Código: PG-SSOMA-19-F1

Revisión: 02
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SSOMA
N° Registro*:

Tipo de Inspección: PLANEADA: NO PLANEADA:

Área / Lugar / Proceso: Fecha: Hora: OTRO:

Responsable de la Inspección: Firma: Responsable del Área: Firma:

Objetivo de la Inspección: N° de Trabajadores*:
CLASIFICACIÓN FECHA FECHA ESTADO DE
N° DESCRIPCIÓN DE LA CONDICION O ACTO SUBESTÁNDAR A B C
CORRECCIÓN RESPONSABLE
PROGRAMADA EJECUTADA CUMPLIMIENTO**

* Estos campos son llenados por el personal del área de SSOMA.

** Indicar “CERRADO” si la corrección ha sido ejecutada de inmediato o antes de finalizar la inspección, caso contrario, dejar el casillero LISTA DE VERIFICACIÓN INFORME DE INSPECCIÓN INTERNA DE SSOMA
en blanco.
NOTA: Si se requiere mayor espacio, se puede escribir en el reverso de la hoja. CUMPLIMIENTO SI NO NA Resultado de la inspección: Se encontró:
Descripción de la causa ante resultados
N° Nombre completo del personal que participó: N° desfavorables: Señalización. ➢ _____ condición(es) subestándar(es) de clasificación: ____A, ____B y ____C.
Rutas de circulación /
1 1 ➢ _____ acto(s) subestándar(es) de clasificación: ____A, ____B y ____C.
evacuación.
Iluminación. Conclusiones:
2 2
Permiso de trabajo.

Extintor.
3 3
Elementos de
primeros auxilios.
4 4 Kit antiderrame.

Clasificación de las condiciones o actos subestándares: Otro: ____________ Recomendaciones:

➢ “A”: Condición o acto capaz de causar: un accidente incapacitante, un accidente ambiental por
derrame mayor a 50 galones o daños al proceso y/o material por un monto mayor a 30 UIT. La Nombre:
Responsable
del Registro*

corrección debe de ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas.

➢ “B”: Condición o acto capaz de causar: un accidente leve, una enfermedad ocupacional, un Cargo:
incidente ambiental por derrame entre 05 y 50 galones o daños al proceso y/o material un por
monto entre 15 y 30 UIT. La corrección debe de ser completada antes de 72 horas. Fecha:
➢ “C”: Condición o acto capaz de causar: un incidente ambiental por derrame menor a 05 galones
o daños al proceso y/o material por un monto menor a 15 UIT. En este caso, no existe la Firma:
posibilidad de causar daños a las personas. La corrección debe ser completada antes de una
semana.
Empresa: Cosapi S.A. RUC: 20100082391
Dirección: Av. República de Colombia N° 791, San Isidro – Lima Actividad Económica: Ingeniería y Construcción