INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES MORTA

Ficha Proced CONTEXTO DE LA

contexto imient EMPRESA
o

INVESTIGACIÓN Método 4 Cronología

P

ANÁLISIS, IDENTIFICACIÓN
Etapas CAUSAS Y CATEGORIZACIÓN DE
CAUSAS

EVALUACIÓN DE LA
EFECTIVDAD ACCIONES Lección
aprendida

DENTES MORTALES
 POSICIÓN
Diagramas, o dibujos (Croquis)
Registros fotográficos
Registros de Video (Captura de pantalla)
Características de la vía: Superficie de rodadura, estado y condición.
(Registro fotográfico)
Señalización próxima a la zona del accidente. (Registro fotográfico)
Croquis de distribución de las personas en la cabina del bus
Marcas de las llantas en la vía, y posición del Bus y Volqueta. (Registro
fotográfico)
Diseño de la vía. Ancho vía y berma acorde con la norma legal
Colombiana. (Registro fotográfico)
PERSONAS
Entrevista a conductor de Bus, y pasajeros (testigos)
Entrevista jefe mantenimiento y SYSO Sensación
Divulgación del registro de riesgo al conductor de la buseta.
Registros entrenamiento y capacitación del conductor de la buseta.
Aptitud medica y Psicológica, licencia de conducción externa e interna del
conductor de la buseta.
Historial de comparendo y accidentes del conductor de la buseta.
Antecedentes laborales y experiencia del conductor de la buseta.
Revisión del día del turno de trabajo del conductor de la buseta.
Línea de tiempo desde 6 días previos al accidente del conductor de la
buseta.
Referencias asociadas al comportamiento del conductor de la buseta.
Estado de conciencia o vigilia, evalúe el grado de alerta, percepción de los
peligros. Del conductor
Licencia de conducción del conductor de la Volqueta (RUNT)
Prueba de Alcohol al conductor de la buseta y Conductor de Volqueta
Registro de socialización del ruta grama al conductor del Bus
Registro Divulgación politica de seguridad Vial, al conductor del Bus.
Registro de inducción de seguridad del conductor del Bus.
PAPELES
Revisión del estándar de operación del Bus, de TSC
Estándar de manejo seguro Prodeco
Procedimiento para obtener licencia de conducción Prodeco
Estándar de vehículo Mediano y Liviano
Revisión registro de riesgos y Bow Tie. Del evento de riesgo
asociado.
Seguimiento de control de comparendo por parte de la empresa
Sensación. INDICE
Historial de velocidad del bus, durante el recorrido.
Ruta grama y Plan de ruta desde la Jagua hasta Valledupar, análisis
de ruta con situaciones, ubicación y precauciones a tener en
cuenta
Plan estratégico de Seguridad Vial. (PESV)
Informe control interno que aplica Prodeco al contratista (Auditoria
Interna, Reportes matriz de seguimiento, GPS etc)
Listado de pasajeros
Estándar de gestión de respuesta ante emergencia
Toma 5
Estándar y procedimiento de alchool y drogas
Informe policial de accidente de tránsito
PARTES
Revisión registro e inspección pre operacional del Bus
Revisión del registro de inspección para ingreso a las operaciones
de Prodeco
Revisión registro de mantenimiento de la buseta SIT - 817
Revisión documentación legal de vehículos implicados (SOAT,
Seguro contractual del vechículo entre otros), buseta SIT - 817 y
volqueta TPA-162.
Estado general de la Volqueta. (registro fotográfico)
Estado general del Bus
Certificado de las sillas y cinturones de seguridad del Bus
GPS, Camara, Velocidad del Bus. (Registro fotográfico)
 CRONOLOGÍA DEL EVENTO: 07 de marzo del 2018

INDICE

8:10 AM Se realiza despacho de la buseta placa TPA - 162 desde la sede de transporte sensaciónSensación
8:50 AM LLega Buseta placa TPA-162 a la Mina Calenturita.
09:28 a.m. El personal ingresa a la buseta y el conductor solicita que se coloquen los cinturones (18 pasajeros)
9:35 AM El conductor de la buseta placas TPA - 162 realiza inspección visual del vehículo en la Mina Calenturita
Se diligencia la planilla de todo el personal
9:40 AM Sale buseta placa TPA-162 de la mina Calenturita con destino Valledupar
10:56:18 a.m. En el KM 79 + 800, el conductor de la buseta inicia maniobra de adelantamiento de la volqueta placas TPA - 162
Estalla llanta delantera izquierda de la volqueta placas TPA - 162 perdiendo el control e invadiendo el carril por
10:56:26 a.m. donde adelantaba la buseta placas SIT -817
Volqueta placas TPA - 162 colisiona con la parte lateral derecha de la buseta placas SIT -817
10:58 a.m. Se inicia evacuación de la buseta por el vidrio Panorámico y se activa el protocolo de emergencias

