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Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida.
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Journal of Family Practice.

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VOL 71, NÚMERO 1 | ENERO/FEBRERO 2022 | MDEDGE.COM/FAMILYMEDICINE

UN MÉDICO DE FAMILIA
INTRODUCCIÓN A
ESTILO DE VIDA
MEDICAMENTO
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Contenido
Reconocimiento El suplemento completo de Introducción a la medicina del estilo
T1 de vida de un médico de familia, incluidos los artículos exclusivos en
línea que aparecen a continuación, se puede encontrar en https://
Introducción
www.mdedge.com/familymedicine/Introduction­to­Lifestyle­Medicine.
Argumentos a favor de la medicina del estilo de vida
T2­T4

EXCLUSIVOS EN LÍNEA
Definición de medicina del estilo de vida: seis pilares
Nutrición: un enfoque práctico basado en evidencia para la prevención Factores que afectan los pilares de la medicina del estilo de vida
y el tratamiento de enfermedades crónicas El llamado a intervenciones de medicina del estilo de vida
T5­T16 para abordar el impacto de la infancia adversa
Experiencias
Medicina del estilo de vida: actividad física
eS73­eS77
T17­T23
Optimización de la salud y el bienestar: la interacción
Medicina del estilo de vida y manejo del estrés
Entre la medicina del estilo de vida y los determinantes sociales de la
T24­S29
salud eS78­
Sueño y salud: un enfoque de medicina del estilo de vida eS82
S30­S34
Poder y práctica de la medicina del estilo de vida en
Evitar sustancias peligrosas: pasos para ayudar
Enfermedad crónica
Los pacientes reducen la ansiedad, comer en exceso y fumar
Intervención en el estilo de vida y enfermedad de Alzheimer
S35­S37
eS83­eS89
Conexión social positiva: un pilar clave del estilo de vida
Medicina del estilo de vida como tratamiento para enfermedades autoinmunes
Medicamento
Enfermedad
S38­S40
eS90­eS92

Poder y práctica de la medicina del estilo de vida en

Práctica de medicina del estilo de vida
Enfermedad crónica
Un enfoque de coach para facilitar el cambio de comportamiento eS93­
Prevención y control de la diabetes tipo 2 con un
eS99
Dieta baja en grasas, alimentos integrales y basada en plantas
S41­S47 Un enfoque de la medicación como medicina del estilo de vida
Deprescripción: Introducción eS100­eS104
Medicina de enfermedades cardiovasculares y estilo de vida
S48­S55
El reembolso como catalizador para mejorar el estilo de vida
Médicos de atención primaria, supervivencia al cáncer y
Prácticas de Medicina
Medicina del estilo de vida
eS105­eS109
S56­S61
Un marco para el cambio cultural en una zona metropolitana
Práctica de medicina del estilo de vida Comunidad Médica eS110­
Medicina del estilo de vida: citas médicas compartidas eS116
S62­S65
Un enfoque de asesoramiento nutricional para la familia
Visión de futuro Médicos: centrándose en la elección de alimentos y la alimentación

Educación en medicina del estilo de vida: componente esencial de la Estructura y volumen de los alimentos
eS117­eS123
medicina familiar
S66­S70

El futuro de la medicina del estilo de vida para los médicos de familia

S71­S72
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Expresiones de gratitud

El Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida desea

agradecer a las siguientes personas por su ayuda con la
preparación del manuscrito.
Ron Stout, MD, MPH, FACLM, FAAFP
Dexter Shurney, MD, MBA, MPH, FACLM, DipABLM
Consejos de Jean, BS

Susan Benigas
Micaela Karlsen, PhD, MSPH
Alexandra Kees
Steven Mauro, BA, MS, LMFT
TL Max McMillen, BA, LOS
Paulina Shetty, MS, RDN, CPT, DipACLM

Con especial agradecimiento

a: Frontline Medical Communications Inc.

Con agradecimiento especial a:

Ardmor
Instituto de Salud ™
Hogar de una vida completa

Imágenes de portada: Centro: José Luis Peláez Inc/Getty Images; En el sentido de las agujas del reloj: Oliver

Rossi/Getty Images; Suntorn Somtong/EyeEm/Getty Images; Imágenes tetra/

Imágenes falsas; Imágenes ambientales/Getty; Imágenes de personas/Getty Images

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T1

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Argumentos a favor de
la medicina del estilo de vida
Susan Benigas, Licenciada en Licenciatura; Dexter Shurney, MD, MBA, MPH, FACLM, DipABLM; Ron Stout, MD, maestría en salud pública, FACLM,
FAAFP
doi:10.12788/jfp.0296
obesidad: recientemente intersectada; esta convergencia es exactamente
Dos pandemias globales:
combatió la infección
los efectos por SARS­CoV2
más dañinos del virus1 y yafectó
desproporcionadamente a las comunidades desatendidas.2,3 En gran
medida, las condiciones de salud subyacentes—reportadas por los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.—que
aumentaron la vulnerabilidad al virus son el estilo de vida. ­ relacionados y
directamente impactados por los determinantes sociales de la salud (SDoH,
por sus siglas en inglés) que, con demasiada frecuencia, impiden que la
opción saludable sea la opción fácil.4 Estos estilos de vida poco saludables
afectan cada vez más el gasto en atención médica, impulsando hasta el
90% del dinero gastado en atención médica. 5 Esto ha hecho que los
lamentablemente,
preceptos de la medicina del estilo de vida (LM) sean más relevantes y más urgentes que nunca.6 demasiados niños) viven con al menos una enfermedad
LM, según lo define el Colegio Americano de Medicina del Estilo de
Vida (ACLM), es el uso de una intervención terapéutica basada en la
evidencia sobre el estilo de vida, que incluye un patrón de alimentación
con predominio de alimentos integrales y plantas, actividad física regular,
sueño reparador, estrés manejo, evitación de sustancias riesgosas y
conexión social positiva, como modalidad principal, brindada por médicos
capacitados en estas modalidades, para prevenir, tratar y, a menudo,
revertir enfermedades. La visión de ACLM es que la medicina del estilo de
vida sea la base de toda la atención médica, completamente integrada en
la medicina familiar y la atención primaria.
Susan Benigas, BS1
Dexter Shurney, MD, MBA, MPH, FACLM, DipABLM2
Ron Stout, MD, MPH, FACLM, FAAFP3
AFILIACIONES DE AUTOR
1 Director Ejecutivo, Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida,
Chesterfield, Missouri, EE.UU.
2 Vicepresidente sénior, Director médico de la División de Bienestar,
Salud Adventista y Presidente del Instituto de Bienestar Zonas Azules;
Expresidente del Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida, Roseville, CA
3 Presidente y director ejecutivo, Instituto Ardmore de Salud, Ardmore, OK
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
T2 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Considerado por algunos como un campo nuevo y emergente, la
historia indica que los componentes de la medicina del estilo de vida
se documentaron por primera vez hace 2500 años. Hipócrates, el
médico griego considerado el padre de la medicina, a menudo utilizaba
modificaciones en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, para
tratar enfermedades. Se le cita diciendo: “Las enfermedades no nos
llegan de la nada. Se desarrollan a partir de pequeños pecados
cotidianos contra la Naturaleza. Cuando se hayan acumulado
suficientes pecados, de repente aparecerán las enfermedades”.
También se dice que dijo: “Así como los alimentos causan
enfermedades crónicas, pueden ser la cura más poderosa”.
Hoy en día, el 60% de los adultos estadounidenses (y,
crónica, y más del 40% han sido diagnosticados con dos o más.7
Demasiados médicos y pacientes pueden creer que son víctimas de sus
genes y están destinados a enfermarse crónicamente y a depender de los
productos farmacéuticos. Debería ser alarmante que ya no se pueda
hacer referencia a la diabetes tipo 2 (DT2) como “diabetes de aparición en
la edad adulta”, ya que ahora a muchos niños8 se les diagnostica esta
afección crónica relacionada con el estilo de vida. La incidencia de la
enfermedad de Alzheimer, relacionada con la diabetes tipo 29, también
está aumentando a niveles alarmantes.
Con demasiada frecuencia la detección temprana de enfermedades crónicas
se ha definido como prevención; a pesar de la detección temprana, las tendencias
de obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedades cardiovasculares
continúan su trayectoria ascendente.10,11
Cada vez hay más evidencia que indica que los factores de riesgo
conductuales modificables impulsan las principales causas de mortalidad
en los Estados Unidos.12 El Instituto de Métricas y Evaluación de la
Salud, en su Informe sobre la Carga Global de Enfermedades de 2019,13
analizó datos de más de 190 países y encontró que lo que las personas
comer y no comer es la principal causa de enfermedad y muerte.
En muchas guías de enfermedades crónicas se recomienda abordar
el estilo de vida como opción de tratamiento de primera línea.14 Sin
embargo, cuando se encuesta a los médicos, los médicos indican haber
recibido poca capacitación en nutrición clínica y modalidades terapéuticas de LM.15
Sin embargo, se están produciendo cambios prometedores: la demanda
de los pacientes está aumentando y la conciencia de los proveedores sobre la
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Necesidad y valor de LM. Cada vez más, se reconoce que los medicamentos
y procedimientos han sido insuficientes para alterar significativamente la
trayectoria negativa de nuestra salud colectiva. Esto está despertando a la
comunidad médica y generando interés en el campo de la LM. El objetivo del
ACLM es educar, equipar y empoderar a todos los proveedores, especialmente
a los proveedores de atención primaria (PCP), para identificar y facilitar la
erradicación de las causas fundamentales de las enfermedades con la
restauración de la salud.
y la salud integral de la persona como objetivo de resultado clínico. A esto
debe seguir, cuando sea necesario, el manejo de la enfermedad con el
objetivo de reducir la medicación y detener la progresión de la enfermedad.
Por lo tanto, un imperativo debería ser ayudar a llenar el vacío de LM en
la educación médica con una oferta sólida de recursos a lo largo de todo el
proceso educativo. Organizaciones como la Academia Estadounidense de
Médicos de Familia (AAFP) y la ACLM están tomando medidas proactivas para
satisfacer esta demanda, con el reciente debut de la AAFP de su nuevo recurso
titulado Incorporat­ing Lifestyle Medicine into Everyday Practice16 y la sólida
oferta de ACLM de recursos de LM que abarcan todo el mundo. continuidad
educativa. Estos recursos, junto con la oportunidad de obtener la certificación
a través de la Junta Estadounidense de Medicina del Estilo de Vida, están
ayudando a impulsar el rápido crecimiento del campo.
Si bien la LM no es nueva, la implementación a gran escala de estas
modalidades basadas en evidencia en los sistemas de salud es una de las
mayores iniciativas pioneras en la industria de la salud actual. LM representa
un modelo interdisciplinario, basado en equipos y dirigido por médicos, que a
menudo aprovecha las citas médicas compartidas (SMA),17 realizadas en
persona o de forma virtual, para tratar eficazmente a grupos de pacientes con
enfermedades crónicas. Este modelo escalable respalda el cambio de
comportamiento necesario que es fundamental para la intervención de LM, al
mismo tiempo que capitaliza el sentido compartido de comunidad que se
facilita con la participación grupal.
Profundamente arraigado en la evidencia científica, LM se imparte a
través de una variedad de formatos de práctica, que incluyen
• Atención primaria privada
• Atención primaria directa
• Medicina de conserjería
• Híbrido (conserje/médico familiar)
• Integración de sistemas de salud
• Atención especializada (p. ej., cardiología, endocrinología,
oncología)
• Atención comunitaria
Hasta la fecha, los desafíos para la adopción de LM en todo el sistema
de atención médica incluyen modelos de reembolso, medidas de calidad
desalineadas, brechas en la investigación, disparidades en salud y desafíos
asociados con la distribución desigual de SDoH.18
Aun así, el cambio del sistema de salud de pago por servicio a atención
basada en el valor elevará la importancia de eliminar
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T3
HACER EL CASO
Investigar, en la medida de lo posible, las causas fundamentales de la
enfermedad, en lugar de medicar y controlar los síntomas. LM es sinónimo de
atención basada en valores. Como ocurre con todos los tratamientos de LM,
el objetivo es controlar los costos y al mismo tiempo producir resultados
superiores y satisfacción del paciente a través de un cambio de comportamiento
sostenido. LM también es vital para lograr el objetivo cuádruple: mejorar la
experiencia del paciente, mejorar la salud de la población, reducir costos y
mejorar la vida laboral de los proveedores de atención médica.19 LM reaviva
la pasión por la razón por la cual la mayoría se dedicó a la medicina:
convertirse en realidad. curanderos, como un antídoto potencial contra los
niveles epidémicos de agotamiento de los proveedores.
A medida que aumenta la práctica médica de LM, la investigación en
este campo también se ha expandido en los últimos años, dentro y
externamente de ACLM. En 2020, el Instituto Ardmore de Salud convocó la
Cumbre de Investigación sobre Medicina del Estilo de Vida20 para (1) revisar
el estado actual del conocimiento en los dominios centrales de la vida
saludable y la LM: nutrición, actividad física, estrés, sueño, adicciones y
psicología positiva/conexiones sociales, y cómo pueden implementarse
clínicamente no sólo para prevenir sino también para tratar y, de hecho, revertir
las enfermedades crónicas; (2) priorizar las preguntas de investigación en
cada dominio; y (3) aplicar nuevos conocimientos científicos básicos (p. ej.,
epigenética, microbioma, neuroplasticidad) y métodos de investigación
(modelados, inteligencia artificial, estudios de cohortes nacionales existentes
que utilizan nuevos métodos y jerarquías de evidencia). Desde la Cumbre, la
pandemia de COVID­19 ha hecho que este esfuerzo sea más oportuno y
significativo. La Cumbre fue única por su amplitud, asistencia interdisciplinaria
y el diálogo y los resultados resultantes.
El análisis de LM nos recuerda que una atención eficaz requiere no
simplemente llamados a la educación sino recursos donde más se necesitan,
evaluación del costo de oportunidad y evaluación crítica de las intervenciones.21
Si el único enfoque de LM es el individuo como agente de cambio, el El
resultado probablemente será que las personas con menor riesgo recibirán la
mayor cantidad de intervención, mientras que las personas con mayor riesgo
no recibirán el apoyo que necesitan. Comprender los factores ambientales que
impulsan los comportamientos no saludables requiere que los PCP trabajen
más estrechamente con colegas de salud pública y de la comunidad para
desarrollar enfoques vecinales y regionales, particularmente en áreas
desfavorecidas.21
Debemos pasar colectivamente de un sistema de atención de
enfermedades y discapacidades a uno de verdadera atención de “salud”,
habilitado por un enfoque de LM primero que se esfuerce por identificar y
erradicar las causas fundamentales con la restauración de la salud (salud
integral de la persona) como objetivo de resultado clínico. .
Al atender a pacientes con enfermedades crónicas en todos los niveles
socioeconómicos, los médicos de medicina familiar y otros PCP están en la
primera línea para abordar estas enfermedades devastadoras y costosas que
impactan la calidad de vida; Sin embargo, muchos médicos sólo están
familiarizados con el manejo de enfermedades y síntomas a través de
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HACER EL CASO
COMER PARA LA SALUD HUMANA Y PLANETARIA
Reforzando aún más la importancia del patrón dietético:
Lo que se defiende como uno de los pilares de la LM es su efecto no sólo
en nuestra salud personal sino también en la salud del planeta.
ACLM y muchos otros señalan que la causa principal de las enfermedades
crónicas y la causa principal de muchos problemas de sostenibilidad global
es la misma: nuestro patrón dietético occidental.22­24
El cambio a un estilo de vida basado en alimentos integrales y
predominantemente vegetal protege la salud humana25,26 y reduce la
huella de carbono de la agricultura comercial, lo que permite la preservación
de los recursos naturales y al mismo tiempo reduce las emisiones de
gases de efecto invernadero.27­29
pastillas y procedimientos. La urgente necesidad de tratar la causa
fundamental de las enfermedades crónicas relacionadas con el estilo
de vida llevó a la creación de este suplemento. El objetivo es
proporcionar a los médicos de familia información sobre todos los
aspectos de la LM. En lugar de una inmersión exhaustiva, las páginas
siguientes ofrecen información introductoria sobre la definición de los
seis pilares de LM; y cómo la entrega de LM se ve influenciada por
determinantes clave de la salud; cómo se utiliza LM para prevenir,
tratar y, a veces, revertir múltiples tipos de enfermedades crónicas; un
vistazo a la práctica actual de LM; y lo que depara el futuro en
educación y políticas. Esperamos que los lectores quieran saber más. yo
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T4 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
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Nutrición: un estudio basado en evidencia

Enfoque práctico de la enfermedad crónica
Prevención de enfermedades y
Tratamiento
Michelle E. Hauser, MD, MS, MPA, FACP, FACLM, DipABLM; Michelle McMacken, MD, FACP, DipABLM; Anthony Lim, MD, JD,
DipABLM; Paulina Shetty, MS, RDN, DipACLM

dos: 10.12788/jfp.0292

CASO DE ESTUDIO
En una visita anual, el Sr. S, un hombre de 58 años con antecedentes de obesidad
de clase III, hipertensión y prediabetes, pregunta qué cambios en la dieta puede
hacer para ayudarle a perder peso y mejorar sus otras afecciones médicas. Informa
haber probado muchas dietas para bajar de peso a lo largo de los años, incluidas
dietas bajas en carbohidratos y varias dietas restringidas en calorías. Todo resultó en
modestos
Michelle E. Hauser, MD, MS, MPA, FACP, FACLM, DipABLM1­4
Michelle McMacken, MD, FACP, DipABLM5,6
Anthony Lim, MD, JD, DipABLM7
pérdida de peso a corto plazo, pero no a largo plazo, e hizo poco para mejorar sus
otras preocupaciones médicas. ¿Cómo se le puede aconsejar?
INTRODUCCIÓN
La historia de este paciente representa un escenario clínico común al que
se enfrentan muchos proveedores de atención primaria (PCP), uno para el
cual la escuela de medicina, la residencia y otras capacitaciones
generalmente no han preparado adecuadamente a los médicos para abordar.
Los objetivos de esta revisión son proporcionar una introducción a un patrón
de alimentación basado en alimentos integrales con predominio de plantas
(una dieta que consiste predominante o exclusivamente en alimentos

Paulina Shetty, MS, RDN, DipACLM8 vegetales integrales como frutas, verduras, legumbres, cereales integrales,
nueces y semillas). y su alineación con las recomendaciones dietéticas de
AFILIACIONES DE AUTOR
las principales sociedades médicas; ilustrar un espectro de cambios
1 Cirugía General, Departamento de Cirugía, Universidad de Stanford dietéticos a lo largo de un continuo desde alimentos altamente procesados
Facultad de Medicina, Stanford, CA
hasta alimentos vegetales menos procesados; revisar la investigación actual
2
Atención primaria y salud de la población, Facultad de Medicina de la
para respaldar un patrón dietético predominantemente de alimentos
Universidad de Stanford, Stanford, CA
integrales y vegetales (WFPB) para la prevención y el tratamiento de
3 Servicio Médico: Medicina de la Obesidad, Asuntos de Veteranos Palo Alto
enfermedades cardiovasculares, sobrepeso y obesidad, y diabetes tipo 2,
Sistema de atención médica, Palo Alto, CA
así como para la reducción del riesgo de cáncer; y proporcionar orientación
4 Medicina interna – Atención primaria, Fair Oaks Health Center, San
práctica sobre la promoción de cambios dietéticos saludables en la práctica clínica.
Centro Médico Mateo, Redwood City, CA
En su libro de 2009, En defensa de los alimentos, Michael Pollan
5 División de Medicina Interna General, Departamento de Medicina,
Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY aconsejó “comer alimentos, no demasiados, principalmente plantas”.1
6 Esta concisa recomendación refleja el consenso abrumador en la literatura
Departamento de Medicina, NYC Health + Hospitals / Bellevue, Nuevo
York, Nueva York sobre ciencias de la nutrición: los patrones alimentarios que enfatizan los

7 Centro médico y de salud Dr. McDougall, Santa Rosa, CA
8 Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida, Chesterfield, MO
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
alimentos vegetales integrales y minimizan los alimentos ricos en calorías y
altamente procesados se asocian con reducciones significativas en el
riesgo de enfermedades crónicas y la mortalidad.2­6 Por el contrario , la
ingesta alta de sodio y la ingesta baja de cereales integrales, frutas, nueces,
semillas y verduras se encuentran entre las principales dietas.

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T5

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NUTRICIÓN
factores de riesgo de muerte y años de vida ajustados por discapacidad en
todo el mundo.7 Por estas razones, el Colegio Americano de Medicina del
Estilo de Vida (ACLM) recomienda “un plan de alimentación basado
predominantemente en una variedad de verduras, frutas, cereales integrales
y legumbres, nueces y semillas.”8
Los patrones alimentarios predominantemente WFPB han ganado
popularidad en los últimos años, al mismo tiempo que están arraigados en
tradiciones culturales de larga data de todo el mundo, incluidas las llamadas
Zonas Azules, poblaciones con una longevidad mayor que el promedio.9 En
contraste , Las dietas de estilo occidental (también conocidas como Dieta
Estadounidense Estándar o SAD) generalmente enfatizan los alimentos
ultraprocesados elaborados con azúcares agregados y granos refinados, así
como alimentos de origen animal con alto contenido de grasas saturadas,
como carnes y productos lácteos ricos en grasas. Este patrón dietético
occidental se asocia con mayores riesgos de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares, cáncer y todas las causas en comparación con dietas ricas
en alimentos vegetales integrales.10 Es probable que las personas
experimenten beneficios para la salud a partir de cualquier progresión que
realicen a lo largo del espectro. de una dieta típica de estilo occidental a una
basada en alimentos vegetales menos procesados (FIGURA 1). Es de
destacar que existen muchos enfoques sobre los patrones alimentarios del
WFPB; Muchas dietas estudiadas en la literatura científica representan
cambios positivos en un espectro que se aleja del SAD y se acerca a patrones
alimentarios más WFPB. La evidencia citada en este manuscrito abarca una
variedad de patrones dietéticos predominantemente WFPB, incluidos
completamente WFPB, mediterráneo saludable, enfoques dietéticos para
detener la hipertensión (DASH), vegano bajo en grasas, varios tipos de
vegetarianismo y muchas otras recomendaciones o recomendaciones en las
que predominan las plantas. pautas.
Los patrones dietéticos centrados en alimentos vegetales integrales
también están alineados con las recomendaciones dietéticas de numerosas
organizaciones, incluido el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón,11 la Sociedad Americana del Cáncer,12 el Instituto
Americano para la Investigación del Cáncer,13 el Asociación de Endocrinólogos
Clínicos y Colegio Americano de Endocrinología,14 y Health Canada.15
Además, la Academia de Nutrición y Dietética afirma que “las dietas
vegetarianas, incluidas las veganas, adecuadamente planificadas son
saludables, nutricionalmente adecuadas y pueden proporcionar beneficios
para la salud”. para la prevención y tratamiento de determinadas enfermedades.
Estas dietas son apropiadas para todas las etapas del ciclo vital, incluido el
embarazo, la lactancia, la infancia, la niñez, la adolescencia, la edad adulta y
para los atletas”.16
Al considerar dietas predominantemente basadas en plantas, es
igualmente importante hacer hincapié en los alimentos mínimamente procesados.
Por ejemplo, varios estudios han destacado específicamente la distinción
entre dietas basadas en plantas saludables y no saludables en los resultados
de enfermedades crónicas. En un gran estudio de cohorte prospectivo con
4,8 millones de años­persona de seguimiento (N=116.969), se observó una
mayor adherencia a una dieta saludable basada en plantas.
S6 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Una dieta que enfatiza alimentos vegetales mínimamente procesados, ricos
en nutrientes y ricos en fibra, se relacionó con un riesgo 25% menor de
enfermedad coronaria.4 En contraste, una dieta poco saludable basada en
plantas y rica en dulces, alimentos fritos, granos refinados y los azúcares
añadidos se relacionaron con un aumento del 32 % en el riesgo de enfermedad coronaria.
ESTUDIO DE CASO (CONTINUACIÓN)
Al PCP del Sr. S le complace que el Sr. S exprese interés en mejorar su dieta y le asesore
sobre los beneficios de un patrón dietético predominantemente WFPB para abordar su peso,
presión arterial alta y prediabetes. El Sr. S pregunta sobre los próximos pasos.
EVIDENCIA QUE RESPALDA UN PATRON DE ALIMENTACIÓN
PREDOMINANTEMENTE DE ALIMENTOS ENTEROS Y DE BASE PLANTA
Enfermedad cardiovascular
Las dietas saludables basadas en plantas parecen conferir una protección
significativa contra la cardiopatía isquémica, la principal causa de años de
vida ajustados por discapacidad a nivel mundial entre los adultos de 50 años
o más.17 Un metanálisis y una revisión sistemática de 2012 de cohortes
observacionales prospectivas (N =124,706) encontró un riesgo 29% menor
de mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica entre los vegetarianos en
comparación con los no vegetarianos.18 De manera similar, un metanálisis
de 2016 (N=72,298) encontró un riesgo 25% menor de enfermedad cardíaca
isquémica entre los vegetarianos.19 Entre En una población general de
12.168 adultos, tener dietas altas en alimentos vegetales y bajas en alimentos
animales se asoció con riesgos significativamente menores de enfermedades
cardiovasculares, mortalidad por enfermedades cardiovasculares y mortalidad
por todas las causas (16%, 31%­32% y 18%­25%, respectivamente).20
En ensayos clínicos, se ha demostrado que las dietas basadas en
plantas mejoran factores de riesgo cardiovascular clave, incluidos los lípidos
séricos y la hipertensión. Un metanálisis de ensayos aleatorios realizado en
2015 encontró que las dietas vegetarianas redujeron significativamente las
concentraciones sanguíneas de colesterol total, colesterol de lipoproteínas de
baja densidad (LDL) y colesterol no relacionado con lipoproteínas de alta
densidad (no HDL) (–13,9 mg/dL, – 13,1 mg/dL y –11,6 mg/
dL, respectivamente); el efecto fue aún mayor para las dietas veganas.21
La dieta Portfolio, que enfatizaba los alimentos de origen vegetal,
especialmente las almendras, la soja, los esteroles vegetales y los alimentos
ricos en fibra viscosa, redujo el colesterol LDL en un 35%, significativamente
más que una dieta de control que era igualmente baja en grasas saturadas
pero carecía de énfasis en estas. elementos específicos.22
Existe una gran cantidad de literatura que respalda el uso de dietas
ricas en alimentos vegetales integrales y mínimamente procesados para la
prevención y el tratamiento de la hipertensión, quizás los más notables son
los ensayos DASH. Se descubrió que la dieta DASH, que enfatiza los cereales
integrales, las frutas y las verduras y limita los dulces y las carnes rojas y
procesadas, reduce los signos de presión arterial.
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NUTRICIÓN

FIGURA 1. Declaración de posición dietética del ACLM y el espectro de patrones dietéticos desde la dieta
estadounidense estándar hasta un plato de alimentos integrales a base de plantas

Análisis de categorías de alimentos de What We Eat in America (WWEIA) para el Comité Asesor de Guías Dietéticas de 2015.
Estimaciones basadas en retiros dietéticos del día 1 de WWEIA, NHANES 2009 2010.

Tuso PJ Ismail MH, Ha BP, Bartolotto C. Actualización nutricional para médicos: dietas basadas en plantas. Perm J. 2013;17(2):61­66.

Salud del planeta alimentario. Eatforum.org. Publicado en 2020. Consultado el 4 de junio de 2020.

significativamente más que las dietas comparativas (–5,5 mm Hg sistólica, –3,0
mm Hg diastólica).23 Las modificaciones en la dieta DASH pueden reducir aún
más la presión arterial, incluida una dieta DASH baja en sodio24 y una dieta
basada en plantas rica en soja, nueces, y fibra viscosa.25
Las dietas ricas en alimentos vegetales integrales también son importantes
para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares. Estas dietas
son un componente integral de programas exitosos de rehabilitación cardíaca
que incluyen dieta, ejercicio, reducción del estrés y apoyo grupal y apuntan a un
cambio integral en el estilo de vida.26
Además, se ha demostrado que las dietas DASH y mediterránea mejoran la
prevención secundaria de la insuficiencia cardíaca.27
Las dietas basadas en plantas promueven la salud del corazón mediante
múltiples mecanismos potenciales. En primer lugar, tienen un mayor contenido de
nutrientes beneficiosos como fibra, grasas vegetales insaturadas, potasio y
antioxidantes, y un menor contenido de nutrientes potencialmente dañinos como
el colesterol,28 hierro hemo, grasas saturadas y conservantes de nitritos.29 En
segundo lugar, los de origen vegetal. Las dietas están relacionadas con una vida más saludable.
peso corporal, menor inflamación,30,31 menor riesgo de diabetes tipo 2, menor
presión arterial y mejoras en los lípidos, la función endotelial y los perfiles
bacterianos intestinales.29 Además, la ingesta proporcionalmente alta de proteínas
de origen vegetal versus animal ha sido inversamente proporcional. asociado con
mortalidad cardiovascular y por todas las causas.32­35
Sobrepeso y obesidad Las dietas
basadas en plantas se asocian con índices de masa corporal (IMC) más bajos.36
En un análisis transversal de los datos de referencia del Adventist Health Study­236
(N=60,903), las dietas de los participantes se clasificaron como veganas. , lacto­
ovo vegetariano, pesco­vegetariano, semi­vegetariano y no vegetariano. Estas
categorías se asociaron de forma gradual con IMC medios no ajustados
progresivamente más altos, de 23,6 kg/m2 para dietas veganas a 28,8 kg/m2 para
dietas no vegetarianas (P<0,0001).

