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NÚMERO 039 2011

Desafíos en el análisis de pacientes adultos con historias de abuso sexual en la    

infancia [Gabbard, G.O., 1997]
Autor: Nieto Martínez, Isabel
Lo más destacado
Palabras clave
Publicación especial homenaje a
Gabbard, Abuso sexual, Espacio analitico, Veracidad de la memoria. Hugo Bleichmar

Reseña del artículo: Challenges in the Analysis of Adult Patients With Histories of Childhood Sexual Abuse.
Autor: Glen O. Gabbard (1997) Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1 – 25

Introducción Ver vídeo

En la introducción, Gabbard cita a Freud (1896) para contextualizar el tema que va a desarrollar en este
artículo; señala que al principio Freud consideraba que el abuso sexual infantil era inherente a la neurosis, Entrevista a Ot…
aunque rápidamente decidiera cambiar esta postura para considerar a la fantasía mucho más nuclear en la
neurogénesis. El autor señala que este cambio implica enfatizar la realidad psíquica (como opuesta a la
realidad material) y situarnos en el punto de vista de que las fantasías de seducción podrían defender
verdaderamente contra las memorias de culpa – sentidas con respecto a la masturbación infantil. Para terminar
de contextualizar esta cuestión cita a Freud (1931) para señalar que en su pensamiento nunca abandonó
totalmente la importancia del trauma real, sino solo su omnipresencia.

“La verdadera seducción es suficientemente común. VER MÁS

Invariablemente entorpece el curso natural de los procesos del desarrollo,
y a menudo deja tras de sí consecuencias graves y duraderas” (p.232).

Señala que la agudeza clínica de Freud le llevó a reconocer que el analista no debía aceptar de forma acrítica Donaciones
todo lo que sus pacientes dijeran. Sigue diciendo que después de pasar una época en psicoanálisis en la cual
los incestos y el abuso sexual infantil fueron desatendidos, recientemente se ha pasado a un periodo de Colabora para que Aperturas
redescubrimiento de la alta prevalencia del incesto. Continúa sosteniendo que los analistas están reconociendo Psicoanalíticas pueda seguir
que muchos de sus pacientes han experimentado alguna forma de abuso sexual en la infancia, que dicho ofreciendo acceso libre al mejor
trauma tiene efectos variables en estos pacientes, y que para algunos es un factor central en la etiología y contenido
patogénesis de su psicopatología. Esto presenta, según el autor, unos serios desafíos para el analista. En esta
comunicación Gabbard enfoca cinco de esos retos y sugiere estrategias técnicas para manejarlos, dividiéndola
en cinco apartados: el primero es “el colapso del espacio analítico”, el segundo es “el rol de víctima como
principio incuestionable”, el tercero “la evocación de transferencias problemáticas”, el cuarto “los límites de la
interpretación” y el quinto “la veracidad de las memorias”.

Para este autor estos cinco apartados están íntimamente interconectados en la situación clínica aunque aquí
los separa arbitrariamente para ilustrarlos. Sus comentarios están dirigidos para el tratamiento de pacientes Contáctanos
mujeres (remite a Gabbard and Twemlow (1994) para discutir sobre el incesto madre hijo varón).

El colapso del espacio analítico Nombre

El autor enfatiza que la situación analítica depende de la capacidad de ambos participantes para establecer una Email
realidad diferente a cualquier otra idea o sentimiento, que “se juega” en un espacio ilusorio, donde las
experiencias son a la vez reales e irreales. Es un espacio en el que el analista puede ser experimentado “como Teléfono
si” él o ella fuera otro, mientras el paciente simultáneamente sabe la identidad verdadera del analista. Esta
creación ilusoria compartida alude al espacio analítico de Ogden (1989) o al espacio potencial de Winnicott Mensaje
(1979) y generalmente se considera esencial para el pensamiento simbólico.

En este artículo señala que la pérdida o el colapso de este espacio es una de las tragedias que genera el
trauma severo en la infancia. Refiere que cuando una niña ha estado verdaderamente envuelta en relaciones
sexuales con su padre, además de perder su inocencia, también perdería cierta capacidad para la fantasía.
Gabbard expone que el padre ya no sería el caballero andante con su brillante armadura que salva a la niña de Acepto la Política de Privacidad
la irritabilidad de la madre. Refiere que estas niñas encuentran dificultades para simular o hacer creer, y cuando
son adultas y vienen al tratamiento analítico, pueden ser incapaces de participar en el espacio de juego que el ENVIAR
analista trata de crear. Cita los siguientes trabajos Bollas1989, Gabbard 1996, Gabbard y Wilkinson 1994,
Levine 1990, Modell 1996 para afirmar que este déficit del yo a menudo aparece como una pérdida del “como
sí” en la transferencia. Como resultado la paciente podría no experimentar al analista “como si” fuera su padre;
en lugar de eso, el analista es el padre.

Gabbard describe una variación de este fenómeno y para ello cita a Blum (1973) para hablar de lo que llama
transferencia erotizada. Este fenómeno lo encuentra principalmente en víctimas de incesto y en pacientes con
trastorno límite de personalidad. Describe la transferencia erotizada como la demanda tenaz y egosintónica de
gratificación sexual. El analista no es percibido por la paciente “como si” fuera un amante potencial, es visto
como la única persona que puede gratificar sus deseos sexuales.

Define la transferencia erotizada como una variación en la excesiva concreción e incapacidad para el juego.
Señalando que hay otras pacientes que como resultado del trauma, parecen no tener capacidad para la
excitación sexual y no desarrollan deseo sexual hacia el analista.

El autor recoge una cita de Bollas (1973) para describir la desesperación en la contratransferencia que
acompaña a la clausura del espacio analítico. Recojo textualmente esta cita porque cuando tratamos a
pacientes severamente traumatizados nos encontramos con el fenómeno que describe Bollas:

Creo que esta “confesión” de una transgresión crea en la mente del analista la verdadera esencia del trauma de abuso
sexual. Yo siento como “bien, esto es el final de que” y “bien, ahora que”, siento la desesperación por la pérdida del
pensamiento reflexivo. Ostensiblemente siento esto porque la paciente afirma que ha sido violada, esto tiene que ser
aceptado como la fuente indiscutible de su problema. Sé que la paciente va a escudriñar cualquier signo de incredulidad en
mi, y sé que no deseo participar en ninguna adjudicación interna sobre sí realmente sucedió o no. ¿Y por qué no? Porque mi
mente está ocupada por factores litigantes, dentro de un espacio imaginario, que me distrae de mi paciente y hace que su
persona sea unidimensional. Y sin embargo, esto es aparentemente lo que ella quiere. Ella demanda que la tome al pie de la
letra. (p. 179)

Otro fenómeno que describe el autor cuando se da la ausencia de espacio analítico es la propensión a la
acción. Muchas pacientes que sufrieron abusos sexuales en la infancia sienten que el analista debe
implementar alguna acción para mitigar su dolor, esta presión se actúa en los procesos introyectivos y
proyectivos entre la paciente y el analista, el autor afirma que existe una coerción hacia el terapeuta para que
tome roles de rescatador omnipotente, de víctima, de abusador, de madre negligente, mientras la paciente toma
el rol complementario.