8:10 a.m.: Se realiza despacho de la
buseta placa xxxxxx con el conductor
ETAPAS
de buseta desde la sede de
transporte xxxxxx en Becerril hacía la
empresa cliente
previamente: 04:10 a.m.
Conductor de buseta placa
ACCIONES xxxxxx , y supervisor, realizan
INDIVIDUALE inspección preoperacional del
S /EQUIPO vehículo, AST y el en la sede
Transporte xxxxxx.
Se conoce: Conductor de
buseta, al momento del
accidente tenía 6 horas
de labores desde las 4:10
am, había realizado viaje
de Becerril - La Jagua,
CONDICIONES DE
LA Jagua - empresa cliente,
empresa cliente- Becerril,
TAREA/ENTORNO
Becerril - Calenturitas,
Calenturitas - Valledupar.
Conductor no laboró los
días 01 y 02 de marzo
2018.
09:28 a.m.: ingresan a la buseta
placa xxxxx, los 18 trabajadores
administrativos de la empresa
El conductor de buseta, entrega
planilla para inscripción de
pasajeros .
Conductor de buseta realiza
inspección visual de la buseta.
Conductor solicita a pasajeros que
se coloquen los cinturones.
- En el análisis de riesgo Bowtie se
derivan los controles críticos
preventivos y de mitigación para el
riesgo Catastrófico por perdida de
control del equipo (Vehículos livianos y
medianos) en vías públicas y cruces de
vías ferreas.
- El uso del cinturón de seguridad está
establecido como un control crítico.
- En el BOW TIE de "Perdida de control
del equipo en vías públicas y cruce de
vías ferreas", en la causa de
"Interacción Vehículos externos", se
definen los controles críticos
preventivos de "Conductor identificado
como competente y autorizado para
conducir", " Uso de luces externas en
los vehículos" y "Mantener la distancia
de seguimiento de la norma de 3
segundos".
INDICE
09:47 a.m. Sale buseta placa SIT -
817 de la empresa con destino
Valledupar
Conductor mantiene velocidad
inferior sobre la permitida en la
vía desde la salida de la empresa
hasta el momento de la colisión.
Existe control y monitoreo de
GPS, y limitadores de velocidad
máximo a 90KM/H.
Divulgación de política de
seguridad víal del conducor, se
validó entrenamiento y
capacitación del conductor
10:56:32 Volqueta placa xxxxx,
circula por la vía 49-01 en el km 79
+800
La volqueta se desplaza a una
velocidad de 50 km/h.
Conductor de buseta inicia
maniobra adelantamiento en tramo
habilitado para adelantar.
Conductor de la volqueta pierde el
control e invade cariil por donde
adelantaba el conductor de la
buseta.
- Se estalla la llanta delantera
izqueirda de la volqueta en el
momento que la buseta está
realizando maniobra de
adelantamiento.
FC
-LLantas de la volqueta se
encontraban en mal estado (Lisas,
deterioradas).
-Volqueta placa xxxxxse
movilizaba sin certificado de
FC
revisión técnico-mecánica y SOAT.
- Conductor de volqueta no
contaba con licencia de
conducción (RUNT).
 CONVENCIONES

Barreras o controles

Barrera defectuosa o inexistente

FC
Posible factor causal

ETAPAS Etapas del proceso

ACCION Actividades del proceso

CONDICION Condiciones a tener en cuenta

 10:56:32 Colisión de la volqueta
contra el costado lateral derecho de
la buseta
Conductor de buseta realiza
maniobra evasiva para no colisionar.
Volqueta empuja e inclina a buseta
por la parte lateral derecha hasta
llevarla a chocar contra un árbol en
la parte trasera izquierda de la
buseta, y posterior volcamiento
laetaral izquierdo de la misma.
Los pasajeros llevaban puesto los
cinturones de seguridad.
- Árbol al costado de la vía,
contra lo cual golpea la buseta y
genera lesiones fatales a
pasajera.
- Se tiene establecido un
monitoreo del control crítico
(CC) del uso del cinturón de
seguridad, desde la aplicación,
verificación y auditoria.
11:26 - 11:31 Llegan 3 ambulancias
10:58 Se activa plan de emergencias
y una buseta al lugar del evento.
Pasajero (coordinador de
planeación) realiza llamada a
Supervisor de protección industrial
de la empresa para comunicarle el Se trasladan los 4 héridos con
lesones más graves al hospital de
evento.
El Supervisor de protección Codazzi.
Demás lesionados son
industrial da aviso comunica a la
1 fatalidad y 18 central de radio. trasladados a la clínica Erasmo
en la ciudad de Valledupar.
lesionados Central de radio activa cadena de
comunicación.
Se activa sala de crisis en Mina
Calenturita y Barranquilla.
Dentro de los pasajeron había 1
enfermera (Coordinadora del centro
médico de la empresa), y 1
brigadista, quienes líderaron la
evacuación y atención de primeros
auxilios .
- Llegada oportuna de los
vehículos de emergencias.
- Buseta de apoyo de la empresa
para trasladar a la ciudad de
Valledupar a los pasajeros con
lesiones menores.
-Buseta contaba botiquin de
primeros auxilios.
- Los pasajeros con lesiones
menores, establecieron un área
segura de triage y atención de
heridos; coordinación de tráfico
con señaleros.
- Funcionamiento adecuado en la
sala de crisis.
 CATEGORIZACIÓN DE CAUSAS

