FORMULARIO ÚNICO DE VINCULACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL

Código GR - FO - 06 Versión 2 Vigente desde 1/10/2021

Seleccione el negocio al que pertenece Maquinaria ____ Retail ____ Dercoparts ____ Flotas ____ Otro ¿Cuál?

Seleccione el tipo de solicitud Nombres y apellidos completos del Asesor(a) Vitrina y/o Área Tipo de venta

Vinculación ____ Actualización ____ Crédito __ Contado __

INFORMACIÓN GENERAL DE LA PERSONA NATURAL

Nombres y apellidos completos Tipo y número de documento de identidad

C.C. ____ C.E. ____ Pasaporte ____ N°.

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Lugar de expedición del documento Fecha de expedición del documento

Estrato Celular Correo electrónico

Dirección de domicilio Barrio Ciudad/Municipio Departamento

Tipo de vivienda Ocupación

Propia ____ Arrendada ____ Familiar ____ Empleado(a) ____ Independiente ____ Pensionado(a) ____

Empresa donde trabaja Tipo de contrato Antigüedad Cargo

MARQUE SEGÚN CORRESPONDA, POR SU PERFIL, CARGO U OCUPACIÓN

¿Goza de reconocimiento públcio? SI ____ NO ____ ¿Maneja recursos públicos? SI ____ NO ____ ¿Ejerce algún grado de poder público? SI ____ NO ____

INFORMACIÓN FINANCERA

Ingresos mes Otros ingresos Total ingresos mes Total activos Total pasivos Total patrimonio

$ $ $ $ $ $
Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes
Descripción de otros ingresos Declara renta
(Detalle ocupación, actividad o negocio)

SI ____ NO ____

ESPACIO EXCLUSIVO PARA GESTIÓN DE CRÉDITO (INFORMACIÓN DE LA VENTA)

CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO DETALLES DE LA VENTA

Marca Línea Valor del vehículo $

Año modelo Nuevo ____ Usado ____ Cuota incial $

Tipo Valor financiación $

Servicio Particular ____ Público ____ % de la financiación Plazo (meses)

REFERNCIAS PERSONALES (DIFERENTES A FAMILIARES)

Nombres y apellidos completos Teléfono fijo Celular Ciudad

REFERENCIAS FAMILIARES

Nombres y apellidos completos Teléfono fijo Celular Ciudad

REFERENCIAS COMERCIALES

Nombres y apellidos completos Teléfono fijo Celular Ciudad

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 DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINACIÓN DE FONDOS
Declaro expresamente y bajo la gravedad de juramento que:
1. Mi actividad, profesión u ocupación y/o de la empresa que represento es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código
Penal Colombiano.
2. La información suministrada es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente actualizarla conforme a los procedimientos que para tal efecto tenga
establecidos la Compañía. El incumplimiento de esta obligación faculta a Derco para revocar y/o rescindir unilateralmente el contrato.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán para la financiación de la Proliferación de armas de destrucción masiva, financiación del terrorismo, grupos
terroristas o actividades terroristas o cualquier otra actividad ilícita.
4. Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
5. Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de actividades delictivas contempladas dentro del ordenamiento jurídico, por lo tanto, no poseo antecedentes
de tipo penal y/o policial.

CONSIDERACIONES

1. Que los datos solicitados en la presente solicitud son recolectados atendiendo las disposiciones legales e instrucciones de la Superintendencia de Sociedades y los estándares internacionales para prevenir y
controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.

2. Que conforme a lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, las disposiciones que buscan la protección de datos y que se encuentran contenidas en dicha
disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, monitoreo y control del lavado de activos y la financiación de terrorismo, por lo que en principio su uso no
requeriría de autorización previa de su titular, toda vez que la misma proviene por imperio de la ley.

3. Que los datos personales adicionales para el estudio de vinculación se tratan con observancia de las leyes 1581 de 2012, 1266 de 2008 y sus decretos reglamentarios, según sea el caso.