Para finalizar este apartado Gabbard examina la importancia de la investigación en la relación entre apego y
trauma, en relación con la ruptura del espacio analítico, cita las investigaciones de Fonagy y col. (1991 a, 1991
b) y remite a su propia experiencia terapéutica para señalar que, entendiendo el impacto del trauma, se pueden
tomar algunas medidas profilácticas. Entre éstas tiene extraordinario valor para la paciente la validación
afectiva y verbal de la experiencia por los cuidadores primarios u otros adultos significativos. La vivencia de ser
amado, validado y “sostenido” en el sentido winnicottiano parece ser una poderosa profilaxis contra la secuela
del trauma. Afirma que la función reflexiva en los padres no solo previene la transmisión intergeneracional de
experiencias negativas, sino que también modifica el desarrollo de modelos internos de trabajo patológicos, a
través de las interacciones con nuevas figuras benevolentes. Estas experiencias positivas pueden explicar por
qué algunos pacientes con historias de abuso sexual no pierden el “como sí” y requieren poca modificación de
la técnica.

El autor afirma que la complejidad del modelo intergeneracional sugiere que debemos ser cautelosos con la
simplificación de la formulación que liga directamente, como causa y efecto, el trauma sexual y el colapso del
espacio analítico. Claramente el manejo que hacen los adultos significativos y la niña del trauma sexual tiene
mucho que ver con sus consecuencias. Así mismo, Gabbard señala que es reduccionista ligar el trauma sexual
con el trastorno límite de personalidad, expone que la investigación demuestra que en esta patología no
siempre existe una historia de abuso sexual y que hay factores biológicos y psicodinámicos que tienen que ver
en su etiología y patogénesis.

Finalmente sostiene que mientras el colapso del espacio analítico esté enfocado en el colapso de la paciente,
está claro que la capacidad reflexiva del analista estará severamente comprometida, sumido en las
identificaciones proyectivas que le presionan hacia alguna forma de acción. De ahí que muchos terapeutas
encuentran que simplemente no pueden pensar claramente y analíticamente cuando afrontan transferencias de
alta activación emocional de sus pacientes severamente traumatizadas.

El rol de víctima como principio incuestionable

Este autor mantiene que otra razón para que muchos analistas consideren a las pacientes con historias de
abuso sexual, poco idóneas para el tratamiento analítico es que la patogénesis en estas pacientes es contraria
al modelo entendido clásicamente de paciente neurótica. En lugar de fuerzas intrapsíquicas que se oponen
activamente, el modelo es de déficit. Cita a Killingmo (1989) para sostener que el trauma padecido pasivamente
está relacionado con el comportamiento sádico abusivo de los adultos, y los fallos de otros adultos para
intervenir, y son más relevantes que la condenación moral internalizada de los deseos infantiles de la paciente.

Gabbard habla de su experiencia como analista y como supervisor para señalar que muy a menudo en el
trabajo con pacientes que han sufrido abusos sexuales en la infancia se llega a un punto muerto acerca de la
experiencia de la paciente como víctima pasiva del trauma, refiere que muchas pacientes perciben esta noción
de quiénes son, como principio incuestionable, y no ven el análisis como herramienta para extraer y explorar los
significados específicos que tuvo el trauma en ellas mismas. Frecuentemente esta sensación de haber llegado
a un camino sin salida que tienen, tanto el analista como la paciente, viene acompañada en la paciente por un
sentimiento de haber sido mala y estar más allá de la redención. Describe que existe un subgrupo de pacientes
convencidas de que el suicidio es la única opción debido a que están irreparablemente dañadas. Por lo tanto
los analistas que se ven representando el rol de rescatadores de la paciente – víctima experimentan una
sensación de futilidad, sus intentos para salvar a su paciente son frustrados por el convencimiento de la
paciente de ser insalvable.

Afirma que la llave para romper esos impases conlleva el reconocimiento de que el rol de víctima no es un
principio incuestionable y que la patología no está limitada al modelo del déficit. Déficit y conflicto coexisten en
las pacientes traumatizadas, y el autor señala que pronto se aprende que los sentimientos de las pacientes de
irremediable maldad están íntimamente conectados con anhelos y deseos inaceptables. Cita a Eagle (1984)
para afirmar que “estamos más conflictuados en áreas en las que estamos mas deprivados” (p.130). Citando a
Levine (1990) asevera que el rol de víctima puede ser una elaborada defensa para evitar que la paciente
reconozca los deseos activos que tiene bajo la superficie. Continúa explicando que pueden existir mezclas
complejas de deseos destructivos y eróticos hacia el abusador, y éstos se pueden activar en la transferencia.

Para terminar este apartado el autor sostiene que el psicoanálisis se enfoca principalmente en lo que la
paciente está activamente haciendo para perpetuar en el presente patrones pasados. Por lo tanto, el analista
debe ir más allá de la preocupación de la paciente por el trauma del pasado y demostrarle a la paciente como
está inconscientemente recreándolo en el presente – tanto en la transferencia como en las situaciones fuera de
la transferencia-. Toma una reciente reconsideración del caso de la Srta. Emmy von N. hecha por Bromberg
(1996) “nosotros no tratamos pacientes como Emmy para curarlas de algo que les fue realizado en el pasado;
más bien, nosotros estamos tratando de curarlas de lo que ellas se hacen a sí mismas y a los otros para
sobrellevar lo que le hicieron en el pasado.” (p. 70).

Desidentificación con el agresor en la contratransferencia

El autor afirma que el deseo inconsciente de la paciente de permanecer “atascada” como una víctima del
trauma pasado puede efectivamente defenderla de fantasías destructivas en el presente; esta postura puede
ser reflejada en el deseo del analista de evitar la identificación con el abusador del pasado de la paciente. Esta
desidentificación con el agresor puede ser alimentada por la determinación del analista de compensar el trauma
en la infancia de la paciente, siendo la perfecta figura parental del presente. Continúa diciendo que, a menudo,
acompañando la incapacidad de la paciente para trabajar dentro del espacio analítico existe una demanda de
demostraciones concretas de amor, el mensaje es a menudo alguna variación de lo siguiente: “ Su intento para
entenderme y asignar significado a mi experiencia traumática es su agenda - no la mía. Lo que necesito es
amor de alguien con quien pueda contar y en quien pueda confiar”.

Gabbard continúa citando a Ferenczi como el mejor ejemplo de analista que toma al pie de la letra este
mensaje de la paciente y trata de responderlo. Dice que estaba convencido de que la mayoría de sus pacientes
habían sido víctimas de traumas severos en la infancia. Ferenczi, según Gabbard, intentó proveerlas con el
amor que ellas deseaban en la esperanza de reparar el daño que les había provocado el abuso y la
negligencia. Describe su abordaje como sigue: “Encontrarse con la paciente hasta donde sea posible con una
paciencia, entendimiento, buena disposición y amabilidad inacabables.”(1931, p. 99). El autor sigue expresando
que los esfuerzos de Ferenczi para evitar llegar a ser el objeto abusivo en la transferencia con la paciente,
mientras intentaba satisfacer los ardientes deseos de la paciente de tener una figura parental amorosa, estaban
contaminados por su creciente conciencia de que estaba desesperadamente rechazando su propio odio. El
autor señala que al menos Ferenczi pudo reconocer en sí mismo el desarrollo del odio, sin embargo otros
analistas pueden permanecer ajenos a su propia agresión y sadismo, mientras incrementan sus esfuerzos para
demostrarle a la paciente que ellos no son como la figura parental abusiva, y que la cuidan genuinamente.

