Nombre:

Edad:

Fecha:

Fecha de nacimiento:

Sexo:
Escuela:
Grado:

Turno:

Domicilio:
Telfono:
Derivado por:

Informante:

Motivo de consulta:
Datos familiares:
Nombre

Edad

Sexo

Instr.

Nac.

ocupacin

Madre
Padre

Historia y desarrollo del nio:

Embarazo:
Complicaciones en el embarazo:
Observaciones:
Parto:
Normal:

Inducido:

A trmino:

Motivo:

Peso natal:

Nro. Total de hs. desde la primera contraccin hasta el nacimiento:

Rotura de bolsa precoz:
Presentacin:
Forceps:

Cesrea:

Programada:

Nacimiento simple o mltiple:

Hematomas asfixia neonatal traumatismo de parto circular de cordn

Color al nacer:

Luminoterapia: si- no

Llor espontneamente:

con estmulo:

Problemas respiratorios convulsiones transfusiones incubadora

Alimentacin:
Materna artificial mixta Hasta cundo?
Dificultad para prenderse del pecho:
Us chupete: Hasta cundo?
Vmitos desnutricin constipacin diarreas deshidratacin intoxicaciones
Motricidad:
Aspecto: rgido flcido
Actividad: normal hipoactivo hiperactivo
Edad a la que se sent:
Edad a la que gate:
Edad a la que se par:
Edad a la que camin:
Hubo alguna dificultad en estas actividades: (cadas, dificultades motoras, etc.)

Sube o baja escalones:

Pedalea:
Que mano usa con mayor frecuencia:
Sueo:
Tranquilo agitado colecho cohabitacin
Duracin:
Pesadillas:
Somniloquias eneursis
Control de esfnteres:
Comienzo del aprendizaje:

Edad de control vesical diurno:

Nocturno:

Edad de control anal:

Regresiones:

Cundo?

Por qu?

Antecedentes personales:
Convulsiones tics onicofagia
Traumatismo de crneo:
Infecciones:
Perdidas de conocimiento (desmayos):
Ausencias:
Afecciones del aparato fonicular:
Intervenciones quirrgicas:
Trastornos visuales:

Auditivos:

Uso de anteojos audfiono

Antecedentes familiares:
Problemas neurolgicos psiquitricos alcoholismo tabaquismo
Observaciones:
Problemas de lenguaje:
Problemas auditivo verbales:
Problemas de aprendizaje:
Zurdera tics
Evolucin del lenguaje:
Edad a la que dijo su primer palabra:
Edad en que dijo las primeras frases:
Pronunciacin:
Comportamiento - historia social:
Actividad:
Juega solo acompaado - Con quin?

Juegos, juguetes preferidos:

Hbitos en la comida:
Vestimenta:
Higiene:
Caractersticas personales del nio:
Introvertido extrovertido impulsivo hiperactivo tranquilo inquieto
atropellado torpe solitario sociable afectivo triste malhumorado
indiferente agresivo pega dcil rebelde desobediente dependiente
independiente atento distrado callado hablador
Otros:
Historia de consulta:
Deteccin del problema primeros sntomas:
Motivo y fecha de la primera consulta:
Estudios realizados: EEG TAC Audiometra psicodiagnstico otros:
Diagnsticos previos:
Tratamientos efectuados:
Historia escolar:
Guardera:

Jardn de infantes:

Primaria:
Dificultades de aprendizaje o conducta:
Maestra particular:
Observaciones:
Da de vida: