REVALORACIÓN QUIROPRÁCTICA

NOMBRE: EDAD: FECHA: HORA:

SEGURO MÉDICO: MUNICIPIO:
SIGNOS VITALES: T/A: / mmHg FC: /min FR: /min TEMP.: °C
EXAMEN NEUROLÓGICO
NERVIOS CRANEALES DERMATOMOS
REFLEJOS DERECHA IZQUIERDA
 I OLFATORIO SENSIBILIDAD SUPERFICIAL SENSIBILIDAD PROFUNDA
C5 / /  II VISUAL DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

C6 / /  III, IV, VI OCULAR C4

L4 / /  V TRIGÉMINO C5
S1 / /  VII FACIAL C6
FUERZA DERECHA IZQUIERDA  VIII AUDITIVO C7
DELTOIDES / /  IX GLOSOFARÍNGEO C8
TRÍCEPS / /  X VAGO T1
BÍCEPS / /  XI ESPINAL L2
CUÁDRICEPS / /  XII HIPOGLOSO L3
OBSERVACIONES: ___________ L4
____________________________ L5
SÓLEOS / / ____________________________ S1
____________________________
1=NORMAL 2=HIPERESTESIA 3=HIPOESTESIA
EXAMEN ORTOPÉDICO
DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
CERVICALES DORSALES LUMBARES
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
MÁXIMA
COMPRESIÓN
ADAM´S KEMP´S
DISTRACCIÓN SCHEPELMANN´S SLR
SPURLING COMPRESIÓN BECHTEREW
DEPRESIÓN DE TORÁCICA TRENDELEMBURG
HOMBRO
SOTO HALL VALSALVA ALLI´S
OTROS: OTROS: MILGRAM
ESQUELETO APENDICULAR ______________________
GONIOMETRÍA EXAMEN ORTOPÉDICO ESCALA VISUAL ANÁLOGA
FLEXIÓN: ____________________________ _____________________________________ _____________________________________
EXTENSIÓN: _________________________ _____________________________________ _____________________________________
ROTACIÓN DERECHA: _________________ _____________________________________ _____________________________________
ROTACIÓN IZQUIERDA: _______________ _____________________________________ _____________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL: ________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________
APLICACIÓN: ____________________________ LISTADOS: __________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CIE 10: ___________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO QUIROPRÁTICO: ___________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: _________________________________________________________________________________________________
RECOMENDACCIONES: __________________________________________________________________________________________________

ELABORÓ: COORDINACIÓN DEL ÁREA DE QUIROPRÁCTICA:

Acueducto del Alto Lerma No. 183, Col. Pedregal de Guadalupe Hidalgo, Ocoyoacac, Estado de México. C.P. 52756
Teléfono: (01728) 2 87 83 82 Ext. 2020

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Teléfono: 728 287 83 82 www.unevt.edomex.gob.mx rectoria@unevt.edu.mx

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