Según Gabbard estos esfuerzos pueden poner en juego una variedad de violaciones de límites, incluyendo
excesiva autorrevelación, no cobrar sesiones, y abrazar a la paciente. Sostiene que esta forma de tratamiento
sin límites se racionaliza a menudo en relación a los déficits de la paciente y a su necesidad de tener “una
relación real” con el analista para mejorar. El autor cita un trabajo suyo (Gabbard y Lester 1995) para decir que
en este escenario el conflicto intrapsíquico es negado, y a menudo existe una connivencia entre la paciente y el
analista para evitar cualquier tipo de conflicto o agresión. En el peor escenario, la paciente es revictimizada
sexualmente bajo la apariencia de tratar de proveerla de “amor” o rescatarla del suicidio.

A continuación cita otros dos trabajos (Gabbard 1994; Gabbard y Wilkinson 1994) para describir que este
desarrollo representa una externalización de un conflicto interno entre un abusador introyectado y una
autorrepresentación de víctima, la paciente, en lugar de sentirse perseguida internamente, se identifica con el
abusador, y el analista llega a ser identificado con la representación de la víctima y se siente perseguido por la
paciente. El rol de perfecto sanador amoroso es condenado al fracaso, así éste llega a ser una fuente de
persecución para el analista. El autor comparte el punto de vista de Friedman (1995) que dice que en muchos
sentidos la esencia de proveer un entorno sostenedor a pacientes que fueron víctimas de abusos sexuales
infantiles tiene más que ver con tratar el odio de forma abierta que con proveerles “amor”. El odio llega a ser
persecutorio y destructivo para el tratamiento, particularmente cuando es escondido y negado, así que el
analista que procura ofrecer amor, como antídoto al odio, meramente empuja el odio hacia el sótano e
intensifica su cualidad persecutoria.

Cita a Kirshner (1994) que argumenta, que Ferenczi señaló algo importante con respecto a la modificación de la
técnica en el tratamiento de pacientes traumatizadas. Debido a que la función simbólica del objeto bueno
internalizado fue dañada por el trauma en la infancia, estas pacientes pueden requerir medidas activas de parte
del analista, que otros pacientes no requieren, en otras palabras, estas pacientes no perciben las
características básicas del marco psicoanalítico, como un espacio suficientemente seguro para reexperimentar
experiencias dolorosas, incluso con la ayuda del analista en la facilitación de nuevas experiencias de objeto.
Gabbard señala que por lo tanto, el analista debe esforzarse en alcanzar una posición media donde la paciente
pueda sentir al analista interesado y cuidadoso, pero el analista puede, sin embargo, manejar francamente el
abusador introyectado tanto en el paciente, como si surge en el analista a través de la identificación proyectiva.
Tarde o temprano, la paciente necesita entender cómo se identificó con el abusador introyectado y se tornó de
pasiva en activa. Los analistas que no están en contacto con su propia agresividad activada por el paciente
encontrarán difícil atender a las pacientes cuando tengan que atravesar esta área.

Gabbard toma una interesante viñeta del análisis de una mujer de 35 años con una historia de relaciones
incestuosas con su padre para ilustrar algunos de los retos técnicos y las estrategias que usó para manejar
estos desafíos. En la historia de la paciente el autor señala que la paciente, a la que llama Sra. A., estaba
casada con un marido cariñoso y tolerante y tenía una hija de cinco años, pero estaba herida por las memorias
del incesto y frecuentemente pensaba en el suicidio, porque sentía que nada podría cambiar nunca. Después
de 20 meses de análisis en los cuales había contado los detalles del incesto, del cual tuvo memorias
conscientes claras durante toda su vida, su victimización había llegado a ser considerada como si fuera
indudablemente un “principio incuestionable”.

No puedo ver realmente ninguna razón para seguir, Nada cambia, continúo teniendo flashbacks. A menudo me levanto con
pesadillas. Algunas veces los flashbacks son tan dolorosos que no puedo pensar que pueda superarlos, no quiero recordar el
dolor, el miedo, la vergüenza, el terror. Yo no entiendo por qué tengo que estar reviviendo estas experiencias y pensar acerca
de ellas, deseo que hubiera algo que usted pudiera hacer para borrar mi memoria desde los doce años hacia atrás.

El autor responde a su petición diciendo ¿por qué a los 12 en particular? La paciente clarificó que su padre
terminó con la relación incestuosa cuando ella comenzó a menstruar. Y Gabbard dice que ella continuó:

No sabía cuando él iba a comenzar de nuevo y solía estar en la cama despierta por la noche y preocupada por si él volvía
borracho y volvía a continuar donde lo dejó. Estaba preocupada acerca de mi hermana pequeña, que era cinco años menor,
porque continuaba pensando que ella sería la siguiente víctima. Pero que yo sepa, nunca llegó a tocarla. Quisiera aprender a
vivir en el presente así no viviría en esto todo el tiempo, pero hay una parte de mí que siente como si no pudiera quitarse de
encima nada de esto – esa experiencia miserable me altera. Algunas veces me siento como un pájaro chocando con una
ventana de cristal. Cada vez el pájaro vuelve, aturdido, y repite su error, uno se pregunta ¿Cuánto tiempo hará falta para que
el pájaro entienda la solidez del cristal y aprenda a volar encima o alrededor de la casa. Estoy cansada de golpearme contra
la ventana?. ¿Por qué no puedo ver el cristal?, ¿Para qué sirve continuar así?

Gabbard explica que había ido creciendo en él un sentimiento de frustración, de estar atascado (de igual
manera que la paciente se sentía atascada). Señala que él también deseaba a menudo poder borrar la
memoria de la paciente. Dice que había tratado de hacerla ver que mientras el trauma en sí mismo no pudiera
ser borrado, podía ser posible para ella comenzar a pensar en ello de diferente forma. Continúa el autor
diciendo que había establecido con la paciente una alianza terapéutica bastante buena con ella, y la Sra A.
sentía básicamente que el autor era un individuo digno de confianza que estaba interesado en ella. Aún así el
analista sentía que su actitud acerca del tratamiento sugería una transferencia negativa inconsciente, que a
pesar de sus esfuerzos por señalársela, ella rechazaba repetidamente. Muestra un intercambio típico para
ilustrar su afirmación.

Sra. A: No pienso que el tratamiento me esté ayudando, siento que de una forma u otra terminaré suicidándome.

Analista: Debe estar muy decepcionada conmigo entonces porque no he sido capaz de proveerle con la ayuda que usted
esperaba.

Sra. A.: No, no, no estoy decepcionada con usted. No es su culpa. Usted está haciendo lo mejor que puede hacer,
simplemente yo no soy tratable.

Analista: ¿Qué le hace pensar que usted es intratable?

Sra. A.: Hay algo mal en mí que no puede ser reparado. La única respuesta es el suicidio. Hoy una vecina de al lado se hartó
de mi y me dijo que yo era “un desastre”. Esta clase de cosas confirma la peor visión de mí misma. Ella es mi única amiga,
aunque no pueda aguantarme. Me siento como si el suicidio fuera la única respuesta.

Analista: ¿Qué es lo que le está impulsando al suicidio ahora?

Sra. A: todo

Analista: ¿podría ser más específica?

Sra. A.: Bueno, pienso que estoy cansada.

Analista: Pienso que probablemente hay algo más que eso. ¿Puede reflexionar sobre que había dentro de su reacción a lo
que le dijo su vecina?

Sra. A.: Bueno, No puedo recordar nada específico, solo pienso que si estuviera muerta no tendría que pensar nunca más
acerca del abuso.