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T7

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NUTRICIÓN
Los estudios de intervención han demostrado de manera similar que las dietas
basadas en plantas de distintos tipos pueden usarse para perder peso.
a menudo de manera más efectiva que aquellos más altos en alimentos no vegetales.
Un metanálisis de estudios intervencionistas que compararon la pérdida de peso entre
aquellos asignados a dietas vegetarianas versus no vegetarianas mostró una mayor
reducción de peso en los brazos de la dieta vegetariana.37 Los análisis de subgrupos
de las dietas vegetarianas mostraron una pérdida de peso significativamente mayor
para aquellos que seguían dietas veganas versus dietas ovo­lacto­vegetarianas. .37
En el estudio BROAD,38 adultos con sobrepeso u obesidad, y diabetes, cardiopatía
isquémica, hipertensión o hiperlipidemia, fueron asignados aleatoriamente a un grupo
de intervención que incluía educación grupal sobre un WFPB bajo en grasas y sin
restricción de energía. dieta o un grupo de control durante 6 meses, los cuales
recibieron la atención habitual.38 El grupo de intervención a base de plantas
experimentó mejoras clínica y estadísticamente significativas en el IMC (–4,4 frente a
–0,4 kg/
m2 ; P<0,0001), así como la hemoglobina A1c y la circunferencia de la cintura, en
comparación con el grupo de control.38 En la Guía para el Manejo de la Obesidad
del American College of Cardiology/American Heart Association/The Obesity Society
de 2013, un panel de expertos revisó evidencia disponible para establecer pautas
para el tratamiento de la obesidad y enumeró una variedad de enfoques dietéticos
ricos en alimentos vegetales, incluidas dietas de estilo vegano bajas en grasas sin
restricción formal de energía prescrita y dietas lacto­ovo vegetarianas y de estilo
mediterráneo con energía prescrita. restricción, por tener altos niveles de evidencia
que respaldan su uso como dietas efectivas para perder peso.39
Prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2
La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos ha recomendado un
patrón dietético predominantemente basado en plantas como la estrategia dietética
preferida para personas con diabetes tipo 240 y la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA)41 como una opción dietética saludable. Las dietas basadas en
plantas se asocian con una prevalencia e incidencia notablemente más bajas de
diabetes tipo 2, incluso después de ajustes por el IMC y factores de estilo de vida no
dietéticos. En el Adventist Health Study­2, los veganos y vegetarianos tenían
aproximadamente la mitad de probabilidades de tener diabetes tipo 2 en comparación
con los no vegetarianos.36 En la misma población, entre 41,387 adultos seguidos
durante 2 años, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 fue un 62 % más bajo para los
veganos y aproximadamente entre un 40 % y un 50 % más bajo para los lacto­ovo y
semi­vegetarianos, en comparación con los no vegetarianos.42
Además, múltiples estudios han demostrado un riesgo significativamente menor
de diabetes tipo 2 entre personas que consumen dietas ricas en alimentos vegetales
saludables y bajas en alimentos animales y altamente procesados, pero que no son
necesariamente veganos o vegetarianos. Un metanálisis de 2019 de 9 estudios que
incluyeron a más de 300.000 participantes de América del Norte, Europa y Asia
informó una reducción del 30% en el riesgo de
S8 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
diabetes tipo 2 entre aquellos cuyas dietas enfatizaban alimentos vegetales
saludables, como frutas, verduras, cereales integrales, legumbres y nueces, a pesar
de los ajustes por factores clave de riesgo de diabetes, incluido el IMC.43
También se ha demostrado que las dietas basadas en plantas son eficaces
para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Un ensayo aleatorio de 22 semanas (N=99)
comparó una dieta baja en grasas basada en plantas con una dieta ADA convencional
reducida en calorías.44 En el grupo basado en plantas, el 43% de los participantes
pudieron reducir su diabetes. ­tes medicamentos, en comparación con el 25% en el
grupo convencional. Entre los participantes cuyos medicamentos eran estables,
aquellos asignados a una dieta baja en grasas a base de plantas experimentaron
mejoras significativamente mayores en el control glucémico (cambio de HbA1c, –
1,23% frente a –0,38%; P = 0,01). 52 semanas adicionales de seguimiento
(seguimiento total de 74 semanas) demostraron mejoras sostenidas en el control de
la glucemia y los lípidos para el grupo de origen vegetal en comparación con el
grupo convencional en análisis que controlan los cambios de medicación.45 Un meta
de 2014 El análisis de ensayos clínicos controlados encontró que las dietas
vegetarianas se asociaron con una reducción estadísticamente significativa en
HbA1c (–0,39 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95 %: –0,62 a –0,15; P
= 0,001), en comparación con el consumo de dietas de comparación.46 También se
ha demostrado que una dieta basada en plantas reduce los síntomas de la neuropatía
diabética.47,48
Reducción del riesgo de cáncer
La Sociedad Estadounidense del Cáncer publica pautas dietéticas y de actividad
física para reducir el riesgo de cáncer basándose en una revisión de la evidencia por
parte de expertos.12 Además de controlar el peso, lograr una actividad física
adecuada y eliminar o limitar el consumo de alcohol, las recomendaciones dietéticas
se alinean con una estrategia previa. ­patrón dietético predominantemente WFPB,
que incluye recomendaciones para comer abundantes cereales integrales y una
variedad de frutas y verduras y limitar la ingesta de carnes rojas y procesadas,
azúcares añadidos, alimentos altamente procesados y productos de cereales
refinados. El informe también cita evidencia revisada en las Guías Alimentarias para
los Estadounidenses49 y el Instituto Americano para la Investigación del Cáncer50 de
que los patrones dietéticos ricos en alimentos vegetales y bajos en productos animales
y carbohidratos refinados se asocian con menores riesgos de cáncer de mama y
colorrectal.
Por el contrario, incluso pequeñas cantidades de carne procesada y cantidades
moderadas de carne roja se asocian con un mayor riesgo.
de cáncer colorrectal.50 Mantener un peso saludable también es de gran importancia
para reducir el riesgo de 13 tipos comunes de cáncer51; El 40% de todos los
cánceres en los Estados Unidos están asociados con el sobrepeso y la obesidad.52
Como se señaló anteriormente, quienes consumen dietas predominantemente
basadas en plantas tienen más probabilidades de tener un peso corporal saludable
que aquellos que no lo hacen, y las dietas basadas en plantas Las estrategias se
pueden utilizar eficazmente para controlar el peso, además de conferir otros
beneficios para la salud.
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ESTUDIO DE CASO (CONTINUACIÓN)
Al Sr. S se le presenta una variedad de opciones para cambios en la dieta
que incorporan más alimentos vegetales integrales. Estas
recomendaciones van desde pequeños pasos, como agregar de 1 a 2
porciones adicionales de productos agrícolas a su dieta cada día, hasta
realizar un desafío a base de plantas durante 21 días consistente en de promoción de la salud.58
seguir una dieta exclusivamente WFPB. El Sr. S reflexiona que no ha tenido éxito con
cambios incrementales en el pasado y cree que estará más motivado
para continuar si ve un impacto mayor en su salud más rápidamente, por
lo que decide hacer un cambio mayor y asumir el desafío de 21 días. El
PCP lo elogia por su determinación y programa una visita de seguimiento
con él dentro de un mes.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA ABORDAR EL CAMBIO DE
COMPORTAMIENTO DIETÉTICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA El
asesoramiento eficaz sobre cambios de comportamiento en el estilo de vida
puede ser un desafío, especialmente dadas las limitaciones de tiempo que
enfrentan los PCP y la capacitación limitada sobre este tema que se ofrece en
la formación médica tradicional. El marco de asesoramiento conductual de las
5 A (Evaluar, Asesorar, Acordar, Ayudar, Organizar), desarrollado originalmente
por el Instituto Nacional del Cáncer para ayudar a dejar de fumar, es utilizado
cada vez más por los médicos de cabecera para fomentar el cambio de
comportamiento entre los pacientes con sobrepeso y obesidad.53 es el modelo
al que hace referencia el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.
UU. (USPSTF)54 y también es el modelo utilizado por Medicare para la terapia
conductual intensiva para la obesidad.55 El modelo es simple, fácil de recordar
y puede realizarse como un proceso por etapas a lo largo de varias visitas, lo
que hace factible su incorporación en la mayoría de los entornos de visitas al
consultorio.53 Por estas razones, recomendamos que los proveedores utilicen
este marco como punto de partida al aconsejar a los pacientes que tomen
medidas para avanzar a lo largo de un espectro hacia la adopción de un patrón
de alimentación predominantemente WFPB.
Además de asesorar sobre cambios dietéticos y otros cambios de
comportamiento saludables, es importante que los médicos sean también
modelos de buena salud.56 Los pacientes perciben que los médicos que
practican estilos de vida saludables son más creíbles y más capaces de
motivarlos a tomar decisiones de estilo de vida saludables que los médicos que
practican estilos de vida saludables. aquellos que no lo hacen.57 Adoptar un
patrón de alimentación WFPB y llevar un estilo de vida saludable aumentará la
credibilidad y eficacia ante los pacientes cuando se trata de efectuar cambios
de comportamiento en el estilo de vida.
Evaluar
El primer paso del marco de las 5 A en lo que se refiere a la ingesta dietética y
los cambios conductuales relacionados en el estilo de vida es evaluar si la dieta
y/o el peso son una prioridad para el paciente. Hacer que los pacientes
completen un cuestionario previo a la visita es una manera eficiente
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T9
NUTRICIÓN
método para determinar la calidad dietética actual del paciente, posibles
preocupaciones sobre la dieta/peso y el nivel de interés en realizar cambios
relacionados. Un ejemplo de cuestionario que se puede utilizar es la evaluación
nutricional Starting The Conversation (STC), que es un instrumento simplificado
de frecuencia alimentaria de 8 ítems diseñado para atención primaria y entornos
Si el tiempo lo permite, puede resultar útil seguir utilizando las herramientas
de la entrevista motivacional, “una forma de orientación colaborativa y centrada
en la persona para provocar y fortalecer la motivación para el cambio”. 59,60
Esto podría incluir pedirle al paciente que califique en una escala del 1 al 10
tanto la importancia de realizar un cambio como su nivel de confianza para
realizar dicho cambio. Además, se podría preguntar a un paciente qué se
necesitaría para pasar del número seleccionado a un número mayor para poder
comprender las barreras percibidas y hacer planes para abordarlas, si es
posible. Independientemente de la cantidad de tiempo dedicado a la evaluación,
comenzar con un área que el paciente ya ha identificado como un problema y
que está interesado en cambiar es una de las mejores maneras de asegurarse
de que el tiempo que un médico dedica a la evaluación del comportamiento. el
asesoramiento sea lo más rentable y eficaz posible.
Un paciente también puede tener otros desafíos o prioridades en la vida que un
PCP podría desconocer y que tienen prioridad sobre los cambios en la dieta.
En ese caso, probablemente sea mejor centrarse en lo que más le importa al
paciente y dejar la discusión sobre la dieta para una futura visita al consultorio.
Aconsejar
Una vez que se establece que la dieta y/o el peso son una prioridad para un
paciente, el siguiente paso es asesorar al paciente sobre sus riesgos de salud
específicos relacionados con la dieta/el peso y los posibles beneficios para la
salud de avanzar hacia un patrón dietético predominantemente WFPB. Es
especialmente útil centrarse en lo que motiva a cada individuo. Por ejemplo,
los pacientes más jóvenes pueden estar más interesados en el rendimiento o
los beneficios para la apariencia, mientras que los pacientes de mediana edad
y mayores pueden estar más interesados en la prevención, el tratamiento o la
remisión de la enfermedad. Si un paciente tiene una enfermedad metabólica
para la cual toma medicamentos, como diabetes tipo 2 o hipertensión, puede
ser útil enfatizar que un patrón dietético predominantemente WFPB puede
ayudarlo a perder peso, mejorar su glucosa en sangre y presión arterial, y
reducir o eliminar los medicamentos. particularmente motivador. Además,
asegúrese de que quede claro que el objetivo son cambios en la dieta que
puedan mantenerse a largo plazo, porque las dietas de corta duración, de moda
o de choque, tienen una utilidad limitada e incluso pueden ser perjudiciales.61,62
Los médicos suelen recibir una educación muy limitada sobre nutrición y
control del peso en la facultad de medicina y en la formación de posgrado y,
como resultado, informan conocimientos nutricionales inadecuados y baja
autoeficacia cuando reciben asesoramiento.
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NUTRICIÓN

TABLA 1. Convertir las metas en metas INTELIGENTES

Ejemplo de objetivo no SMART Ejemplo de objetivo INTELIGENTE

Comeré más frutas y verduras. Para finales de la próxima semana, aumentaré mi ingesta diaria de
frutas y verduras de 0 porciones por día a 3 porciones por día.

Disminuiré la cantidad de refresco que bebo. Durante las próximas 2 semanas, reduciré mi consumo de refrescos de
dos latas de 12 onzas por día a una lata de 12 onzas por semana.

Aprenderé a preparar comidas caseras a base de plantas. Durante las próximas 4 semanas utilizaré un blog de cocina específico para
aprender y preparar 1 receta vegetal por semana en casa.

INTELIGENTE, Específico, Medible, Alcanzable, Relevante, Con Determinación de Tiempo.

TABLA 2. Alimentos a destacar

Categoría Ejemplos

Verduras Verduras de hoja (p. ej., col rizada, espinacas, lechuga romana, acelgas, berza, repollo), ajo, cebollas, pimientos, puerros,
chirivías, patatas, rábanos, nabos, calabazas, judías verdes, tomates, zanahorias, maíz, guisantes, coliflor. , brócoli, pepinos,
berenjenas, champiñones
frutas Manzanas, plátanos, kiwi, naranjas, moras, fresas, frambuesas, arándanos, mango, melón, sandía, melaza, ciruelas, piña.

legumbres Frijoles negros, frijoles rojos, frijoles pintos, garbanzos, frijoles cannellini, lentejas, habas, habas, soja

Cereales integrales Quinua, arroz integral, avena, cebada, arroz salvaje, arroz negro, tortillas/pastas/panes integrales, cereales integrales
cuscús, mijo, teff
Nueces Almendras, cacahuetes, pistachos, anacardos, nueces de Brasil, nueces de soja, avellanas, nueces
Semillas Semillas de chía, semillas de lino, semillas de cáñamo, semillas de calabaza, semillas de girasol

pacientes sobre la dieta y el control del peso.63,64 Por lo tanto, cuanto más
aprende un PCP sobre los beneficios de los patrones dietéticos
predominantemente WFPB para enfermedades crónicas no transmisibles,
como la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la
hipertensión y muchos cánceres, más estarán mejor equipados para asesorar
a los pacientes sobre cómo mejorar sus conductas dietéticas.
Sería útil, nuevamente, utilizar la escala de 1 a 10 para determinar la
confianza en el logro del siguiente componente de una meta. Si un paciente
califica su confianza por debajo de 7 sobre 10, pregúntele qué se necesitaría
para aumentar su confianza a 7 o más. Si esta es una barrera que se puede
abordar, ayúdelos a elaborar un plan para abordarla; de lo contrario, se debe
seleccionar un plan de acción más viable.64

Asistir

Aceptar
Este paso implica ayudar al paciente a identificar y aceptar los pasos
específicos que planea tomar para lograr sus objetivos específicos de cambio
dietético. Preguntarle a un paciente cómo se siente acerca de dónde se
encuentra ahora y dónde le gustaría estar en momentos concretos en el
futuro puede ayudar al proveedor a comprender mejor los objetivos a corto y
largo plazo del paciente. Una forma de ayudar a los pacientes a realizar
cambios es mediante el uso de objetivos SMART (TABLA 1).65 Con los
objetivos SMART, los pacientes pueden practicar cómo establecer objetivos
que sean específicos, mensurables, alcanzables, relevantes y con plazos determinados.66para comer fuera o cocinar por lotes, etc.) que muestren pasos
Cuando se esfuerce por alcanzar objetivos más grandes, a largo plazo o
más difíciles, asegúrese de incorporar componentes más pequeños, más
fáciles de lograr y de corto plazo (es decir, un plan de acción) para que el
paciente pueda experimentar con frecuencia una sensación de bienestar.
logro durante el proceso. Esto ayuda a fomentar la confianza y mantener el
impulso y la motivación para lograr el objetivo más amplio. Puede
Después de acordar una meta SMART o un plan de acción específico para
una meta más amplia, los médicos deben ayudar a los pacientes a lograr
sus objetivos siempre que sea posible. Esto se puede hacer de forma sencilla
mediante una variedad de formatos y métodos en entornos clínicos típicos.
A continuación se muestran algunos ejemplos de formas de brindar asistencia
a los pacientes:
• Folletos: proporcione folletos sobre los beneficios de los patrones
dietéticos predominantemente WFPB y artículos instructivos (p.
ej., ejemplos de planes de alimentación, listas de compras, consejos
simples que los pacientes pueden seguir para mejorar sus dietas.
Estos pueden ayudar a aumentar el interés y la confianza a la hora
de realizar cambios en la dieta mientras los pacientes esperan ser
atendidos y son fáciles de llevar a casa cuando se van. TABLA 2
enumera categorías de alimentos para enfatizar junto con ejemplos;
La FIGURA 2 ilustra las proporciones relativas de estos

S10 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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NUTRICIÓN

FIGURA 2. Plato ACLM de alimentos integrales a base de plantas

El plato del WFPB muestra proporciones relativas de alimentos vegetales integrales y mínimamente procesados dentro de sus respectivas categorías de alimentos. Seguir este
método del plato ayuda a asegurar una ingesta adecuada de nutrientes y una dieta equilibrada. Consulte la TABLA 2 para ver ejemplos de alimentos y la TABLA 3 para obtener
más detalles sobre la ingesta de nutrientes.

alimentos para recomendar; y en el CUADRO 367­70 se revisan los nutrientes que se
deben considerar en un patrón de alimentación del WFPB.
• Multimedia: el aprendizaje se mejora con múltiples modalidades y
los alumnos a veces prefieren formatos distintos a la lectura. Por
lo tanto, considere proporcionar o recomendar videos, podcasts,
audiolibros, documentales, libros u otros recursos multimedia que
los pacientes puedan utilizar para explorar la adopción de cambios
en el comportamiento alimentario.
• Herramientas y recursos de ACLM: Vaya a Herramientas de ACLM
y página web de Recursos para explorar herramientas y recursos
basados en evidencia para médicos, profesionales de la salud y
pacientes.71 La TABLA 4 indica recursos adicionales (algunos
disponibles públicamente, otros solo para miembros de ACLM).
• Derivación para apoyo adicional: remita a los pacientes a un médico
adecuado o a un profesional de la salud aliado (p. ej., un
especialista certificado en educación y cuidado de la diabetes
[CDCES], un dietista registrado, un psicólogo en medicina
conductual o un especialista en control de peso).

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T11

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NUTRICIÓN

TABLA 3. Fuentes vegetales de nutrientes seleccionados67

Nutritivo Fuentes de comida

Proteína Frijoles, lentejas, guisantes, nueces, semillas, tofu, tempeh

Carbohidrato Frutas, verduras con almidón, cereales integrales, legumbres.

Gordo Nueces, semillas, aguacate, aceitunas.

Fibra Frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos y semillas.

Ácidos grasos omega­3 Semillas de chía, linaza molida, nueces, soja, tofu, tempeh, suplemento de omega­3 a base de algas

Leches vegetales fortificadas, verduras de hojas verdes bajas en oxalato (como brócoli, bok choy, repollo, col rizada, col rizada,
Calcio
berros), tofu fortificado con calcio, almendras, semillas de sésamo, higos y melaza.

Hierro Frijoles, lentejas, guisantes, nueces, verduras de hojas verdes, soja, quinua, frutos secos

Vitamina B12 Leches vegetales fortificadas, levadura nutricional, suplemento de cianocobalamina68­70*

*Se recomienda el suplemento de vitamina B12 para personas que no consumen alimentos de origen animal.

TABLA 4. Herramientas y recursos sugeridos para patrones dietéticos predominantemente de alimentos integrales y basados en plantas

Tipo de recurso Nombre del recurso

Curso de revisión de la Junta de Fundamentos de Medicina del Estilo de Vida (medicina del estilo de vida).
org/revisión del tablero)

Cursos en línea CME/CE Competencias básicas en medicina del estilo de vida (lifestylemedicine.org/lmcc)

Alimentos como medicina para profesionales médicos (lifestylemedicine.org/food­as­medicine)

Plan de estudios LM 101 (lifestylemedicine.org/lm101)

Plan de estudios académico y orientado al paciente.
Plan de estudios de medicina culinaria (lifestylemedicine.org/culinary­medicine)

Beneficios de la nutrición basada en plantas blanca Herramientas y recursos de ACLM de cara al público (o de código abierto)
Serie de papel (lifestylemedicine.org/plant­based­nutrition)

Herramientas y recursos públicos (o de código abierto) de ACLM (lifestylemedicine.org/

Herramientas y recursos de cara al paciente
tools)

Herramientas de evaluación clínicamente validadas y Portal exclusivo para miembros de ACLM

recursos

Medicina del estilo de vida Medicina compartida Portal exclusivo para miembros de ACLM
Kit de herramientas para citas

Por ejemplo, si un paciente tiene antecedentes de diabetes, podría ser
muy útil que se reúna con un dietista registrado/CDCES para comprender
mejor cómo el cambio a una dieta más basada en plantas y menos
procesada puede afectar la glucosa en sangre y el uso de medicamentos. .
Para un paciente que identifica la alimentación emocional como una
barrera para realizar cambios en la dieta, un psicólogo de medicina
conductual puede ayudarlo a distinguir el hambre fisiológica del
psicológica y ayudarlo a desarrollar estrategias y técnicas para minimizar
esta última.72
habilidades en nutrición, cocina y compra y adquisición de alimentos,
haciendo hincapié predominantemente en los patrones dietéticos del
WFPB. Esta puede ser una forma útil de compartir la alimentación del
WFPB de maneras específicas para diferentes prácticas alimentarias culturales.
Otros beneficios potenciales de las clases grupales son la construcción
de comunidades, el desarrollo de redes de apoyo entre pares y el
aumento de la rendición de cuentas. Las clases de cocina interactivas
en las que los pacientes aprenden a cocinar y prueban diversos platos a
base de plantas son especialmente útiles para desarrollar habilidades y
confianza en la cocina.

• Recomendar clases y oportunidades educativas: proporcione a los Arreglar

pacientes una lista de clases disponibles dentro de su sistema de salud El siguiente paso es organizar el seguimiento. Los pacientes que realizan cambios en

o comunidad que enseñan la dieta y otros cambios en el estilo de vida inicialmente requieren controles frecuentes.

S12 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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En s. A medida que estos cambios se arraigan más en la rutina del paciente,
los controles pueden espaciarse gradualmente con el tiempo. Estos controles
se pueden realizar en persona y/o como visitas de telesalud sincrónicas por
video o teléfono con varios miembros del equipo de atención médica. Algunas
prácticas y sistemas también tienen medios para registrarse de forma
asincrónica, como mensajes de texto o mensajes de correo electrónico seguros.
Usar diferentes miembros del equipo y diferentes modalidades es importante
por una variedad de razones, que incluyen, entre otras, limitaciones de tiempo
de los miembros más ocupados del equipo, agregar diferentes perspectivas y
experiencia que pueden ser útiles para los pacientes y horarios más flexibles
para las reuniones. necesidades de programación del paciente.
El uso de telesalud, mensajes de texto o correos electrónicos también reduce
los viajes, el tiempo y las cargas financieras para los pacientes que de otro
modo no podrían asistir a sus citas frecuentes.
Muchos consultorios también aprovechan las citas médicas compartidas,
también conocidas como visitas grupales, para los controles. Las visitas
grupales tienen beneficios adicionales, como brindar apoyo de pares y brindar
a los pacientes y proveedores tiempo para abordar conocimientos, actitudes y
comportamientos relacionados con la realización de cambios en el estilo de vida.
También dan tiempo para verificar las condiciones médicas, ordenar pruebas/
estudios de laboratorio y garantizar que se brinden servicios de salud
preventivos adecuados de manera oportuna. Para obtener más información
sobre cómo iniciar citas médicas compartidas en su práctica, ACLM ofrece un
kit de herramientas para citas médicas compartidas de medicina del estilo de
vida, que incluye una guía útil; información sobre codificación, facturación y
visitas grupales virtuales; seminarios web sobre citas médicas compartidas;
formularios de consentimiento de muestra; una plantilla de volante de marketing;
y más.73,74
ESTUDIO DE CASO (CONTINUACIÓN)
Un mes después, el Sr. S se presenta para una visita de seguimiento. Él
informa que el desafío de 21 días de comer solo alimentos de origen
vegetal fue muy bien y se siente con más energía y salud que en años.
Al elegir alimentos menos procesados y ricos en fibra, nota que se siente
más saciado y se siente aliviado de no tener que perder más tiempo
intentando contar calorías. En cambio, ahora se esfuerza por elegir el
tamaño de las porciones adecuadas, prestar más atención a las señales
de hambre y tratar de utilizar recompensas no alimentarias para sus
éxitos.
Los signos vitales se revisan con el Sr. S; ha perdido 10 libras y su
presión arterial ahora es lo suficientemente baja como para suspender 1
de sus 2 medicamentos antihipertensivos. El Sr. S siente un nivel de
confianza de 9 sobre 10 en que puede continuar con los cambios de
estilo de vida que ha realizado, por lo que las citas de seguimiento se
extienden en intervalos de 3 meses durante el próximo año para ayudar
a brindar apoyo, aliento y monitorear sus condiciones de salud,
especialmente cualquier necesidad de una mayor reducción en
medicamentos.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T13
NUTRICIÓN
OTRAS CONSIDERACIONES RELACIONADAS
A LOS CAMBIOS DIETÉTICOS
Existen numerosos factores más allá del conocimiento nutricional y la elección
de alimentos que afectan la ingesta dietética. Muchos de ellos se mencionan
en el recuadro (“Factores más allá del conocimiento nutricional que afectan
las elecciones dietéticas”). Otros, relacionados con los determinantes sociales
de la salud, la inseguridad alimentaria y las prácticas culturales y la cocina en
las familias, se abordan brevemente a continuación.
Los determinantes sociales de la salud
Para muchos, el costo y el acceso pueden ser barreras para una alimentación
saludable. Aunque la densidad calórica relativamente baja de una dieta
saludable basada en plantas puede ser beneficiosa para mantener un peso
saludable y al mismo tiempo sentirse saciado, puede dificultar que algunas
personas con presupuestos alimentarios muy limitados logren una ingesta
calórica adecuada. Esto se debe a que los alimentos con mayor densidad de
nutrientes, como frutas y verduras, están asociados con costos por caloría
más altos que los cereales refinados y los dulces.75 Además, la inversión en
equipos necesarios para cocinar, así como el acceso a una cocina , pueden
ser obstáculos para algunas personas.
Sin embargo, aquellos con un presupuesto alimentario incluso modesto pueden
seguir una dieta predominantemente WFPB, si saben cocinar, planificar sus
comidas y tener acceso a una cocina.76 Por ejemplo, entre los tres patrones
alimentarios saludables recomendados en la Guía Dietética 2015­2020 Según
las directrices para los estadounidenses,49 se encontró que el patrón dietético
vegetariano saludable era $2,37 y $2,87/día/persona menos costoso que los
patrones dietéticos estilo estadounidense saludable y estilo mediterráneo
saludable, respectivamente.77 Además, dentro de este análisis, las legumbres,
los cereales integrales , las nueces, las semillas y la soja resultaron ser mucho
más económicos por kilocaloría que los lácteos, la carne, las aves, los huevos
y los mariscos.77
Inseguridad alimentaria
Con este fin, es importante identificar a los pacientes con inseguridad
alimentaria, definida por el Departamento de Agricultura de EE. UU. como la
falta de acceso constante a suficientes alimentos para llevar una vida sana y
activa.78 Esto es rápido y fácil de hacer usando la herramienta válida.
Evaluador de inseguridad alimentaria de dos preguntas fechado.79 En muchas
comunidades, existe una variedad de recursos y servicios que pueden utilizarse
para aumentar el acceso a alimentos gratuitos y saludables para quienes los
necesitan. En los Estados Unidos, estos incluyen programas del gobierno
federal (como el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria [SNAP] y
el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños
[WIC]), programas de bancos de alimentos asociados con Feeding America
(busque https://www.feedingamerica.org/ para conocer la ubicación más
cercana), programas de igualación de mercados asociados con mercados de
agricultores en ubicaciones seleccionadas que brindan a los participantes el
doble de sus dólares SNAP en vales para productos frescos, y muchos otros.
Además, ha habido un aumento en la disponibilidad de
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NUTRICIÓN

FACTORES MÁS ALLÁ DEL CONOCIMIENTO NUTRICIONAL QUE AFECTAN LAS ELECCIONES ALIMENTARIAS
Salud conductual y comportamientos
• Antecedentes de trauma o abuso, trastorno de estrés postraumático (TEPT), depresión, ansiedad, uso de sustancias, estrés crónico

• Trastorno por atracón, anorexia, bulimia, otros trastornos alimentarios, alimentación emocional/hambre psicológica. • Alto consumo de alimentos

ultraprocesados, especialmente cereales refinados y azúcares añadidos.

Sueño y Pulmonar
• Apnea obstructiva del sueño no tratada o insuficientemente tratada, síndrome de hipoventilación por obesidad, insomnio, mala higiene del sueño

Genética

neurologico
• Síndrome de piernas inquietas, demencias, lesiones cerebrales traumáticas, trastornos neuromusculares, trastornos convulsivos, migrañas, hipertensión intracraneal
idiopática

Digestivo­Gastrointestinal
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino irritable, gastroparesia, antecedentes de cirugía bariátrica, enfermedad inflamatoria intestinal, náuseas
y otras causas gastrointestinales.
• Microbioma

Endocrino

• Hipo/hipertiroidismo, diabetes, estados/condiciones de cortisol elevado, hipogonadismo, otros trastornos hormonales

Enfermedades médicas graves y tratamientos relacionados

• Falta de apetito asociada con afecciones médicas graves, como insuficiencia cardíaca, cirrosis y insuficiencia renal terminal.
enfermedad

• Cáncer y efectos secundarios de los tratamientos contra el cáncer

Embarazo y lactancia

Envejecimiento y cambios relacionados en el sentido del gusto y el apetito

Efectos secundarios de los medicamentos

• Algunos medicamentos de las siguientes clases afectan la ingesta dietética y pueden contribuir al aumento de peso: tricíclicos
antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antipsicóticos, antiepilépticos, betabloqueantes, insulina, sulfonilureas,
tiazolidinedionas, corticosteroides, esteroides, antihistamínicos

• Algunos medicamentos afectan la ingesta dietética y pueden contribuir a la pérdida de peso: bupropión, topiramato, zonisamida,
venlafaxina, desvenlafaxina, medicamentos o drogas estimulantes, naltrexona, agonistas del péptido similar al glucagón­1 (GLP­1), inhibidores del cotransportador
de sodio­glucosa­2 (SGLT2)

Situación socioeconómica, inseguridad alimentaria y acceso a los alimentos

Tradiciones y costumbres alimentarias y familiares, tradiciones culturales y creencias/prácticas religiosas

Habilidades culinarias/alfabetización, acceso a la cocina y limitaciones físicas para cocinar

Entorno construido y entorno alimentario

farmacias de alimentos: dispensarios que ofrecen o venden alimentos saludables
previa receta de un profesional de la salud para el tratamiento o prevención de
enfermedades relacionadas con los alimentos. Algunos de estos servicios y
organizaciones también ofrecen clases de cocina, consejos y recetas. Para los
pacientes con experiencia limitada en la preparación de alimentos, brindar apoyo
para mejorar estas habilidades es un paso importante para realizar cambios
dietéticos saludables.80
Factores culturales y familias
Tener en cuenta los factores e influencias culturales es otro elemento esencial
al asociarse con los pacientes en la toma de decisiones dietéticas.
cambios de comportamiento. Todos estamos influenciados por nuestras culturas
de origen y las personas que nos rodean. Tomarse el tiempo para aprender sobre
las tradiciones alimentarias culturales de sus pacientes puede ayudar a adaptar
las recomendaciones, por ejemplo, recomendando alimentos vegetales
familiares, técnicas de cocina saludables o tiendas de comestibles y
establecimientos de comida locales. La mayoría de las cocinas pueden adaptarse
para centrarse en aspectos más saludables sin excluir por completo los alimentos
tradicionales, y muchas cocinas tradicionales son más saludables que las
opciones modernas, ultraprocesadas y de comida rápida.76 Además, dado que
las dietas basadas en plantas son saludables, adecuadas y apropiado para todas
las etapas de la vida,16

S14 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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alentar a los pacientes a involucrar a sus hogares en la realización de
cambios dietéticos saludables; cuando los cambios son un asunto familiar,
es más probable que se mantengan. ACLM ofrece muchos recursos
centrados en la pediatría,71 y se pueden encontrar más consejos sobre
cómo ayudar a otros a realizar cambios en el comportamiento alimentario en
el Plan de estudios de medicina culinaria.76
CASO DE ESTUDIO
El Sr. S realiza un seguimiento un año después de haber sido asesorado por primera
vez sobre cambios en el comportamiento dietético, específicamente, la recomendación
de avanzar hacia un patrón dietético predominantemente WFPB. Durante este año,
realizó un seguimiento con su PCP o un miembro del equipo de atención médica al
menos cada 3 meses y participó en múltiples clases locales y una conferencia
centrada en los cambios dietéticos que deseaba. El Sr. S siente que los cambios
dietéticos que ha realizado se han convertido en parte de su estilo de vida; No se
considera a dieta. Otros éxitos incluyen aumentar su actividad física, perder 30 libras
(~10 % de la pérdida total de peso corporal), lograr una presión arterial normal sin
medicamentos antihipertensivos y volver a la normoglucemia. Agradece profundamente
a su PCP y al resto del equipo de atención médica por ayudarlo a abordar la causa
raíz de sus problemas de salud crónicos y
por su buena salud actual.
CONCLUSIÓN
En los entornos tradicionales de atención primaria, los proveedores de
atención médica suelen atender a pacientes con enfermedades crónicas
relacionadas con la dieta, como enfermedades cardiovasculares, diabetes
tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y más. Existe evidencia
convincente de que los patrones alimentarios ricos en alimentos vegetales
integrales o mínimamente procesados (es decir, patrones alimentarios
predominantemente WFPB) se asocian con un riesgo reducido y una mejora
de estas afecciones cardiometabólicas; también están relacionados con un
menor riesgo de cáncer. Por estas razones, ACLM recomienda un plan de
alimentación predominantemente WFPB, un patrón dietético que también
está alineado con las pautas de numerosas organizaciones profesionales de
la salud.
El asesoramiento eficaz sobre el cambio de comportamiento
alimentario es crucial para abordar las causas profundas de las enfermedades
crónicas relacionadas con el estilo de vida. Hay muchas maneras de ayudar
a los pacientes a realizar cambios en su comportamiento dietético que les
ayuden a alejarse de dietas estrechamente relacionadas con enfermedades
crónicas (es decir, dietas ricas en grasas saturadas, sodio, azúcares
añadidos y cereales refinados) y acercarse a dietas asociados con la
longevidad y un menor riesgo de enfermedades (es decir, dietas ricas en
alimentos vegetales integrales y menos procesados). Esta revisión incluye
métodos, herramientas y recursos de asesoramiento prácticos basados en
evidencia para abordar el cambio de comportamiento dietético en entornos de práctica
22. Jenkins DJ, tradicional.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T15
NUTRICIÓN
ACLM ofrece oportunidades de educación médica continua relacionada con
la nutrición y la medicina del estilo de vida a través de cursos educativos en
línea que incluyen la revisión de la Junta de Fundamentos de Medicina del
Estilo de Vida, Competencias Básicas de Medicina del Estilo de Vida, cursos
de Alimentos como Medicina y eventos como la conferencia anual de ACLM
y más. Se puede acceder a él en lifestylemedi­cine.org/education.81 Al
familiarizarse con la evidencia que respalda los patrones de alimentación
predominantemente WFPB y adoptar técnicas efectivas para respaldar los
cambios en el comportamiento dietético, los proveedores de atención médica
tienen el potencial de reducir significativamente la carga de enfermedades
crónicas en sus poblaciones de pacientes. yo
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Medicina del estilo de vida: actividad física
Jeff Young, BS, CSCS, ACSM­EIM; Jonathan P. Bonnet, MD, maestría en Salud Pública; Jonás Sokolof
dos: 10.12788/jfp.0253
“Comer solo no mantendrá sano a un hombre;
también debe hacer ejercicio”.
—Hipócrates
INTRODUCCIÓN
Casi la mitad de todos los adultos en los Estados Unidos tienen al menos una
enfermedad crónica prevenible.1,2 Siete de las 10 enfermedades crónicas
más comunes están influenciadas positivamente por la actividad física.1 Los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que
Hacer suficiente actividad física podría prevenir el 13% de los cánceres de
mama y colorrectal, el 8% de la diabetes y el 7% de las enfermedades
cardíacas, así como 1 de cada 10 muertes prematuras.1 También se ha
demostrado que ayuda en el control o como un tratamiento complementario
para el cáncer colorrectal,3 enfermedad renal,4 apnea del sueño,5
osteoartritis6, hipertensión7, enfermedades cardiovasculares8, diabetes tipo
29,10 y obesidad.11,12 A pesar de este conocimiento, sólo el 23% de los
adultos cumple con las pautas de actividad física tanto aeróbica como de
fortalecimiento muscular (TABLA 1), y sólo la mitad de los adultos
estadounidenses cumplen con las pautas de actividad aeróbica.13
Los médicos desempeñan un papel importante a la hora de asesorar y
prescribir actividad física a los pacientes. Las investigaciones han demostrado
que la promoción de la actividad física en entornos de atención primaria
aumenta significativamente los niveles de actividad física en adultos durante
hasta 12 meses.14 Es más probable que los médicos que hacen ejercicio
regularmente aconsejen a sus pacientes sobre el ejercicio.15
Desafortunadamente, tan recientemente como 2010, sólo El 34% de los
adultos estadounidenses informaron haber recibido asesoramiento sobre ejercicio engeneral
Aunque esta falta de asesoramiento es multifactorial, la insuficiencia
Jeff Young, BS, CSCS, ACSM­EIM1
Jonathan P. Bonnet, MD, MPH2
Jonás Sokolof, DO3
AFILIACIONES DE AUTOR
1
JYKinesiology, LLC, Nueva York, Nueva York
2
Universidad Emory, Facultad de Medicina, Departamento de Familia y
Medicina preventiva, Atlanta, GA
3
Departamento de Medicina de Rehabilitación, NYU­Escuela Grossman de
Medicina, Nueva York, NY
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T17
El tiempo suficiente y el conocimiento/experiencia inadecuados con respecto
al ejercicio son las barreras más comunes citadas.15,17 Este artículo revisa
los conceptos básicos de la actividad física y se centra en formas de incorporar
asesoramiento, evaluaciones y derivaciones sobre actividad física dentro de la
práctica clínica.
ACTIVIDAD FÍSICA FUNDAMENTAL
DEFINICIONES
Ser capaz de articular claramente la diferencia entre actividad física, ejercicio
y estado físico relacionado con la salud es fundamental para asesorar
eficazmente a los pacientes. La actividad física se define como cualquier
movimiento corporal producido por la contracción del músculo esquelético que
aumenta el gasto energético por encima de un nivel basal.2 El ejercicio
representa un subconjunto de la actividad física que se caracteriza por ser
planificada, estructurada, repetitiva y realizada con el objetivo de de mejorar
la salud o el estado físico.2
Por ejemplo, vaciar un lavavajillas es una forma de actividad física que
también cumple con algunos criterios de ejercicio (p. ej., es repetitiva,
estructurada y planificada). Sin embargo, no se realiza con el objetivo de
mejorar la salud o el estado físico. Dar una caminata rápida o hacer 10
flexiones cumpliría con la definición de ejercicio, ya que estas actividades son
repetitivas, estructuradas, planificadas y realizadas con la intención de mejorar
la salud o el estado físico.
Aunque cualquier cantidad de actividad física es mejor que ninguna, es
importante que los adultos realicen tanto actividad física general como ejercicio
intencionado como parte de su actividad física semanal. La actividad física
su última visitaquemar
puede médica.16
calorías y es importante para combatir los efectos
negativos del comportamiento sedentario18; sin embargo, el ejercicio mejora
la condición cardiorrespiratoria y de fuerza y produce importantes beneficios
para la salud.1,19
Los efectos fisiológicos del ejercicio se evalúan habitualmente utilizando
el marco del fitness relacionado con la salud.
La aptitud física relacionada con la salud incluye cinco dominios: (1) aptitud
cardiorrespiratoria, (2) fuerza y resistencia muscular, (3) composición corporal,
(4) flexibilidad y (5) equilibrio.20 Medios para que los médicos de atención
primaria A continuación se analizan en detalle las medidas para evaluar y
prescribir adecuadamente intervenciones para cada uno de estos dominios.
PAUTAS DE ACTIVIDAD FÍSICA
Las Pautas de actividad física (PAG) del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de EE. UU. se actualizan cada 10 años.
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ACTIVIDAD FÍSICA

TABLA 1. Resumen de las Pautas de actividad física (PAG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. para adultos sanos,
segunda edición2

PÁGINA GENERAL PAG específico

Se debe evitar la inactividad. 150­300 min de actividad física aeróbica de intensidad moderada por semana

La actividad aeróbica debe distribuirse a lo largo de la semana. O

75­150 min de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa por semana

El entrenamiento de fuerza debe ser de intensidad moderada o Se puede realizar una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa para
mayor. cumplir con la duración recomendada.