4. Que los datos también serán tratados para fines comerciales y financieros, razón por la cual procedo a emitir la siguiente:

AUTORIZACIÓN

Para efectos de la presente autorización entiéndase por la Compañía, Derco Colombia S.A.S. (Derco)
Declaro expresamente:
I. Que para efectos de acceder a la vinculación como cliente de Derco suministro mis datos personales para todos los fines precontractuales, contractuales y poscontractuales que comprendan la relación
comercial y el objeto social de Derco.
II. Que Derco me ha informado de manera expresa:
1. Finalidad del tratamiento de dato personal: Mis datos personales serán tratados por la Compañía para las siguientes finalidades: I) El trámite de mi solicitud de vinculación como cliente de bienes y/o servicios, II)
El proceso de negociación de datos con la Compañía incluyendo precios, formas de pago, entre otros, III) La ejecución y cumplimiento de los contratos que celebre, IV) El control y la prevención de fraude, V) La
prevención y control del Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo, VII) Consulta, almacenamiento, transferencia, procesamiento y reporte de información a Centrales de Información o bases de datos
debidamente constituidas referentes al comportamiento, crediticio, financiero y comercial. consulte la politica de proteccion de datos personales de Derco en: https://derco.com.co/wp-content/uploads/2020/03/GT-PO-
06-Pol%C3%ADtica-de-Protecci%C3%B3n-de-Datos-Personales-Derco-Colombia-SAS.pdf
2. El tratamiento de los datos podrá ser realizado directamente por Derco o por los encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.
3. Usuarios de la información: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas a: I) Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales,
subsidiarias o de matriz de la Compañía, II) Los operadores necesarios para el cumplimiento de las obligaciones derivadas de los contratos celebrados con la Compañía, tales como: Investigadores, Abogados
externos, Call Centers, entidades financieras tales como bancos, compañías de financiamiento, entre otros, III) Las personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de la prevención y control de
fraudes, selección de riesgos, Prevención y control del Lavado de Activos y la Financiación de Terrorismo.
4. Transferencia internacional de información a terceros países: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir con las finalidades del mismo.

5. Datos Sensibles: El facultativo el otorgamiento de datos personales sensibles (fotografías, grabaciones, datos biométrico, entre otros), en consecuencia no he sido obligado a suministrarlos, por lo que autorizo
expresamente el tratamiento de mis datos sensibles.
6. Derechos del titular de la información: Que como titular de la información me asisten los derechos previstos en la Ley 1581 de 2012 y su decreto reglamentario 1377 de 2013, en especial, el derecho a conocer,
actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí, sin perjuicio de las excepciones de que trata la Ley.

7. Responsables y encargados del tratamiento de la información: Que el responsable del tratamiento de la información es Derco, cuyos datos de contacto son: Dirección Carrera 7 Km 18 vía Chía, Teléfono (1)
5190300, Correo Electrónico servicioalcliente@derco.com.co
"8. Se entiende, para efectos de la presente declaración como cliente a toda persona natural o jurídica que desee cotizar las características y precios de un bien o servicio o que luego de aprobado se materializa la
facturación."

Vigencia: Autorizo que mis datos acá suministrados sean tratados durante el termino en que Derco me este prestando los servicios o en su defecto cuando manifieste la revocatoria o supresión de los mismos.
Declaro que la información en esta solicitud es verídica, así mismo autorizo durante el término de la relación comercial o hasta el cumplimiento de las obligaciones a Derco, a cualquier entidad financiera u otras
empresas para consultar, reportar, solicitar, divulgar y procesar mi información crediticia y comercial ante cualquier central de información autorizada según las condiciones socioeconómicas establecidas por
entidades de control y vigilancia respectivas

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento
a los días del mes de del año en la ciudad de

Firma del solicitante

D.I. Huella índice derecho
INFORMACIÓN DE CONOCIMIENTO (PARA USO EXCLUSIVO DE DERCO COLOMBIA S.A.S.

Lugar de la entrevista o reunión Fecha y hora Ciudad sdfs

Nombres y apellidos completos del empleado que realiza la entrevista o reunión

Cargo del empleado que realiza la entrevista o reunión

Resultado de la entrevista o reunión

(Concepto del ejecutivo comercial - SAGRILAFT)

FIRMA GERENTE DE PISO O JEFE INMEDIATO

FIRMA COMERCIAL DERCO (Revisión scoring)
(V°B° Calidad de información)

Se debe anexar junto con el GR - FO - 06 Formularo Único de Vinculación y/o Actualización de Clientes Persona Natural debidamente diligenciado la siguiente documentación

Crédito
Fotocopia ampliada al 150 % del documento de identidad.
Certificación laboral o certificado de ingresos y retenciones firmado por la compañía en la cual labora, o certificado de ingresos firmado por Contador Público o Declaración de Renta del último año
gravable.
Registro único tributario RUT actualizado (solamente es requerido cuando la actividad económica del cliente es diferente a empleado).
Contado
Fotocopia ampliada al 150 % del documento de identidad.
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