El autor relata que en el medio de esta sesión, al igual que frecuentemente le pasaba con estos impasses, los
esfuerzos que él realizaba para encontrar significados a sus deseos suicidas se encontraban con la ruptura del
espacio analítico. También Gabbard se daba cuenta de que sentía un creciente enfado y resentimiento acerca
de lo que parecía en ella como un intento genuino de frustrar cualquier esfuerzo para tratar de ampliar su
comprensión acerca de lo que estaba experimentando en su interior, cuando el autor se sentaba detrás del
diván ensimismado en sus ensoñaciones, tenía la fantasía de decirle que no veía mucho sentido en continuar
con el tratamiento, ya que ella no podía beneficiarse del insight que él estaba tratando de proporcionarle. Se
encontró a sí mismo temiendo cada sesión y a menudo comenzándolas tarde como forma de tratar de evitar el
desolado panorama que creaban juntos en cada sesión. El describe que experimentaba la constante referencia
al suicidio de la paciente de forma muy personal, como si ella estuviera tocándome las narices y dejándome
saber que nada de lo que le había ofrecido era de la más mínima utilidad para ella. El autor se encontraba
constantemente tratando de persuadirle de que había razones para vivir. En el medio de este punto muerto
(impasse), ocurrió el siguiente intercambio:

Sra. A: La pasada noche estaba leyéndole a mi hija antes de que se fuera a la cama. Ella ya lee, y todavía no ha comenzado
oficialmente el colegio.

Analista: Su voz brilla cuando habla de ella. Claramente usted obtiene mucha gratificación cuando pasa tiempo con ella.

Sra. A: Pienso que usted está tratando de hablarme del suicidio de nuevo.

Analista: ¿No piensa usted que ella hace su vida valiosa?

Sra. A.: No puedo pensar en eso. Mi marido sigue molestando acerca del sexo, y no puedo soportar pasar por ahí otra vez
esta noche, no saco nada de eso.

Analista: Suena como que no quisiera abordar la cuestión que le plantee acerca de la relación con su hija.

Sra. A.: ¿me encuentra frustrante?

Analista: Algunas veces sí. Otras veces siento como si entráramos en discusiones en las cuales usted toma la posición de
que su vida diaria no le gratifica suficientemente como para continuar viviendo y que usted debería matarse porque las cosas
malas que le han ocurrido en el pasado están continuamente atormentándola. Entonces yo tomo la posición de que su vida
presente es gratificante y que eso representa una razón para vivir.

Sra. A.: Ah sí, sé que damos vueltas y vueltas a eso.

Analista: Pero usted no realiza verdaderas conductas suicidas, lo que me sugiera que al menos una parte de usted comparte
mi posición de que su hija es un motivo valioso para vivir. Tengo el sentimiento de que usted externaliza su conflicto interno en
una discusión en la cual yo tomo un lado del conflicto y usted toma el otro.

Sra. A. : Yo quiero verdaderamente verla crecer, y no quiero dañarla que no puedo soportar es mi propia ambivalencia acerca
de mí misma. Prefiero situarle en el que me frena para no hacerlo. También tengo mucho miedo de sentirme optimista y
esperanzada, porque cada vez que ha ocurrido durante toda mi vida, algo terrible ha ocurrido.

Analista: Eso era verdad en el pasado, pero en los últimos 10 años o así, las cosas le han ido bastante bien.

Sra. A.: Desearía poder vivir en el presente, pero no puedo. Estoy atrapada en el pasado.

El autor señala que en este intercambio se pueden ver una de las mayores resistencias a cualquier cambio
positivo en el tratamiento de esta clase de pacientes. Cita a Bromberg (1996) que dice que estas pacientes
anticipan el infortunio como forma primaria de protegerse de la posibilidad de padecer futuros traumas. La
paciente se prepara para una emboscada que ciertamente va a venir, especialmente si ella se comienza a
sentir segura o esperanzada. Esta postura no le protege de que el trauma ocurra. Por lo tanto cualquier
apariencia de progreso en el proceso será percibida por la paciente como una falsa esperanza.

Según Gabbard este intercambio demuestra que al abordar aspectos de la agresión en la diada analítica,
particularmente señalándole mi frustración en respuesta a su observación, guía a una útil discusión del
conflicto. La interpretación del conflicto es una externalización de una ambivalencia intrapsíquica que le ayuda a
permanecer en contacto con otros aspectos del conflicto en su percepción de que estaba atrapada. Dos
sesiones después tuvieron el siguiente intercambio.

Analista: Tengo el sentimiento de que usted está invistiendo de algún modo el estar “atrapada”. Hay una parte de usted que
preferiría que las memorias no fueran borradas.

Sra. A.: ¡No sé cómo puede decir algo así! Usted no experimenta las horrendos flashbacks.

Analista: Sea como fuere, tengo la impresión de que usted no quiere realizar el duelo de lo que ha ocurrido y permanece
viviéndolo en el presente, me hace preguntarme si de alguna manera se siente muy especial para su padre y se resiste a
renunciar a ello.

Sra. A.: (después de una pausa) Algunas veces, cuando estaba de buen humos, él me llevaba abajo y hacía el amor conmigo
como se lo hace el marido a su mujer. En lugar de forzarme o ser rápido o violento como era habitualmente, especialmente
cuando estaba bebido, él era delicado, y me acariciaba. Incluso aunque era increíblemente doloroso, de alguna manera me
hacía sentir extremadamente especial para él. Desearía poder odiarle solamente, pero hay un conflicto aquí del que no me
puedo librar. Por alguna razón me sentí también amada por él. El siempre me decía que era la niña más bonita del vecindario
y que me quería más de lo que había amado a mamá. Mamá no quería saber nada de mí. Cuando traje a casa las notas con
todo sobresaliente, ella se quedó con la cartilla de pié impávida como si no le importara un comino. Ella tenía que saber qué
estaba pasando, pero no hacía nada. Una vez cuando yo tenía 9, mi padre me compró un vestido nuevo y quería que fuera
con él al sótano, cuando iba bajando la escalera, me volví hacia la cara de mi madre, y puedo decir por la forma en que me
miró que ella sabía lo que había entre mi padre y yo. Me puso furiosa que ella no hiciera nada para parar lo que estaba
ocurriendo. Durante mucho tiempo no se me ocurrió que ella hubiera podido estar celosa, porque yo justamente asumí que
papá solo tenía sexo conmigo, no con mi madre. Cuando se lo dije a la monja, que era la profesora de tercero, me dijo que
ardería en el infierno por lo que había hecho y que nunca debería volver a hablar de eso. Eso me confirmó que era
esencialmente mala, y que de algún modo que esa maldad había llegado a estar asociada con haber sido especial para papá.
Incluso contarle a usted esto me hace sentir culpable, como si me mereciera un mayor castigo, incluso el suicidio.

Según Gabbard esta sesión en particular fue un punto de inflexión en el trabajo analítico porque finalmente
podía salir del rol de víctima como principio incuestionable y llegar a ser más reflexiva acerca de la naturaleza
del conflicto intrapsíquico que sustentaba su sufrimiento. Mientras que ella se mantuviera en el pasado y se
sintiera atrapada en el pasado, podría mantener el sentirse especial incluso acompañado de dolorosos
sentimientos de odio hacia sí misma. El autor señala que a partir de ese momento pudo interpretarle que ella
había recreado con él en la transferencia la misma situación que había vivido con su madre, que él era ahora la
madre que conocía el incesto y su sufrimiento pero no podía hacer nada para pararlo, el autor dice que él solo
podía estar sentado ociosamente mientras ella era atormentada por vívidas memorias del pasado.
Permaneciendo atrapada ella recreaba la situación infantil en la consulta pero se había negado durante muchos
meses a ponerlo en relación con cualquier situación análoga del pasado.

Este analista señala que gracias a sus esfuerzos por encontrarle sentido a su ideación suicida, a pesar de la
resistencia de la paciente, finalmente tuvieron éxito en abrir un interesante espacio analítico. Poniendo el foco
en lo que estaba ocurriendo en su relación, y particularmente en el conflicto que había sido externalizado, ella
pudo “mentalizar” más claramente y desarrollar la función reflexiva que le permitía imaginar que el autor estaba
llegando a estar frustrado con ella y a empatizar con la experiencia del analista, con el tiempo ella llegó a darse
cuenta que de alguna forma deseaba que el analista se comportara como su madre y le abandonara, así la
paciente podría preservar el espléndido aislamiento de la diada con su padre sin ninguna interferencia. Según
Gabbard ella llego a reconocer que la situación analítica en sí misma recreaba la situación abusiva de su
infancia en la que cualquier esperanza de cura, se convertía en falsa esperanza, continúa señalando que una
parte de la paciente le veía creando sádicamente una situación en la que el hambre que sentía ella de tener
una figura que la quisiera completamente se volvía a activar para ser frustrada de nuevo, también pudo
reconocer la otra cara de esa situación, en la cual el autor se sentía perseguido por apego tenaz al objeto
odiado del pasado, mientras la paciente frustraba sus esfuerzos para ayudarla.

Los límites de la interpretación

Gabbard piensa que en el escrutinio de este fragmento del trabajo analítico con la Sra. A, él enfoca el punto
muerto en el que se encontraban y el movimiento desde una posición rígida de víctima basada en el modelo de
déficit hacia un trabajo que enfoca conflicto del mundo interno de la paciente que ofrecía resistencia al trabajo
analítico. Este analista señala que al hacerlo omitió un largo periodo en el cual trabajó desarrollando un
sentimiento de seguridad para que el proceso analítico pudiera contenerla, y la paciente pudiera verle como
alguien que valida su experiencia. El autor especifica que en esa larga fase preliminar del trabajo analítico, la
interpretación no fue una herramienta válida y la mayor parte de su trabajo fue en una línea de afirmación de su
experiencia con el objetivo de construir un buen objeto simbólico para ella.

El autor señala que Killingmo (1989) enfatizó que las intervenciones afirmativas son necesarias para aspectos
de la patología por déficit, mientras que la interpretación podría ser más adecuada en los aspectos que tienen
que ver con el conflicto. La patología basada en el conflicto gira en torno a significados ocultos que el analista
trata de revelar al paciente en el curso del trabajo analítico. Gabbard pone énfasis en que en las fases
tempranas del tratamiento de pacientes adultas que fueron abusadas sexualmente en la infancia, éstas pueden
no estar dispuestas ni interesadas en formar una alianza para descubrir o exponer significados ocultos, estas
pacientes pueden soportar las interpretaciones como acusaciones, ataques o malentendidos, el autor describe
que la Sra. A comenzó el análisis con la expectativa que su analista no la creería, o que la vería como
indescriptiblemente espantosa, o que respondería de la misma manera que lo hizo la monja en la escuela. La
mayor parte de las intervenciones de este analista en esa fase fueron orientadas hacia la afirmación de su
derecho de sentir lo que sentía, así la paciente sentía validada su existencia. Cita a Killingmo (1995):

“Confirmando exactamente la forma en la que siente el paciente, el analista se relaciona con las necesidades más urgentes
del paciente por déficit, que es la necesidad de sentir ‘yo soy’ y que ‘yo tengo el derecho a ser’” (p. 76).

Continúa con la siguiente referencia: el objetivo de las intervenciones afirmativas es disipar las dudas Killingmo
(1995) y señala que estas pacientes son proclives a experimentar las tempranas interpretaciones como dudas,
como retos a su sentido de realidad, dice que si el analista interviene diciendo “lo que usted realmente está
sintiendo es ira, no tristeza”, ellas sentirán como si su realidad no estuviera siendo respetada y validada.
Afirmando sus experiencias el analista permite a las pacientes sentir que se reconoce su realidad y permite una
mayor conexión con el analista.

A continuación el autor describe los resultados de una investigación dentro del Proyecto de Intervención en el
Tratamiento Menninger (Gabbard y cols. 1994), en el que estudiaron transcripciones de grabaciones de
psicoterapia psicoanalítica con pacientes con trastorno límite, en la que constataron que en los pacientes que
padecieron traumas tempranos, la interpretación transferencial de la agresión del paciente causaba un claro
deterioro en la alianza terapéutica, este descenso en la confianza terapéutica parecía relacionado con la
percepción del paciente de que el terapeuta no reconocía qué verdugos reales estuvieron involucrados. Por el
contrario, la validación empática y la afirmación de la percepción transferencial del paciente, de la agresión,
mejoraba la alianza.

Gabbard afirma que la Sra. A. tuvo, durante toda su vida, memorias claras del incesto, y desafiarlas hubiera
sido equivalente a llamarle mentirosa y dañar cualquier posibilidad de alianza terapéutica. Cita a Killingmo
(1995) para señalar que la afirmación que ayuda a solidificar la alianza y a disipar las dudas depende del tono
de voz tanto como de las palabras que se pronuncien y después cita a Kirshner que defiende la categoría de
medidas activas que son necesarias para que los pacientes traumatizados se sientan “sostenidos” en el
encuadre analítico. El autor constata que muchos pacientes con historias de abuso sexual infantil sufrieron
numerosas experiencias en las que les decían que la realidad era diferente de lo que ellos pensaban y que
ellos distorsionaban lo que ocurría en realidad.

Para finalizar este apartado, el autor discute entre las intervenciones de apoyo y las analíticas, y su importancia
para lanzar el proceso analítico, cita a Akhtar (1992) que hace hincapié en que las intervenciones de apoyo se
pueden realizar desde una posición relativamente neutral y esto no implica una especial complacencia con la
paciente, no solo fortalece la alianza terapéutica, sino que prepara a la paciente para las interpretaciones.
Señala que, según el punto de vista de Akhtar, el balance de intervenciones afirmativas e interpretativas refleja
la fluctuación en el encuadre analítico entre abordar las necesidades del paciente y los deseos del paciente,
hay un reconocimiento creciente de la necesidad de intervenciones de apoyo para crear un clima que posibilite
la interpretación. Termina el apartado citando las conclusiones del informe final del Proyecto de Investigación
Psicoterapéutica Meninger de Wallerstein (1986) en el que señala que todos los tratamientos, aun los más
expresivos, como el análisis, se caracterizan en ocasiones por intervenciones de apoyo, y dice que es
necesario repensar la actitud peyorativa con la que consideramos a estas intervenciones.

La veracidad de la memoria

Gabbard comienza este punto señalando que en el caso de la Sra. A. había poco cuestionamiento acerca del
hecho fundamental de su trauma, ya que ella tuvo siempre memorias de la actividad incestuosa y la mayor
parte de estos hechos no estaban disociados ni reprimidos. De igual forma señala que con otras pacientes
pueden existir diferentes grados de amnesia, o de recuerdos fragmentados que dejan a la paciente con una
gran cantidad de dudas acerca de la veracidad de sus memorias traumáticas, constata que el analista puede
llenarse también de estas dudas.

El autor critica el debate, que según su punto de vista está muy politizado, de si las memorias traumáticas son
exactas, para él la polarización de esta cuestión en la controversia de “o verdadero, o falso” es totalmente
innecesaria e ignora el término medio donde dice que residen la mayor parte de los analistas.