Los adultos que se sientan menos y realizan cualquier cantidad
de actividad física de moderada a vigorosa pueden lograr
beneficios para la salud.
Se pueden lograr beneficios adicionales para la salud realizando más de 300 minutos
de actividad física de intensidad moderada por semana.
Se deben realizar ejercicios de entrenamiento de fuerza para todos los grupos de músculos
principales 2 o más días por semana.

con la iteración más reciente publicada en 2018.2 El PAG sirve como una
herramienta valiosa para que los médicos ayuden a guiar a sus pacientes
sobre recomendaciones específicas con respecto a la frecuencia, la duración
y el tipo de actividad física en la que uno debe participar para lograr o
mantener una salud óptima.
Las pautas enumeradas en la TABLA 12 pueden servir como base
para la prescripción de ejercicio en adultos sanos. Cuando se consideran
poblaciones especiales, como personas mayores de 65 años, mujeres
embarazadas y en posparto, y aquellas con afecciones crónicas de atención
médica, se realizan las modificaciones apropiadas a estas pautas.
Los adultos mayores (mayores de 65 años) deben ser conscientes
y la supervivencia continúa evolucionando. Como tal, la Mesa Redonda
Internacional Multidisciplinaria sobre Ejercicio y Cáncer del Colegio
Americano de Medicina Deportiva (ACSM) publicó recientemente pautas
que respaldan una dosis mínima efectiva de 30 minutos de ejercicio aeróbico
de intensidad moderada 3 veces por semana como medida basada en
evidencia. intervención para ayudar a mejorar los resultados de salud
relacionados con el cáncer, incluidos, entre otros, depresión, ansiedad,
función física, fatiga y calidad de vida relacionada con la salud.25 La
disminución en la duración del ejercicio aeróbico de intensidad moderada
es la única desviación notable de PAG en adultos sanos. Las pautas
restantes para esta población son consistentes con lo que se indica en la
TABLA 1. 2

de diversas limitaciones físicas o de nivel de condición física que pueden

impedir su capacidad para alcanzar las pautas mencionadas anteriormente.21,22 EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL EJERCICIO
Además del entrenamiento aeróbico y de fuerza, los adultos mayores se
benefician al agregar ejercicios de equilibrio a su régimen semanal.23
En mujeres embarazadas o en posparto, el PAG sigue siendo al
menos 150 minutos de actividad aeróbica moderada repartidos a lo largo de
la semana. Las mujeres de esta cohorte deben mantener un seguimiento
estrecho con sus proveedores de atención médica en caso de que sea
necesario realizar modificaciones en sus programas de ejercicio.
Los adultos con problemas de salud crónicos deben seguir
Antes de realizar cualquier evaluación formal, el médico puede encontrar un
valor significativo en preguntar sobre las preferencias y valores del paciente
en torno al fitness.
• ¿Cómo te sientes acerca de tus niveles actuales de actividad física?
¿actividad?
• ¿Qué papel juega la actividad física en tu vida?
• ¿Es importante para usted el ejercicio o la aptitud física?
• ¿Existen tipos de actividades físicas que disfrutes?
• ¿Qué tendría que ser diferente para que el ejercicio sea una

reducir el PAG en la TABLA 12 , pero modificar su programa de ejercicios
bajo la dirección de su proveedor de atención médica y/o especialista en
ejercicio.21 Si aquellos con condiciones de salud crónicas no pueden
cumplir con el PAG para adultos sanos debido a diversas limitaciones
médicas o físicas, deben ser tan activos físicamente como lo permitan estas
limitaciones.
Al considerar las pautas de actividad física, vale la pena mencionar
prioridad para ti?
• ¿Qué necesitas más o menos para mejorar tu forma física?
Se han desarrollado innumerables herramientas clínicas para garantizar la
seguridad del ejercicio, evaluar los dominios del fitness relacionados con la salud y
ayudar en la prescripción del ejercicio. Cada una de estas herramientas se analiza a
continuación.

como una subpoblación separada a las personas que viven con y después
de un diagnóstico de cáncer. Tradicionalmente, el ejercicio no ha estado a
la vanguardia de un plan de atención integral dentro del campo de la
oncología.24 Hay evidencia que respalda el papel positivo del ejercicio en
la prevención, el tratamiento y la prevención del cáncer.
EJERCICIO SIGNO VITAL
El signo vital de ejercicio (EVS) es un método simple y validado para que
los médicos monitoreen la actividad física de los pacientes e inicien una
conversación sobre el ejercicio, y se puede ingresar en el

S18 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

Machine Translated by Google
Historia clínica electrónica (HCE). Es una evaluación de ejercicio autoinformada
que consta de 2 preguntas:
1. “En promedio, ¿cuántos días a la semana realiza ejercicio de moderado
a extenuante (como una caminata rápida)?”
2. “En promedio, ¿cuántos minutos hace ejercicio a este nivel?”
Además, los médicos deberían considerar preguntar a sus pacientes:
"¿Cuántos días a la semana realiza ejercicios de fortalecimiento muscular,
como ejercicios con peso corporal o entrenamiento de resistencia?"
A los pacientes se les deben hacer las preguntas de la EVS durante cada
visita y luego ser evaluados de acuerdo con la recomendación previa a la
participación del ACSM a continuación para autorizarlos a hacer ejercicio.26
AUTORIZACIÓN DE EJERCICIO
Recientemente, el ACSM actualizó y simplificó sus pautas de detección previa
al ejercicio basándose en el fundamento de que el ejercicio de intensidad ligera
a moderada es seguro para la mayoría de las personas.27 Los factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares (CV) no predicen eventos CV adversos,
y el riesgo de eventos CV es mucho mayor durante el ejercicio de intensidad
vigorosa. Las recomendaciones ahora son para autorización médica en lugar de
autorización médica o pruebas de ejercicio, y se basan en:
• el nivel actual de ejercicio estructurado del individuo
• la presencia de signos y síntomas importantes que sugieren enfermedad
cardiovascular, metabólica o renal
• la intensidad deseada del ejercicio
Una figura útil, creada por Magal y Riebe,28 que analiza las nuevas
recomendaciones de exámenes de salud previos a la participación se puede
encontrar en doi: 10.1249/FIT.0000000000000202.
EVALUACIÓN
Se debe realizar una evaluación inicial antes de desarrollar un programa de
ejercicios. El propósito de realizar una evaluación inicial es identificar el nivel de
condición física actual del individuo; establecer una línea de base para futuras
comparaciones y tasas de progresión; identificar necesidades; desarrollar un
programa seguro y eficaz; y determinar objetivos a corto, mediano y largo plazo.
Estas evaluaciones suelen ser realizadas por un especialista en ejercicio
y se dividen en los cinco dominios mencionados anteriormente:
1. Composición corporal
2. Resistencia cardiovascular
3. Fuerza y resistencia muscular
4. Flexibilidad
5. Equilibrio
Composición corporal. Los métodos de medición estándar de oro incluyen
la pletismografía por desplazamiento de aire (BOD POD), el pesaje bajo el agua
y la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), que generalmente
ocurren en entornos clínicos o de rendimiento deportivo. Formas comunes de
evaluación en el campo o en la oficina
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T19
ACTIVIDAD FÍSICA
esto incluye cálculos del índice de masa corporal (IMC), medir la circunferencia
de la cintura, realizar mediciones de los pliegues cutáneos o utilizar un dispositivo
de impedancia bioeléctrica. Todas estas opciones tienen una ventana de error
de aproximadamente ± 4% a 6%.
Resistencia cardiovascular. La resistencia cardiovascular se define como
la capacidad de realizar ejercicios dinámicos de intensidad moderada a alta de
músculos grandes durante períodos de tiempo prolongados.
Las pruebas de campo para medir la resistencia cardiovascular incluyen
pruebas en cinta rodante, diversas pruebas de caminata/carrera (p. ej., prueba
de caminata de Rockport, caminata/carrera de 12 minutos), pruebas de pasos
y pruebas de ergometro.28 Métodos sin ejercicio para evaluar la aptitud
cardiovascular, o También se han desarrollado ecuaciones de predicción como
una alternativa cuando las pruebas de ejercicio tradicionales no son factibles.29
Fuerza muscular. La fuerza muscular se define como la fuerza máxima
que un grupo de músculos puede producir a una velocidad específica.30 Se
expresa como la carga máxima que un individuo puede levantar mientras
mantiene la forma adecuada (es decir, 1 repetición como máximo). Los métodos
comunes para evaluar la fuerza muscular incluyen:
• Press de banca y press sobre la cabeza (parte superior del cuerpo)
• Sentadilla con máquina Smith, prensa de piernas y extensión de rodilla (parte
inferior del cuerpo)
Resistencia muscular local. La resistencia muscular es la capacidad de un
grupo de músculos para ejecutar contracciones repetidas durante un período de
tiempo suficiente para causar fatiga muscular o mantener un porcentaje
específico de contracción voluntaria máxima durante un período de tiempo
prolongado.
• Flexiones (abdominales)
• Lagartijas
Flexibilidad. La flexibilidad es la capacidad de mover una articulación en
todo su rango de movimiento. Los métodos comunes para evaluar la flexibilidad
incluyen:
• Evaluación conjunta del rango de movimiento
• Prueba de sentarse y estirarse o prueba de sentarse y estirarse unilateral o modificada
PRINCIPIO FITT­P
Normalmente se utiliza un acrónimo simple conocido como principio FITT­P para
diseñar programas de ejercicios cardiovasculares y de flexibilidad, donde la “F”
significa frecuencia, la “I” intensidad, la “T” tiempo (o duración), la segunda "T"
para tipo (o modo) de ejercicio, y la "P" para progresión.
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR
Frecuencia. Las pautas establecidas sugieren de 150 a 300 minutos de ejercicio
CV de intensidad moderada o de 75 a 150 minutos de ejercicio CV de intensidad
vigorosa por semana, o alguna combinación. El tiempo y el deseo también son
factores comunes que determinan la frecuencia del entrenamiento con ejercicios
CV. Cuando los objetivos se refieren a
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ACTIVIDAD FÍSICA
Pérdida de peso o mejora de la capacidad aeróbica, está indicado aumentar
la frecuencia.
Intensidad. La intensidad del ejercicio CV se puede medir objetivamente
midiendo la frecuencia cardíaca en latidos por minuto y subjetivamente
midiendo las escalas RPE (tasa de esfuerzo percibido). Se utilizan
ecuaciones o pruebas de campo para determinar el extremo inferior y
superior de la zona de entrenamiento CV de un individuo, pero debido a
que estos métodos incluyen una ventana de error, evaluar la intensidad del
esfuerzo tanto objetiva como subjetivamente es importante durante las
pruebas y el ejercicio iniciales.31,32
Tiempo. La duración del ejercicio CV puede variar desde series muy
cortas (p. ej., 5 minutos para personas muy descondicionadas) hasta 60
minutos o más. El nivel de condición física, los objetivos individuales, la
motivación y el tipo de ejercicio CV determinan la duración. Las personas
que tienen como objetivo la pérdida de peso deben esforzarse por maximizar
la duración semanal (p. ej., de 200 a 300 minutos por semana).
Tipo. Hay 2 tipos de ejercicio CV:
1. Impacto (p. ej., correr)
2. Sin impacto (p. ej., máquina elíptica, natación,
ciclismo)
La recomendación general es alternar entre impacto y no impacto de
una sesión a otra. La proporción queda a discreción del entrenador o del
individuo (p. ej., 3 sesiones de ejercicio de impacto por cada 1 sesión de
ejercicio sin impacto).
Progresión. La progresión puede ocurrir aumentando la frecuencia,
duración y/o intensidad del ejercicio y queda a discreción del entrenador o
del individuo. Por razones de seguridad, el entrenamiento interválico de
alta intensidad (HIIT) y el entrenamiento interválico de sprint (SIT) no deben
programarse hasta que la persona pueda sostener cómodamente al menos
20 minutos de ejercicio aeróbico continuo a intensidad moderada.33
PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO DE FLEXIBILIDAD
Frecuencia. La frecuencia puede variar de 2 a 7 días por semana.
Las áreas restringidas a menudo requieren una mayor frecuencia en días
por semana y/o series realizadas por sesión para aumentar el volumen
general.
Intensidad. La intensidad de un estiramiento puede variar según la
tolerancia individual al malestar. La recomendación general es estirar hasta
el punto de sentir una molestia leve o moderada.
Tiempo. El tiempo o duración de un estiramiento puede variar desde
20 segundos hasta más de un minuto y depende del objetivo (es decir,
mantener o mejorar el rango de movimiento de las articulaciones) o del tipo
de estiramiento.
Tipo. Los tipos comunes de estiramiento incluyen la facilitación
neuromuscular (FNP) pasiva, activa y propioceptiva.
Aunque todos los tipos de estiramiento mejoran el rango de movimiento de las
articulaciones cuando se realizan correctamente, se ha demostrado que el
estiramiento con PNF es el más efectivo.34
S20 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Progresión. La progresión sólo está indicada en áreas donde existe
restricción de movimiento y el propósito es aumentar el rango de movimiento
articular hacia el rango normal. La progresión se produce con frecuencia,
volumen, intensidad y duración adecuadas, combinados con la búsqueda
de un nuevo rango final, todo lo cual crea un estímulo mediante el cual
aumenta el rango de movimiento articular.
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO DE FUERZA
A diferencia del diseño de programas cardiovasculares y de flexibilidad,
donde la prescripción puede seguir el principio FITT­P, diseñar un programa
de entrenamiento de fuerza es más complejo. Ejemplos de las variables
involucradas en el diseño de un programa de entrenamiento de fuerza
incluyen:
• Frecuencia
• Series por grupo muscular
• Repeticiones por serie
• Objetivo (carga) y subjetivo (esfuerzo relativo)
intensidad
• Elección del ejercicio
• Orden de ejercicio
• Descanso entre series y sesiones de ejercicio.
• Tempo de repetición
Las personas nuevas en el entrenamiento de fuerza tendrán una curva
de aprendizaje para desarrollar la forma adecuada, desarrollar conexiones
mente­músculo, determinar las cargas iniciales y el rango de movimiento
disponible y comprender el flujo general de un entrenamiento de fuerza.
Esta fase inicial, conocida como “fase de familiarización” o “fase de
adaptación”, puede tardar varias semanas antes de que el individuo esté
listo para progresar. Esto subraya la necesidad de orientación profesional,
al menos inicialmente.
UN LLAMADO A LA ACCIÓN PARA LA REFERENCIA DE PACIENTE
En 2019, tres grandes organizaciones (la Alianza del Plan Nacional de
Actividad Física, la Coalición Nacional para la Promoción de la Actividad
Física y la Sociedad Nacional de Actividad Física) y decenas de entidades
gubernamentales, médicas y de acondicionamiento físico formaron la
Alianza de Actividad Física (PAA). Esta nueva entidad reconoció
unánimemente que una orientación integral sobre la actividad física requiere
los esfuerzos coordinados de todo el equipo de atención médica.34
Reconoció que ningún miembro del equipo de atención médica debería ser
enteramente responsable de promover la actividad física, y que más equipo
miembros conducen a un esfuerzo más integral, que beneficia al paciente.
Debido a barreras como la falta de tiempo, las bajas tasas de reembolso y
la educación y capacitación profesional inadecuadas, la PAA propuso un
Continuum de Atención de Actividad Física, en el que la función principal
del médico es diagnosticar, proporcionar una prescripción básica y
asesoramiento, y luego derivar al paciente. paciente al profesional de
rehabilitación o ejercicio adecuado.35
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ACTIVIDAD FÍSICA

TABLA 2. Roles y acciones dentro del camino médico­rehabilitación­fitness

Role Médico Fisioterapeuta (PT) Especialista en ejercicio (ES)

Frecuencia y duración de 1 a 4 veces/año 8 a 12 sesiones en promedio 5 sesiones a varios años

las visitas del paciente/cliente Sesión de 15 a 20 min. Duración de la sesión de 30 a 60 minutos Duración de la sesión de 30 o 60 minutos.

Tiempo de conversación promedio de 5 minutos tanto Necesidad de consultar y

para el médico como para el paciente. asesorar a un especialista en ejercicio37

Necesidad de derivar y supervisar el

camino36

Pruebas de grasa corporal y asesoramiento Puede realizarse en la clínica. Puede realizarse en la clínica. Puede actuar como parte de la
sobre control de peso. evaluación y el asesoramiento.

sobre el control de peso en curso

Diseño e implementación de un plan de Puede educar sobre FITT­P Puede educar sobre FITT­P Puede educar sobre FITT­P
tratamiento de liberación de puntos principio y dar consejos/ principio, diseñar e iniciar un plan de Principio, diseño y seguimiento
gatillo. recomendaciones generales tratamiento y monitorear a corto plazo del progreso del plan de
tratamiento.

Diseño e implementación de plan de Puede educar sobre FITT­P Puede educar sobre FITT­P Puede educar sobre FITT­P
tratamiento de entrenamiento principio y dar consejos/ principio, diseñar e iniciar un plan de Principio, diseño y seguimiento
de flexibilidad. recomendaciones generales tratamiento y monitorear a corto plazo del progreso del plan de
tratamiento.

Diseño e implementación de plan de Puede educar sobre el principio Puede educar sobre el principio Puede educar sobre el principio
tratamiento de entrenamiento FITT­P y dar consejos/ FITT­P, diseñar e iniciar un plan de FITT­P, diseñar y monitorear
del equilibrio. recomendaciones generales. tratamiento y monitorear a corto plazo. el progreso del plan de
tratamiento.

Diseño e implementación de plan de Puede educar sobre el principio Puede educar sobre el principio Puede educar sobre el principio
tratamiento de entrenamiento FITT­P y dar consejos/ FITT­P, diseñar e iniciar un plan de FITT­P, diseñar y monitorear
aeróbico. recomendaciones generales. tratamiento y monitorear a corto plazo. el progreso del plan de
tratamiento.

Diseño e implementación del plan de Puede educar sobre variables Puede educar, iniciar y monitorear Puede educar, iniciar y monitorear
tratamiento inicial de entrenamiento generales del entrenamiento de fuerza y las primeras etapas.
de fuerza. responder preguntas básicas.

Diseño e implementación de un plan de Puede educar sobre variables Rara vez tiene tiempo Puede educar, iniciar y monitorear
tratamiento de entrenamiento de generales del entrenamiento de fuerza y para implementar/supervisar esta
fuerza progresivo. responder preguntas básicas. etapa.

Necesita consultar y evitar el

programa de ejercicios en

casa siempre que sea posible.

FITT­P, Frecuencia Intensidad Tiempo (o duración) Tipo (o modo) de ejercicio Progresión.

Los servicios para pacientes en la clínica del médico se describen como
la "chispa que enciende la llama", y la conexión con los recursos
comunitarios es "el combustible que sostiene el fuego".
El Llamado a la Acción incluye 2 puntos importantes:
• Las derivaciones de los médicos a programas comunitarios
ocurren periódicamente y están documentadas. Los datos y los
resultados se incorporan plenamente a los sistemas de HCE.
• El sistema de atención médica está integrado con sistemas y
recursos comunitarios, como redes de referencia, programas de
bienestar en el lugar de trabajo, sistemas escolares y redes de
parques.
La TABLA 2 proporciona una descripción general de las funciones y acciones de
cada dominio dentro del camino médico­rehabilitación­fitness.
REFERENCIA A UN ESPECIALISTA EN
REHABILITACIÓN O EJERCICIO
Si bien los médicos están en una posición ideal para iniciar la
conversación sobre actividad física y ejercicio con los pacientes, es útil
para muchos pacientes tener un profesional calificado en rehabilitación
o ejercicio con quien también puedan trabajar para supervisar su
programa y obtener comentarios más matizados. Si esto

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T21

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ACTIVIDAD FÍSICA

TABLA 3. Descripción de los requisitos académicos y de certificación o licencia de los especialistas en ejercicio

Título Requisitos académicos Organización de certificación/licencia

Fisiólogo del ejercicio38
Licenciatura de 4 años, generalmente en ciencias del
ejercicio, kinesiología o un campo relacionado.
Completar un programa de maestría de 1 a 2 años en
fisiología del ejercicio generalmente es necesario
para obtener oportunidades clínicas o de investigación.
Generalmente se requiere un doctorado en
fisiología del ejercicio de 2 a 3 años para puestos de
investigación académicos e independientes.
No existen organizaciones oficiales de
certificación o licencia que regulen la práctica de la
fisiología del ejercicio. Sin embargo, la
Sociedad Estadounidense de Fisiólogos del Ejercicio
(ASEP) y el Colegio Estadounidense de Medicina
del Deporte (ACSM) ofrecen certificaciones de Fisiólogo
del Ejercicio que pueden ser requeridas por algunos
empleadores.

Especialista en fuerza y
acondicionamiento39
Se requiere una licenciatura de 4 años en cualquier Fuerza y acondicionamiento nacional
materia para presentarse al examen de certificación Asociación (NSCA)
de Especialista Certificado en Fuerza y
Acondicionamiento (CSCS). También se
requiere certificación en reanimación cardiopulmonar
(RCP) y desfibrilación externa automática (DEA).
Debe completar una cantidad de créditos de educación
continua cada 2 años según lo definido por la NSCA.

entrenador personal40
Dependiendo de la organización certificadora, los
requisitos pueden variar desde un diploma de
escuela secundaria/GED hasta una licenciatura de un
colegio o universidad acreditada, además de aprobar
el examen de certificación de entrenador personal.
Certificación en reanimación cardiopulmonar
(RCP) y desfibrilación externa automática (DEA). Debe
completar una cantidad de créditos o unidades de
educación continua cada 2 o 3 años, según la
agencia de certificación.
Existen numerosas organizaciones certificadoras de
entrenadores, incluido el Colegio Americano de
Medicina del Deporte (ACSM), el Consejo
Americano del Ejercicio (ACE), la Asociación Internacional
de Ciencias del Deporte (ISSA), la Academia
Nacional de Medicina del Deporte (NASM), la
Asociación Nacional de Entrenadores Deportivos
y de Ejercicio (NESTA). , Federación Nacional de
Entrenadores Profesionales (NFPT) y Asociación
Nacional de Fuerza y Acondicionamiento (NSCA).

Fisioterapeuta41 Licenciatura de 4 años seguida de la finalización
de un programa de Doctorado en Terapia Física
(DPT) de 3 años y una licencia a través de la
Federación de Juntas Estatales de Terapia Física.
Cada estado tiene sus propios requisitos
específicos de certificación de la junta. Debe
aprobar el examen de licencia nacional administrado por el estado.
Los estados individuales pueden exigir educación
continua o pueden tener otros estándares para
mantener la licencia.

Entrenador atlético42
Licenciatura de 4 años en entrenamiento deportivo o
disciplina relacionada, como fisiología del
ejercicio o kinesiología. Se encuentran disponibles
maestrías de 2 años en programas de
entrenamiento deportivo, pero no se requiere un
título de posgrado. Certificación en reanimación
cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación externa
automática (DEA).
Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos (NATA)
Junta de Certificación. Los candidatos deben
aprobar el examen de la Junta de Certificación (BOC)
para ejercer como entrenador atlético.
Ciertos estados tienen sus propios exámenes de
certificación y requieren una licencia o registro
estatal para ejercer.

Si es una derivación a un fisioterapeuta o entrenador atlético para tings, clínicas independientes (por ejemplo, rehabilitación, bienestar) y
rehabilitación de lesiones, a un fisiólogo del ejercicio para rehabilitación entornos comerciales. El enfoque más sencillo para establecer esta
cardíaca, o a un entrenador de fuerza y acondicionamiento o entrenador conexión es que el médico utilice primero la toma de decisiones
personal para ayudar a diseñar un programa de entrenamiento de compartida para identificar el mejor entorno al que derivar al paciente.
resistencia progresivo, hay profesionales disponibles para satisfacer las Una vez que se ha determinado el entorno, el médico o el paciente deben
necesidades y condiciones de cualquier paciente. Las calificaciones y pedirle al administrador del centro que le ayude a encontrar el formador
requisitos de licencia para cada especialista en ejercicio se incluyen en la TABLA 3.
adecuado. Se debe instruir a los capacitadores para que proporcionen
Es importante reconocer que los pacientes pueden ser remitidos a comentarios ocasionales al médico sobre la progresión del paciente y el
profesionales de rehabilitación o ejercicio en el ámbito hospitalario. estado de salud. Esta información puede entonces

