CURSO: ………

• DATOS DEL ESTUDIANTE:

APELLIDO/S: ……………………………… NOMBRE: ……………………….…………………
DNI: …………………………………………. CUIL: ……………………………..…….…,,,………
NACIONALIDAD…………………………. FECHA DE NACIMIENTO: …….………..…
DOMICILIO: ………………………………………………………………………………………………….
• DATOS DEL PADRE/MADRE/ TUTOR:
APELLIDO/S: ……………………………… NOMBRE: ……………………….…………………
DNI: …………………………………………. CUIL: ……………………………..…….…..………
NACIONALIDAD……………………..…. ACTIVIDAD LABORAL: ………….……….…
NÚMERO DE CELULAR: ………………………………………………………………….…………….
• PERSONAS AUTORIDAS AL RETIRO ANTICIPADO:
APELLIDO Y DNI NÚMERO DE VÍNCULO CON
NOMBRE: CELULAR EL ESTUDIANTE

LOS DATOS EXPRESADOS TIENEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.

FIRMA DEL PADRE/MADRE/ TUTOR DEL ESTUDIANTE: ………………………………
ACLARACIÓN: ………………………………………………………………………………………….
LUGAR Y FECHA: ……………………………………………………………………………………