Continúa diciendo que la memoria se revisa constantemente en cada fase del desarrollo, cita a Novick y Novick
(1994) que dicen “el pasado transforma y es transformado por el presente” (p. 166), el autor alude al
neurobiólogo Gerald Edelman (1992) premio Nobel para afirmar que la memoria no es un registro fijo de la
experiencia indisolublemente integrado en la forma en que una película registraría un evento. Más bien, es
como una producción teatral en la cual cada escena de la función es un tanto diferente de la anterior cuando la
obra se desarrolla. No hay una pura recapitulación o reactivación del pasado, solo reconstrucciones basadas en
los significados individuales que el paciente atribuye al acontecimiento.

Gabbard citando a Barkley (1986) señala que las memorias pueden ser también verdaderas pero inexactas, y
cita a Spiegel y Scheflin (1994) que sugieren que “es ilógico razonar que por el hecho de que la memoria tenga
falsos detalles se pueda llegar a la conclusión de que no haya habido un incidente real del cual esta falsa
memoria es una representación inexacta”.(p. 412). El autor afirma que la percepción y la memoria son siempre
procesos activos de construcción y que siempre están influidos por el observador. Cita a Allen (1995) para
describir el rango que existe entre la falsa memoria inducida por terapeutas poco formados o con falta de
escrúpulos y las memorias que presentan los detalles casi intactos, entre estos dos extremos existe un
continuum que conlleva diversos grados de exactitud.

Hace referencia al trabajo de Freud (1914) “Recuerdo, repetición y elaboración”, y a su profunda observación
clínica cuando dice que lo que no se puede recordar es repetido en el encuadre analítico y que cuando Freud
habla de acting out está hablando de la repetición de patrones inconscientes de relaciones de objeto
internalizados que no están disponibles para la conciencia, señala que la investigación sobre la memoria arroja
luz a sus observaciones.

El autor continúa citando a Squire (1992) para describir los dos tipos de memoria que han descubierto los
investigadores de ese campo, que serían la memoria explícita o declarativa y la memoria implícita, esta última
es una memoria condicionada emocionalmente y no está relacionada con el recuerdo intencional, está presente
desde el nacimiento, y está ligada a hábitos y destrezas. Estas memorias pueden ser evocadas por fuertes
afectos u otras señales situacionales y expresadas mediante imágenes, sentimientos, o comportamientos. En
contraste, la memoria declarativa o explícita está conectada con la formación de símbolos verbales y es el tipo
de memoria ligado a los acontecimientos y hechos autobiográficos. En otras palabras, dice Gabbard, cuando
un terapeuta está determinando la veracidad de una memoria, es la memoria declarativa la que está en
cuestión, porque los detalles narrativos o autobiográficos están es esa categoría. La memoria explícita o
declarativa está también accesible a la recolección consciente.

Citando a Segal (1995) el autor afirma que la reactivación traumática parece estar impulsada por la memoria
implícita, incluidos en esta categoría estarían muchos de los enactments[1] que se dan en la transferencia –
contratransferencia a los cuales se refiere Freud cuando dice que las memorias son repetidas más bien que
verbalizadas o exploradas, la clase de datos que se despliegan en el drama psicológico entre paciente y
analista no están fácilmente disponibles a través de otros medios. Continúa el autor diciendo que a través de la
proyección e introyección entre el analista y el analizando, el analista tiene una perspectiva única del mundo
interno y del pasado del paciente. De hecho considera que es verdaderamente incompleto referirse a las
memorias traumáticas como siendo reprimidas o disociadas. A continuación cita a Fairbairn (1952) que sostiene
“Lo que principalmente se reprime no son ni los intolerables impulsos culpables ni las intolerables memorias
displacenteras, sino los intolerables malos objetos internalizados” (p.p. 62-63). El autor añade, completando el
punto de vista de Fairbairn, que lo que a menudo se borra de la conciencia son las intolerablemente malas
relaciones de objeto internalizadas.

Gabbard señala que la horriblemente dolorosa visión de yo y del otro hace al paciente resistirse a la memoria
verbal simbólica de lo que ha ocurrido, pero mediante el despliegue del drama que tiene lugar en la
transferencia - contratransferencia, se repiten estos patrones, haciéndolos accesibles a la reflexión analítica.

En la experiencia del autor como analista y supervisor de otros analistas, uno de los mayores problemas que ha
encontrado en el tratamiento de pacientes sexualmente abusadas es un enfoque arqueológico de los orígenes
del trauma en los cuales el analista excava en el pasado enterrado, buscando reliquias convincentes de ese
trauma. Considera que este enfoque puede llegar a excluir el aquí y el ahora en nombre del allí y que la
preocupación por lo que ocurrió en realidad puede hacer descarrillar todo el proceso. Gabbard cita a Segal
(1995) para señalar no es necesaria una búsqueda arqueológica, que una mirada sobre lo que está ocurriendo
en el consultorio nos da suficientes datos de los modelos mentales relacionales que ha creado el trauma en
nuestra paciente y que tienen que ver con el miedo, la desconfianza, y el abandono, solo necesitamos
recapitularlos en el encuadre terapéutico. Añade que además la búsqueda arqueológica es a menudo una
forma de connivencia contratransferencial con la paciente para evitar la expresión de agresión o ira directa de la
paciente ante el analista, y la identificación del analista con el abusador introyectado. Continúa diciendo que
siempre es tentador formar una alianza con el paciente para dirigir el odio y la agresión hacia figuras distantes
del pasado de la paciente, mientras preservamos la relación analítica como una isla de entendimiento
idealizado y amoroso, de ésta manera, según el autor, el analista puede evitar ser el blanco de la ira que está al
acecho en la paciente.

Gabbard conceptualiza una forma del trabajo analítico como viendo al analista hacer explícito lo que está
implícito, el analista observa e interpreta los enactments inconscientes alimentados por patrones igualmente
inconscientes de relaciones de objeto internas. Cita a Fonagy y Target en un trabajo que estaba imprimiéndose
para enfatizar que las memorias consistentes con esos patrones se pueden activar secundariamente, pero el
retorno de dichas memorias es mejor verlo como un epifenómeno y que es imposible comprobar su precisión.
Señala que el cambio en la memoria explícita o autobiográfica no parece necesario para la mejora terapéutica,
el factor realmente fundamental es el cambio de patrones vitales con uno mismo y con los demás.

Con respecto a la veracidad de las memorias que pueden salir a la superficie en el curso del análisis, señala
que los analistas deben luchar para evitar ponerse en la posición de ser árbitros de la verdad, sin importar cuán
ardientes sean los deseos de la paciente de poner al analista en ese rol. Finaliza diciendo que los incidentes del
trauma real pueden ser embellecidos y transformados de forma que podrían hacer que muchos detalles fueran
falsos. Señala que cuando los pacientes como la Sra. A. tienen claramente el recuerdo de los abusos durante
toda su vida, podemos, por supuesto, empatizar con su experiencia y explorar el significado personal que tiene
para ella. Continúa enfatizando que cuando las memorias son más oscuras, el analista puede responder
afirmativamente a la experiencia de la paciente y reconocer abiertamente que él o ella pueden no conocer con
certeza la precisión de los hechos.

Conclusión

Gabbard finaliza el artículo diciendo que un componente de “sentido poco común” que caracteriza el trabajo
psicoanalítico sólido conlleva la capacidad del analista para responder contraintuitivamente a la paciente. En el
caso de pacientes adultas que padecieron abuso en la infancia, existen irresistibles fuerzas trabajando para
desalojar al analista de su posición de entendimiento reflexivo, la presión para actuar en lugar de pensar le
puede llevar a atrincherarse en un modelo de entendimiento de patología perseguidor – victima que niega la
autonomía y eficacia de la paciente, y llegar a ser el objeto de amor de la paciente que cure las heridas. Todo
debe tenerse en cuenta, contextualizarlo, y darlo a luz como parte del discurso analítico. El autor enfatiza que
se debe mantener un balance juicioso entre la afirmación y la interpretación para que se aborden en el curso
del tratamiento tanto el conflicto como el déficit. Señala que los analistas contemporáneos se deben esforzar
para alcanzar un punto medio entre Freud y Ferenczi.

