RADICACIÓN No.

Provincia y fecha
RUC. 1091733559001
Oficina Fecha Radicación Dirección General Código Asesor
USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD

DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombres o Razón Social
C.I. NIT

No.
Fecha de Nacimiento Estado Civil Personas a Cargo Dirección Residencia Provincia Teléfono Cantón

Reside en Vivienda Profesión o Actividad Celular Personal

Propia Familiar Arriendo
Fecha de Solicitud crédito
$ Sueldo LETRAS

INGRESOS MENSUALES GASTOS MENSUALES

Sueldo $ ______________________________________ Gastos Mensuales $ ______________________________________

Honorarios / Comisiones $ ______________________________________ Gastos de Sostenimiento $ ______________________________________

Ingresos por Ventas $ ______________________________________ Gastos Financieros $ ______________________________________

Otros Gastos $
Otros Ingresos (*) $
$ ________________________________
TOTAL GASTOS
TOTAL INGRESOS $ ________________________________

DESCRIPCIÓN DEL CRÉDITO (MARQUE UNA CASILLA CON “X”)

MONTO SOLICITADO $ _______________________________________ PLAZO (N° MESES) ____________________________________ DESTINACIÓN __________________________________________________________________

FORMA DE DESEMBOLSO
N° de Cuenta bancaria Banco Nombre del Titular
Cheque de Gerencia Efectivo Transferencia Bancaria

En caso tal de realizar la declinación voluntaria de su trámite, deberá esperar de 30 a 40 días hábiles su respuesta por parte del área jurídica de la entidad financiera.

REFERENCIAS (COMPLETE MÍNIMO 2 REFERENCIA FAMILIARES O PERSONALES)

Apellidos y Nombres Parentesco Teléfono Celular Provincia

Apellidos y Nombres Parentesco Teléfono Celular Provincia

Apellidos y Nombres Parentesco Teléfono Celular Provincia

Apellidos y Nombres Parentesco Teléfono Celular Provincia

AUTORIZACIÓN AMPLIA Y SUFICIENTE

Yo(nosotros), identificado(s) como aparece al pie de mi(nuestra) firma(s), expresa autorizo(autorizamos) a la entidad mecionada anteriormente a obtener de cualquier fuente y reporte a las Centrales de Riesgo las
informaciones y referencias relativas a mi(nuestra) persona(s), mi(nuestros) nombre(s), apellido(s) y documento(s) de identificación, mi(nuestro) comportamiento y crédito comercial, hábitos de pago, manejo de cuenta(s)
corriente(s) bancarias(s) y en general al cumplimiento de mis(nuestras) obligaciones pecuniarias.

Nombres

Firma
C.I.No.
Lugar y fecha

Huella