S22 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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ser ingresado en el expediente médico del paciente. Los hospitales y clínicas
independientes pueden brindar una capa adicional de seguridad porque el
paciente recibe capacitación en un entorno clínico bajo la atenta mirada de
otros proveedores de atención médica.
Por último, es fundamental reconocer los roles de cada profesional
involucrado en el camino médico­rehabilitación­fitness, que se resumen
sucintamente en la TABLA 2. Es importante que los médicos comprendan
y se eduquen más sobre los Ejercer los principios de prescripción descritos
anteriormente en esta sección para estar mejor preparados para difundir
esta información al asesorar a los pacientes.
CONCLUSIÓN
La actividad física y el ejercicio desempeñan papeles de importancia crítica
en la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas. Los médicos
de familia están bien posicionados para discutir la actividad física con los
pacientes, brindar asesoramiento general sobre prescripciones de actividad
física utilizando el principio FITT­P y derivar a los pacientes a especialistas
en rehabilitación o ejercicio dentro de la comunidad cuando sea apropiado. yo
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Medicina del estilo de vida y
Manejo del estrés
Kaylan A. Baban, MD, maestría en Salud Pública; Darren P. Morton, PhD
dos: 10.12788/jfp.0285
INTRODUCCIÓN
El “estrés” es omnipresente en la sociedad moderna y se ha visto aún más
exacerbado por la pandemia de COVID­19. En el informe titulado Estrés en
Estados Unidos 2020: Una crisis nacional de salud mental, emitido por la
Asociación Estadounidense de Psicología, se concluyó que Estados Unidos
se encuentra en medio de una epidemia de salud mental relacionada con el
estrés que podría resultar en graves consecuencias a largo plazo.
consecuencias para la salud a largo plazo.1 Si bien existen muchos
catalizadores del estrés, las fuentes frecuentemente reportadas en los Estados
Unidos incluyen las finanzas, el trabajo, las relaciones, la mala salud y, más
recientemente, las preocupaciones existenciales sobre el futuro de la nación
y el cambio climático.1
El estrés está inequívocamente relacionado con malos resultados de
salud, como se detalla en este artículo, debido a sus efectos tanto fisiológicos
como conductuales. En consecuencia, la provisión de técnicas de manejo del
estrés constituye un componente integral de las principales intervenciones en
medicina del estilo de vida.2,3 El Colegio Americano de Medicina del Estilo
de Vida considera que el manejo del estrés es uno de los seis pilares de la
medicina del estilo de vida, junto con una alimentación saludable, actividad,
sueño, conexión social y evitar sustancias peligrosas.4 En particular, muchos
de los pilares de la medicina del estilo de vida también son enfoques basados
en evidencia para controlar el estrés, lo que demuestra la interconexión de
estos pilares de la salud y el bienestar.
Este artículo examina la relación recíproca entre el estrés y la salud y
defiende la importancia del conocimiento sobre el manejo del estrés para los
médicos de familia.
Kaylan A. Baban, MD, MPH1
Darren P. Morton, PhD2
AFILIACIONES DE AUTOR
1
Facultad de Medicina y Salud de la Universidad George Washington
Ciencias, Washington, DC
2
Centro de Investigación de Salud y Medicina del Estilo de Vida, Avondale
Universidad, Australia
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
S24 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
en la prevención, manejo y tratamiento de enfermedades crónicas. También
explora prácticas de medicina del estilo de vida para controlar el estrés,
prestando especial atención a las actividades basadas en la atención plena,
y proporciona estrategias prácticas para controlar el estrés.
ESTRÉS Y SALUD
Sobre la base de los estudios pioneros de Hans Selye,5 quien acuñó por
primera vez el término “respuesta al estrés” para explicar la activación del
eje hipotalámico­pituitario­suprarrenal en respuesta a un “factor estresante”,
ahora existe evidencia abrumadora que vincula la enfermedad crónica. estrés
con malos resultados de salud. Se sabe que numerosas y diversas
enfermedades, incluidas la enfermedad de las arterias coronarias,6 la
insuficiencia cardíaca,7 el asma,8 la artritis reumatoide9 y la psoriasis,10 por
nombrar algunas, están directamente moderadas por el estrés.
No sorprende que el estrés también esté íntimamente relacionado con las enfermedades
mentales, especialmente la ansiedad.11
El estrés puede afectar los resultados de la salud física de dos maneras.
Primero, tiene consecuencias fisiológicas directas consistentes con la
activación del sistema nervioso simpático, incluyendo respuestas
cardiovasculares, alteraciones en la función intestinal e incluso regulación
negativa de la función inmune.11 De hecho, estudios de psiconeuroinmunología
han demostrado que el estrés produce heridas significativamente más lentas.
curación.12 Además de los cambios fisiológicos que acompañan a la respuesta
al estrés, el estrés puede afectar negativamente a los comportamientos de
salud, lo que resulta en peores elecciones dietéticas, inactividad, trastornos
del sueño y uso de sustancias.13­16 Como ejemplo tópico, casi la mitad de
los adultos (49 %) informó que su comportamiento se había visto afectado
negativamente por el estrés causado por la pandemia de COVID­19,1 y las
admisiones hospitalarias relacionadas con trastornos alimentarios se han
duplicado.17
Una vez desarrollado, el estrés puede agravar aún más el desafío del cambio
de comportamiento, dificultando la práctica de comportamientos saludables.
Por estas razones, el manejo del estrés basado en evidencia debe
considerarse fundamental para el manejo de condiciones de salud crónicas.
MANEJO DEL ESTRÉS
Es importante matizar que el estrés no es necesariamente negativo.
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tivo. En su artículo fundamental de 1908, Yerkes y Dodson18
describieron la relación entre excitación/estrés y desempeño como una “U invertida”,
con niveles bajos de excitación psicológica que resultan en un desempeño
deficiente, niveles moderados de excitación que confieren resultados de desempeño
óptimos y niveles altos de excitación que resultan en un desempeño disminuido. Esta
relación infiere que se requiere cierto nivel de excitación/estrés, que varía entre
individuos, para un funcionamiento óptimo. Sólo los niveles elevados de excitación/
estrés, más apropiadamente denominados “angustia”, son perjudiciales para la
función y el rendimiento. Además, incluso niveles altos de activación simpática
(asociados con la “respuesta al estrés”) pueden ser beneficiosos a corto plazo, ya
que dichos niveles optimizan nuestra capacidad de “luchar o huir”. Lo más perjudicial
es la activación crónica y prolongada de la respuesta al estrés.
El manejo del estrés se puede lograr de dos maneras: reduciendo la
exposición a un factor estresante y/o practicando técnicas que alivien el estrés. Dado
que la vida moderna presenta un número cada vez mayor de factores estresantes y
reducir la exposición a ellos puede ser un desafío, se hace cada vez más énfasis en
la práctica de técnicas para aliviar el estrés.
Una variedad de prácticas basadas en el estilo de vida pueden desempeñar
un papel importante en la mejora de la respuesta al estrés, como se presenta a
continuación. Sin embargo, también se reconoce que a las personas estresadas les
puede resultar más difícil llevar a cabo elecciones positivas de estilo de vida. De
hecho, las condiciones de estrés a menudo pueden movilizar a las personas hacia
comportamientos poco saludables e incluso contraproducentes, como se analiza
más adelante. Puede ser beneficioso aumentar la conciencia sobre los beneficios de
estos estilos de vida saludables para controlar el estrés (y las condiciones afectivas
relacionadas, como la depresión y la ansiedad) y ayudar a los pacientes a adoptarlos.
NUTRICIÓN
Es bien sabido que el estrés psicológico puede alterar las conductas alimentarias al
influir en la producción de neuropéptidos (p. ej., grelina, somatostatina, galanina) y
neurotransmisores (p. ej., norepinefrina, serotonina, dopamina) que a su vez afectan
el apetito y resultan en una mayor propensión a comer. para consumir alimentos
ricos en grasas.13,19 Por el contrario, existe un interés creciente en la influencia de
la nutrición en los estados afectivos, y varios estudios demuestran los beneficios de
las intervenciones nutricionales para el manejo y tratamiento de la depresión.20,21
Uno de los factores de confusión a la hora de investigar la influencia de la dieta
en el estrés son las diferentes opiniones sobre lo que constituye una dieta saludable.
Un estudio concluyó que la capacidad de la calidad de la dieta para mejorar los
efectos del estrés elevado es pequeña, pero su conceptualización de una dieta de
“alta calidad” incluía margarinas blandas, lácteos sin azúcar y aceites.22 Si bien
existe cierto debate sobre temas específicos alimentos que constituyen una dieta
saludable,
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S25
MANEJO DEL ESTRÉS
Existe consenso en que el consumo de alimentos integrales ricos en plantas produce
resultados positivos para la salud, y esta es una posición promovida por el Colegio
Americano de Medicina del Estilo de Vida. Ciertamente, las dietas vegetarianas se
han asociado con una reducción del estrés.23
Los alimentos vegetales pueden ayudar a controlar el estrés y otras
condiciones psicológicas a través de un efecto “psicobiótico”, en el que la microbiota
intestinal influye en la función cerebral a través de vías neuronales y
hormonales.13,24,25 La microbiota intestinal está especialmente influenciada por la
calidad de la dieta y, si bien Aunque la dieta occidental se asocia con disbiosis, una
dieta rica en fibra (p. ej., alimentos integrales de origen vegetal) promueve un perfil
microbiano intestinal asociado con una buena salud física y mental.26 En
consecuencia, se debe prestar atención al consumo de más porciones de frutas. Se
deben fomentar las verduras, los cereales integrales y las legumbres como estrategia
para afrontar el estrés.
EJERCICIO
Al igual que la nutrición, la actividad física constituye una piedra angular de una salud
física y mental positiva.27,28 Sin embargo, una revisión sistemática de 168 estudios
concluyó que el estrés psicológico y la actividad física están inversamente
relacionados, lo que indica que el estrés perjudica los esfuerzos de un individuo por
estar físicamente activo. .14
A pesar del desafío que el estrés presenta para la actividad física, el ejercicio es de
enorme beneficio para el manejo del estrés.
En pocas palabras, la respuesta al estrés prepara al cuerpo para “luchar o
huir” (ambas actividades físicas) y el acto de esfuerzo físico permite que el cuerpo y
el cerebro regresen a la homeostasis. Desde una perspectiva fisiológica, la actividad
física puede ayudar a controlar el estrés, ya que activa la liberación de betaendorfinas
y otros neurotransmisores, aumenta la termogénesis, ayuda en la regulación del eje
hipotalámico­pituitario­suprarrenal e incluso aumenta la neurogénesis.27,29 Una
revisión sistemática concluyó que una sola sesión de ejercicio (30 minutos con un
consumo máximo de oxígeno del 50%) podría tener un impacto significativo en las
respuestas de la presión arterial a un factor de estrés psicosocial.30 De manera
similar, se ha demostrado que 10 minutos de ejercicio mejoran los niveles de vigor y
reducir el estado de ánimo negativo total.31 Además de los beneficios fisiológicos
del ejercicio, se ha propuesto que, desde un punto de vista psicológico, el ejercicio
puede conferir un efecto de “descanso” al ofrecer una distracción de los cuidados y
preocupaciones diarios.32
Hasta la fecha, la mayoría de los estudios se han centrado en los beneficios de
ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada para el tratamiento de afecciones
de salud mental, pero se están investigando los beneficios de otros tipos de
actividades como el ejercicio de resistencia y las actividades de alta intensidad.29,33
Hay evidencia emergente de que una mayor El ejercicio de baja intensidad puede
conferir beneficios adicionales para mejorar el estado de ánimo.29 Si bien se necesita
más investigación
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MANEJO DEL ESTRÉS
Para comprender mejor la influencia de las diferentes formas de ejercicio en la
salud mental, así como las dosis y duraciones óptimas, se debe alentar a las
personas que sufren estrés a alcanzar el objetivo de las Directrices Nacionales de
Actividad Física de 30 minutos de actividad de intensidad moderada. la mayoría de
los días.34
DORMIR
Al igual que ocurre con la dieta y el ejercicio, existe una relación recíproca entre el
estrés y el sueño. En particular, los profesionales de la salud en numerosos países
parecen ser especialmente vulnerables a una mala higiene del sueño mediada por
el estrés.35,36 De hecho, el estrés es un importante contribuyente al insomnio, y las
respuestas del sistema del sueño al estrés están influenciadas por la genética, ya
que hay antecedentes familiares de insomnio. , el género femenino y el tipo de
estrés que se experimenta.15 Dormir mal puede agravar los niveles de estrés, ya
que la falta de sueño hace que el cerebro humano esté más en sintonía con la
negatividad.37 A pesar del efecto del estrés en la calidad y cantidad del sueño,
desde el punto de vista del manejo del estrés Desde este punto de vista, se debe
prestar atención a priorizar el sueño y procurar dormir bien.
Las pautas de la Fundación Nacional del Sueño recomiendan que las
personas duerman de 7 a 9 horas por noche.
una recomendación que al menos un tercio de los adultos no cumple.38 Tres
factores que contribuyen especialmente a la mala higiene del sueño son la inactividad
física, el consumo de cafeína y la exposición a la “contaminación lumínica nocturna” .
Sea más activo (especialmente por la mañana), frene o suspenda el consumo de
cafeína (especialmente más tarde en el día) y evite la luz brillante (especialmente
las pantallas que emiten luz “azul”) una hora antes de acostarse.
CONEXIÓN SOCIAL
La conexión social es un determinante bien establecido del bienestar mental y
emocional, los resultados de salud física y la longevidad.40 Los humanos parecen
estar “programados” para la conexión social, razón por la cual el aislamiento social
y la soledad asociada debido a los confinamientos por el COVID­19 han sido una
gran preocupación.41 En el contexto del manejo del estrés, el apoyo social puede
amortiguar los efectos negativos del estrés en la salud física y mental.42
A diferencia de los patrones de alimentación y los niveles de actividad física,
que tienden a verse afectados en respuesta al estrés, los estudios indican que los
humanos son más propensos a exhibir un comportamiento prosocial y buscar
conexiones sociales cuando están estresados.43 Este comportamiento
Esta respuesta se ha denominado patrón de “atender y entablar amistad” y se
observa tanto en hombres como en mujeres.44 Según la teoría de la línea de base
social, cuando se enfrentan a un factor estresante, los individuos con un fuerte
apoyo social perciben menos amenaza, lo que reduce el esfuerzo cognitivo y
fisiológico, mitigando así la respuesta al estrés.45
S26 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
No se debe subestimar la importancia de mantener los lazos sociales como
estrategia deliberada de manejo del estrés.
Se debe alentar y capacitar a las personas que enfrentan altos niveles de estrés
para que permanezcan conectadas con amigos y familiares y, cuando sea necesario,
para ampliar su red social. Curiosamente, incluso las interacciones sociales breves
con conocidos, denominadas “micromomentos de conexión”, pueden producir
beneficios positivos para la salud.46
EVITACIÓN DE SUSTANCIAS RIESGOSAS
El estrés se asocia con un mayor uso, dependencia y recaída de sustancias (p. ej.,
alcohol, drogas, tabaco).16 En el contexto de COVID­19, se ha desarrollado un
fenómeno conocido como Sistema Inmunitario Conductual (BIS, por sus siglas en
inglés), en el que los individuos practican ­Observar ciertos comportamientos para
evitar contraer enfermedades, se asocia con un aumento del estrés y la ansiedad
que conduce a un mayor uso de sustancias.47 No es sorprendente que el uso de
alcohol, drogas y tabaco sea contraproducente para el manejo del estrés a largo
plazo y pueda de hecho conducir a más complicaciones que exacerban el estrés.
Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes que eviten estas sustancias, aunque
hacerlo pueda resultarles bastante difícil.
TIEMPO EN LA NATURALEZA
Si bien no se considera un “pilar” de la medicina del estilo de vida, existe cada vez
más evidencia de los beneficios del tiempo en la naturaleza para aliviar el estrés.
Un metaanálisis de 32 estudios concluyó que la exposición a ambientes naturales
conduce a menos afecto negativo y mayor afecto positivo.48
El tiempo en la naturaleza podría conferir beneficios para aliviar el estrés a
través de varios mecanismos,49 pero una teoría destacada es que la vida moderna
exige mucho de nuestras habilidades de procesamiento de información, lo que
genera tensión mental. Por el contrario, los estímulos naturales, como los paisajes
y los animales, atraen nuestra atención sin esfuerzo, lo que lleva a una menor fatiga
mental.50 A medida que continúa acumulándose evidencia sobre un vínculo entre
el tiempo en la naturaleza y la salud (tanto mental como física), la exposición a la
naturaleza debe considerarse una terapia más de primera línea para el manejo del
estrés.
PRÁCTICAS MENTE­CUERPO
Una gran cantidad de literatura demuestra la eficacia de una variedad de prácticas
para controlar el estrés, incluida la biorretroalimentación,50
50 oración, 51 tai chi, 52 y diversas formas de meditación.53,54 yoga,
Aunque no se ha acuñado un término general conciso para abarcar el alcance
completo de estas herramientas, para los propósitos de este manuscrito nos
referiremos a los métodos demostrados para activar la respuesta de relajación y
aumentar la activación parasimpática a través de una atención enfocada sin
prejuicios y/o a través de movimientos intencionales como “prácticas mente­cuerpo”.
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Los efectos conocidos a corto plazo de las prácticas mente­cuerpo
que activan la respuesta de relajación incluyen frecuencia cardíaca más
lenta, presión arterial más baja, cortisol sérico reducido, función cognitiva
mejorada y menor estrés percibido.51 Después de varias semanas de
práctica diaria, la relación mente­cuerpo Se ha demostrado que estas
prácticas producen numerosos cambios fisiológicos, como niveles máximos
de cortisol más bajos y menos picos de cortisol,55
mejora de la función inmune,56,57 retraso en la depresión del segmento
ST en el electrocardiograma de estrés de pacientes con enfermedad de las
arterias coronarias,58 mejora de la sensibilidad a la insulina en el síndrome
metabólico,59 aumento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca,60
regulación negativa de genes y biomarcadores proinflamatorios,61 epigen
­modificaciones éticas62,63 e incluso reversión del acortamiento de los
telómeros.64,65 La práctica prolongada de técnicas de relajación mente­
cuerpo (p. ej., años de práctica diaria) se asocia con un crecimiento
apreciable del hipocampo y la corteza prefrontal izquierda65. ,66 y una
mejor función de la amígdala,67 que a su vez se asocia con beneficios
cognitivos y afectivos.
Una práctica basada en evidencia que se utiliza cada vez más para
el manejo del estrés es la atención plena. La atención plena puede definirse
como un estado sin prejuicios de atención intencionalmente enfocada al
presente y a lo que está sucediendo alrededor o dentro de un individuo en
ese momento.68 La ventaja de las técnicas mente­cuerpo es que no
requieren mucho tiempo o entrenamiento y, por lo tanto, se puede practicar
fácilmente en la mayoría de los entornos, incluidas las visitas clínicas
breves. Por ejemplo, un breve estiramiento consciente, prestar atención a
la sensación de los pies en el suelo al caminar o sentarse, o utilizar a su
interlocutor/paciente como foco de atención consciente, se pueden utilizar
prácticamente en cualquier circunstancia.
De hecho, cualquier actividad informal se puede realizar con atención
plena: bailar, caminar, tocar la guitarra, trabajar la madera, cepillarse los
dientes e incluso lavar los platos. Con sólo 1 o 2 minutos para dedicar,
actividades mente­cuerpo más formales, como la respiración en caja69
(utilizada en entrenamiento y combate militar), escaneos corporales,70
y breves meditaciones sentadas71 o caminando,72 se pueden practicar
solo o con una guía digital.
Es importante señalar que las prácticas de atención plena pueden
resultar desafiantes para pacientes con antecedentes de trauma emocional.73
Aunque dicha historia no es una contraindicación y, de hecho, puede
producir beneficios subjetivos y fisiológicos,74 se recomienda que se
informe al paciente sobre esta posibilidad y se le anime a coordinar con su
proveedor de salud mental.
En el caso de que un paciente encuentre desagradable una práctica
mente­cuerpo particular debido a la exacerbación de un trauma emocional,
el paciente puede suspenderla y probar otra técnica mente­cuerpo. Los
movimientos conscientes parecen tener un riesgo menor de este efecto
adverso que las prácticas puramente cognitivas.75
Cuando se deben abordar comportamientos nocivos para la salud
como fumar76 y comer en exceso77 , las técnicas mente­cuerpo
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 T27
MANEJO DEL ESTRÉS
deben considerarse como complemento de la atención habitual. Promover
la atención centrada y sin prejuicios de la atención plena puede generar un
mayor reconocimiento de los posibles desencadenantes y una mayor
conciencia de las malas decisiones a medida que se toman, sin ceder en
el autocrítico que a menudo puede exacerbar las estrategias de
afrontamiento desadaptativas.78­80 A su vez, esto presenta la oportunidad
de intervenir intencionalmente y redirigir el comportamiento en lugar de
actuar reflexivamente, un enfoque para la modificación del comportamiento
a veces denominado terapia cognitiva basada en la atención plena. La
atención plena también se puede utilizar como sustituto de mecanismos de
afrontamiento desadaptativos y para desarrollar resiliencia que respalde la
modificación exitosa de la conducta mediante una mejor gestión del estrés
asociado.
Como ocurre con cualquier comportamiento, la adherencia a las
actividades mente­cuerpo es más probable si está alineada con los
intereses, necesidades y personalidad del paciente. Por ejemplo, las
actividades de biorretroalimentación pueden resonar en un paciente
orientado a los datos, mientras que los movimientos conscientes pueden
ser mejores para un paciente con trastorno por déficit de atención e
hiperactividad al que le puede resultar difícil quedarse quieto. Se pueden
seleccionar otras prácticas mente­cuerpo para beneficiar ciertas
comorbilidades. Por ejemplo, una exploración corporal nocturna (que
implica atención consciente a diferentes regiones del cuerpo) para un
paciente que experimenta insomnio inducido por estrés puede ayudar a
reducir o evitar los sedantes­hipnóticos,81 el tai chi puede ser apropiado
para un paciente con riesgo de caídas,82 ,83 y una alimentación consciente
puede ayudar a los pacientes con diabetes y una tendencia a elegir dietas
poco saludables.81 Por el contrario, algunas comorbilidades pueden ser
una contraindicación relativa. Por ejemplo, en general, las prácticas
centradas en la respiración deben evitarse en pacientes para quienes la
respiración no es cómoda, como ocurre con los pacientes que padecen
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las técnicas mente­cuerpo
también se pueden utilizar con buenos resultados como tratamiento
complementario para afecciones como el trastorno de pánico y el dolor
crónico.86,87 A menudo es beneficioso familiarizar al paciente con una
variedad de modalidades mente­cuerpo adecuadas para una variedad de
casos. de las circunstancias (quieto o en movimiento, solo o en compañía,
segundos o minutos), y participar en la toma de decisiones compartida para
identificar las prácticas que mejor se adaptan a los intereses y necesidades del pacient
En particular, se ha demostrado que las prácticas mente­cuerpo han
demostrado beneficios para los proveedores de atención médica (reducción
del estrés percibido, menos errores médicos, mejora de la satisfacción
laboral y menor agotamiento88­90), así como para sus pacientes.
mejor adherencia, resultados y una mayor percepción de empatía del
proveedor.90 Cuando las utilizan los cirujanos, se ha demostrado que las
prácticas mente­cuerpo mejoran la función física y la concentración mental
durante procedimientos largos o difíciles.91 Dada la epidemia bien
documentada de agotamiento y estrés enfermedades relacionadas con la
salud en la profesión médica,92 la conexión entre las prácticas mente­
cuerpo y la satisfacción laboral es particularmente relevante.
Machine Translated by Google
MANEJO DEL ESTRÉS
A menudo se pueden integrar actividades mente­cuerpo breves y
breves en el ajetreado día de un proveedor (p. ej., caminar por un
pasillo, hablar con un paciente o colega, realizar una cirugía, etc.).93
Si bien la frecuencia y duración óptimas de las prácticas mente­
cuerpo son Aún por determinar, se han observado beneficios
apreciables con la práctica constante de aproximadamente 10
minutos diarios,94,95, lo que pone estos beneficios al alcance de
cualquier proveedor interesado.
ENFOQUES MULTIMODALES PARA
EL MANEJO DEL ESTRÉS
Este artículo ha explorado varios enfoques basados en evidencia que
pueden usarse para crear un “conjunto de herramientas” versátil
para el manejo del estrés. Si bien las preferencias e intereses de los
pacientes son una consideración importante al prescribir opciones de
manejo del estrés, también es importante reconocer que el estrés
puede manejarse mejor a través de un enfoque multimodal que
incorpore una variedad de estrategias y prácticas.96­99 Intervenciones
que han aplicado una El enfoque multimodal ha sugerido que puede
producirse un beneficio combinado.98,99 Por lo tanto, se recomienda
introducir una variedad de opciones de manejo del estrés a los pacientes. yo34. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, et al. Las pautas de actividad física para los estadounidenses. JAMA.
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Sueño y salud
Un enfoque de medicina del estilo de vida
Param Dedhia, MD; Dr. Robert Maurer
dos: 10.12788/jfp.0295
INTRODUCCIÓN El
sueño es vital para la salud y la curación, pero es posible que no
esté recibiendo la atención que merece como requisito para la
salud física, mental y emocional. Insuficiente o dis­
El sueño ordenado se asocia con enfermedades, morbilidad y
mortalidad graves.1 Además, dormir mal ha presentado desafíos
para la salud y la seguridad públicas. También es la base sobre la
que se mejoran otras terapias de estilo de vida, como la dieta y el
ejercicio. Es muy difícil para los pacientes seguir una dieta saludable
y hacer ejercicio cuando están fatigados y no tienen claridad
mental.2
La perspectiva del sueño como medicina preventiva se ve
reforzada al apreciar su impacto bidireccional: la falta de sueño
aumenta el riesgo de enfermedades y dolencias, y a la inversa, las
enfermedades y dolencias interrumpen el sueño. Esto a menudo
crea un círculo vicioso en el que el efecto acumulativo es una mayor
morbilidad y mortalidad.3 La medicina moderna ha desarrollado
tratamientos centrados en la farmacología e intervenciones que
han sido útiles. Sin embargo, para el médico de familia, la carga y
el aumento de los desafíos del sueño requerirán un replanteamiento
centrado en la prevención.
RIESGOS ASOCIADOS CON EL SUEÑO MAL Los
trastornos del sueño impactan negativamente la salud tanto a corto
como a largo plazo. Los efectos más inmediatos reducen la
sensación de bienestar y rendimiento.4 Además, es común
experimentar somnolencia diurna excesiva, aunque no siempre se
reconoce y/o se relaciona con la falta de sueño. Efectos acumulados
Param Dedhia, MD1
Robert Maurer, PhD2
AFILIACIONES DE AUTOR
1 MOVEO Salud, Tucson, AZ
2 a cambios dramáticos en el estilo de vida en respuesta a la
Medicina familiar Spokane, Spokane, WA
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
S30 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
de los trastornos del sueño incluyen la mortalidad prematura, las
enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, la obesidad, el
síndrome metabólico, la diabetes y la intolerancia a la glucosa, la
inmunosupresión, la inflamación, el cáncer, el deterioro cognitivo y
los trastornos psiquiátricos como la ansiedad y la depresión.5
SUEÑO Y OBESIDAD
Hoy asistimos a dos epidemias: la obesidad en aumento
y el aumento de los trastornos del sueño.6,7 La obesidad está
alcanzando proporciones abrumadoras en todo el mundo
desarrollado y se atribuye en gran medida a la industrialización, el
aumento del consumo de alimentos y los niveles más bajos de
actividad física.7,8 El papel del sueño en la obesidad se comprende cada vez
Se ha planteado la hipótesis de que la privación y los trastornos del
sueño contribuyen a la obesidad al disminuir la leptina, aumentar
la grelina y comprometer la sensibilidad a la insulina.9 Existe una
relación negativa entre la duración del sueño y la adiposidad central.
Esto ha sido reconocido como un factor de riesgo importante en la
fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño en adultos.
Además, la apnea obstructiva del sueño se asocia con un mayor
índice de masa corporal.10
EL SUEÑO Y LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) es una de
las enfermedades más prevalentes en los países industrializados.
Incluso con una capacidad mejorada para diagnosticar y tratar la
ASCVD, la enfermedad y sus consecuencias contribuyen de
manera importante a la morbilidad y la mortalidad. Por tanto, es
necesario ir más allá del manejo de los factores de riesgo
tradicionales de ECVA y buscar otros factores y comorbilidades
que puedan contribuir a su desarrollo y progresión11.
SUEÑO Y DIABETES
La creciente prevalencia de diabetes tipo 2 (DT2) puede atribuirse
industrialización de la sociedad moderna, que pueden no limitarse
a cambios en la dieta y la actividad física.12 Al igual que con las
enfermedades cardiovasculares, uno de esos factores asociado con el
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El desarrollo y la progresión de la diabetes tipo 2 es el sueño. Los estudios de
población han observado una relación en forma de U entre la duración del sueño y
el riesgo de diabetes tipo 2; aquellos que informan que duermen habitualmente
menos de 7 horas o más de 8 horas tienen un mayor riesgo.13 Se observa una
disminución de la sensibilidad a la insulina debido a la corta duración del sueño
entre los pacientes y en estudios de laboratorio.14­23 Además, cuando el sueño
Si se prolonga el tiempo en personas que duermen poco, mejora la sensibilidad a
la insulina.24
SUEÑO E INMUNIDAD/INFLAMACIÓN
Un estado inmunológico deficiente y una mayor inflamación también se asocian
con una mala cantidad o calidad del sueño. No existen estudios claros que indiquen
si la inflamación provoca falta de sueño o viceversa. Sin embargo, la combinación
de un estado inmunológico deficiente y una mayor inflamación pone a los pacientes
en riesgo de dormir mal y tener mala salud. Es apropiado que el sistema
inmunológico se active en el contexto de una infección o enfermedad, pero se
puede observar inflamación cuando se activa el sistema inmunológico. Cada vez
se reconoce más que las prácticas de estilo de vida, especialmente la falta de
sueño, impactan directamente tanto en la inflamación como en la
inmunocompetencia.25­27
Dado que las vacunas han sido la piedra angular de la medicina preventiva,
es importante establecer conexiones entre el sueño y las vacunas. El sueño
promueve la inmunidad antiviral al respaldar la respuesta inmune adaptativa,28 con
evidencia de que la pérdida de sueño experimental y naturalista se asocia con una
memoria inmunológica más deficiente después de una vacuna.29­31 Por ejemplo,
uno puede no lograr el beneficio completo de la serie de vacunas contra la hepatitis
B, así como las vacunas contra la hepatitis A y la influenza si van seguidas de
menos de 6 horas de sueño nocturno.
DORMIR Y SEGURIDAD
Los problemas de sueño están asociados con accidentes y errores humanos.32 El
insomnio y la falta de sueño son los principales contribuyentes a las lesiones fatales
no intencionales en general, así como a las lesiones fatales causadas por vehículos
motorizados.33 Los accidentes de tránsito y las lesiones entre los trabajadores por
turnos también tienen más probabilidades de ocurrir durante las horas nocturnas. .
Esto aumenta alrededor de las 2:00 a las 3:00 a. m., cuando hay mayor tendencia
a dormir con el ritmo circadiano.34
BENEFICIOS DE UN SUEÑO SALUDABLE
La visión informal del sueño como simplemente una inconsciencia latente y pasiva
con la suspensión de las actividades corporales normales cambió cuando la
neurología sentó las bases para comprender el sueño mediante la
electroencefalografía (EEG). El cerebro está muy activo durante el sueño, durante
el cual se produce una restauración vital de la mente y el cuerpo con el descanso
de cada noche. El sueño afecta nuestro funcionamiento diario y es esencial para
nuestra salud física, mental y emocional. William Shakespeare tan perspicazmente
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S31
SUEÑO Y SALUD
y describió acertadamente el sueño como "la suave nodriza de la naturaleza". Un
sueño de calidad mejora el aprendizaje, la memoria y el estado de ánimo y aumenta
la motivación para otras conductas que mejoran el estilo de vida, como el ejercicio
y la elección de alimentos saludables.35­38
CANTIDAD DE SUEÑO NECESARIA
La simple respuesta a la pregunta de "¿cuánto sueño necesito?" Es el tiempo de
sueño que permite a una persona estar completamente despierta, alerta y enérgica
durante todo el día sin la ayuda de estimulantes como el café. La gran cantidad de
adultos
La población requiere alrededor de 8 horas de sueño.
El Consejo Asesor Científico de la Fundación Nacional del Sueño ha
recomendado rangos de sueño para todos los grupos de edad (ver TABLA 1).39
El sueño óptimo para un individuo varía de persona a persona y durante su
vida. Además, algunos adultos no se ajustan a las pautas para un sueño óptimo.
Requerir más de 9 horas de sueño (tener un sueño prolongado) o menos de 6
horas (tener un sueño corto) no diagnostica de manera refleja a un individuo con
un trastorno del sueño. Existen predisposiciones genéticas que permiten a las
personas estar fuera de los parámetros de sueño recomendados y tener un
funcionamiento diurno normal y saludable. Aproximadamente entre el 5 % y el 10
% de la población adulta “duermen mucho” y alrededor del 5 % funcionan bien
como “duermen poco”. 39
EVALUAR LOS DESAFÍOS DEL SUEÑO
Aunque más de la mitad de los pacientes de atención primaria pueden experimentar
insomnio, sólo alrededor de un tercio informa este problema a sus médicos. Dado
que sólo el 5% de las personas buscan tratamiento ,40,41 la gran mayoría de las
personas con insomnio permanecen sin tratamiento.42 Dado el rápido ritmo de las
visitas a atención primaria y el tiempo necesario para comprender la etiología
subyacente, no sorprende que dos tercios de los pacientes con insomnio informan
que no comprenden bien las opciones de tratamiento y muchos recurren al alcohol
(28%) o a remedios de venta libre no probados (23%).40
Es probable que preguntar a los pacientes sobre la fatiga diurna genere
informes de problemas para dormir. Además de la fatiga diurna, los problemas que
se presentan pueden incluir ansiedad, depresión, pérdida de la libido, hipertensión,
falta de concentración, preocupaciones sobre un posible trastorno por déficit de
atención/hiperactividad, aumento de peso, problemas de relación y preocupaciones
sobre la pérdida de memoria. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico y/o
conductual, es importante descartar algunas etiologías comunes y a menudo
pasadas por alto de la falta de sueño. Estos incluyen (1) trastornos del ritmo
circadiano, (2) hábitos alimentarios y (3) mala higiene del sueño.
Una breve entrevista suele ser suficiente para evaluar el ritmo circadiano.
trastornos del ritmo. Al preguntarle al paciente: “¿Se considera un ave nocturna?” o
“Si no tuvieras madrugada
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SUEÑO Y SALUD
responsabilidades, ¿cuándo preferirías irte a dormir? está escuchando a aquellos
que prefieren acostarse temprano o a aquellos que prefieren acostarse a
medianoche o más tarde. Es la falta de coincidencia entre la hora de acostarse
preferida del cuerpo y las demandas de programación lo que está causando el
problema del sueño.
Los patrones de alimentación y la elección de alimentos influyen en la salud
general y en la salud del sueño. Las personas que consumen una cantidad excesiva
de calorías informan un tiempo y una calidad de sueño cortos.43 Los carbohidratos
concentrados, como los azúcares, al igual que la cafeína, actúan como estimulantes
en el cuerpo, influyendo en una amplia gama de cambios de neurotransmisores
que dificultan la capacidad de conciliar el sueño y permanecer dormido es más
difícil.44 La variación individual en la tolerancia a los alimentos, como los alimentos
picantes y los lácteos, también afecta la capacidad de calmarse físicamente para
poder dormir. Las comidas abundantes que se consumen cerca de la hora de
acostarse suelen alterar el inicio del sueño y/o la calidad del sueño. Como se
mencionó anteriormente, dormir mal crea la base hormonal y neuroquímica de los
antojos de comida. Una vez más, vemos el círculo vicioso de la falta de sueño que
conduce tanto al consumo excesivo como a la mala elección de alimentos, lo que
limita el sueño reparador.
Los problemas de higiene del sueño, como privarse del sueño para disfrutar
de actividades nocturnas y el uso de dispositivos electrónicos hasta altas horas de
la noche, pueden crear dificultades para dormir que los pacientes pueden estar
dispuestos a modificar.
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
El paradigma de la terapia comienza con la etiología: insomnio comórbido debido
a otro trastorno del sueño o un trastorno médico que requiere tratamiento del
proceso subyacente o el insomnio psicofisiológico más común que requiere
enfoques cognitivos y conductuales. La terapia cognitivo­conductual para el
insomnio (TCC­I), que es un tratamiento eficaz, bien establecido y basado en
evidencia para el insomnio,45­48 se prescribe comúnmente para la depresión. Sin
embargo, los ensayos clínicos han demostrado que es la solución más eficaz a
largo plazo para quienes padecen insomnio.49 A los pacientes que ya reciben un
somnífero recetado se les puede reducir el medicamento gradualmente y comenzar
con TCC­I al mismo tiempo.
Los efectos positivos de la TCC­I sobre la calidad del sueño son sólidos con
el tiempo.50,51 Se ha descubierto que la TCC­I tiene una eficacia del 70% al 80%.
cious en poblaciones con una variedad de condiciones médicas comórbidas,52
incluyendo insomnio comórbido,53 condiciones psiquiátricas comórbidas,54 y
dolor crónico.55­58
La TCC­I ayuda a identificar las actitudes y creencias negativas que dificultan
el sueño y las reemplaza con pensamientos positivos, “desaprendiendo”
efectivamente las creencias negativas.59 El aspecto conductual de la TCC­I se
centra en hábitos de sueño útiles y en evitar conductas de sueño inútiles. Técnicas
conductuales (TCC­I durante un período de 6 a 8 sesiones semanales para la
mayoría de los adultos en administración individualizada o grupal de CBT­I).
han demostrado ser eficaces,52,60,64 sin embargo, estas técnicas están muy
infrautilizadas en comparación con las farmacológicas.
S32 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
TABLA 1. Duración recomendada del sueño por grupo de edad39
Grupo de edad Horas de sueño por día
Recién nacidos (0­3 meses) 14­17
Bebés (4­11 meses) 12­15
Niños pequeños (1­2 años) 11­14
Preescolares (3­5 años) 10­13
Niños en edad escolar (6­13 años) 9­11
Adolescentes (14­17) 8­10
Adultos más jóvenes (18­25) 7­9
Adultos (26­64) 7­9
Adultos mayores (≥65) 7­8
enfoques. Existe una aplicación llamada CBT­I Coach que está basada en evidencia
y está disponible sin costo alguno.65 Más recientemente, se demostró que la
terapia cognitivo­conductual digital para el insomnio promueve una mayor resiliencia
de la salud durante la pandemia del coronavirus.65
ESTILO DE VIDA COMO TRATAMIENTO
Debe apreciarse el importante impacto de los hábitos de vida sobre el sueño.
Apoyar la conexión del paciente con su entorno, la nutrición saludable, el ejercicio
y el manejo del estrés brinda oportunidades para mejorar la salud y el sueño.
El impacto del medio ambiente en la salud del sueño se pone de relieve por
el efecto del ciclo diurno de luz y oscuridad sobre la calidad y duración del sueño.
La luz es el agente sincronizador más potente del sistema circadiano. Además,
es la señal externa más fuerte para estimular el sistema de activación reticular en
el cerebro y el estado de alerta. Un mecanismo propuesto incluye la supresión de
la melatonina endógena. Los niveles sanguíneos de la hormona pineal melatonina
son altos durante la noche y bajos durante el día.66 Una piedra angular de un
sueño saludable es la rutina, así como los patrones regulares. La era moderna,
con pantallas digitales y expectativas de 24 horas, ha desafiado nuestra fisiología
para promover el sueño. Como la producción de melatonina se reduce
inherentemente desde la adolescencia hasta la edad adulta, esto comienza a
explicar por qué algunas personas se benefician de la suplementación con
melatonina para inducir y promover el sueño. Para que esto sea eficaz, la
colaboración y la aceptación del paciente son esenciales dado el compromiso
necesario. Además, es posible que el médico de familia desee colaborar con un
especialista en medicina del sueño, dada la complejidad de la dosificación y el
momento.
En los últimos años se han utilizado muchos complementos nutricionales
para beneficiar el bienestar del sueño. Sin embargo, la relación entre los
componentes nutricionales y el sueño es complicada. Los factores nutricionales
varían dramáticamente con diferentes
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patrones de dieta y dependen significativamente de las funciones
digestivas y metabólicas de cada individuo. Además, la nutrición puede
afectar significativamente el estado hormonal y de inflamación que
directa o indirectamente contribuyen al insomnio. Con el auge de la
medicina y la nutrición personalizadas, ha habido un creciente conjunto
de investigaciones y experiencia clínica sobre la individualización de
factores nutricionales, carbohidratos, lípidos, aminoácidos y vitaminas
para promover el sueño y reducir los trastornos del sueño.67 En pocas
palabras, la nutrición y la dietética son oportunidades importantes para
mejorar la salud del sueño.
La encuesta Sleep in America de 2013 de la National Sleep
Foundation destacó la asociación entre el ejercicio y un mejor sueño.68
Se cree que un día físicamente activo utiliza recursos de trifosfato de
adenosina de modo que la ruptura de los enlaces de fosfato da como
resultado una mayor cantidad de adenosina a la hora de acostarse. . La
adenosina promueve la inducción del sueño y las etapas de sueño
profundo. Las personas que hacen ejercicio, en comparación con las que
no lo hacen, tienen más probabilidades de tener un sueño reparador.
Dormir mal nos hace menos propensos a hacer ejercicio, lo que a su vez
conduce a una dificultad relativa para conciliar el sueño o para volver a
dormirnos en medio de la noche y despertarnos demasiado temprano.69­71
Por lo tanto, existe un círculo vicioso de actividad física reducida y dormir.
Aunque el momento del ejercicio ha sido ampliamente debatido, es
probable que se base en la experiencia individual. De todos modos, la
actividad física diaria favorece el descanso nocturno.
El estrés y el sueño están estrechamente relacionados como
resultado de la superposición sustancial en la señalización de los
neurotransmisores y las vías reguladoras entre los centros neuronales
que modulan el estado de ánimo y el ciclo sueño­vigilia. Tanto los factores
estresantes agudos como los crónicos, y la variabilidad individual a la
hora de afrontar el estrés, son determinantes importantes de la calidad y
cantidad del sueño. Diferentes enfoques para la reducción del estrés
demuestran oportunidades para promover el inicio y el mantenimiento del
sueño y su fortaleza durante el día. Al igual que con la nutrición y el
ejercicio, existen diferentes niveles de beneficios del sueño con la
reducción del estrés. Los enfoques individualizados ofrecen una mayor
probabilidad de mejorar la salud del sueño y la salud general.72,73
Como se describe en este artículo, existe una gran oportunidad para
ayudar a los pacientes a ver la relación entre un sueño exitoso y la ingesta
de alimentos, el ejercicio y el manejo del estrés. Como este es el ámbito
de la medicina preventiva del estilo de vida, es clave para una salud
óptima. Algunos pacientes abordan el sueño utilizando ayudas
farmacéuticas, y existe una oportunidad para que los médicos de familia
eduquen y ofrezcan a los pacientes recursos para un sueño saludable.
La medicina del estilo de vida y el sueño saludable son pilares esenciales
que podemos ofrecer a todos nuestros pacientes para una verdadera salud y
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Evitación de sustancias riesgosas:
Pasos para ayudar a los pacientes a reducir
Ansiedad, comer en exceso
y fumar
Judson A. Brewer, MD, PhD
dos: 10.12788/jfp.0244
CASO DE ESTUDIO
Un hombre blanco de 40 años se presentó en mi consulta con el principal síntoma
de ansiedad. Describió cómo, unos meses antes, mientras conducía por la
carretera, de repente pensó: “Oh, no, estoy en una bala a toda velocidad. Podría
matar a alguien”.
Esto fue acompañado por la aparición repentina de palpitaciones, sudoración y
dificultad para respirar. Siguieron episodios similares y, a pesar de que nunca había
tenido un accidente automovilístico, ahora evitaba conducir por la autopista e
incluso se sentía un poco nervioso al conducir por las carreteras locales.
Una historia completa reveló que el paciente cumplía los criterios tanto para
el trastorno de pánico como para el trastorno de ansiedad generalizada. Es de
destacar que también tenía hipertensión, esteatohepatitis, apnea obstructiva del
sueño y un índice de masa corporal (IMC) > 40.
FONDO
Los trastornos de ansiedad son las enfermedades mentales más comunes en
los Estados Unidos,1 y se estima que el 31,1% de los adultos experimentan
un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida.2 Según los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades, la prevalencia de la
obesidad fue del 42,4% en 2017­2018.3 Sin embargo, para los pacientes que presentan
y sabe bien (recompensa), aprendemos a repetir el comportamiento mediante
Judson A. Brewer, MD, PhD
AFILIACIONES DE AUTOR
Centro de Atención Plena, Providence, RI; Departamento de Ciencias Sociales
y del Comportamiento, Facultad de Salud Pública de la Universidad de Brown,
Providencia, Rhode Island; Departamento de Psiquiatría, Escuela de Warren Alpert de
Medicina en la Universidad de Brown, Providence, RI
DIVULGACIÓN
El Dr. Brewer posee acciones y se desempeña como consultor remunerado en
Sharecare Inc., la compañía propietaria de las aplicaciones de atención plena descritas
en este manuscrito.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S35
Con cualquiera de estas condiciones, los médicos ocupados tienen sólo unos
minutos para aconsejar a los pacientes sobre prácticas de reducción del
estrés o modificación del estilo de vida (y recetar medicamentos según
corresponda). Los pacientes que presentan ambos (como le ocurrió a mi
paciente) pueden ser un desafío para los médicos de familia más experimentados.
En la facultad de medicina y en la residencia, aprendí los aspectos
prácticos de cómo tratar la ansiedad (por ejemplo, los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina [ISRS] siguen siendo el tratamiento de
primera línea, número necesario a tratar = 5,15),4 y la sencilla teoría de
Pérdida de peso (más calorías quedas). Pero me pareció bastante
insatisfactorio tener que recetar un ISRS a más de 5 pacientes para ver una
respuesta significativa en 1 de ellos, y todos mis pacientes conocían la
fórmula de entrada/salida de calorías al entrar por la puerta; simplemente no
siempre podían seguirla. él.
Entonces comencé a estudiar el cambio de hábitos en mi laboratorio
para ver qué me había perdido. Hay principios simples de refuerzo positivo
y negativo que están en la raíz de la formación de cualquier hábito, y se
resumen en esto: si un comportamiento es gratificante, lo seguiremos
haciendo. Para formar un hábito, sólo necesitamos un desencadenante, un
comportamiento y una recompensa. Por ejemplo, con el refuerzo positivo, si
vemos un trozo de pastel (desencadenante), lo comemos (comportamiento)
la activación de dopamina en los centros de recompensa de nuestro cerebro.
Lo mismo ocurre con el refuerzo negativo: si estamos estresados, comemos
un trozo de pastel y nos sentimos mejor, aprendemos a repetir ese
comportamiento también, porque nos distrajimos y/o disfrutamos comiendo
el pastel, lo que redujo el refuerzo negativo. sensación de estrés. En pocas
palabras, el refuerzo positivo nos ayuda a aprender a repetir conductas que
nos hacen sentir bien (es decir, que tienen resultados positivos) y el refuerzo
negativo nos ayuda a aprender a repetir conductas que reducen los malos
sentimientos (es decir, que reducen los resultados negativos). Tanto el
refuerzo positivo como el negativo forman “bucles de hábitos” que las
personas repiten una y otra vez.5­7 El término
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REDUCIR LA ANSIEDAD, COMER EN EXCESO Y FUMAR
El bucle de hábitos fue descrito por primera vez por Charles Duhigg y se
utilizará en este artículo a partir de ahora.8
El aprendizaje por refuerzo también es fundamental para cambiar
hábitos (incluida la preocupación, que es un componente clave de la
ansiedad y puede reforzarse negativamente debido a la sensación gratificante
de tener el control o resolver problemas, incluso si uno no tiene realmente el
control). .9­11 En particular, el valor de recompensa de una conducta se
establece en nuestro cerebro de modo que, cuando se nos da a elegir entre
dos conductas, podemos decidir fácilmente cuál elegir (o, más precisamente,
habitualmente elegimos la conducta que tiene un valor de recompensa más
alto. Por ejemplo, si a los niños se les sirve brócoli y pastel al mismo tiempo
en la cena, cuál elegirán es una obviedad.
Esta jerarquía de valores de recompensa es la clave para romper con
hábitos poco saludables.12 Para reducir la probabilidad de comer o fumar en
exceso (o incluso preocuparse), es necesario reducir el valor de recompensa
del comportamiento poco saludable; el corolario es válido para aumentar los
hábitos saludables. Este proceso se ha estudiado desde el banco hasta la
cama: la investigación en neurociencia ha identificado regiones y redes
cerebrales clave (p. ej., la corteza orbitofrontal) que establecen y almacenan
el valor de recompensa de las conductas,12­15 incluidos estudios clínicos
relativamente recientes16­18 que han vinculado mecanismos cerebrales y
conductuales.12,19
Es importante destacar que cambiar el valor de la recompensa no es
un proceso intelectual. No podemos pensar en cómo salir de la ansiedad o
mejorar nuestra salud. Para actualizar el valor de recompensa de un hábito,
debemos ser muy conscientes de qué tan gratificante es el comportamiento
en este momento, no cuando se estableció por primera vez (por ejemplo, el
valor de recompensa de comer mucho pastel se reforzó con cada fiesta de
cumpleaños a la que asistimos). cuando era niño). Y el valor de la
recompensa es relativo. Entonces, la jerarquía de recompensas se puede
cambiar de dos maneras: disminuyendo el valor de recompensa del
comportamiento anterior o comparándolo con otros comportamientos que
son más gratificantes. Uno puede pensar en los comportamientos más
gratificantes como “ofertas mejores y más grandes” que nuestro cerebro
elegirá si se le da la opción. Por ejemplo, la curiosidad se siente mejor que
el antojo o la preocupación.20 Cuando alguien tiene antojo de pastel o de
cigarrillo, puede sentir curiosidad por saber cómo se siente ese impulso en
su cuerpo, lo que no sólo lleva la curiosidad al frente de la conciencia, sino
que También ayuda a las personas a ver que sus antojos no duran para
más cómodo
siempre. Simplemente sintiendo curiosidad por los antojos, las personas pueden superarlos
Afortunadamente, existen formas específicas de entrenar la conciencia
para ayudar con este proceso, como el entrenamiento de la atención plena,
y la base de evidencia se está acumulando, lo que sugiere que puede ayudar
con el cambio de hábitos.6,7,20,22­24 La atención plena se puede definir
operativamente como traer conciencia y curiosidad/sin juicio a la experiencia
del momento presente.25,26 Por ejemplo, los estudios han encontrado que
el entrenamiento de atención plena supera cinco veces a la terapia cognitiva
para ayudar a las personas a dejar de fumar y se dirige a vías neuronales
específicas para sus efectos.18,27 Otro estudio encontró un 40%
S36 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
reducción de los antojos alimentarios relacionados con el entrenamiento de
atención plena basado en aplicaciones (Eat Right Now).17 Además, un
estudio reciente sobre el entrenamiento de atención plena basado en
aplicaciones para la ansiedad (Unwinding Anxiety) demostró una reducción
del 57 % en el trastorno de ansiedad generalizada. 7 (GAD­7) en médicos
ansiosos,28 y un ensayo controlado aleatorio del mismo programa mostró
una reducción del 67% en las puntuaciones de GAD­7 en personas
diagnosticadas con trastorno de ansiedad generalizada.29
INTERVENCIÓN
En la clínica, los pacientes pueden seguir un proceso sencillo de tres pasos
basado en la investigación descrita anteriormente.20
PASO 1: Reconocer los bucles de hábitos. Trace la secuencia
desencadenante, comportamiento, recompensa (o resultado si el
comportamiento ya no es gratificante) para que pueda ver la relación
causa­efecto que refuerza el comportamiento. Se pueden descargar
hojas de trabajo gratuitas que describen brevemente qué es un ciclo
de hábitos y cómo mapearlo en www.mapmyhabit.com o los médicos
y los pacientes pueden escribirlo en colaboración en una hoja de
papel.
PASO 2: actualice el valor de la recompensa. Concéntrese en el
resultado del comportamiento. Observe cómo se siente en su cuerpo
cuando come en exceso o come comida chatarra. Observe cómo
sabe y huele un cigarrillo. Pregúntese: "¿Qué obtengo de esto?"
PASO 3: Encuentre la oferta mejor y más grande (BBO).
Hay muchos BBO cuando se trata de hábitos poco saludables. Como se
mencionó anteriormente, la curiosidad se siente mejor que los antojos y se
puede entrenar para usarla en situaciones en las que surgen fuertes impulsos.
Cuando se trata de comer, puedes comparar cómo es dejar de comer cuando
estás lleno versus comer en exceso o comer alimentos saludables versus
alimentos procesados, para ver cuál te hace sentir mejor inmediatamente y
después (por ejemplo, cuál conduce al letargo, indigestión). , cambios de
humor, etc.).
DESAFÍOS
A los médicos ocupados puede resultarles difícil dedicar más tiempo a las
visitas clínicas brindando psicoeducación. Además, si un médico se siente
prescribiendo
sin fumar ni comermedicamentos
pastel.21 y/o un paciente espera una
receta, probar un nuevo enfoque puede resultar incómodo, ya que uno o
ambos participantes pueden estar saliendo de sus zonas de confort (p. ej., la
expectativa prescribir/recibir medicamentos). Afortunadamente, se puede
facturar tiempo extra y el proceso de tres pasos mencionado anteriormente
puede comenzar con solo unos minutos para trazar un ciclo de hábitos junto
con un paciente en la clínica. Luego, indique al paciente que comience a
mapear estos hábitos en la vida diaria mientras se pregunta: “¿Qué
Machine Translated by Google
¿Qué obtengo de esto? Además, con un poco de práctica, los
prescriptores pueden sentirse rápidamente más cómodos explorando
este enfoque, con el beneficio adicional de aumentar la conexión
empática con los pacientes (p. ej., trazar juntos un ciclo de hábitos le
muestra al paciente que un médico escucha y comprende las
preocupaciones y también ayuda al médico a confirmar una comprensión
precisa de la experiencia del paciente).
CASO DE ESTUDIO
En nuestra primera visita a la clínica, mi paciente no estaba interesado en
tomar un medicamento para la ansiedad, así que tracé con él sus ciclos de
hábitos. Desencadenante: pensamientos de sufrir un accidente automovilístico.
Comportamiento: evitar conducir. Recompensa: reducción de los ataques de
pánico. Le di un código de cupón para acceso gratuito a la aplicación de
entrenamiento de atención plena que mi laboratorio había estudiado con
instrucciones para trazar sus ciclos de hábitos antes de la siguiente visita. En
su siguiente visita a la clínica, dos semanas después, describió cómo había
trazado una serie de ciclos de hábitos, incluido uno en el que la ansiedad desencadenaba
14. Blanchard TC, Hayden BY, Bromberg­Martin ES. La corteza orbitofrontal utiliza códigos distintos para diferentes
Utilizando la conciencia plena, se dio cuenta de que comer por estrés no era
gratificante y en gran medida detuvo este comportamiento (lo que resultó en
una pérdida de peso de 14 libras). Durante el año siguiente, perdió más del
20% de su peso y su presión arterial y enzimas hepáticas volvieron a niveles
normales. Su ansiedad volvió a la normalidad y empezó a trabajar como
conductor de Uber.
CONCLUSIÓN
Los enfoques actuales sobre la obesidad, la ansiedad y otros
comportamientos impulsados por el aprendizaje por refuerzo (por
ejemplo, fumar) pueden no tener en cuenta modelos teóricos bien
establecidos. Se muestran prometedores enfoques novedosos que se
dirigen específicamente a estos mecanismos mediante el uso de la
conciencia para actualizar el valor de recompensa de las conductas (p.
ej., entrenamiento de atención plena), lo que puede ayudar a que el
campo se aleje de las intervenciones basadas en la fuerza de voluntad
y el control cognitivo que actualmente predominan (p. ej. , restricción
calórica). Mi laboratorio ha encontrado correlaciones directas entre la
ansiedad y el agotamiento de los médicos.28 Comprender los conceptos
básicos de cómo funciona este proceso puede brindar a los médicos
herramientas simples no solo para reducir su propio estrés y ansiedad,
sino también para mejorar sus relaciones con sus pacientes y mejorar
más los resultados de los pacientes. en general. Un médico que haya
utilizado estos métodos para controlar su propio estrés puede asesorar
a sus pacientes de manera más efectiva desde una posición de
autenticidad y sabiduría más allá de simplemente recomendar que se sigan pautas diciembre
estándar.
de 2021;23(12):e26987.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S37
REDUCIR LA ANSIEDAD, COMER EN EXCESO Y FUMAR
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Conexión social positiva:
Un pilar clave de la medicina del estilo de vida
Julianne Holt­Lunstad, PhD
dos: 10.12788/jfp.0245
UN PILAR DE SALUD
Durante los últimos años, y particularmente durante la pandemia de
COVID­19, ha habido una creciente preocupación por el aislamiento
social y la soledad como problemas de salud pública. Cabe destacar
que las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina
(NASEM) publicaron un informe de consenso sobre la relevancia médica
y sanitaria del aislamiento social y la soledad.
sencillez.1 El comité concluyó que existe evidencia sustancial de que el
aislamiento social y la soledad están asociados
con una mayor incidencia de morbilidades psicológicas, cognitivas y
físicas importantes, y se ha encontrado la evidencia más sólida sobre el
riesgo de mortalidad prematura.1 Por el contrario, varios metanálisis y
estudios epidemiológicos prospectivos a gran escala documentan los
efectos protectores de la conexión social.1,2 Por ejemplo, un metanálisis
de 148 estudios independientes demuestra que aquellos que están
más conectados socialmente tenían un aumento del 50% en las
probabilidades de supervivencia en relación con aquellos que obtuvieron
puntuaciones más bajas en las medidas de conexión social.3 Controlando
por edad, estado de salud inicial y Además de una variedad de otros
posibles factores de confusión, existe un conjunto sólido de evidencia
que establece la conexión social como un factor protector independiente
y el aislamiento social y la soledad como factores de riesgo de
mortalidad prematura por todas las causas.1,2
Los pacientes socialmente aislados (aquellos con recursos sociales
inadecuados) experimentan peores resultados clínicos, incluido un
aumento de la hospitalización y mayores costos médicos.4 El aislamiento
social predice significativamente un mayor riesgo de enfermedad
coronaria y accidente cerebrovascular,5 diabetes tipo 2,6 y susceptibilidad
a virus y enfermedad enfermedades respiratorias.7 Además, existe
evidencia de los mecanismos por los cuales la conexión social puede
influir en la morbilidad y la mortalidad, incluidos los psicológicos.
Julianne Holt­Lunstad, PhD
AFILIACIÓN DEL AUTOR
Profesor de Psicología y Neurociencia, Brigham Young
Universidad, Provo, UT
DIVULGACIÓN
El autor no tiene conflictos de interés que revelar.
S38 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
factores como el estrés percibido8 y la depresión; factores
comportamentales como el sueño9, la actividad física y el tabaquismo10;
y factores biológicos como la inflamación.11 En pocas palabras, el
bienestar social de una persona puede influir significativamente en la
morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas. Sin embargo,
pocos profesionales de la salud discuten esto con sus pacientes.12 El
reconocimiento explícito de los efectos en la salud de la conexión/
aislamiento social dentro de la comunidad médica, estableciendo un
enfoque biopsicosocial/emocional de la salud, es un paso potencialmente
importante para abordar esta brecha.
EL CONTINUO DE LA CONEXIÓN SOCIAL
Estos hallazgos sobre salud y mortalidad crónicas se basan en evidencia
científica acumulada utilizando diversos enfoques de conceptualización
y medición, incluida la estructura (existencia de relaciones y roles
sociales), la función (apoyo o inclusión real o percibido) y la calidad
(afectividad positiva y negativa). cualidades) de las relaciones.13 Cada
aspecto predice consistentemente la morbilidad y la mortalidad,3 pero
no están altamente correlacionados, lo que sugiere que cada uno puede
estar contribuyendo al riesgo y la protección de forma independiente.
Cuando se consideraron evaluaciones multidimensionales que abarcan
la estructura, función y calidad de las relaciones sociales, las
probabilidades de supervivencia fueron del 91%, en comparación con
el 50% cuando se promediaron estos componentes.3 Por lo tanto, sobre
la base de evidencia convergente, el término general “ conexión social”
se refiere a un constructo multifactorial utilizado para predecir el riesgo
para la salud (cuando es bajo) y la protección (cuando es alto).13
Sobre la base de datos agregados, la evidencia respalda una
continuidad que va del riesgo a la protección. Los datos de cuatro
muestras representativas a nivel nacional documentan un efecto dosis­
respuesta de la conexión social sobre la regulación fisiológica, incluida
la presión arterial, la masa corporal y la inflamación, y los trastornos de
salud a lo largo del curso de la vida, desde la adolescencia hasta la
vejez.14 Estos datos sugieren una continuidad causal de influencia
sobre los biomarcadores de la enfermedad, con aparición temprana y
persistencia durante el curso de la vida. Una conexión social insuficiente,
ya sea por mala calidad o por un contacto poco frecuente, puede
provocar una desregulación fisiológica y, con el tiempo, una peor salud. Por lo tanto
Machine Translated by Google
Tratar la desregulación fisiológica asociada con la desconexión social, o mantener
la regulación asociada con la conexión social positiva, puede ser clave para
retrasar o prevenir enfermedades crónicas en el futuro. Al igual que otros factores
del estilo de vida, el nivel de conexión social de una persona puede convertirse en
un patrón crónico que puede encaminar al paciente hacia una mejor o peor salud.
PAPEL DE LOS MÉDICOS
¿Es posible prevenir, tratar o incluso revertir enfermedades y problemas de salud
mejorando la conexión social positiva?
Se ha acumulado evidencia sobre las fuertes asociaciones causales entre las
relaciones sociales y la mortalidad, así como otros resultados de salud,1,14,15 y
está surgiendo evidencia de impactos en la utilización de la atención médica.1 Sin
embargo, quedan preguntas importantes sobre cómo podemos traducir esta
evidencia. para promover la salud. Aunque los esfuerzos por promover la salud
van más allá de la comunidad médica, los médicos pueden desempeñar un papel
activo. De hecho, el comité de consenso de NASEM recomienda que los médicos
incluyan la evaluación y promoción de la conexión social como parte de la
prevención y atención primaria, secundaria y terciaria continua.1
Al comparar la magnitud de los efectos de la conexión social sobre el riesgo
de mortalidad, los efectos son comparables y en algunos casos superan los de
otros factores del estilo de vida, como dejar de fumar, el consumo de alcohol, el
índice de masa corporal y la actividad física, así como los factores médicos.
intervenciones como medicamentos antihipertensivos y vacunas contra la
gripe.3,13 Sin embargo, el público tiende a subestimar la importancia de los
factores sociales en relación con estos otros factores16—
factores que los médicos discuten habitualmente con los pacientes. Por lo tanto,
es importante educar a los pacientes sobre la importancia de las conexiones
sociales para la salud, enfatizando la evidencia que demuestra que es un
importante factor de riesgo para la salud.1 Dicha educación puede incluir pasos
prácticos basados en evidencia que las personas pueden tomar para aplicar esto
en su estilo de vida. (p. ej., unirse a grupos sociales, prácticas de mindfulness,
voluntariado). Se necesitan educación y concientización para impulsar los
esfuerzos preventivos porque la prevención puede ser más efectiva que tratar de
revertir las graves consecuencias para la salud resultantes de patrones de larga
data.
La conexión social también influye significativamente en otros factores del estilo
de vida (p. ej., nutrición, actividad física, sueño) implicados en el desarrollo y
progresión de enfermedades crónicas,17 a través del estímulo social, el control
social y las normas sociales que guían el comportamiento. Por lo tanto, promover
conexiones sociales positivas y apoyos tiene el potencial de ayudar a los pacientes
a lograr otros objetivos de tratamiento.
Así como los médicos evalúan habitualmente otros factores de riesgo, es
necesaria una evaluación del nivel de conexión social de los pacientes.
El Instituto de Medicina identificó la conexión/aislamiento social como uno de los
10 dominios más cruciales para influir
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S39
CONEXIÓN SOCIAL POSITIVA
resultados de salud y efectividad del tratamiento y recomendó la inclusión de
conexión/aislamiento social en el registro médico electrónico (EHR).18 Evaluación
de rutina, utilizando instrumentos validados (p. ej., PROMIS,19 la Escala de
Soledad de UCLA,20 o el Índice de Redes Sociales). ,21 permite la identificación
temprana del riesgo y se puede realizar un seguimiento de cualquier cambio a lo
largo del tiempo.
Al identificar a los pacientes en riesgo, se pueden tomar medidas de
mitigación para interrumpir o revertir una mayor progresión. Los médicos y otros
profesionales de la salud pueden discutir con el paciente los factores que pueden
haber contribuido a los cambios en la conexión social y adaptar sus enfoques a
los antecedentes, necesidades y deseos del paciente.1 Hay muchos ejemplos de
coordinación entre el sistema de salud y proveedores de atención social
comunitarios incluidos en el informe de las Academias Nacionales Integración de
la atención social en la prestación de atención médica.
17 Las derivaciones también deben tener en cuenta las barreras
ers para acceder. Por ejemplo, los médicos a menudo explican los beneficios del
ejercicio, pero les cuesta lograr que los pacientes realmente hagan ejercicio. Así
como los pacientes pueden no tener acceso a una piscina o preferir caminar a
nadar, los pacientes pueden carecer de acceso a apoyos sociales existentes o
programas sociales comunitarios, y los pacientes pueden preferir algunos
programas sociales sobre otros. Por lo tanto, se necesitan enfoques personalizados
que aborden los factores causales subyacentes. Los médicos pueden acceder a
Commit to Connect, ubicado dentro de la Administración para la Vida Comunitaria
del Departamento de Salud y Servicios Humanos, para identificar las mejores
prácticas e intervenciones basadas en evidencia.22 Además, los datos de 106
ensayos clínicos aleatorios y más de 40,000 pacientes revelaron que los pacientes
que recibieron apoyo psicosocial además del tratamiento habitual tenían un 20%
más de probabilidades de sobrevivir y un 29% más de probabilidades de sobrevivir
más tiempo que los pacientes que acababan de recibir tratamiento médico
estándar.23 Esto sugiere que el apoyo brindado a los pacientes dentro de entornos
clínicos mejora significativamente los resultados del tratamiento.
CONCLUSIÓN
El estilo de vida y el comportamiento son ampliamente reconocidos como los
principales impulsores de las enfermedades crónicas, y el grado de conexión
social es igualmente influyente, aunque actualmente la mayoría de los pacientes
subestiman su importancia para la salud. Por lo tanto, se recomienda promover
una conexión positiva en los entornos de atención clínica a lo largo de la vida,
desde la pediatría hasta la geriatría. Puede ser posible mejorar la prevención y el
tratamiento de las principales enfermedades crónicas y aumentar la esperanza de
vida mejorando la conexión social positiva. yo
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Prevención de la diabetes tipo 2 y
Gestión con un bajo contenido de grasa,
Dieta basada en plantas y alimentos integrales
Casey Spiro Linke, FNP­C; John Kelly, MD, MPH, especialista en LM; Micaela Karlsen, PhD, MSPH;
Kathryn Pollard, MS; Caroline Trapp, DNP, ANP­BC, CDCES, DipABLM, FAANP
dos: 10.12788/jfp.0252
INTRODUCCIÓN
La atención de calidad para las personas con diabetes tipo 2 (DT2) es una
preocupación importante para los médicos de familia. Medicina del estilo de
vida (LM) y, específicamente, alimentos integrales de origen vegetal (WFPB)1
El patrón dietético son opciones terapéuticas importantes, respaldadas por
una gran cantidad de evidencia. Esta revisión examina las investigaciones
más recientes sobre dietas bajas en grasas a base de plantas y explora los
mecanismos más allá del control glucémico y la pérdida de peso mediante
los cuales la dieta puede mejorar los resultados de salud de las personas
que viven con diabetes tipo 2 y de aquellas en riesgo de padecer la
enfermedad. También comparte conclusiones prácticas para médicos de
familia, enfermeras practicantes y todo el equipo de atención médica.
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
hasta el 10,5% de la población estadounidense tiene diabetes tipo 2 y
aproximadamente un tercio (34,5%) tiene prediabetes.2 Muchas personas
con diabetes no son diagnosticadas (26,9 millones de personas diagnosticadas
y 7,3 millones subdiagnosticadas o no diagnosticadas).2 Se necesitan
soluciones para la resolución de la diabetes tipo 2 con más urgencia que nunca.
Casey Spiro Linke, FNP­C1
John Kelly, MD, MPH, Especialista en LM2
Micaela Karlsen, PhD, MSPH1
Kathryn Pollard, MS1
Caroline Trapp, DNP, ANP­BC, CDCES, DipABLM, FAANP3,4
AFILIACIONES DE AUTOR
1 Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida, Chesterfield, MO
2 Universidad de Loma Linda, Loma Linda, CA
3
Comité de Médicos para una Medicina Responsable, Washington,
corriente continua
4 Escuela de Enfermería, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S41
Las pautas de tratamiento actuales para la diabetes tipo 2 recomiendan
un nivel objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 7% o menos para
la mayoría de los adultos no embarazadas, con la importante advertencia de
que el objetivo de HbA1c debe individualizarse según los factores del
paciente y de la enfermedad (p. ej., edad, duración del tratamiento). , o
complicaciones vasculares).4,5 Los principales ensayos clínicos aleatorizados
sobre los beneficios de reducir la HbA1c con un control glucémico intensivo
mediante combinaciones de medicamentos y/o múltiples inyecciones diarias
de insulina, generalmente definida como HbA1c <7%,6 han sido
decepcionantes en reducir las complicaciones macrovasculares y
microvasculares de la diabetes.6­9 En un metanálisis de datos de 13
ensayos controlados aleatorios, el tratamiento intensivo para reducir la
glucosa no mostró ningún beneficio sobre la mortalidad por todas las
causas o la muerte por comorbilidades cardiovasculares en adultos con
diabetes tipo 2; de hecho, se reveló un aumento del 19% en la mortalidad
por todas las causas y un aumento del 43% en la muerte por eventos
cardiovasculares. El mismo metanálisis mostró que el tratamiento intensivo
para reducir la glucosa se asoció con una reducción del riesgo absoluto de
microalbuminuria del 10%; sin embargo, no se observó ningún beneficio
significativo en los criterios de valoración microvasculares de importancia
clínica, como insuficiencia renal, neuropatía, retinopatía o deterioro visual.
Además, el tratamiento intensivo para reducir la glucosa se asoció con un
riesgo dos veces mayor de sufrir episodios hipoglucémicos graves.10
El tratamiento actual para la diabetes tipo 2 en los Estados Unidos
generalmente incluye ≥1 medicamento recetado para el control de la glucemia.
Entre 2010 y 2012, el 88% de las personas con diabetes tomaban ≥1
medicamento para la diabetes oral o inyectable, o una combinación de
ambos.11 La insulina, humana o análoga, se ha utilizado como pieza central
de la terapia antihiperglucemiante intensiva. El precio de la insulina aumentó
un 353% durante el período de 15 años entre 2001 y 2016.12 Además de la
insulina, ahora hay 11 clases adicionales de medicamentos disponibles en
los Estados Unidos.
Estados Unidos para controlar la hiperglucemia, con 170 nuevos agentes
para la diabetes y afecciones relacionadas con la diabetes en desarrollo.13
La reducción agresiva de la HbA1c con el uso intensivo de medicamentos
no ha demostrado los resultados deseados y esperados por
Machine Translated by Google
DIABETES TIPO 2
médicos y pacientes. En respuesta a los riesgos recientemente reconocidos y la
falta de beneficios significativos de la reducción farmacológica intensiva de la
glucosa, especialmente en adultos mayores, junto con las demandas y los
gastos involucrados, la Asociación Estadounidense de Diabetes ha pedido que
se comparta la toma de decisiones con los pacientes también. como un enfoque
centrado en el paciente con mayor énfasis en la reducción del riesgo
cardiovascular a través de hábitos saludables, como dejar de fumar.14 Estas
iniciativas son bienvenidas y pueden ayudar a promover un cambio de una
cultura de primacía de la medicación para la diabetes tipo 2 a una que adopte
“tratamiento intensivo”. ” Estilo de vida terapéutico y cambios en la dieta. La
práctica de LM enfatiza el consentimiento informado con educación y
empoderamiento del paciente al establecer un curso de tratamiento15; Los
médicos de familia y otros miembros del equipo de atención médica pueden
facilitar cambios de comportamiento saludables al discutir detalladamente los
resultados esperados, los riesgos y los beneficios de las intervenciones de LM
tanto farmacéuticas como basadas en evidencia.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad en gran medida prevenible, y el
aumento epidémico de su incidencia y prevalencia exige un cambio de paradigma
en el estilo de vida y los patrones dietéticos. Como se describe en este artículo,
los investigadores han demostrado que una dieta WFPB baja en grasas aborda
la fisiopatología subyacente de la diabetes tipo 2 y ofrece beneficios para la
salud más allá del control glucémico. Una dieta WFPB baja en grasas incluye
cereales integrales sin refinar, legumbres, verduras, frutas y nueces, y excluye
todos los productos animales (como carne, aves, pescado, lácteos o huevos)6
sin efectos secundarios negativos conocidos. Este patrón dietético es consistente
con las recomendaciones de la Asociación Estadounidense de Endocrinología
Clínica (AACE) de seguir una dieta basada en plantas con mayor contenido de
ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, evitar los ácidos grasos
trans y limitar los ácidos grasos saturados. 16 Sin embargo, la dieta WFPB
analizada en este artículo tiene como objetivo evitar todos los alimentos de
origen animal.
con un perfil nutricional general bajo en grasas. Muchas enfermeras y médicos
de LM utilizan una dieta WFPB baja en grasas como tratamiento de primera
línea para la diabetes tipo 2 17­27; esta opción de tratamiento ofrece beneficios
superiores en calidad de vida en comparación con el tratamiento farmacológico.
Se ha descubierto que las dietas bajas en grasas, sin procesar y sin alimentos
de origen animal son aceptables para los pacientes y ofrecen desafíos en el
cumplimiento no mayores que cualquier cambio dietético específico.28
PATRONES DIETÉTICOS Y RIESGO DE DT2
Las gradaciones de adherencia a diferentes tipos de dietas basadas en plantas
(“saludables” y “no saludables”) se han asociado con el riesgo de diabetes. Una
dieta que enfatizara los alimentos vegetales y que fuera baja en alimentos
animales se asoció con una reducción de aproximadamente el 20% en el riesgo
de diabetes; Además, una dieta "saludable" basada en plantas que incluyera
principalmente cereales integrales, frutas, verduras y nueces tuvo una reducción
del riesgo de diabetes del 34%. Por el contrario, las personas que seguían una
dieta basada en plantas “no saludable” (que incluía grandes cantidades de
calorías y pobres en nutrientes)
S42 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Los alimentos ricos en minerales, como los cereales refinados y las bebidas
azucaradas) tenían un 16% más de riesgo de diabetes. Estas asociaciones eran
independientes del índice de masa corporal (IMC) y otros factores de riesgo de
diabetes.29 Otro trabajo importante se ha centrado en la población adventista
del séptimo día. La denominación religiosa Adventista del Séptimo Día exhibe
una variedad de hábitos alimentarios; si bien aproximadamente la mitad son
omnívoros, muchos son vegetarianos, incluidos veganos, lacto­ovo­vegetarianos,
semi­vegetarianos y pesco­vegetarianos.30 Las doctrinas de la Iglesia
recomiendan prácticas vegetarianas y la abstinencia del uso de tabaco y alcohol;
por lo tanto, esto presenta una oportunidad ideal para comparar varios patrones
dietéticos vegetarianos mientras se controlan los factores de confusión no
dietéticos conocidos, como el alcohol y el tabaco. Se han informado varios
hallazgos relevantes para la diabetes tipo 2 entre las cohortes adventistas,
incluido un peso corporal significativamente menor entre los veganos (IMC medio
23,1 kg/m2 ) frente a los no vegetarianos (28,3 kg/m2 ).
(P=0,0001). Los adventistas veganos tenían un 49% menos de probabilidades
de tener diabetes tipo 2 en comparación con los adventistas no vegetarianos,
con análisis ajustados por edad, sexo, origen étnico, educación, ingresos,
actividad física, ver televisión, hábitos de sueño, consumo de alcohol e IMC (P
= 0,0001). . Además, si bien tanto los lacto­ovo­vegetarianos como los veganos
tenían un riesgo reducido de hipertensión, diabetes tipo 2 y obesidad, los
veganos experimentaron una mayor reducción del riesgo de esas enfermedades.30
INVESTIGACIÓN DE INTERVENCIÓN
SOBRE LAS DIETAS WFPB Y LA DT2
Se implementó un programa de nutrición a base de plantas como un ensayo
controlado aleatorio en el entorno corporativo (10 oficinas de GEICO en EE.
UU.) entre empleados mayores de 18 años con un IMC ≥25 kg/m2 y un
diagnóstico previo de diabetes tipo 2. A los 142 participantes del grupo de
intervención se les pidió que siguieran una dieta basada en plantas baja en
grasas (<3 gramos por porción) que consistía en cereales integrales, verduras,
legumbres y frutas, y que limitaran los aceites añadidos, sin restricciones en la
ingesta de energía durante 18 semanas, y evitar todos los productos animales
(carne, aves, pescado, productos lácteos y huevos) y favorecer los alimentos
con un índice glucémico bajo.31 Se pusieron a disposición de los participantes
opciones de comidas de origen vegetal bajas en grasas en sus lugares de
trabajo. , junto con clases educativas, sesiones de apoyo grupal y clases de
cocina. Los individuos en los sitios de control no realizaron cambios en la dieta,
no recibieron orientación ni clases dietéticas y no se les puso a disposición
ninguna opción de comida a base de plantas durante el estudio.
Se pidió a todos los participantes que no alteraran sus patrones de ejercicio
durante el período de estudio de 18 semanas y que mantuvieran su régimen
de medicación inicial según lo prescrito por sus médicos de atención primaria, a
menos que esos médicos lo modificaran.
Las mediciones tomadas en la semana 0 y la semana 18 incluyeron peso
corporal, presión arterial, colesterol plasmático y tri­
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DIABETES TIPO 2

glicéridos, lipoproteínas de alta densidad y CIFRA. Participantes con mayor cumplimiento medio de
colesterol de lipoproteínas de baja densidad, y la dieta vegana33
HbA1c. El peso corporal medio disminuyó 2,9 kg en
el grupo de intervención frente a 0,06 kg en el grupo Participantes con cumplimiento medio ≥9,0/10 puntos

de control (P<0,001), el IMC disminuyó 1,04 kg/m2

HbA1c (%)
en el grupo de intervención frente a 0,01 kg/m2 en
9.5
el grupo de control (P<0,001), y la pérdida de peso
de ≥5% del peso corporal fue más frecuente en el
grupo de intervención (37%) en comparación con el
8.5
grupo de control (11%; P<0,001).31 Más allá de la
reducción del peso corporal, se ha demostrado
que mejora la glucemia. control, el grupo de 7.5
7.3
intervención experimentó beneficios en las 7.5
7.4
concentraciones de lípidos plasmáticos y la presión 7.2

arterial, lo que puede ayudar a aliviar la morbilidad

7.0
y la mortalidad por eventos cardiovasculares como 6.5 6.6

un accidente cerebrovascular.

5.5
semana 0 semana 4 semana 12
e isquemia miocárdica, para la cual la diabetes tipo
2 es un importante factor de riesgo.32 Dieta vegana (n=14) Dieta KDA convencional (n=37)

Otro estudio comparó una dieta estándar

para diabéticos y una dieta basada en plantas

centrada en el arroz integral y sus efectos sobre la HbA1c. El control del micrófono fue el criterio de valoración principal, y los niveles de HbA1c
en 2 grupos de pacientes coreanos adultos con diabetes que toman medicamentos de ambos grupos disminuyeron significativamente con el tiempo: –0,5% en el grupo

hipoglucemiantes con niveles iniciales de HbA1c entre 6% y 11%. Al grupo de dieta
basada en plantas (n=47) se le pidió que consumiera cereales integrales, verduras,
frutas y legumbres; además, se les indicó que comieran arroz integral y evitaran el
arroz blanco, evitaran los alimentos altamente procesados hechos de arroz o harina
de trigo, evitaran todos los productos alimenticios de origen animal y prefirieran los
alimentos de bajo índice glucémico (es decir, legumbres, vegetales verdes y algas). .
No se restringieron la cantidad ni la frecuencia del consumo de alimentos, la ingesta
calórica ni el tamaño de las porciones, y los participantes fueron monitoreados
durante un período de 12 semanas.
33
de dieta vegana (P<0,01) y –0,2% en el grupo de dieta KDA (P<0,05).33
Además, las personas que cumplieron la dieta estrictamente (siguieron la dieta
estrictamente >90% del tiempo) tuvieron un efecto mayor, con una disminución de la
HbA1c de –0,9% en el grupo vegano (n=14) y –0,3% en el grupo KDA (n= 37)
(interacción entre el grupo y el tiempo P=0,010; ver FIGURA).33 Estas diferencias
siguieron siendo significativas después de ajustar por la ingesta de energía o la
circunferencia de la cintura.30,34
Dos ensayos controlados aleatorios recientes estudiaron la

El grupo de control (n=46) siguió las pautas de tratamiento para la diabetes
recomendadas por la Asociación Dietética Coreana (KDA) en 2011, que incluyen
cereales, carnes, verduras, grasas y aceites, leche y frutas: participantes se les
pidió que (1) restringieran su ingesta diaria de energía individualizada según el peso
corporal, la actividad física, la necesidad de control de peso y el cumplimiento; y (2)
lograr una ingesta total de calorías compuesta por entre un 50% y un 60% de
carbohidratos, entre un 15% y un 20% de proteínas (si la función renal es normal),
<25% de grasas, <7% de grasas saturadas, una ingesta mínima de grasas trans y ≤
200 mg/día de colesterol. Se pidió a los participantes que mantuvieran sus regímenes
de ejercicio iniciales, que registraran su ingesta diaria de alimentos y que mantuvieran
su(s) medicamento(s) actual(es), aunque se permitió la reducción de la dosis cuando
fuera necesario según el criterio del médico. Glyce­
Efecto de la intervención dietética basada en plantas sobre la sensibilidad a la
insulina y la función de las células beta. Ambos demostraron una mayor sensibilidad
a la glucosa de las células beta en los grupos de intervención junto con una
disminución de la resistencia a la insulina (RI) en ayunas en comparación con los
grupos de control.35,36 Un ensayo de 16 semanas demostró que una intervención
dietética basada en plantas provocó una mayor sensibilidad a la glucosa de las
células beta. y disminución de la IR en ayunas con una reducción significativa del
IMC en los participantes con sobrepeso asignados al grupo de intervención (n=38)
en comparación con el grupo de control (n=37), que no mostró ninguna mejora en la
sensibilidad. El volumen de grasa visceral se redujo sólo en el grupo de intervención
(interacción entre el grupo y el tiempo P<0,001).35
Además, el segundo ensayo demostró que la reducción del peso corporal, la

mejora del control glucémico y la reducción de la insulina

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S43

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DIABETES TIPO 2

Las concentraciones de lin son factibles entre personas no diabéticas con sobrepeso niveles de glucosa y mitigar factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad. Una

que utilizan una intervención dietética basada en plantas (n = 122), probablemente posible explicación alternativa para el éxito de esta dieta es el papel de los lípidos

debido a la reducción de la acumulación de lípidos en las células musculares y hepáticas intramiocelulares (IMCL) en la IR en el músculo esquelético. Está ampliamente aceptado

debido a la reducción de la ingesta de energía. Las concentraciones de insulina que la RI, definida como una respuesta alterada de la captación de glucosa a las

plasmática en ayunas de los participantes disminuyeron en 21,6 pmol/L en comparación concentraciones fisiológicas de insulina, precede a la presentación clínica de la diabetes

con ningún cambio significativo en el grupo de control (n = 122, 23,6 pmol/L; IC del 95 tipo 2.43

%: −5,0 a 54,3; entre grupos P = 0,006). 36 El gasto de energía posprandial también El músculo esquelético, que no es un lugar de almacenamiento natural para el exceso

aumentó en el grupo de origen vegetal, lo que se asocia con una disminución de la masa de grasa, acumula lípidos cuando el número y el tamaño de los adipocitos, el lugar de

grasa y una mayor sensibilidad a la insulina.37,38 almacenamiento normal para el exceso de grasa, son inadecuados para almacenar el
exceso de grasa.43,44 La RI en el músculo esquelético ha sido un foco de atención de mucho

Estos ensayos sugieren que las dietas bajas en grasas basadas en plantas tienen el Investigación y revisión: el músculo esquelético es el órgano más grande del cuerpo y

potencial de reducir rápidamente la acumulación de lípidos en las células musculares y desempeña un papel fundamental en la homeostasis de la glucosa, representando hasta

hepáticas, lo que puede mejorar el control glucémico y la función de las células beta en el 40% de la masa corporal y hasta el 80% al 90% del aclaramiento de glucosa

quienes padecen diabetes.39,40 estimulado por la insulina.43 La insulina promueve la glucosa control mejorando la

captación de glucosa en el músculo esquelético y otros tejidos y al inhibir la producción

PESO CORPORAL Y RIESGO DE DT2 de glucosa en el hígado.45,46 Los 2 intermediarios lipídicos IMCL más comúnmente

El sobrepeso y la obesidad siguen siendo importantes factores de riesgo para desarrollar citados que causan RI del músculo esquelético son las ceramidas y el diacilglicerol, pero

diabetes tipo 2, y un análisis de los datos del Estudio de Salud de Enfermeras (NHS), el papel de estos intermediarios en la RI todavía se debate.43

con más de 200.000 participantes seguidos durante 40 años, mostró recientemente la

fuerza de esa asociación. Durante los primeros 8 años del NHS, el riesgo de incidencia

de diabetes en mujeres con un IMC normal alto (23­23,9) fue 3,6 veces mayor que en La RI del músculo esquelético es detectable años antes de la falla de las células

aquellas con un IMC <22. Además, el aumento de peso después de los 18 años de edad beta y la hiperglucemia, las características distintivas de la DT2 y, por lo tanto,

fue un importante factor de riesgo: en comparación con aquellos que mantuvieron un comprender el desarrollo de la RI y crear mecanismos de recuperación para las

peso corporal estable hasta 1984, el riesgo relativo (RR) de diabetes fue superior a 17 poblaciones afectadas podría proporcionar una intervención temprana para detener la

para aquellos que aumentaron ≥35 kg.41 epidemia de DT2.43 Es indiscutible que La ingesta dietética de ácidos grasos es

fundamental para la IR inducida por lípidos en el músculo esquelético, y que mantener

el equilibrio dinámico de lípidos es clave para la salud humana.43,47 Como explican

En el período de seguimiento prolongado, las mujeres con un IMC ≥35 frente a Kitessa y Abeywardena, “[la ingesta dietética de ácidos grasos] es la única palanca que

<22 tuvieron un RR ajustado por edad de 93,2 para desarrollar diabetes. De hecho, se se puede aumentar o reducir para regular el flujo de lípidos intermedios hacia órganos

demostró que la pérdida de peso protege contra el desarrollo de diabetes: ≥5 kg de no destinados al almacenamiento de lípidos”.43

pérdida de peso después de los 18 años de edad se asoció con un riesgo casi un 50%

menor de desarrollar diabetes.41 En un estudio de intervención temprana para la pérdida de peso (a partir de

dietas hipocalóricas) en la descendencia IR de individuos con diabetes tipo 2, la relación

Las dietas WFPB ofrecen un método eficaz para perder peso entre adultos con entre IMCL y IR del músculo esquelético mostró que la pérdida de peso produjo una

sobrepeso y obesidad. Los investigadores compararon la efectividad de 5 dietas reducción del 30% en IMCL con un aumento del 60% en sensibilidad a la insulina.48 En
diferentes en un ensayo controlado aleatorio de 6 meses: dieta vegana/totalmente un estudio japonés, 37 participantes masculinos no obesos fueron alimentados con una

basada en plantas (omitiendo todos los productos animales), dieta omnívora (sin excluir dieta alta en grasas (60% de calorías provenientes de grasas, 45% de las cuales eran

alimentos), dieta semivegetariana (ingesta ocasional de carne). ), dieta pesco­vegetariana grasas saturadas). Después de 3 días, los niveles de IMCL habían aumentado un 30%

(excluye carne excepto mariscos) y dieta vegetariana (excluye todas las carnes y (P<0,01).49 Dado que las dietas veganas producen la mayor pérdida de peso42 y

mariscos pero contiene huevos y productos lácteos). El grupo vegano fue el que perdió normalmente incluyen muy poca grasa saturada, una dieta WFPB baja en grasas puede

más peso (–7,5% ± 4,5%), y perdió significativamente más que el omnívoro (3,1% ± actuar como un mecanismo protector contra la acumulación de grasas saturadas. IMCL

3,6%), semi­vegetariano (–3,2% ± 3,8%) y pesco­vegetariano (3,2% ± 3,4%) grupos en músculo esquelético, reduciendo IR y T2D.50

(P=0,03 para todos).42

Otro factor que ofrece protección contra la diabetes tipo 2 a quienes consumen
una dieta WFPB baja en grasas es el consumo mínimo de contaminantes orgánicos

persistentes (COP), que se sabe que causan alteraciones endocrinas.51 COP , que son

OTROS MECANISMOS DE LAS DIETAS DEL PMA artificiales o subproductos de procesos industriales, son sustancias químicas peligrosas

Y TRATAMIENTO DE DT2 que son resistentes al deterioro ambiental por medios químicos, biológicos y fotolíticos:

Una dieta WFPB baja en grasas tiene otras cualidades potenciales que pueden prevenir

y controlar la diabetes tipo 2 además de controlar la sangre.

S44 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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DIABETES TIPO 2

Los COP, que están omnipresentes en el medio ambiente y la cadena alimentaria, son Los cambios en la calidad de vida pueden ser atractivos y motivadores para

capaces de bioacumularse en los tejidos humanos y animales y tienen un impacto que los pacientes los consideren. Involucrar a los pacientes en una discusión

sustancial en la salud humana y el medio ambiente.51,52 renovada sobre los objetivos del tratamiento puede revitalizar la relación

paciente­proveedor y el plan de tratamiento. • Replantear las estrategias de

La exposición humana a los COP se produce principalmente a través del tratamiento con

consumo de grasas animales, incluidos pescados grasos, carne y productos lácteos.51 un paciente­

Inicialmente, los COP eran conocidos por su capacidad para afectar la reproducción enfoque centrado para centrarse en el estilo de vida en lugar de la medicación.

y promover el cáncer, pero estudios recientes han destacado su capacidad para

amplificar desarrollo de enfermedades metabólicas como la obesidad y la diabetes tipo Después de replantear los objetivos del tratamiento, entablar conversaciones

2.52 Estudios transversales han demostrado la asociación entre las concentraciones con los pacientes sobre los posibles efectos secundarios negativos de los
séricas de COP y la prevalencia de diabetes, y estos estudios están respaldados por fármacos hipoglucemiantes orales o inyectables, así como sobre opciones

datos prospectivos y experimentales.51,53,54 alternativas, puede influir en los pacientes para que estén más abiertos a

cambios en el estilo de vida en cualquier momento a lo largo del espectro de

Los COP han sido descritos como “obesógenos”, definidos funcionalmente como la enfermedad. Los efectos secundarios importantes de los agentes orales
sustancias químicas que cambian los puntos de ajuste metabólicos homeostáticos, pueden incluir enfermedad hepática, retención de líquidos, aumento de peso,

interrumpen los controles del apetito, alteran la homeostasis de los lípidos para mayor riesgo de fracturas, mayor riesgo de cáncer de vejiga, hipoglucemia,

promover la hipertrofia de los adipocitos, estimulan las vías adipogénicas que estimulan dolor de cabeza, malestar estomacal y diarrea.56­58 Efectos secundarios

la hiperplasia de los adipocitos o alteran de otra manera la diferenciación de los potenciales importantes de los medicamentos inyectables incluyen aumento

adipocitos durante el proceso. desarrollo.54 de peso, inflamación, hipertensión, dislipidemia, aterosclerosis, insuficiencia

Los productos animales pueden ser un arma de doble filo para quienes corren riesgo cardíaca y arritmias.59 Por el contrario, no se conocen efectos secundarios

de padecer diabetes tipo 2 a través de las grasas saturadas en la dieta y las vías negativos de una dieta WFPB baja en grasas.60

metabólicas alteradas por los COP.

Finalmente, un mecanismo subyacente fundamental para los efectos de una • Proporcionar educación a los pacientes sobre los beneficios y

dieta saludable es la microbiota intestinal. Una dieta WFPB saludable puede promover cómo llevar una dieta WFPB.

un entorno de microbioma intestinal que promueva el metabolismo de la fibra y los Hasta el 89% de los pacientes no eran conscientes del uso de una dieta

polifenoles y desaliente el metabolismo de los ácidos biliares, la colina, la L­carnitina basada en plantas para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2 y

y los aminoácidos, reduciendo aún más el riesgo de diabetes tipo 2; una microbiota muchos de ellos citaron poca confianza en la adopción de un patrón de

intestinal sana también puede ayudar a corregir los desequilibrios relacionados con alimentación basado en plantas. Sin embargo, dos tercios de los pacientes

la inflamación y la disfunción metabólica.29,55 expresaron su voluntad de seguir una dieta basada en plantas a corto plazo

y interés en asistir a un programa de educación vegetariana, contrariamente a

la creencia citada por la mayoría de los educadores en diabetes de que a los

TRADUCIR LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA: pacientes les resultaría demasiado difícil una dieta basada en plantas. a seguir

CONSEJOS PARA LOS MÉDICOS DE FAMILIA Y y no la consideraría una recomendación aceptable.61 Hacer derivaciones a

EMFERMERA PRACTICANTE médicos, asesores de salud y programas educativos que se especialicen en

Los médicos de atención primaria tienen oportunidades únicas para ayudar a los nutrición basada en plantas (consulte las referencias a continuación).

pacientes a crear su propia cultura de salud y hábitos de estilo de vida sostenibles

para reducir el riesgo de diabetes tipo 2, así como mejorar potencialmente el control

glucémico. Las siguientes estrategias pueden resultar útiles: • Apoyar el cumplimiento a largo plazo con recomendaciones ad libitum.

• Considere prescribir una dieta basada en plantas a todos los pacientes para La ingesta ad libitum de alimentos bajos en grasa, integrales y de origen
la prevención o el tratamiento de la diabetes. vegetal provoca naturalmente una reducción en las calorías totales,62 lo que

Las prescripciones nutricionales se utilizan cada vez más para formalizar permite a los pacientes seguir cosechando los beneficios de la pérdida de

hábitos de vida saludables. Para obtener más información sobre cómo peso: este factor puede ayudar a motivar a aquellos que sienten que las dietas

prescribir una dieta WFPB, respaldada por el establecimiento de objetivos son demasiado difíciles de seguir. seguir debido al hambre.63 Los pacientes

SMART, consulte los artículos de Camp­bell (eS117­eS123) y Hauser/ que ajustan la insulina según la ingesta de carbohidratos aún necesitan contar
McMacken (S5­S16) en este suplemento. • Replantear los objetivos del los carbohidratos; es posible que necesiten ayuda para volver a calcular las
tratamiento para centrarse en la calidad de vida y la reducción de la medicación. proporciones de carbohidratos e insulina, ya que es probable que descubran
que necesitan menos insulina.64

Es posible que los pacientes no sepan que es posible intentar reducir la • Facilitar grupos de apoyo social.

medicación mediante cambios en el estilo de vida. Mejorar­ Se han implementado programas de nutrición basada en plantas en el lugar de trabajo.

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S45

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DIABETES TIPO 2
bien aceptado por los participantes, como fue el caso del estudio
GEICO. Los lugares de trabajo ofrecen entornos convenientes y
de apoyo para los programas de promoción de la salud porque no
hay tiempo de viaje y los participantes a menudo tienen intereses
y objetivos comunes, así como una camaradería preexistente.65
Esta satisfacción, junto con los importantes beneficios para la
salud de la planta. grupo de dieta basado en plantas mencionado
anteriormente, sugieren que las intervenciones en el lugar de
trabajo podrían ofrecer un camino a seguir para lograr que más
personas prueben dietas basadas en plantas.31 Además de los
programas en el lugar de trabajo, facilitar grupos de apoyo a
pacientes con una práctica médica, como comidas compartidas
semanales o mensuales , o derivar pacientes a recursos
comunitarios proporciona un importante apoyo social a largo plazo.
• Utilice recursos que ahora están ampliamente disponibles.
El Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida (ACLM)
ofrece una variedad de recursos educativos para pacientes,
disponibles en la pestaña Herramientas y recursos de práctica en
lifestylemedicine.org, para ayudar a los pacientes en la transición
hacia y en el mantenimiento de una dieta WFPB, incluido Food as
Medicine Jumpstart, Platos WFPB para adultos y niños, Mitos
sobre la nutrición y otros recursos educativos e infografías. El
Comité de Médicos para una Medicina Responsable (PCRM)
ofrece muchos recursos, incluida una aplicación Vegan Kickstart
gratuita de 21 días o una herramienta en línea (https://
kickstart.pcrm.org/en) que proporciona planes de alimentación,
recetas y Consejos de expertos en nutrición basada en plantas.
La educación médica continua sobre nutrición basada en plantas
está disponible a través de ACLM y PCRM (www.NutritionCME.org).
CONCLUSIÓN
A medida que la incidencia y prevalencia de la diabetes continúan
aumentando, ha llegado el momento de que los médicos recomienden
una dieta WFPB baja en grasas a todos sus pacientes, pero especialmente
a aquellos pacientes que viven con diabetes tipo 2 y corren riesgo de
padecerla. Las dietas WFPB pueden prevenir la diabetes tipo 2, así
como cambiar el curso de la enfermedad, al controlar el azúcar en
sangre de forma natural sin efectos secundarios negativos conocidos.
Los beneficios de la dieta son claros, pero se necesita más educación
tanto para los médicos como para sus pacientes sobre estos beneficios
y cómo promover el cambio dietético de manera efectiva y sostenible.
Los profesionales pueden ayudar a los pacientes a lograr un cambio
exitoso a largo plazo recomendando recursos y herramientas útiles para
facilitar la adherencia; Los profesionales pueden acceder a recursos de
apoyo al paciente a través de ACLM (lifestylemedicine.org). yo
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DIABETES TIPO 2
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Enfermedad cardiovascular y
Medicina del estilo de vida
Koushik R. Reddy, MD, FACC, FACLM, DipABLM
dos: 10.12788/jfp.0251
INTRODUCCIÓN
A pesar de los numerosos avances en nuestra comprensión de la fisiopatología,
la farmacología, los procedimientos terapéuticos y la mejora de los sistemas de
las enfermedades cardiovasculares (ECV), no se ha esperado una disminución
en la mortalidad relacionada con las enfermedades cardíacas en los Estados
Unidos desde 2010.1 El riesgo de muerte continúa siendo la principal causa de
morbilidad cardiovascular.2 Durante la pandemia de COVID­19, para el año
2020, la enfermedad cardíaca, una afección ampliamente prevenible, siguió
siendo la principal causa de muerte, superando en número a las muertes
relacionadas con la COVID­19 en 345.599.3 Dado el grado de carga de
morbilidad, morbilidad y mortalidad, existe una necesidad urgente de redirigir
nuestro enfoque hacia la prevención y el tratamiento a través de estrategias de
estilo de vida simples y rentables.4
CARGA ACTUAL DE CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO
A lo largo del siglo pasado, las enfermedades cardíacas han sido la principal
causa de muerte, excepto durante los años de la pandemia de gripe de
1918­1920. Durante la primera década del siglo XXI, la disminución anual
ajustada por edad de las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares
totales fue de alrededor del 5%. A partir de 2011, esta tendencia a la baja se
desaceleró significativamente, con un promedio de <1% por año.5 Durante el
mismo período, las muertes atribuibles a insuficiencia cardíaca (IC) aumentaron
en un 20%.6,7 Según la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) Según
las estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares
de 2021, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular entre los jóvenes
estadounidenses de 12 a 19 años sigue siendo alta: tabaquismo, índice de masa
corporal (IMC) no ideal, actividad física, colesterol, presión arterial y La diabetes
es del 4,3%, 36,7%, 74,6%, 22,8%, 18,8% y 13,8%, respectivamente.
La adherencia a la puntuación de dieta saludable de la AHA figura como 0,0%.8
Koushik R. Reddy, MD, FACC, FACLM, DipABLM
AFILIACIÓN DEL AUTOR
División de Cardiología, Departamento de Medicina, Centro Médico James A.
Haley VA y Universidad del Sur de Florida, Tampa, FL
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
S48 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Dadas estas tendencias, la AHA emitió el Aviso Presidencial sobre los
Objetivos de Impacto para 2030 centrándose en aumentar la duración de la
salud y el bienestar a través de estrategias preventivas primordiales, primarias
y secundarias.9 Iniciar estrategias preventivas y de estilo de vida saludable
temprano en la vida es la forma más efectiva y forma eficiente de lograr los
objetivos de ampliar la duración de la salud y, al mismo tiempo, ampliar aún
más la duración de la vida. Los niños y los adultos jóvenes brindan una ventana
de oportunidad para promover la salud y prevenir enfermedades.10­12 Esta
revisión describirá el papel del estilo de vida en el desarrollo de las ECV y
revisará las modalidades de estilo de vida que el médico de familia debe abordar
en su atención a los pacientes en cada etapa de la vida y condición.
RIESGO GENÉTICO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Y ESTILO DE VIDA
En la práctica clínica de la medicina cardiovascular, a menudo escuchamos a
los pacientes decir: "Doctor, la enfermedad viene de familia". Sin embargo, los
trastornos monogénicos son causas raras de ECV y factores de riesgo
relacionados. La mayor parte del riesgo genético relacionado con las
enfermedades cardiovasculares está bajo la influencia de una interacción
compleja entre múltiples genes y su expresión. Esto se cuantifica mediante una
puntuación de riesgo poligénico (PRS).13 Entre los participantes del Biobanco
del Reino Unido, los individuos con una alta aptitud cardiorrespiratoria mostraron
un 43% menos de riesgo de enfermedad coronaria (CHD), a pesar de una alta
PRS.14 De otro análisis de la UK Biobank, se observó que en entornos de alto
riesgo genético, un estilo de vida desfavorable, en comparación con un estilo de
vida favorable, aumentaba el riesgo de accidente cerebrovascular en un 66%.15
En un análisis de 3 cohortes prospectivas que incluían a 55.685 participantes,
se observó que el 20% con mayor PRS tenía un 90% más de riesgo de eventos
cardíacos. Curiosamente, entre las personas con una PRS alta que seguían
un estilo de vida saludable, el riesgo de sufrir eventos se redujo en un 46%.
Según estas observaciones, el estilo de vida saludable reduce significativamente
las tasas de eventos, incluso en entornos de alto riesgo genético.16
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE
Y ESTILO DE VIDA
El estudio INTERHEART demostró que casi el 90% del riesgo atribuible a la
población de sufrir un infarto de miocardio (IM)
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en todo el mundo, tanto en hombres como en mujeres, se explica por 9 factores
de riesgo que son modificables.17 Estos incluyen
lípidos, tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad abdominal, factores
psicosociales, menor consumo de frutas y verduras, mayor consumo de alcohol
y falta de actividad física regular. En el seguimiento de 15 años del ensayo
COURAGE, que evaluó la terapia médica versus la revascularización en pacientes
con cardiopatía isquémica estable, se observó que los individuos con el mayor
número de factores de riesgo controlados (dejar de fumar, actividad física, nutrición
adecuada , control de peso, presión arterial controlada y colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad [C­LDL]) tuvieron la mortalidad más baja.18 Sin
embargo, la adherencia a una dieta saludable (cereales integrales, verduras,
frutas) sigue siendo muy pobre entre los pacientes. con enfermedad coronaria
establecida,19 y un gran porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria
estable continúan fumando.20 El cumplimiento del ejercicio, la actividad física y la
derivación a rehabilitación cardíaca entre pacientes post­infarto de miocardio y
pacientes con enfermedad coronaria estable continúa siendo deficiente.21 Integral
Los programas centrados en el estilo de vida, como se describe en el Lifestyle
Heart Trial y el Mount Abu Open Heart Trial, han demostrado beneficios en
términos de mejora de los parámetros metabólicos, reducción de la carga de
angina y calidad de vida.22,23 De manera similar, en un metanálisis de En 14
ensayos controlados aleatorios (ECA), se ha demostrado que la intervención
estructurada en el estilo de vida en personas con enfermedad de las arterias
coronarias (EAC) establecida reduce el riesgo relativo de eventos cardiovasculares
fatales en un 18%.24
FIBRILACIÓN AURICULAR Y ESTILO DE VIDA
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común, y el riesgo de
desarrollar FA a lo largo de la vida después de los 55 años es ~37%.25 Una gran
mayoría de esta carga se debe a factores relacionados con el estilo de vida y
comorbilidades prevenibles como la obesidad. diabetes, hipertensión y apnea
obstructiva del sueño.25
Según múltiples observaciones, existe una fuerte asociación entre la obesidad y la
FA.26­29 En un metanálisis ajustado por edad y género de 51.646 participantes
de 7 estudios de cohortes, las estimaciones de la aleatorización mendeliana fueron
significativas y consistentes con un vínculo causal entre IMC y AF.30
Se ha demostrado que una pérdida de peso del 10% o más reduce significativamente
la carga de la FA.31­35 De manera similar, se ha demostrado que el ejercicio
regular dentro de los niveles recomendados por las guías reduce la carga de la
FA.36­39 Curiosamente, los extremos del ejercicio de resistencia , logrados por
<1% de la población general, han demostrado aumentar el riesgo de FA.40­42
También se ha demostrado que las prácticas mente­cuerpo como el yoga reducen
la carga de FA.43 Como se describió anteriormente, estas Los factores de riesgo
y la carga de morbilidad relacionada se pueden prevenir y tratar con estrategias
de estilos de vida saludables. Recientemente la Asociación Americana del Corazón
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S49
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
emitió su Declaración científica sobre la modificación del estilo de vida y los
factores de riesgo para la reducción de la FA.25
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA Y ESTILO DE VIDA
La prevalencia de la IC continúa aumentando.8 La mayoría de los factores de
riesgo relacionados con la IC se pueden prevenir mediante elecciones de estilos
de vida saludables.44,45 En el Estudio de Salud Cardiovascular, se observó que
la adherencia a un estilo de vida saludable se asocia con un menor riesgo de
desarrollar IC. 46 Los resultados de 2 grandes cohortes prospectivas suecas
mostraron que la adherencia a hábitos de vida saludables se asocia con un riesgo
significativamente menor de insuficiencia cardíaca.47,48
De manera similar, los datos del Physicians Health Study mostraron que la
adherencia a un estilo de vida saludable se asocia con un riesgo significativamente
menor de sufrir IC a lo largo de la vida.49
En un estudio finlandés de 18.346 hombres y 19.729 mujeres con una
media de seguimiento de 14,1 años, se demostró que el cumplimiento de todos
los factores de un estilo de vida saludable (abstenerse de fumar, mantener un
IMC saludable, realizar actividad física regular, aumentar el consumo de verduras
y frutas, y limitar el consumo de alcohol) se asoció con un riesgo significativamente
menor de insuficiencia cardíaca.50 Según estudios observacionales, la obesidad
parece estar causalmente relacionada con la insuficiencia cardíaca.51,52 Se
observó en el estudio del corazón de Framingham que por cada 1 Al aumentar
una unidad del IMC, el riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta un 5% en los
hombres y un 7% en las mujeres.51 Se observaron observaciones similares en
estudios recientes posteriores.53,54
En el contexto de la IC existente, existe una paradoja de la obesidad, donde
un IMC más alto parece tener un efecto protector.55 En este momento no hay
mucha evidencia que apoye la pérdida de peso y la mejora de los resultados de la
IC. Sin embargo, la pérdida de peso ayuda con la calidad de vida, el alivio de los
síntomas y la mejora de otras condiciones comórbidas como la hipertensión, la
diabetes y la apnea obstructiva del sueño.54
En un estudio observacional con 19.485 participantes y 127.110 años­
persona de seguimiento, se observó que la mala aptitud cardiorrespiratoria
representaba ~50% del riesgo de insuficiencia cardíaca.56 En pacientes con
insuficiencia cardíaca, el nivel de actividad física es un predictor de una mejor
salud. pronóstico, independiente del IMC.55,57
Se ha demostrado que los patrones dietéticos basados en plantas
desempeñan un papel clave en la prevención de los factores de riesgo
cardiovascular.58 En una cohorte poblacional de 32.921 hombres, se observó que
un patrón dietético mediterráneo reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca.59 En
un estudio prospectivo En un análisis de 16.068 personas durante 8,7 años, se
observó que un patrón dietético basado en plantas reduce el riesgo de insuficiencia
cardíaca en un 41% (índice de riesgo [HR] 0,59; intervalo de confianza [IC] del
95%: 0,41­0,86; P= 0,004).60 En un metanálisis de 2 estudios pequeños, se
observó que las prácticas de atención plena, como el yoga, mejoraron el VO2
máximo y la calidad de vida.61 Se ha demostrado que las prácticas basadas en
la atención plena mejoran los síntomas en pacientes con IC establecida. .62 Las
estrategias de estilo de vida deben ser una parte integral de la prevención y el
tratamiento de la IC.
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
PILARES DE LA MEDICINA DEL ESTILO DE VIDA Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
El Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida define la medicina del estilo
de vida como el uso de una intervención terapéutica basada en evidencia en el
estilo de vida, que incluye un patrón de alimentación con predominio de alimentos
integrales y plantas, actividad física regular, sueño reparador, manejo del estrés,
evitación de sustancias riesgosas y beneficios positivos para el estilo de vida.
Conexión social activa: como modalidad principal, impartida por médicos
capacitados y certificados en esta especialidad, para prevenir, tratar y, a menudo,
revertir enfermedades crónicas. Utilizando estos 6 pilares, el médico de familia
está en una posición óptima para educar, activar e iniciar un enfoque que
priorice el estilo de vida con pacientes en riesgo de padecer o con una
enfermedad cardíaca establecida. A continuación se analiza la evidencia de
estos pilares.
Nutrición
El riesgo inducido por la dieta sigue siendo una de las principales causas de
ECV y discapacidad,2 y se estima que una dieta subóptima es responsable de 1
de cada 5 muertes prematuras en todo el mundo.63 La ingesta elevada de sodio
en la dieta y la ingesta baja de cereales integrales y frutas son las principales
causas. factores contribuyentes.64,65 En un análisis reciente de la cohorte de
Framingham, se observó que cada porción diaria adicional de alimentos
ultraprocesados se asocia con un 7% (IC 95%: 1,03­1,12), 9% (IC 95% :
1,04­1,15), aumento del 5% (IC del 95%: 1,02­1,08) y del 9% (IC del 95%:
1,02­1,16) en el riesgo de eventos cardiovasculares graves y de enfermedades
coronarias, ECV general y mortalidad por ECV. respectivamente.66 De manera
similar, en un gran estudio observacional prospectivo reciente, se observó que
el consumo de alimentos ultraprocesados se asocia con un aumento significativo
en el riesgo de enfermedades cardiovasculares, coronarias y cerebrovasculares.67
En una revisión sistemática y metanálisis de 30 ECA, se observó que la
dieta DASH (frutas, verduras, nueces, semillas, legumbres, lácteos bajos en
grasa y carnes magras) reducía significativamente la presión arterial sistólica y
diastólica.68 En otro En un gran metanálisis y revisión sistemática de ECA,
DASH mostró el mayor efecto neto de reducción de la presión arterial sistólica y
diastólica.69 En un metanálisis de 32 estudios observacionales, se observó que
el consumo de dietas vegetarianas se asocia con una menor presión arterial
sistólica y diastólica.70
En consecuencia, múltiples guías de la sociedad cardiovascular
estadounidense e internacional respaldan el patrón dietético DASH para la
prevención y el tratamiento de la hipertensión con indicación de clase I y nivel de
evidencia A.71,72 En un metanálisis y una revisión sistemática, una dieta
vegetariana se asoció con concentraciones más bajas de colesterol total (–29,2
y –12,5 mg/
dL; P<0,001), LDL­C (–22,9 y –12,2 mg/dL; P<0,001) y colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad (HDL­C) (–3,6 y –3,4 mg/dL; P<0,001).73 En una
revisión sistemática y un metanálisis de ECA, se observó que las dietas
vegetarianas de manera significativa y
S50 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
redujo favorablemente todos los parámetros lipídicos, excepto los triglicéridos.74
De manera similar, en otra revisión sistemática y metanálisis de ensayos
controlados, se demostró que un patrón dietético Portfolio basado en plantas,
rico en esteroles vegetales y fibra soluble, reduce el LDL­C en un 17%.75
Las guías de práctica clínica actuales de múltiples sociedades médicas,
además de las terapias médicas basadas en evidencia, respaldan un patrón
dietético predominantemente basado en plantas para la reducción de lípidos.76,77
A pesar de algunas limitaciones planteadas por la epidemiología y la escasez de
grandes y prolongados En los ECA a largo plazo, la inmensa mayoría de las
investigaciones nutricionales respaldan el aumento del consumo de alimentos
vegetales no procesados. De acuerdo con la totalidad de los datos disponibles,
el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/
American Heart Association) respalda un patrón dietético predominantemente
vegetal.
AHA)76 y el Departamento de Agricultura de EE. UU.78 Dentro del espectro de
dietas basadas en plantas, es importante hacer una distinción entre las dietas
basadas en plantas saludables y las no saludables. En comparación con las
dietas saludables basadas en plantas, el consumo de dietas procesadas no
saludables a base de plantas se asocia con un mayor riesgo de enfermedad
coronaria.79 Dado que la mala calidad de la dieta es ahora uno de los principales
factores de riesgo, es de suma importancia que se incorpore el control de la
dieta en las dietas saludables. cada encuentro clínico.
Recientemente, la AHA emitió su Declaración científica sobre herramientas de
detección y evaluación rápida de la dieta para reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares en entornos sanitarios.80 La Sociedad Estadounidense de
Cardiología Preventiva (ASPC) ha esbozado recientemente las “10 principales
estrategias dietéticas para la reducción del riesgo cardiovascular aterosclerótico”.
(TABLA).81
Actividad física
Las Pautas de actividad física de 2018 para estadounidenses y el
Práctica clínica de prevención primaria de ECV de ACC/AHA 2019
Las pautas recomiendan que los adultos acumulen al menos 150
min/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada o 75 min/semana
de actividad aeróbica de intensidad vigorosa (o una combinación equivalente) y
realizar actividades de fortalecimiento muscular al menos 2 días/semana.
semana.76,82 El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento
de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.
UU. muestra que la prevalencia de inactividad física (IP) entre 2015 y 2018 fue
del 31,7 % para los hispanos, del 30,3 % para los negros no hispanos y del 30,3
% para los negros no hispanos. 23,4% para los blancos no hispanos.83 Alrededor
del 75% de los jóvenes estadounidenses de 12 a 19 años no alcanzan los
objetivos ideales de actividad física.8 El comportamiento sedentario (SB) y el IP
se asocian con una mayor mortalidad. La PI representa el 9% de las muertes
prematuras a nivel mundial.84
En una revisión sistemática y un metanálisis de 47 estudios, se observó que el
IP se asocia con un aumento de las enfermedades cardiovasculares por todas las causas.
incidencia y mortalidad por ECV.85 Los beneficios cardiovasculares de la
actividad física están mediados por efectos antitrombóticos,
Machine Translated by Google

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

MESA. Las 10 principales estrategias dietéticas para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico81

1. Incorporar exámenes nutricionales en las visitas médicas para evaluar la calidad de la dieta y determinar la necesidad de derivación a un RDN

2. Remitir a los pacientes a un RDN para recibir terapia de nutrición médica, cuando corresponda, para la prevención de ASCVD.

3. Siga las recomendaciones de nutrición y dieta de ACC/AHA para la prevención de ASCVD y el tratamiento del sobrepeso/obesidad.
Diabetes tipo 2 (DM2) e hipertensión

4. Incluir objetivos nutricionales de la NLA para optimizar el C­LDL y el C­no­HDL y reducir el riesgo de ASCVD

5. Utilizar patrones de alimentación saludables para el corazón basados en evidencia para mejorar los factores de riesgo cardiometabólico, la dislipidemia y
Riesgo de ECVA

6. Implementar las recomendaciones de nutrición y estilo de vida de ACC/AHA/NLA para optimizar los niveles de TG.

7. Comprender el impacto de las grasas saturadas, las grasas trans, las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas omega­3 y omega­6
Grasas en riesgo de ASCVD

8. Limitar la ingesta excesiva de colesterol en la dieta para personas con dislipidemia, diabetes y riesgo de insuficiencia cardíaca.

9. Incluir complementos dietéticos como fibra viscosa, esteroles/estanoles vegetales y probióticos.

10. Implementar las recomendaciones de actividad física de AHA/ACC y NLA para la optimización de lípidos y la prevención de ASCVD.

ACC, Colegio Americano de Cardiología; AHA, Asociación Estadounidense del Corazón; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; LDL­C, colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad; HDL­C, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; NLA, Asociación Nacional de Lípidos; RDN, nutricionista dietista registrado; TG, triglicéridos.

efectos aterogénicos, antiarrítmicos y hemodinámicos86,87.
Además, se ha demostrado que la actividad física regular ofrece beneficios
psicológicos, emocionales y sociales.88,89 Se ha demostrado que la actividad
física ofrece beneficios para los riesgos de ECV, como la hipertensión,90 la
hiperlipidemia,91­93 y la diabetes.94 Los beneficios de la actividad física están
bien establecidos y están respaldados por una recomendación de nivel I de las
pautas actuales de ACC/AHA sobre prevención primaria.76 De manera similar,
se ha demostrado que el ejercicio y la actividad física ofrecen beneficios
significativos en pacientes con EAC establecida95,96 y HF.97
En un análisis de la cohorte MESA, se observó que la irregularidad del
sueño se asociaba con un mayor riesgo de ECV, independientemente de los
factores de riesgo tradicionales.103 Con base en estas observaciones, un
patrón de sueño alterado parece ser un factor de riesgo novedoso y causalmente
relacionado con ECV. Dadas estas implicaciones, la evaluación de la higiene
del sueño, además de la detección de apnea obstructiva del sueño, debería ser
una parte rutinaria del alcance de la atención de los médicos de familia y
especialistas cardiovasculares.104

Estrés y bienestar emocional

Dormir
Según una declaración de consenso de la Academia Estadounidense de
Medicina del Sueño y la Sociedad de Investigación del Sueño, dormir de 7 a 8
horas por la noche se considera ideal para una salud óptima.98 Según los
CDC, el 35% de los adultos afirman dormir menos de 7 horas. por noche.99
Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios prospectivos que
incluyeron a 474,684 participantes mostraron que tanto el sueño corto (<7
horas) como el largo (>9 horas) se asocian con un mayor riesgo de ECV y
mortalidad.100 De manera similar, en un metanálisis reciente de dosis­
respuesta, se observó que la desviación de las 7 a 8 horas recomendadas de
sueño se asocia con un mayor riesgo de ECV y mortalidad.101
En un análisis de 461.341 participantes del Biobanco del Reino Unido
libres de ECV, se observó que una duración corta del sueño (<6 horas) se
asociaba con un riesgo ajustado un 20% mayor (HR 1,20; IC del 95%: 1,07­1,33)
y una duración del sueño más larga (> 9 horas) se asoció con un 34% más de
riesgo (HR 1,34; IC 95%: 1,13­1,58) de IM.
Estas asociaciones fueron independientes de diversos rasgos del sueño, y la
aleatorización mendeliana fue consistente con la relación causal entre la
duración del sueño y el IM.102
La salud mental es definida por la Organización Mundial de la Salud como “un
estado de bienestar en el que un individuo es consciente de su propio potencial,
puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
manera productiva y fructífera y es capaz de contribuir a su comunidad.”105
Los componentes de la psicología positiva incluyen emociones positivas,
sentido de propósito/conexión, gratitud, resiliencia y felicidad.
La psicología negativa, por otro lado, constituye estrés crónico, depresión,
ansiedad, ira, hostilidad, emociones negativas e insatisfacción general. Estos
factores psicológicos juegan un papel importante en el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares.
En el estudio INTERHEART, se observó que el riesgo atribuible a la
población de desarrollar IM era del 35,7% y del 32,5% debido al tabaquismo y
a factores psicosociales, respectivamente.17 Además, un metanálisis de
118.696 participantes de 6 estudios señaló que el estrés percibido de diversas
fuentes aumentó el riesgo de enfermedad coronaria y la mortalidad relacionada
en un 27 %.106 Un análisis de 2018 de 151,144 participantes de 9 estudios
ha demostrado un aumento del 61 % en el riesgo de enfermedad coronaria con
trastorno de estrés postraumático.107
Los ataques agudos de ira/hostilidad y la ira crónica se han relacionado con un
mayor riesgo de enfermedad coronaria.108,109

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S51

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
En un metaanálisis reciente de 2 cohortes del Estudio de Salud de
Enfermeras y el Estudio de Envejecimiento Normativo de Asuntos de
Veteranos, se observó que después de ajustar por otras variables, las
mujeres en el cuartil de optimismo más alto tenían una esperanza de vida
14,9% más larga y una reducción del 35%. en eventos cardiovasculares
después de ajustar por otras variables.110 La depresión al inicio del estudio
se asocia con un 60% más de riesgo de mortalidad por todas las causas y
un 70% más de riesgo de infarto de miocardio.111
El tratamiento de los factores psicológicos en el contexto de la
prevención y el tratamiento de las ECV puede abordarse de muchas
maneras. La Declaración científica de 2017 sobre la meditación y la
reducción del riesgo cardiovascular de la AHA describe los beneficios y
respalda dichas prácticas.112 Es importante detectar la depresión y el estrés
en todos los pacientes, incluidos aquellos con ECV establecida, ya que el
diagnóstico y el tratamiento tempranos mejorarán resultados.113
Herramientas simples como el Cuestionario de salud del paciente­2
Depresión Depresión son muy útiles.114 La Declaración de 2021 sobre
salud psicológica, bienestar y conexión mente­corazón­cuerpo de la AHA es
un recurso muy útil para la atención primaria médicos.115
Mal uso de sustancia
De fumar. En el transcurso de los últimos 50 a 60 años, debido a las políticas
de salud pública y las campañas antitabaco, se ha producido una disminución
significativa del tabaquismo. Sin embargo, el 20% de los adultos
estadounidenses y el 4% de los jóvenes de 12 a 19 años fuman actualmente.8
Se estima que el humo del tabaco contiene alrededor de 7.000 sustancias
químicas tóxicas y 69 carcinógenos.116 Estas sustancias químicas y toxinas
están implicadas en las enfermedades cardiovasculares a través de
diversos mecanismos. tales como cambios en la frecuencia cardíaca,
presión arterial, inflamación, disfunción endotelial, trombosis, dislipidemia y
desregulación autonómica.117
La mortalidad por todas las causas entre los fumadores varones de 55
a 74 años y las fumadoras de 60 a 74 años es al menos 3 veces mayor que
entre los que nunca fumaron.118 Entre los pacientes con enfermedad
coronaria establecida, fumar se asocia con un marcado aumento en el riesgo
de enfermedad repentina. muerte cardíaca.119 Fumar se asocia con un
aumento significativo de las probabilidades de enfermedad arterial
periférica,120 aneurismas aórticos,121 y accidente cerebrovascular.122 De
manera similar, fumar se asocia con un mayor riesgo de FA y arritmias
ventriculares.123,124 El humo de segunda mano y el uso de tabaco sin
humo se asocia con un mayor riesgo
de derechos compensatorios.125.126
Alcohol. Según los datos más recientes, alrededor del 85% de las
personas mayores de 18 años declararon haber consumido alcohol en algún
momento de su vida. Cerca de 95.000 personas mueren cada año por
enfermedades relacionadas con el alcohol en Estados Unidos.127 En
Estados Unidos, una bebida estándar contiene aproximadamente 14
gramos de alcohol puro. Esto equivale a 12 onzas de cerveza normal (5%
de alcohol), 5 onzas de vino (12%
S52 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
alcohol) y 1,5 onzas de licores destilados (40% de alcohol).128
La mayoría de las directrices de la sociedad médica recomiendan limitar el
consumo de alcohol a 2 tragos/día para los hombres y 1 trago/día para las
mujeres.78 Puede haber algún beneficio cardiovascular al beber dentro de
los límites recomendados.129 Sin embargo, las pautas dietéticas más
recientes de EE. UU. afirman que “La evidencia emergente sugiere que
incluso beber dentro de los límites recomendados puede aumentar el riesgo
general de muerte por diversas causas, como varios tipos de cáncer y
algunas formas de ECV.
Se ha descubierto que el alcohol aumenta el riesgo de cáncer, y para
algunos tipos de cáncer, el riesgo aumenta incluso con niveles bajos de
consumo de alcohol (menos de 1 trago al día)”. 78 En un análisis reciente
de 17,059 participantes del tercer Congreso Nacional En la Encuesta de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES III), el riesgo de hipertensión en
etapa 1 y 2 aumentó significativamente en bebedores moderados (7­13
tragos por semana) y bebedores empedernidos (≥14 tragos por semana) en
comparación con personas que nunca consumieron alcohol. 130 Se ha
demostrado que incluso el consumo de pequeñas cantidades de alcohol
aumenta el riesgo de fibrilación auricular.131
Dada la relación entre el abuso de sustancias y las enfermedades
cardiovasculares, es importante que se hable sobre el uso de tabaco y
alcohol en cada visita de atención primaria. Para lograr con éxito la cesación
y el mantenimiento del tabaquismo, se deben emplear recursos profesionales,
individuales, interpersonales y comunitarios.
Conexión social
El apoyo social se define mejor como “información que lleva al sujeto a creer
que es cuidado, amado, estimado y miembro de una red de obligaciones
mutuas”. 132 El aislamiento social a menudo se define como la falta de
conexión social y la soledad como la sensación de estar solo, a pesar de las
conexiones sociales.133 Las tasas de aislamiento social y soledad son
aumentando en los Estados Unidos. Como se informó en el reciente informe
de 2020 de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina,
cerca del 30 % de los adultos de 45 años o más se sienten solos y casi el
25 % de los adultos mayores de 65 años están socialmente aislados.134
En un análisis prospectivo de 32.624 profesionales de la salud
masculinos durante 4 años, se observó que el apoyo social deficiente se
asociaba con un riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular
y mortalidad cardiovascular.135 Se ha informado que la enfermedad
coronaria establecida, el estado de soltería y la ausencia de un confidente
cercano aumentaba significativamente el riesgo de mortalidad.136
Sin embargo, en un gran ECA de pacientes con ECV e IM establecidos, el
apoyo social mejorado y la terapia cognitivo­conductual no redujeron la
mortalidad cardiovascular y por todas las causas.137
La detección del aislamiento social y la soledad es una función importante
del médico de familia. La Declaración científica de 2015 de la AHA es un
recurso útil para la atención primaria y las enfermedades cardiovasculares.
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profesionales de la salud culares para aumentar su conciencia sobre el
apoyo social y el papel que desempeña en los resultados clínicos.138
RESUMEN
El progreso para reducir la mortalidad por ECV se ha estancado en los
Estados Unidos, y la muerte y la discapacidad por ECV superaron las
de COVID­19 en 2020. Existe una necesidad urgente e insatisfecha de
redirigir nuestro enfoque hacia el estilo de vida para no solo prevenir
sino también tratar las ECV mediante un estilo de vida eficaz. estrategias.
Como se describe en esta revisión, una gran mayoría de los factores de
riesgo cardiovascular y las ECV establecidas se pueden abordar a
través de los 6 pilares del estilo de vida utilizando un plan de tratamiento
farmacológico y de procedimiento que priorice el estilo de vida o estilo
de vida plus, tanto a nivel del médico de familia como de la especialidad
cardiovascular. La Academia Estadounidense de Médicos de Familia ha
esbozado varias herramientas prácticas para la incorporación e
implementación exitosa de la medicina del estilo de vida en la práctica
familiar.139 Con una asociación constructiva y cooperativa entre el
público, los profesionales de la salud, las instituciones educativas, las
agencias de seguros médicos y los formuladores de políticas. , debemos posablación: un metanálisis de 626.603 personas en 51 estudios. JACC Clin Electrofisiol. 2015;1(3):139­152.
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Médicos de atención primaria, cáncer

Supervivencia y estilo de vida
Medicamento
Balazs I. Bodai, MD, FACS; Therese E. Nakata, proveedora de STAR, CWFPBN; William T. Wong, MD;
Raymond Liu, MD; Rajiv Misquitta, MD
dos: 10.12788/jfp.0243

Se espera que los médicos de atención primaria (PCP) atiendan
habitualmente a pacientes con problemas médicos complejos y ahora serán
llamados a atender a una población creciente de sobrevivientes de cáncer.
Es posible que el número actual de oncólogos no pueda satisfacer las
demandas del creciente número de supervivientes. Está surgiendo un
punto de inflexión en el que los médicos de atención primaria deberán
la cuestión de las opciones de estilo de vida y su impacto no sólo en la
prevención del cáncer sino también en la supervivencia. La incorporación
de recomendaciones de medicina del estilo de vida juega un papel
importante en esta transición, como se analiza en el cuerpo de este manuscrito.
El cáncer es la segunda causa de mortalidad en el mundo occidental
y pronto superará a las enfermedades cardiovasculares.

asumir la atención a largo plazo de estos pacientes.1 Los supervivientes
de cáncer necesitan una transición sin problemas de las terapias contra el
cáncer agudo a la atención oncológica a largo plazo; Los proveedores de
atención primaria deben integrarse con los oncólogos para ayudar en esta
transición.2 Aunque se dedican campañas de alto perfil a la concientización,
condición.6
el tratamiento y la recaudación de fondos sobre el cáncer, ninguna aborda los aspectos
Balazs I. Bodai, MD, FACS1
Therese E. Nakata, proveedora de STAR, CWFPBN2
William T. Wong, MD3
Raymond Liu, MD4
Rajiv Misquitta, MD5
como causa principal.3 En los Estados Unidos, aproximadamente 1,8
millones de pacientes fueron diagnosticados con cáncer, lo que provocó
casi 600.000 muertes en 2020.4,5 Debido a que más del 75 % de los
pacientes con neoplasias malignas sobreviven 5 años o más después del
tratamiento, el cáncer a menudo se convierte en una enfermedad crónica.
Otras enfermedades crónicas son a menudo el resultado del
fundamentales.
estilo de vida y son responsables de la mayor parte de nuestro gasto en
atención médica.1 Actualmente, casi 17 millones de estadounidenses
tienen antecedentes de cáncer; Se prevé que esta cifra supere los 22 millones para 203
El desciframiento del genoma humano ha revelado muchos secretos
sobre la influencia de los genes y sus variantes en múltiples enfermedades
crónicas. Con esta comprensión, también nos hemos dado cuenta de que
el impacto de las influencias genéticas en el desarrollo de enfermedades
malignas puede, de hecho, ser mínimo y representar sólo entre el 5% y el
10% de los cánceres.8 Esto subraya la importancia del estilo de vida. en lo

AFILIACIONES DE AUTOR que se refiere al cáncer. Evitar el tabaco, minimizar la exposición a los

1 rayos UV, minimizar el consumo de alcohol y seguir prácticas sexuales

Directora, Instituto de Supervivencia del Cáncer de Mama, Kaiser
Permanente, Sacramento, CA seguras son medidas de sentido común que, según se sabe, reducen
2
ciertos riesgos futuros de cáncer. Menos abordada es la importancia de las
Gerente de Programa, Instituto de Supervivencia del Cáncer de Mama, Kaiser
Permanente, Sacramento, CA recomendaciones dietéticas y su relevancia en la prevención y supervivencia
3
Director, Grupo Nacional de Medicina del Estilo de Vida, Kaiser Permanente, del cáncer.9 La dieta occidental, rica en grasas saturadas, azúcar y
Redwood City, California, EE.UU. alimentos altamente procesados, es de naturaleza inflamatoria e interfiere

4 Director de Investigación, Línea de Servicio de Hematología­Oncología, San con nuestra inmunidad.10 el bajo consumo de frutas y verduras (fibra) da
Centro Médico Francisco, Kaiser Permanente del Norte de California, como resultado un aumento de la disbiosis y la inflamación intestinal, lo
San Francisco, CA, y División de Investigación, Kaiser Permanente
que resulta en una supresión de la inmunidad.11­13 Debido a que una gran
Norte de California, Oakland, California
parte de nuestra respuesta inmune depende del microbioma intestinal, los
5
Director, Programa de Medicina del Estilo de Vida, Kaiser Permanente, Sur
nutrientes que alimentamos a estos organismos controlan su acciones así
Sacramento, California, EE.UU.

como sus efectos protectores a través de la producción de

DIVULGACIONES

Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.

S56 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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TABLA 1. Recomendaciones generales para todos los supervivientes de cáncer: Dietética1,15,16,a
Disminuir sustancialmente o eliminar
Alimentos inflamatorios (sin fibra)
Alimentos bajos en nutrientes/altos en calorías
• Carne, carnes procesadas/curadas y productos lácteos animales (leche, queso,
huevos, etc.)
• Azúcares/sustitutos del azúcar altamente refinados (incluido jarabe de maíz
con alto contenido de fructosa, Stevia, Truvia, Splenda, Equal,
Dulce y bajo, etc.)
• Alimentos altamente procesados, alcohol y bebidas endulzadas con
azúcar o sustitutos del azúcar.
a Las recomendaciones dietéticas y para reducir el estrés están bien documentadas.
Ácidos grasos de cadena corta. Estos sirven para proteger la capa endotelial del
colon, disminuyendo el flujo de toxinas hacia el sistema circulatorio que aumentan
la inflamación.14,15 Los alimentos con propiedades inflamatorias versus alimentos
que son antiinflamatorios se resumen en la TABLA 1.1,15,16
El cáncer de mama es la enfermedad maligna más común entre las mujeres,
afecta a 2,4 millones de mujeres en todo el mundo y cobra la vida de más de
625.000 personas al año.17 Los malos hábitos alimentarios y los estilos de vida
sedentarios provocan inflamación, obesidad y un exceso de estrógeno, que son
principales factores de riesgo para el cáncer de mama.16,18 El cáncer de próstata
es la neoplasia maligna más común entre los hombres, afecta a 1,6 millones en todo
el mundo y cobra la vida de casi 400.000 personas al año.16,17 Al igual que el
cáncer de mama, el cáncer de próstata se asocia con factores dietéticos , obesidad
e inflamación, que también se asocia con la agresividad de la enfermedad. Una
mayor ingesta de alimentos de origen animal parece estar correlacionada con el
cáncer de próstata.16,19 El cáncer colorrectal es el tercer cáncer no específico de
género más comúnmente diagnosticado, afecta a 1,7 millones en todo el mundo y
cobra la vida de 832.000 personas al año.16,17 Factores de riesgo para El cáncer
colorrectal incluye la falta de actividad física, la obesidad y los componentes dietéticos
de la dieta estadounidense estándar: un alto consumo de carnes rojas y/o alimentos
procesados, y un bajo consumo de verduras, cereales, frutas, legumbres y fibra, lo
que resulta en nuevamente en la promoción de la inflamación.16,20
Hasta la fecha, se han identificado más de 100 tipos de cáncer diferentes.
Las pautas para el seguimiento de los sobrevivientes de cáncer con cánceres
específicos del sitio están disponibles y están impresas por numerosas organizaciones
profesionales, incluida la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, la Red
Nacional Integral del Cáncer, el Colegio Estadounidense de Cirujanos y la Sociedad
Americana del Cáncer. No es razonable esperar que un oncólogo o PCP se
mantenga al día con la totalidad de dichas recomendaciones; Es importante destacar
que muchas pautas no han demostrado ser efectivas para disminuir la recurrencia ni
para mejorar la supervivencia libre de enfermedad en general. En el otro
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S57
SUPERVIVENCIA AL CÁNCER
Aumentar o consumir mucho
Alimentos antiinflamatorios (ricos en fibra)
Alimentos ricos en nutrientes/bajos en calorías
• Cereales integrales, verduras, frutas y legumbres (legumbres)
como frijoles/lentejas y productos lácteos de origen vegetal enriquecidos con
calcio (soja, almendras, arroz, avena)
Alimentos ricos en nutrientes y calorías: con moderación
• Nueces, semillas y aguacates
Por otro lado, existe amplia evidencia de que los cambios en el estilo de vida pueden
tener un impacto importante en la supervivencia al cáncer.1,15,16,21­23
Los pacientes con cáncer enfrentan una situación única en la que cualquier
nuevo dolor, bulto o protuberancia, sarpullido o picazón puede ser un signo de una
posible recurrencia; Estos temores son omnipresentes porque la principal
preocupación de la mayoría es la recurrencia. La misión
de la atención de supervivencia es ayudar al paciente a reanudar una vida normal.
El papel del PCP es asegurar al paciente que tales temores, aunque reales, están
poco fundamentados y que el paciente está siendo monitoreado cuidadosamente
para detectar cualquier evento adverso futuro que pueda indicar el regreso del
cáncer o el desarrollo de un cáncer primario secundario. malignidad. Sin embargo,
el miedo a la recurrencia conduce a preocupaciones emocionales y requiere
modificaciones de conducta.24 Aunque factores ajenos al estilo de vida, como las
variantes genéticas, se han asociado con susceptibilidades al desarrollo de la
mayoría de las enfermedades crónicas, existe evidencia de que la heredabilidad
De hecho, el porcentaje de tales aberraciones puede ser sólo modesto, como se
mencionó anteriormente.8,25 Como tal, la medicina del estilo de vida ahora ha sido
reconocida como una intervención importante para prevenir y revertir muchas
enfermedades crónicas. Los médicos de atención primaria pueden ayudar a sus
pacientes sobrevivientes de cáncer, así como a otros pacientes, familiarizándose
con ideas y tratamientos que surgen desde la perspectiva de la medicina del estilo
de vida.16
La medicina del estilo de vida está surgiendo rápidamente como una nueva
subespecialidad, pero está lejos de ser nueva; de hecho, se ha practicado durante
miles de años.1,15,16 A diferencia de la medicina convencional, que se centra en el
tratamiento de enfermedades con una “píldora para cada enfermedad”, la medicina
del estilo de vida aborda la prevención y reversión de enfermedades crónicas
mediante empoderar a los pacientes para que asuman la responsabilidad de su
propio bienestar mediante la adopción de modificaciones saludables en su estilo de
vida. En nadie esta intervención es más importante y potencialmente efectiva que en
los pacientes con cáncer. Hace décadas, un diagnóstico de cáncer se consideraba
una sentencia de muerte; Esto ya no es cierto, ya que las tasas de supervivencia
han aumentado dramáticamente. Los efectos positivos de los cambios en el estilo
de vida
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SUPERVIVENCIA AL CÁNCER
Se han demostrado intervenciones cinematográficas en pacientes con
enfermedades crónicas, incluido el cáncer.1,16,26 Nosotros, como
profesionales de la salud, tenemos la oportunidad de intervenir y afectar la
salud y el bienestar de los sobrevivientes del cáncer.
La supervivencia al cáncer no es simplemente una función del
seguimiento de la recurrencia y las neoplasias malignas secundarias;
también implica reducir la mortalidad derivada de comorbilidades que
pueden modificarse mediante la adopción de un estilo de vida saludable:
una dieta basada en alimentos integrales y vegetales; mantenimiento de un
índice de masa corporal (IMC) saludable; y manejo del estrés.1,27 Las dos
principales causas de muerte en el mundo occidental son las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer.16 Estas enfermedades comparten factores de riesgo comunes. https://www.lifestylemedicine.org/ACLM/
incluyendo obesidad e inflamación; abordar estos problemas puede afectar
no solo al cáncer, sino también a muchas otras afecciones crónicas, como
la diabetes, la hiperlipidemia, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares
e incluso la demencia.15
La inflamación es responsable de la mayoría de las enfermedades
crónicas y alimenta la obesidad y la diabetes, que son factores de riesgo
para el desarrollo de muchas enfermedades malignas.28 El estado de
inflamación crónica en el que se encuentra el mundo occidental
vive actualmente es principalmente el resultado de los muchos alimentos
ultraprocesados que consumimos. Los procedimientos de procesamiento
eliminan el valor nutricional de los alimentos y añaden docenas, si no
cientos, de productos químicos para disminuir el costo de producción,
aumentar la vida útil y hacer que los alimentos sepan mejor; Ninguno de
estos productos químicos estuvo destinado a ser consumido por el cuerpo
humano, lo que desencadena una respuesta inmune que conduce a un
estado de inflamación crónica.14,15 La importancia de cambios saludables
en el estilo de vida (mantener un IMC casi normal, Se ha demostrado que
consumir una dieta saludable, aumentar la actividad física y controlar el
estrés) es eficaz para disminuir el desarrollo y la progresión del cáncer.1,28,29
La actividad física es importante para controlar la obesidad, que se asocia
con la resistencia a la insulina y contribuye al desarrollo del síndrome
metabólico.15 La actividad física no es simplemente una estrategia para
controlar el peso; disminuye la reacción inflamatoria del cuerpo y mitiga la
carcinogénesis.30 La actividad física disminuye el estrés y puede reducir los
patrones poco saludables relacionados con la “alimentación emocional” y la
obesidad, que es un factor de riesgo para casi todos los cánceres.31
De interés reciente es el reconocimiento de la importancia del
microbioma intestinal humano y su papel en el desarrollo del cáncer.15,16
El microbioma intestinal alberga más de 100 billones de bacterias,
levaduras, hongos y protozoos que son responsables de proporcionar al
70% de inmunidad; esta asociación sinérgica depende en gran medida de
la dieta.32 Ahora se ha reconocido que la microbiota desempeña un papel
importante en los cánceres de mama, colon y próstata.15,16 Las alteraciones
en el microbioma intestinal, influenciadas por nuestro estilo de vida
occidental, están directamente relacionadas relacionado con el desarrollo
de enfermedades crónicas. Evidencia de una fuerte
S58 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
EDUCACIÓN CLÍNICA SOBRE
BENEFICIOS DEL ESTILO DE VIDA SALUDABLE
RECOMENDACIONES
Los médicos pueden tener dificultades para encontrar un estilo de vida confiable
recursos medicinales para su propia educación. Algunos bien­
Los programas reconocidos y respetados se enumeran a continuación:
• Certificación en nutrición basada en plantas, Universidad de Cornell:
https://ecornell.cornell.edu/certificates/nutrition/
nutrición­basada­en­plantas/
• Certificación del Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida:
Certificación/Become_Certified.aspx
• Asistencia a conferencias sobre estilo de vida (p. ej., The Plantrician
Proyecto: www.plantricianproject.org)
• Centro T. Colin Campbell de Estudios de Nutrición: http://
estudiosdenutricion.org
• Comité de Médicos por una Medicina Responsable:
www.pcrm.org
la correlación entre la disbiosis de la microflora intestinal y la enfermedad
se está expandiendo exponencialmente y es particularmente relevante para
el desarrollo de cáncer y enfermedades cardiovasculares; ambos se ven
exacerbados por las numerosas terapias utilizadas en el tratamiento del
cáncer.15,33­36
Las pruebas de detección del cáncer, por ejemplo, mamografía para
el cáncer de mama, antígeno prostático específico para el cáncer de próstata
y prueba inmunoquímica fecal y colonoscopia para el cáncer de colon, no
son preventivas; sólo sirven para detectar el cáncer y son, por tanto,
reactivos. El cáncer detectado es un fracaso de la prevención.
El papel crucial de la medicina del estilo de vida se centra en la prevención
de enfermedades. Los médicos de atención primaria pueden adoptar un
enfoque proactivo para prevenir el cáncer prescribiendo modificaciones en
el estilo de vida lo antes posible, comenzando por alentar a los padres de
niños pequeños a adoptar una dieta saludable y hábitos de ejercicio.37
Es hora de alejar a los jóvenes de las actividades sedentarias (juegos y
tiempo en Internet) y del consumo de bocadillos procesados/comidas
preparadas y fomentar las interacciones sociales cara a cara y las
actividades físicas.37,38
Reconociendo plenamente las enormes presiones de tiempo que pesan
sobre los PCP, abogamos por que se proporcionen 3 principios a los pacientes
(TABLA 11,15,16; TABLA 21,16; TABLA 315,28,39­44). Incorporar la medicina
del estilo de vida en relación con la supervivencia al cáncer no tiene por qué
ser difícil. Hay numerosos recursos disponibles para una educación rápida en
medicina del estilo de vida (consulte el recuadro: Educación para profesionales
sobre los beneficios de las recomendaciones de estilos de vida saludables).16
Es posible que sea necesario actualizar con frecuencia las directrices
actuales para la atención poscáncer a medida que se disponga de nueva
información y terapias. Es posible que ya estemos abrumados por la vigilancia.
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SUPERVIVENCIA AL CÁNCER

TABLA 2. Recomendaciones generales para todos los supervivientes de cáncer: reducción del estrés (antiinflamatorio)1,16,a

Promover/reclutar apoyo social (familia, amigos y comunidad)

Ejercicio: 30 minutos/día, 5­7 días por semana de actividad aeróbica (baja o alta intensidad)/anaeróbica

Practique actividades para reducir el estrés: Mindfulness, aromaterapia, llevar un diario, jardinería, etc.
a Las recomendaciones dietéticas y para reducir el estrés están bien documentadas.

TABLA 3. Recomendaciones generales para todos los supervivientes de cáncer: Suplementos15,28,39­44,a

Suplemento Dósis recomendada

Multivitamínico con oligoelementos y minerales. 1 comprimido/día

Aspirina42­44 81 mg/día (precaución si se realiza tratamiento anticoagulante concurrente)

Vitamina D3 2000 UI/día

Citrato de calcio (si es carbonato de calcio, tómelo con alimentos) 1200 mg/día
aceite de linaza 1000 mg/día (linaza molida: 2­3 cucharadas/día)
Se debe hacer hincapié en satisfacer las necesidades nutricionales de la Tabla 1. Las sugerencias de suplementos se basan en hallazgos preliminares y deben discutirse con cada paciente.

directrices de lanza que cargan aún más el sistema de salud.
Numerosas organizaciones recomiendan una historia clínica y un examen físico
cada 3 a 6 meses durante 2 a 5 años; sin embargo, hay poca evidencia de la
eficacia de esto para disminuir la recurrencia ni para aumentar la supervivencia
libre de enfermedad en general. Una publicación reciente aborda la ineficacia de
una vigilancia estrecha en el carcinoma de células escamosas de faringe oral.45
Aunque cada cáncer requiere vigilancia después del tratamiento, muchos
son específicos de ciertas neoplasias malignas.21 La mayoría de las recurrencias
aparecen dentro de los primeros 2 años del diagnóstico inicial.
Los oncólogos y sus colegas de oncología quirúrgica deben controlar estrechamente
a los pacientes durante los primeros 12 a 24 meses.
Las recomendaciones básicas se presentan en (TABLA 4); dichas recomendaciones
se basan en el estado de la enfermedad y la ausencia de nuevos síntomas (detección
de una nueva masa, lesión cutánea, dolor óseo localizado, nueva aparición de
dolores de cabeza crónicos, tos, etc.).
El seguimiento a largo plazo de los pacientes con cáncer se convertirá en una rutina
en el ámbito de la atención primaria.
En la atención a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer, la atención
también debe centrarse en los posibles efectos secundarios a largo plazo de las
terapias utilizadas en el tratamiento. Por ejemplo, a menudo se superponen
múltiples comorbilidades (p. ej., la neuropatía diabética puede verse exacerbada
por la neuropatía asociada a la quimioterapia). Se debe prestar especial atención a
afecciones como las enfermedades cardiovasculares resultantes de la quimioterapia,
la radiación y las terapias con anticuerpos monoclonales.1,15 Las neoplasias
minimizan el estado inflamatorio crónico de la población occidental.1 Se han
presentado numerosas propuestas para disminuir el desarrollo de tales neoplasias
malignas, incluidas modificaciones de las terapias tóxicas utilizadas actualmente
para tratar los cánceres primarios.46,47
Los eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar) son consecuencias graves comunes a todas las neoplasias malignas.1
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa que a menudo no se reconoce hasta
que se produce un evento de fractura. Esta es una preocupación importante porque
las terapias de bloqueo hormonal pueden provocar la desmineralización de los
huesos y, en ocasiones, un evento letal. Además, múltiples medicamentos
comúnmente recetados, es decir, inhibidores de la bomba de protones,
glucocorticoides y agentes psicotrópicos y antidepresivos, también pueden contribuir
al debilitamiento óseo.1 Un desafío importante es garantizar el cumplimiento a
largo plazo de las terapias que requieren un mínimo de 5 a 10 años de cumplimiento,
como la recomendación de terapia antiestrógena a largo plazo para el cáncer de
mama.1 Se debe prestar atención a las interacciones entre medicamentos que
pueden resultar de las prácticas basadas en la polifarmacia.15
Muchos pacientes preguntan sobre el uso de suplementos para protegerlos
del cáncer. Hay más de 15.000 suplementos disponibles en el mercado, y en la
mayoría de los casos no se ha demostrado que tengan ningún efecto sobre el
desarrollo o la recurrencia del cáncer. Todos están etiquetados con "Esta declaración
no tiene

malignas primarias secundarias ahora representan casi el 17% de todas las sido evaluado por la Administración de Alimentos y Medicamentos”. El mejor consejo
neoplasias malignas, según lo informado por el Estudio del Instituto Nacional del para los pacientes es obtener sus nutrientes y fitonutrientes básicos a partir de
Cáncer. ­Programa de lanza, epidemiología y resultados finales (SEER).1 alimentos integrales naturales y saludables.
Las recomendaciones generales para los supervivientes de cáncer, además

Las recomendaciones sobre el estilo de vida ahora se reconocen como un factor de consejos dietéticos y actividad física, incluyen el consumo diario de vitamina D3
para disminuir el desarrollo de neoplasias malignas secundarias, como (2000 UI/día), aspirina (81 mg/día),

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S59

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SUPERVIVENCIA AL CÁNCER

TABLA 4. Recomendaciones mínimas de seguimiento de pruebas de imagen y laboratorio después del diagnóstico iniciala

Diagnóstico Recomendación

Cáncer de mama EEB mensual

Mamografía/tomosíntesis anual junto con CBE
Si el gen BRCA es positivo: mamografía/tomosíntesis anual alternando con resonancia magnética
cada 6 meses
Cancer de prostata PSA cada 6 a 12 meses después del diagnóstico durante los primeros 5 años, luego anualmente

Derivación para investigación de síntomas urinarios.