Continúa diciendo que aunque el analista debe proveer de una experiencia de objeto bueno, el objeto provisto
no debe ser “demasiado bueno”. De hecho, él o ella debe ser “un objeto suficientemente malo” Rosen (1993),
para que el paciente pueda reexperimentar y trabajar a través de las experiencias de malos objetos del pasado.
El autor señala que como se ilustra en el caso de la Sra. A. una manera en que el analista se convierte en el
agresor es fallar a la paciente de la misma manera que un padre u otra figura significante pudo haber fallado a
la paciente en el pasado. Gabbard resalta que un fallo potencial en el tratamiento puede ser una ventana en la
agresión y el odio conectados con las relaciones de objeto internalizadas entre los abusadores y las víctimas.

Finalmente, señala que el analista debe ser capaz de reconocer abiertamente los límites de lo que él o ella
pueden saber acerca de la infancia de la paciente, vivir con lo desconocido es parte de la vida del analista.
Destaca que los analistas deben de dudar siempre, y que él se siente receloso cuando se siente muy seguro de
sí mismo, y encuentra que un sano escepticismo es una parte esencial del rol de analista. Finaliza diciendo que
debemos ayudar a nuestras pacientes a aceptar que la verdad acerca de sí mismas que buscan en el proceso
analítico es la que contiene variedad de ambigüedades e incertidumbres.

Comentario

Este notable artículo sintetiza algunos de los aspectos de la técnica más difíciles de manejar, y más
controvertidos con los que nos encontramos durante el tratamiento de mujeres víctimas de abuso sexual en la
infancia. En primer lugar debo reconocer las numerosas y valiosas aportaciones que realiza el autor para el
tratamiento de estas pacientes, y quisiera añadir algunas reflexiones que me suscitó la lectura de este artículo.

El abuso sexual es un fenómeno muy complejo en el que existen numerosas variables en juego, se da en un
contexto de intimidad, en el que, en muchos casos, los actores principales son personas unidas por fuertes
vínculos emocionales. En el trabajo terapéutico con estas pacientes los terapeutas pasamos por estados
emocionales conflictivos en la relación transferencia contratransferencia; el autor examina muy acertadamente
algunas de estas situaciones que nos provocan mucha desesperación, deseo de salirnos de nuestro rol y
desánimo, y quiero reconocer la honradez y la agudeza clínica que muestra Gabbard al plantear estas
situaciones tan complejas.

El primer punto en el que quisiera detenerme es en la relación entre apego y trauma, en el daño que provoca
a una niña el ser sometida a abuso sexual por su figura de apego, este daño se ve acrecentado o disminuido
en función de cómo respondan las restantes figuras de apego: en unos casos puede que algún otro miembro de
la familia, en ocasiones incluso la madre, participe en el abuso o lo consienta explícitamente; en otros puede
haber una actitud de consentimiento implícito mediante actitudes negligentes; puede que alguien se oponga y la
violencia que se desata no consiga parar el abuso; o puede que en el mejor de los casos se defienda a la niña y
finalicen.

Estoy de acuerdo con lo que el autor plantea sobre apego y trauma. Añadiría que para entender mejor las
interacciones que se generan con una paciente que ha sufrido abusos, sería importante incorporar el concepto
de inconsciente relacional implícito, que hace referencia a la manera en que la relación con el otro es integrada
en la mente. La manera de "estar con" es aprendida de forma procedimental y se incorpora de forma implícita
al yo. Este saber se transforma en pautas de conducta automáticas, generalmente rígidas, que organizan el
yo de la persona cuando está en relación con ese otro. Sería importante que la paciente sepa las
consecuencias que ha tenido en su funcionamiento y que aprenda a reconocer los estados mentales y las
conductas automáticas que despliega sin ser consciente de ello, y como de forma no consciente se activan
esos patrones relacionales, especialmente, con figuras que puedan representar de alguna manera ese lugar.

En el contexto del abuso sexual infantil muchas pacientes me han relatado que el abuso comenzó como un
juego. Posteriormente sufrieron comportamientos seductores y/o coercitivos por parte de su figura de apego.
Finalmente se vieron obligadas a satisfacer los deseos e impulsos sexuales del otro bajo coacción, emocional
y/o agresiva, y aprendieron mediante la experiencia con su figura de apego, que a su vez es una figura de
poder, que en el juego puede no existir, y en el peor de los casos no existe el “como sí”, sino el paso a la
acción, la seducción, la coerción y la agresión. Así en función de la experiencia traumática y de la respuesta de
las otras figuras de su entorno, incorporan en su mente contenidos contradictorios, confusos, paradójicos y
permanentemente mediados por el miedo. La cohesión del ser queda dañada en mayor o menor medida.

Cuando el self no está cohesionado, podríamos hablar de fragmentación del yo o disociación. El terapeuta
debe plantearse qué parte de la personalidad está representando la paciente y explicarle que una de las
consecuencias del trauma es la disociación. Para poder restaurar o en su caso crear una función reflexiva en la
paciente, ésta debe entender los procesos que desatan las memorias traumáticas, cuándo y cómo afectan a su
mente y a su cuerpo, cómo se produce en ella la hiper o la hipo activación, y las consecuencias que tiene para
su procesamiento corporal, emocional y cognitivo. Es importante enseñarle a regular la activación de su
sistema nervioso, lo que permitirá modificar y entender las cogniciones negativas y optimizará sus capacidades
para abordar déficits y conflictos.

En el caso que presenta el autor, el escenario que describe es de presumible negligencia materna y abuso
sexual agresivo, aunque en ocasiones con seducción. El autor describe con mucha brillantez y honradez su
vivencia contratransferencial frente al bloqueo del análisis, e interpreta la situación desde la envidia y su
correspondiente victoria sobre la madre y la agresividad hacia ella. Sería interesante pensar, además de la
agresión y la envidia, en cómo se organizó el yo de esa niña y si pudo integrar la negligencia materna y el ser
importante para el padre como continente de sus deseos sexuales. Sería necesario tener presente las
sensaciones corporales, y los estados emocionales de confusión, rabia, ambivalencia, vergüenza, odio,
desamparo, desesperación y miedo, junto con la necesidad de que le quieran y le atiendan. Cualquiera de
estos estados corporales y/o emocionales pueden activarse automáticamente e invadirla, probablemente no los
pueda reconocer, ni dar un significado, ni regularlos, especialmente si los intercambios con el analista son tan
intelectualizados como nos los presenta.

Me pregunto si esa paciente realmente “desea mantener el sentirse especial”, o si ese deseo puede ser una
construcción posterior que da sentido a los abusos que sufrió de forma aleatoria e impredecible y a la
significación que el abusador creo sobre su conducta haciéndola sentirse culpable del abuso; todo ello unido
con un discurso de coerción y seducción que enlaza con sus necesidades afectivas. Muy probablemente no
haya desarrollado un saber consciente coherente sobre ella misma y la relación que mantuvo con el padre, ya
que ella siendo niña aprende de forma implícita como responder al abusador, y también, que no va ser
protegida por la otra figura de apego, ni tampoco va a ser consolada.