Organización Proceso Condiciones Personas INDICE

- Volqueta con llantas en mal - Conductor de volqueta

esatdo. conduce sin licencia de
conducción.
- Se estalla la llanta delantera
izqueirda de la volqueta en el
momento que la buseta está
realizando maniobra de
adelantamiento.

- Volqueta placa xxxx se

movilizaba sin certificado de
revisión técnico-mecánica y
SOAT.
 INDICE
PLAN DE ACCIÓN Y RECOMENDACIONES

PLAN DE ACCIÓN DE LA EMPRESA EN LA INVESTIGACIÓN FECHA EJECUCIÓN FECHA VERIFICACIÓN RESPONSABLE

GENERAR DOCUMENTO DIRIGIDO A LA DIRECCION DE TRANSITO Y

TRANSPORTE DE LA POLICIA NACIONAL Y A LAS ALCALDIAS DE
CODAZZI BECERRIL Y LA JAGUA DE IBIRICO, DONDE SE SOLICITE QUE
COMO ENTES REGULADORES DE LA NORMATIVIDAD DE TRANSITO, SE
INCREMETEN LOS CONTROLES Y SE APLIQUEN ESTRICTAMENTE LAS
ACCIONES Y SANCIONES CONTEMPLADAS POR LA LEY, PARA QUE NO
SE PERMITA LA CIRCULACION DE ESTE TIPO DE VEHICULOS( COMO EL
QUE GENERO EL ACCIDENTE) POR LAS VIAS NACIONALES, Y QUE
REPRESENTA UN PELIGRO INMINENTE PARA TODOS LOS ACTORES
VIALES. 5/2/2018 6/2/2018
SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACION Y EFICACIA DE LOS
CONTROLES VIALES ESTABLECIDOS A PARTIR DE LA RESPUESTA AL
DOCUMENTO GENERADO COMO LA SOLICITUD DERIVADA DEL
ACCIDENTE DE TRANSITO OCURRIDO EL 07 DE MARZO DE 2018 EN EL
KM 79+800. 5/2/2018 6/2/2018
SOCIALIZACION A EMPLEADOS PROPIOS QUE REALICEN LABORES DE
CONDUCCION EN VIAS EXTERNAS DENTRO DEL DESEMPEÑO DE SUS
FUNCIONES, SOBRE LA IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS
POTENCIALES PRESENTES EN LOS TRAMOS VIALES IDENTIFICADOS
COMO CRITICOS. (ASEGURAR EL CLARO ENTENDIMIENTO DEL
RUTOGRAMA) 5/2/2018 6/2/2018

REFUERZO TEORICO-PRÁCTICO POR PERSONA COMPETENTE A LOS

CONDUCTORES DE LAS EMPRESAS QUE TRANSPORTAN AL
PERSONAL DE LA COMPAÑIA Y A LOS EMPLEADOS PROPIOS QUE
REALICEN LABORES DE CONDUCCION EN VIAS EXTERNAS DENTRO
DEL DESEMPEÑO DE SUS FUNCIONES, SOBRE LAS LECCIONES
APRENDIDAS DE ESTE ACCIDENTE, MANIOBRA DE DEFENSA FRENTE A
SITUACIONES DE: COLISIONES EN DIFERENTES DIRECCIONES,
ESTALLIDO O PÉRDIDA DE LLANTAS DURANTE DE LA MARCHA,
TIEMPOS Y MOMENTOS PARA REALIZAR MANIOBRA DE
ADELANTAMIENTO, MANEJO DE EMERGENCIAS, ENTRE OTROS.
5/2/2018 6/2/2018

RECOMENDACIONES DE LA ARL EN EL CONCEPTO TÉCNICO FECHA EJECUCIÓN FECHA VERIFICACIÓN RESPONSABLE

REFORZAR EL CONOCIMIENTO A TRABAJADORES SOBRE EL USO DEL
CINTURÓN DE SEGUIRIDAD, RESALTANDO LA IMPORTANCIA EN LA
DISMINUCIÓN DE LAS POSIBLES CONSECUENCIAS EN ESTE EVENTO
POR EL USO EFECTIVO DEL CINTURÓN DE SEGURIDAD POR PARTE DE
LOS PASAJEROS DE LA BUSETA. 05/05/2018 05/06/2018 Empresa