En la construcción de su sistema narcisista esa mujer ha incorporado contenidos muy contradictorios, que
socialmente le castigan y le hacen culpable cuando comunica lo que le está aconteciendo, ¿cómo puede
gestionar la culpa?, ella se valora como irremediablemente mala, por anhelos y deseos - lícitos y otros
prohibidos - pero íntimamente ligados con sus necesidades de cuidado emocional, la culpa en este caso no
puede prescribir, los mandatos morales se lo impiden.

Quisiera señalar que el abuso sexual daña severamente el sistema de regulación psicobiológica, el cuerpo es
el depositario de memorias traumáticas que se manifiestan en multitud de síntomas somáticos, y que generan
sensaciones físicas que disparan de forma implícita malestares físicos, emocionales, y psicológicos. Es central
incorporar en el tratamiento, técnicas que permitan elaborar estas memorias traumáticas corporales para que
dejen de ser disparadores de malestar, que se despliegan de forma automática en una serie de sensaciones
corporales que están en muchos casos disociadas de su origen.

Finalmente me referiré a otro de los temas que siempre están sobre la mesa entre los terapeutas que
trabajamos con violencia y abusos, el rol de víctima. Es muy importante para estas mujeres el reconocerse
como víctimas durante el tratamiento, dar significado a lo que pasó, tanto a nivel subjetivo como a nivel
relacional, pero a la vez poder resolver su papel de víctima e ir más allá, y permitirse dejar el trauma como
parte de su propia historia, pero sin que dañe su presente. Para lograr esto estoy completamente de acuerdo
con el autor que el terapeuta tiene que abordar el caso desde diferentes perspectivas y no adscribirse a un
único modelo.

Referencias bibliográficas

Akhtar, S. (1992). Broken Structures Severe Personality Disorders and Their Treatment Northvale, NJ. Jason Aronson.

Allen, J. G. (1995) The spectrum of accuracy in memories of childhood trauma. Harvard Rev Psychiatry 3 (84-95)

Barkley, C. R. (1986) Schematization of autobiographical memory. In Autobiographical Memory, ed D. C Rubin. New York Cambridge
Univ. Press, pp. (82-99).

Blum, H. P. (1973) The concept of erotized transference J. Amer. Psychoanal. Assn. 21: 61-76

Bollas, C. (1989) Forces of Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom Northvale, NJ. Jason Aronson

Bromberg, P. M. (1996) Hysteria, dissociation, and cure Emmy von N revisited. Psychoanal. Dial. 6: (55-71)

Eagle, M. (1984). Recent Developments in Psychoanalysis. A. Critical Eva luation New York McGraw-Hill.

Edelman, G. (1992) Bright Air, Brilliant Fire New York. Basic Books

Fairbairn, W. D. R. (1952) Psychoanalytic Studies of the Personality Tavistock/Routledge London and New York.

Ferenczi, S. (1931). Childhood analysis in the analysis of adults In Further Contributions to the Problems and Methods of
Psychoanalysis. London Hogarth Press, 1955, pp 126-42.

Fonagy, P., Steele, M., Moran, G., Higgitt, A. C. (1991a). The capacity for understanding mental states. The reflective self in parent as
child and its significance for security of attachment Infant Mental Health J. 13. (200-216)

Fonagy, P., Steele, M., Steele, H. (1991b). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-
mother attachment at one year of age. Child Dev. 62 (880-93)

Fonagy, P., Target, M. (in press) The recovered memory debate. An empirical and psychoanalytical perspective.

Freud, S. (1896) The aetiology of hysteria Standard Edition 3.

Freud, S. (1914). Remembering, repeating and working-through (Further recommendations on the technique of psycho-analysis II).
Standard Edition 12

Freud, S. (1931) Female sexuality. S.E. 21.

Friedman, J. A. (1995) Ferenczi's clinical diary On loving and hating Int. J. Psycho-Anal. 76 957-75.

Gabbard, G. O. (1994). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice The DSM-IV Edition. Washington, DC,American Psychiatric
Press.

Gabbard, G. O. (1996) Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ. Jason Aronson.

Horwitz, L., Allen, J. G., Frieswyk, S., Newsom, G., Colson, D. & Coyne, L. (1994).

Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients A high-risk, high-gain phenomenon Harvard Rev Psychiatry. 2:
59-69

Gabbard, G. O., Lester, E. P. (1995) Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis New York: Basic Books

Gabbard, G. O., Twemlow, S. W. (1994). The role of mother-son incest in the pathogenesis of narcissistic personality disorder J. Amer.
Psychoanal. Assn. 42: 159-77

Gabbard, G. O., Wilkinson, S. M. (1994). Management of Countertransference with Borderline Patients. Washington, DC. American
Psychiatric Press

Killingmo, B. (1989) Conflict and deficit Implications for technique. Int. J. Psycho-Anal. 70 65-79

Killingmo, B. (1995) Affirmation in psychoanalysis. Int. J. Psycho-Anal. 76. 503-18

Kirshner, L. A. (1994). Trauma, the good object, and the symbolic. A theoretical integration Int. J.Psycho-Anal. 75: 235-42

Levine, H. B. (1990) Clinical issues in the analysis of adults who were sexually abused as children In Adult Analysis and Childhood
Sexual Abuse, ed H B Levine Hillsdale, NJ. Analytic Press, pp 197-218

Modell, A. H. (1996). Trauma, memory, and the therapeutic setting. In Modes of Therapeutic Action in Psychotherapy and
Psychoanalysis, ed L Lifson. Hillsdale, NJ. Analytic Press, pp 23-32

Novick, K. K. & Novick, J. (1994). Post-oedipal transformations Latency, adolescence, and pathogenesis J. Amer. Psychoanal. Assn.
42 143-69

Ogden, T. H. (1989) The Primitive Edge of Experience Northvale, NJ. Jason Aronson.

Rosen, I. R. (1993). Relational masochism. The search for a bad-enough object. Presented to Topeka Psychoanalytic Society, January
21, 1993

Segal, D. J. (1995). Memory, trauma, and psychotherapy J Psychother. Prac Res. 4. 93-122

Serrano, C. (2011). Un estudio sobre los efectos de la violencia de género en el desarrollo de las competencias psíquicas de las
mujeres. (Tesis doctoral en proceso de presentación)

Spiegel, D. & Scheflin, A. W. (1994) Dissociated or fabricated? Psychiatric aspects of repressed memory in criminal and civil cases.
Inter J Clinical and Experimental Hypnosis 42: 411-32

Squire, L. R. (1992). Declarative and nondeclarative memory Multiple brain systems supporting learning and memory. J Cognitive
Neuroscience. 4 232-43

Wallerstein, R. S. (1986). Forty-Two Lives in Treatment A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy New York Guilford

Winnicott, D. W. (1979). Playing and Reality. New York Basic Books.[ ]

[1] Para entender el término enactment es conveniente leer el artículo de Enrique Moreno (2000) publicado en Aperturas nº 4 en el que plantea la
siguiente definición que luego discute “Acerca de la traducción del término enactment: la necesidad de encontrar un buen término en castellano para
enactment es clara, pero no parece tener una buena traducción. “Llevar a la acción”, “puesta en acto” (expresión introducida por Laplanche y
Pontalis en 1967 en su “Diccionario de psicoanálisis”), “actuación” (no patológica), podrían ser las más adecuadas, pero no dan cuenta del concepto
satisfactoriamente, sobre todo considerando que los autores en inglés lo usan como sustantivo (se produjo un enactment en la sesión), o como verbo
(el paciente y el analista enacted)”.

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