Cáncer colonrectal CEA cada 6 meses
Colonoscopia 1 y 4 años después de la cirugía, y luego a intervalos de 5 años
EEB: autoexamen de mama; CBE, examen clínico de mama; CEA, antígeno carcinoembrionario; MRI, resonancia magnética; PSA, antígeno prostático específico. a En
cuanto a BRCA, la mamografía anual y la EBC deben realizarse en estrecha colaboración, ya que una mamografía normal no anula una EBC. La mamografía tiene sólo
un 80% de precisión y una EBC es necesaria para confirmar o refutar una evaluación radiológica. Estas recomendaciones mínimas se basan en el estadio y la agresividad
del diagnóstico de cáncer. Nota: Estas recomendaciones están sujetas a cambios a medida que haya nueva información disponible.

salud pública, 1996­2013. JAMA. 2016;316(24):2627­2646.

y linaza molida (2­3 cucharadas diarias) (TABLA 3). 15,39­44
Todos son antiinflamatorios, al igual que las recomendaciones dietéticas presentadas.
Además de sus propiedades antiinflamatorias, la linaza molida es una excelente
fuente de fibra, lo que además resulta en una disminución de la recurrencia del
cáncer de colon y de mama.
referencia a través de la mejora del microbioma.15,48,49
Los PCP ya están naturalmente dispuestos a guiar a los pacientes hacia la
adopción de un estilo de vida saludable.50 Un diagnóstico de cáncer presenta una
tremenda oportunidad para que el PCP introduzca la importancia de las
recomendaciones de la medicina del estilo de vida, no sólo en lo que se relaciona
con la enfermedad maligna sino también para abordar la salud general. Un paciente
diagnosticado con cáncer es vulnerable y puede buscar cualquier intervención que
pueda afectar la supervivencia general; la medicina del estilo de vida puede ser
exactamente lo que necesitan. Hay numerosos recursos disponibles para que los
PCP se conviertan
más preparados y confiados en la prestación de dicha atención.1,15
Es necesario abordar múltiples cuestiones relacionadas con la supervivencia al
cáncer y se han propuesto numerosas variaciones en los modelos de atención.
Las organizaciones de atención médica en todo el país brindan distintos niveles de
atención de supervivencia en múltiples departamentos, y dichos modelos están en
un estado de cambio y requieren mayor perfeccionamiento.51
En última instancia, la atención a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer
terminará en el ámbito de la atención primaria. A medida que la supervivencia al
cáncer se convierte en una cuestión más importante para los médicos de atención
primaria en el manejo de enfermedades crónicas, los principios de la medicina del
estilo de vida pueden ayudar a optimizar los resultados de salud para esta población;
el desafío es formidable, pero la recompensa es proporcional. yo
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Medicina del estilo de vida:
Citas médicas compartidas
Kelly Freeman, MSN, AGPCNP­BC, DipACLM; Josie Bidwell, DNP, FNP­C, DipACLM
dos: 10.12788/jfp.0278
INTRODUCCIÓN
Un encuentro clínico en el que se ofrece y brinda atención médica en un
entorno grupal se conoce como cita médica compartida (SMA). Todos
los participantes reciben servicios de atención médica, que incluyen
educación, asesoramiento, exámenes físicos y apoyo clínico, dentro de
un ambiente grupal. Las primeras versiones descritas de SMA incluyen
citas médicas grupales sin cita previa (DIGMA) y clínicas cooperativas
de atención médica (CHCC).1 Las DIGMA incluyen pacientes de un
solo panel de proveedores que pueden tener diferentes diagnósticos, y
estos pacientes pueden acudir sin cita previa. y fuera de la visita grupal
según sea necesario. Por ejemplo, 21 pacientes podrían entrar y salir
durante un período de 2 horas mientras se reúnen con el proveedor y
se atienden sus necesidades médicas. Esto sería en lugar de visitas
individuales programadas en las que se podría atender a 1 paciente
cada 15 minutos.
Los CHCC se centran más en diagnósticos o comportamientos específicos
y se programa que los pacientes estén presentes todo el tiempo. Por
ejemplo, se podría programar una visita al CHCC para 10 pacientes al
mismo tiempo para tratar su hipertensión. Más recientemente, las SMA
programadas (pSMA) se han descrito como una secuencia definida de
SMA que ofrecen contenido educativo específico sobre un tema
particular.2 Un tipo particular de pSMA son las citas médicas compartidas
de medicina del estilo de vida (LMSMA), en las que la atención se centra
en el estilo de vida. cambios que tienen el potencial de mejorar los
resultados de salud. Este artículo resumirá los beneficios de las LMSMA
para pacientes, proveedores y sistemas de salud; describir las
experiencias del autor con un tipo de
Kelly Freeman, MSN, AGPCNP­BC, DipACLM1,2
Josie Bidwell, DNP, FNP­C, DipACLM2,3
AFILIACIONES DE AUTOR
1 Escuela de Enfermería de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN
2 Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida, Chesterfield, MO
3 Centro médico de la Universidad de Mississippi, Jackson, MS
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
S62 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
LMSMA; y ofrecer orientación relacionada con la implementación de
dichos servicios.
BENEFICIOS DE CITAS MÉDICAS COMPARTIDAS Las AME se
han investigado centrándose en una variedad de temas y condiciones.
Egger et al2 ofrecieron una intervención de pSMA para perder peso que
constaba de 16 a 18 visitas semanales, con beneficios informados en
ahorro de costos, satisfacción de los participantes y proveedores, y
eficiencia del tiempo. Un estudio cualitativo de veteranos que participan
en SMA concluyó que estas visitas grupales son innovadoras y ofrecen
altos niveles de satisfacción del paciente e identificó “empoderamiento,
trabajo en equipo, conveniencia y características positivas del proveedor”
como algunos de los muchos temas positivos. 3
Una revisión retrospectiva de una AME de supervivencia al cáncer de
mama que ofreció educación y experiencia en medicina culinaria,
nutrición, actividad física y prácticas de alivio del estrés demostró una
reducción de peso significativa después de la intervención.4
Los informes sobre calidad de vida, depresión y estrés percibido tuvieron
una tendencia positiva, y los pacientes informaron una disminución
estadísticamente significativa en el consumo semanal promedio de grasa
del 31%. Una revisión narrativa de una AME multidisciplinaria y no
farmacológica realizada por Menon et al5 mostró que se asociaba con
menores costos y una mejora en el comportamiento y el estilo de vida
relacionados con la diabetes. Znidarsic et al6 realizaron un análisis
previo y posterior de una AME con dolor crónico que incluyó a 178
participantes y concluyó que los participantes informaron una reducción
del dolor y mejores medidas de salud social, física y mental.
En general, los hallazgos de estas investigaciones han demostrado
mejoras significativas al utilizar SMA para una variedad de factores
relacionados con el estilo de vida, como el peso, la ingesta dietética y la
reducción del estrés.2­5
Los SMA tienen muchos beneficios para el participante. Las
interacciones de la AME con otros pacientes, proveedores de atención
médica y médicos pueden ser un medio para combatir el aislamiento,7
que es un problema de salud importante. Estos pacientes pueden
aprender y compartir unos con otros y al mismo tiempo darse cuenta de
que no están solos en sus experiencias. También tienen la oportunidad
de reunirse individualmente con el médico. Aquellos participantes que lo
estén haciendo muy bien pueden inspirar a aquellos que
Machine Translated by Google
están luchando. La cantidad total de tiempo que pasan con su proveedor, aunque lo
comparten con otros, es sustancialmente más largo que el tiempo que tendrían para
citas individuales.
La comodidad también puede ser un beneficio, ya que los participantes tienen
opciones sobre cuándo participar.7
Equipos sanitarios; compradores de atención médica, incluidas las
aseguradoras; y los sistemas de salud también pueden beneficiarse.9 Los médicos
tienen la oportunidad de trabajar estrechamente con otros miembros del equipo y
utilizar su tiempo de manera eficiente. Pueden hacer declaraciones impactantes
para el grupo en lugar de repetir esas mismas declaraciones durante las citas
individuales. La presión de las limitaciones de tiempo se alivia porque no hay
múltiples
Múltiples citas seguidas con AME, como ocurre durante las citas médicas
tradicionales. Además, un facilitador puede registrar las notas de los pacientes, lo
que permite al proveedor interactuar plenamente con los participantes.2
Potencialmente, las AME pueden mejorar el bienestar del médico, prevenir el
agotamiento y mejorar la retención.8
En comparación con las visitas individuales tradicionales, las AME son
rentables y, en algunos casos, rentables.10­12 Si bien se necesita más investigación
sobre la rentabilidad de la atención primaria, muchos investigadores han encontrado
beneficios entre ciertas poblaciones. Clancy et al10 observaron una disminución
significativa en los cargos por visitas ambulatorias entre los pacientes con diabetes
que participaron en AME, lo que se pensó que estaba relacionado con una
disminución en las visitas a médicos especializados. Sidorsky et al11 demostraron
que las AME proporcionaban un mejor retorno de la inversión que las visitas clínicas
tradicionales en múltiples especialidades, incluidas dermatología, cirugía plástica,
gastroenterología, salud bucal y cirugía ortopédica. Este artículo indicaba que la
tasa media de reembolso tendría que caer por debajo del 10% para que la
rentabilidad del SMA fuera menor que la de un modelo tradicional uno a uno. Este
hallazgo también está respaldado por el trabajo de Seesing et al12 cuando se aplica
a la especialidad de neurología. Según el artículo, una AME era fiscalmente viable
cuando el tamaño del grupo se mantenía en un mínimo de 6 pacientes y al menos el
75 % de los pacientes eran evaluados por el neurólogo tratante.
IMPLEMENTACIÓN DE CITAS MÉDICAS COMPARTIDAS
DE MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
Las visitas a las clínicas de medicina del estilo de vida se centran en el “uso de
intervenciones terapéuticas en el estilo de vida basadas en evidencia, que incluyen
un patrón de alimentación con predominio de alimentos integrales y plantas, actividad
física regular, sueño reparador, manejo del estrés, evitación de sustancias riesgosas
y una conexión social positiva, como una modalidad primaria, impartida por médicos
capacitados y certificados en esta especialidad, para prevenir, tratar y, a menudo,
revertir enfermedades crónicas”. 13 La naturaleza fundamental de la medicina del
estilo de vida se presta muy bien a un enfoque de administración multidisciplinario y
basado en grupos. Si bien estos LMSMA se han descrito solo más recientemente en
la literatura, las experiencias históricas de
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S63
CITAS MÉDICAS COMPARTIDAS
Las SMA pueden servir de orientación en la planificación y ejecución de este modelo.
Una LMSMA bien planificada y respaldada es esencial para obtener resultados
óptimos. El ambiente de estos grupos debe ser relajado y divertido, ofreciendo a los
participantes la oportunidad de explorar, aprender y compartir. Todo el equipo de
atención médica debe saber cómo realizar LMSMA, lo que puede requerir
capacitación y experiencia. Las LMSMA no deben verse como un reemplazo de las
visitas individuales, sino como un medio para brindar servicios óptimos y mejorar
los resultados.14 Estas LMSMA tienden a
Apoyar el cambio de comportamiento a lo largo del tiempo mediante la presentación
de información y el refuerzo de cambios de estilo de vida saludables. Incluso puede
ser beneficioso para los participantes ser testigos de los triunfos y las luchas de
otros miembros del grupo mientras navegan por su condición.7
Existen algunas consideraciones especiales al implementar LMSMA, incluida
la confidencialidad y privacidad, el lugar de las citas y los niveles del censo de
pacientes y personal. Además, la necesidad de contar con documentación y
facturación precisas y completas es fundamental para garantizar la rentabilidad de
este modelo de entrega.
Los proveedores deben abordar las cuestiones de confidencialidad y
privacidad. Una recomendación para hacer esto es informar al grupo que si hay algo
que deba abordarse en privado, la oportunidad puede ocurrir durante un receso o
después de que concluya la LMSMA.14 Distribuir un formulario estándar de
confidencialidad para las firmas de los participantes es un importante paso legal.
consideración. A los participantes se les debe permitir unirse y salir voluntariamente.
Los LMSMA generalmente se entregan en un período de 2 horas y deben incluir
tiempo para una consulta individual con el
médico de atención médica.15
Tradicionalmente, las visitas grupales se han realizado de forma presencial.
En este caso, las instalaciones deben estar bien iluminadas, ser lo suficientemente
espaciosas para acomodar al grupo y ser cómodas, con una sala de examen cerca.
Con el inicio de la pandemia de COVID­19, muchas SMA se convirtieron en una
plataforma virtual. El método de entrega es beneficioso ya que elimina las barreras
de transporte y espacio físico. Sin embargo, este método inicialmente presenta
desafíos con respecto al acceso a Internet y la familiaridad con la tecnología de
conferencias grupales. El ejemplo del Programa de Prevención de la Diabetes de
Medi­care (MDPP) que se proporciona aquí representa un ajuste en tiempo real de
una presentación en persona a una presentación virtual.
La siguiente es una experiencia relacionada con los LMSMA. En agosto de
2019, el autor principal implementó un MDPP dentro de una comunidad suburbana
de atención continua en Indiana para 11 personas con edades comprendidas entre
75 y 87 años.
Si bien el MDPP no requiere supervisión del proveedor, estas visitas grupales
ofrecen intervenciones en el estilo de vida dentro de un entorno grupal y han
demostrado resultados positivos considerables.
Machine Translated by Google
CITAS MÉDICAS COMPARTIDAS
viene relacionado con los niveles de actividad, la pérdida de peso y la
prevención de la diabetes.16 En febrero de 2020, la pandemia hizo
necesario trasladar el grupo a un formato en línea. Si bien las primeras
sesiones requirieron tiempo y esfuerzo adicionales, todos los miembros de
este grupo pudieron asistir virtualmente con éxito a través de Zoom durante
el resto del programa. Si bien inicialmente el objetivo era simplemente
mantener el MDPP, se experimentaron muchos beneficios.
El grupo pudo mantener una conexión social virtualmente y continuó
aprendiendo y compartiendo. Este LMSMA fue conveniente para el
proveedor y el facilitador, ya que ya no se necesitaba tiempo para
desplazarse y configurar la sala.
Para futuros LMSMA virtuales, los facilitadores del MDPP planean
ofrecer sesiones individuales, al principio, para ayudar con la orientación
tecnológica y garantizar que los participantes puedan conectarse y participar
virtualmente. Fue alentador que todos los miembros de esta cohorte, a
pesar de la edad avanzada y la incapacidad del equipo de atención médica
para ayudarlos en persona a comenzar, pudieran conectarse y participar
plenamente. El mayor nivel educativo y nivel socioeconómico de este grupo
puede haber contribuido a su éxito. Se deben considerar la capacidad y los
recursos necesarios para asistir virtualmente.
En general, la experiencia fue positiva y todos los miembros completaron
exitosamente el programa.
TAMAÑO DEL GRUPO Y PERSONAL
El censo de participantes es fundamental para la satisfacción de los
participantes y proveedores, así como para la viabilidad financiera. Limitar
el número de participantes garantiza que haya suficiente tiempo para todos.
Sin embargo, se necesita un número adecuado (de 10 a 12 participantes)
para fomentar la dinámica de grupo y promover un retorno adecuado de la
inversión.15 Es prudente comenzar poco a poco y crecer según sea
necesario, como por ejemplo con un proyecto piloto.
Se requiere dotación de personal adecuada, con un mínimo de 1
médico o personal clínico no médico y 1 persona de apoyo.
Tradicionalmente, el líder del grupo es un médico, un asistente médico o
una enfermera titulada de práctica avanzada, como una enfermera
practicante. Una excepción a esto es el MDPP, que puede estar dirigido por
un facilitador capacitado. Los miembros adicionales del equipo permiten la
incorporación de un enfoque multidisciplinario y pueden incluir, entre otros,
enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio y movilidad y especialistas
en salud conductual.
Dedicar a un miembro del personal a organizar visitas y seguimientos,
registrar los signos vitales y tomar notas es útil para mejorar el flujo de las
sesiones.15
FACTURACIÓN
Tres posibles fuentes de ingresos para las SMA son el pago privado, la
facturación por contrato y el pago tradicional por servicio. Si bien está más
allá del alcance de este documento, antes de comenzar un LMSMA, será
necesario sentar muchas bases para abordar otros aspectos.
S64 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
antes de la facturación, lo que incluye familiarizarse con las políticas,
leyes, fundamentos de reembolso, cuestiones de privacidad y
responsabilidad en constante cambio. Los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid actualmente están considerando implementar un modelo
separado bajo el Centro de Innovación de CMS para probar y evaluar los
servicios virtuales del MDPP.17 Si esto ocurre, puede ser una vía para
facturar las visitas virtuales del MDPP, que actualmente no está disponible.
lugar. Para el tradicional pago por servicio, los códigos de evaluación y
gestión generalmente se utilizan para pacientes establecidos. Los códigos
99212 a 99214 pueden ser apropiados según la complejidad de la parte
individual de la visita. La facturación basada en el tiempo no debe utilizarse
para los LMSMA porque este tipo de facturación solo captura el tiempo
asociado con una visita individual. Por ejemplo, en una AME de 60 minutos,
el médico no dedica los 60 minutos completos a concentrarse en un
paciente individual. Por lo tanto, los códigos de facturación deben basarse
en el código de evaluación y gestión que se alinee con el nivel de
complejidad médica requerido por cada paciente individual. Además, los
pacientes nuevos deben tener una visita inicial individual con un médico
antes de inscribirse en un LMSMA.18 La TABLA ofrece más opciones
potenciales de facturación.
Junto con los proveedores, otros profesionales de la salud, como dietistas,
enfermeras, psicólogos y enfermeras, pueden facturar utilizando su número
de identificación nacional de proveedor (NPI).15 Trabajar con un
especialista en facturación puede ayudar a garantizar una facturación
adecuada para optimizar el reembolso.
DOCUMENTACIÓN
La documentación completa y precisa promueve la atención segura al
paciente y al mismo tiempo proporciona justificación para la facturación y el
cumplimiento. Cada visita debe documentarse en el expediente médico
del paciente individual. Esta documentación respaldará el nivel de
evaluación y el código de gestión presentado para su reembolso. La
documentación aún debe incluir una
historial y examen físico apropiados que evalúen la(s) condición(es)
médica(s) crónica(s) que se están tratando a través del LMSMA, así como
cualquier medicamento pertinente que se esté utilizando y resultados de
laboratorio recientes. La evaluación y el plan deben describir el contenido
entregado durante la parte grupal de la visita, así como las inquietudes
abordadas durante el tiempo privado individual, incluidos ajustes de
medicamentos, resurtidos y evaluaciones de laboratorio.
CONCLUSIÓN
Las AME han demostrado muchos atributos positivos que las convierten en
una opción creíble dentro del régimen de tratamiento de múltiples
enfermedades crónicas comunes. Los LMSMA están en una posición única
para brindar asesoramiento sobre estilos de vida basado en evidencia,
incluidas entrevistas motivacionales y establecimiento de objetivos de
comportamiento de salud, para abordar estas enfermedades crónicas. Si bien estos req
Machine Translated by Google

CITAS MÉDICAS COMPARTIDAS

MESA. Opciones de códigos de facturación15

tipo de código Número

Evaluación y manejo 99212­99214

Terapia de nutrición médica 97804

Terapia conductual para enfermedades cardiovasculares. G0446

Terapia conductual intensiva para la obesidad G0447

Evaluación e intervención de salud y comportamiento. 96164

Capacitación para el autocontrol de la diabetes. G0109

6. Znidarsic J, Kirksey KN, Dombrowski SM, et al. “Vivir bien con dolor crónico”: manejo integral del dolor
Con una planificación, capacitación y participación cuidadosa del
mediante citas médicas compartidas. Analgésico. 2021;22(1):181­190.
personal, los líderes de atención médica y los participantes, los esfuerzos
7. Kirsh SR, Aron DC, Johnson KD y col. Una revisión realista de las citas médicas compartidas: ¿cómo,
pueden resultar en mejores costos, mayor satisfacción tanto de los para quién y bajo qué circunstancias funcionan? Res. del Servicio de Salud de BMC. 2017;17(1):113.

pacientes como de los trabajadores de la salud, y otros resultados 8. Thompson­Lastad A, Gardiner P. Visitas médicas grupales y bienestar del médico.
Glob Adv Salud Med. 2020;9:2164956120973979.
positivos. A medida que nuestro sistema de atención médica cambia
9. Noffsinger EB, Scott JC. Comprender los modelos actuales de visitas grupales. Perm J. 2000;4(2):99­112.
rápidamente, el modelo LMSMA puede ofrecer soluciones a muchos
10. Clancy DE, Dismuke CE, Magruder KM, Simpson KN, Bradford D. ¿Las visitas grupales para diabéticos
proveedores de medicina familiar que buscan formas de maximizar el conducen a menores costos de atención médica? Soy J Manag Care. 2008;14(1):39­
44.
uso de su tiempo y al mismo tiempo tener el potencial de mejorar los
11. Sidorsky T, Huang Z, Dinulos JG. Un caso de negocio para las citas médicas compartidas en
resultados de los pacientes y disminuir los costos. yo dermatología: mejorar el acceso y el resultado final. Arco Dermatol. 2010;146(4):374­381.

REFERENCIAS 1.
Noffsinger E. ¿Las citas médicas grupales sin cita previa (DIGMA) funcionarán en la práctica?
¿tiza? Perm J. 1999;3(3):58­67.
2. Egger G, Stevens J, Volker N, Egger S. Citas médicas compartidas programadas para el control del peso
en atención primaria: un estudio exploratorio en investigación traslacional. Práctica de Aust J Gen.
2019;48(10):681­688.
3. Cohen S, Hartley S, Mavi J, Vest B, Wilson M. Experiencias de veteranos relacionadas con la participación
en citas médicas compartidas. Mil Med. 2012;177(11):1287­1292.
4. Schneeberger D, Golubic M, Moore HCF, et al. Citas médicas compartidas centradas en la medicina del
estilo de vida para mejorar los factores de riesgo de enfermedades crónicas y la calidad de vida de las
sobrevivientes de cáncer de mama. J Altern Complemento Med. 2019;25(1):40­47.
5. Menon K, Mousa A, de Courten MP, Soldatos G, Egger G, de Courten B. Las citas médicas compartidas
pueden ser efectivas para mejorar los resultados clínicos y conductuales en la diabetes tipo 2: una
revisión narrativa. Frente Endocrinol (Lausana). 2017;8:263.
12. Seesing FM, Groenewoud HJ, Drost G, van Engelen BG, van der Wilt GJ. Rentabilidad de las citas
médicas compartidas para pacientes neuromusculares. Neurología. 2015;85(7):619­625.
13. Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida. Consultado el 27 de julio de 2021. http://lifestyle­
medicina.org
14. Noffsinger EB, Scott JC. Posibles abusos de las visitas grupales. Perm J. 2000;4(2):87­98.
15. Lacagnina S, Tips J, Pauly K, Cara K, Karlsen M. La medicina del estilo de vida compartió citas médicas.
Soy J Estilo de vida Med. 2021;15(1):23­27.
16. Grupo de investigación del programa de prevención de la diabetes, Knowler WC, Fowler SE, Ham­man
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resultados del programa de prevención de la diabetes. Lanceta. 2009;374(9702):
1677­1686.
17. Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP). Kit de herramientas de cobertura nacional del PPD.
Última actualización el 21 de abril de 2021. Consultado el 27 de julio de 2021. http://coveragetoolkit.org/
ventajas­de­medicare/regla­final­mdpp/
18. Frates EP, Morris EC, Sannidhi D, Dysinger WS. El arte y la ciencia de las visitas grupales en medicina
del estilo de vida. Soy J Estilo de vida Med. 2017;11(5):408­413.

Vea más artículos sobre práctica de medicina del estilo de vida en eS93 a eS123, que incluyen: Un enfoque de
entrenador para facilitar el cambio de comportamiento; Un enfoque de medicina del estilo de vida para la deprescripción
de medicamentos: una introducción; Reembolso como catalizador para promover las prácticas de medicina del estilo de vida; Un
marco para el cambio cultural en una comunidad médica metropolitana; y Un enfoque de asesoramiento nutricional para
médicos de familia: centrándose en la elección de alimentos, la estructura alimentaria y el volumen de alimentos.

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S65

Machine Translated by Google
Educación en medicina del estilo de vida:
Componente esencial de la
medicina familiar
Brenda Rea, MD, DrPH, PT, RD, DipABLM, FACLM; Philip Johnson, Doctor en Medicina, maestría en Salud Pública; Jeni Clayton, MD, maestría en salud pública,
DipABLM; Paulina Shetty, MS, RDN, DipACLM; Shannon Worthman, Licenciada en Licenciatura, NBC­HWC; Megan Alexander, MS;
Jennifer Trilk, PhD, FACSM, DipACLM
dos: 10.12788/jfp.0273
INTRODUCCIÓN
El informe El futuro de la medicina familiar, publicado en 2004, concluyó
que el sistema de salud estadounidense era inadecuado e insostenible y
que, sin una transformación, la especialidad de medicina familiar podría
estar en peligro de extinción.1,2 A partir de este llamado a la acción,
Nacieron una gran cantidad de innovaciones y proyectos.
Entre ellos se incluyen los Annals of Family Medicine, lanzados con el
objetivo de mejorar y ampliar la investigación centrada en la atención
primaria.2 La Iniciativa Preparando al Médico Personal para la Práctica
(P4) para la innovación en la educación de residencias en medicina familiar
se lanzó en 2007 y continúa siendo explotada.
para lecciones sobre el rediseño de la educación médica de posgrado.3­5
Medicina familiar para la salud y la salud de Estados Unidos son iniciativas
primarias seguidas en 2012 y 2014 con un enfoque particular en la
Brenda Rea, MD, DrPH, PT, RD, DipABLM, FACLM1
Philip Johnson, MD, MPH2
Jeni Clayton, MD, MPH, DipABLM3
Paulina Shetty, MS, RDN, DipACLM4
Shannon Worthman, Licenciatura en Licenciatura, NBC­HWC4
Megan Alexander, MS5
Jennifer Trilk, PhD, FACSM, DipACLM6
AFILIACIONES DE AUTOR
1 Universidad de Loma Linda, Loma Linda, CA
2 Grupo Médico Ascension, Kokomo, IN
3 Centro médico Schneck, Seymour, IN
4 Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida, Chesterfield, MO
5 Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, Boston, MA
6
Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur, Greenville,
Greenville, Carolina del Sur, EE.UU.
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
S66 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
triple objetivo: mejorar la salud de la población, la experiencia de atención
y el coste per cápita, así como posicionar a la medicina familiar como un
actor esencial en el cambiante clima sanitario.6,7
Después de casi dos décadas, la medicina familiar ha logrado muchos
de los objetivos iniciales del informe El futuro de la medicina familiar y ha
ayudado a dar forma a la política sanitaria nacional. Sin embargo, el hecho
es que la asistencia sanitaria en Estados Unidos sigue siendo
insuficiente e insostenible. Es insostenible financieramente en el sentido
de que más del 90% de los 3,8 billones de dólares en gastos de atención
médica se gastan en enfermedades crónicas y condiciones de salud
mental.8 Los costos de la atención médica crecen más rápido que la
inflación, y tanto los individuos como las corporaciones luchan bajo las
presiones financieras. carga que supone obtener atención sanitaria.9,10
Un ejemplo: una explosión de nuevos medicamentos para la diabetes ha
revolucionado las directrices nacionales, pero la epidemia de diabetes
crece sin cesar.11 A pesar de todas las innovaciones en el diseño, la
prestación, la tecnología y los esfuerzos centrados en el paciente, los
servicios médicos iniciativas caseras y análisis de datos, así como avances
farmacológicos, no hemos logrado avanzar en nuestros esfuerzos por
ayudar a las personas y a la sociedad en general con los elementos
fundamentales que respaldan comportamientos de estilo de vida saludables.
Esto no se debe a ninguna falta de voluntad por parte de los médicos
de familia. Aunque los médicos creen que es su responsabilidad abordar
las cuestiones del estilo de vida durante el encuentro con el paciente,12­14
muchos todavía no lo hacen de manera consistente.15­17 Apenas el 14%
de los residentes creían que poseían el conocimiento y la capacitación
para asesorar a los pacientes sobre nutrición.13 Además, a pesar de que
el 76% de los residentes reportaron confianza en que la aptitud física
debería ser una prioridad y el 88% informó comprender los beneficios de
la actividad física, menos del 50% se sentía confiado en su capacidad para
implementar conductas de acondicionamiento físico personal y la mayoría
se sentía mal preparado para llevar una vida saludable.14 Si los residentes
no tienen confianza en sí mismos capacidad de implementar conductas
saludables para ellos mismos, cómo
Machine Translated by Google
¿Se puede esperar que prescriban eficazmente cambios de estilo de vida a
sus pacientes?18 Además de la falta de educación y capacitación suficientes,
la escasez de evidencia clínicamente relevante de alta calidad y de protocolos
claros de cambio de estilo de vida ha dificultado la prescripción y facilitar el
cambio de una manera que sea a la vez realista y suficientemente eficaz.
El cambio de estilos de vida saludables y comportamientos de salud
siempre ha sido, y siempre debe ser, un elemento central de la medicina familiar.
Los médicos de familia se destacan en el desarrollo de relaciones profundas
y duraderas, y son los vínculos de confianza en estas relaciones los que
permiten a los médicos alentar y apoyar a los pacientes en cambios difíciles
de estilo de vida. Un enfoque más profundo en la medicina del estilo de vida
con el objetivo de una mejor educación, protocolos de tratamiento claros y
viables de la medicina del estilo de vida y un sistema de tutoría promete no
solo revitalizar la salud de nuestros pacientes sino revolucionar aún más la
formación y la práctica de la medicina familiar. Si queremos detener, y mucho
menos revertir, la trayectoria insostenible del sistema de salud y asistencia
sanitaria de nuestra nación, abordar enfermedades y afecciones
fundamentales que se pueden tratar según el estilo de vida seguramente
merece nuestros mayores esfuerzos.
Las visitas rutinarias de atención crónica pueden convertirse en momentos de
transformación si los médicos tienen el conocimiento educativo y las
habilidades para implementar cambios de comportamiento en el estilo de vida
como modalidad terapéutica entre los pacientes. Este artículo resume los
esfuerzos que se están realizando en la educación médica de pregrado,
educación médica de posgrado, becas y educación médica continua (CME)
para infundir educación en medicina del estilo de vida en todos los niveles de
capacitación. Esta transformación se ilustra a continuación con el paciente
MM, que fue tratado por su proveedor de atención primaria (PCP), un médico
de medicina familiar con diplomado en medicina del estilo de vida certificado
que ejerce en una clínica de su empleador en la zona rural de Indiana. Es de
destacar que Indiana ocupa el puesto 41 en el ranking de salud de Estados
Unidos de 2019.19
PRESENTACIÓN DEL CASO
A finales de 2020, MM, un hombre de 63 años, se presentó para pruebas de
laboratorio de seguimiento. Había visitado a su PCP un año antes y le
describió ronquera y miedo a tener cáncer de garganta. Tenía antecedentes
de tabaquismo (50 paquetes­año) y había dejado de fumar en 2006. Bebía
mucho, pero posteriormente redujo su consumo a sólo 1 o 2 cervezas por
semana. Negaba consumo de drogas y tenía antecedentes de hipertensión
que estaba siendo manejada médicamente. Su esofagogastroduodenoscopia
indicó esofagitis pero no hay evidencia de cáncer. Después de derivarlo a un
otorrinolaringólogo, le recetaron una dosis alta de inhibidor de la bomba de
protones y lo trataron por alergias. Esto resultó en una mejora de su voz
ronca.
Después del transcurso de un año, con 5 visitas posteriores, se presentó a
una cita de seguimiento en el laboratorio, donde le diagnosticaron
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S67
EDUCACIÓN EN MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
nariz con prediabetes y dislipidemia. Esto llevó a MM a iniciar cambios en el
estilo de vida para abordar la hipertensión, la prediabetes y la dislipidemia.
Seis meses después, durante otra cita de seguimiento, su PCP evaluó cómo
estaba progresando en sus objetivos de cambio de comportamiento. Consulte
la TABLA para obtener una descripción del caso.
Con demasiada frecuencia, cuando los pacientes presentan prediabetes
y/o dislipidemia, el estilo de vida no se aborda como una modalidad
terapéutica fundamental. No se toma ninguna medida o se recomienda la
farmacoterapia oral sola. Además, muchos pacientes con enfermedades
crónicas arraigadas en comportamientos de estilo de vida, como lo demuestra
el conjunto de hipertensión, prediabetes y dislipidemia de este paciente, no
son conscientes de que las modificaciones del estilo de vida son una parte
fundamental de las opciones de tratamiento disponibles para ellos. La
transformación de la educación médica mediante la implementación de un
plan de estudios de medicina del estilo de vida que enfatice no solo la
promoción de la salud sino también la remisión y reversión de las
enfermedades es fundamental para garantizar la confianza de los médicos y
su capacidad para abordar el estilo de vida con los pacientes.
ENTRENAMIENTO EN MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
EN EDUCACIÓN MÉDICA DE PREGRADO
Varias facultades de medicina de todo el país están liderando el camino en la
formación en medicina del estilo de vida en la educación médica, incluidas
específicamente la Facultad de Medicina de Harvard, la Facultad de Medicina
Comunitaria de la Universidad de Oklahoma­Tulsa, la Facultad de Medicina
Osteopática de la Universidad AT Still en Arizona, la Universidad de Facultad
de Medicina de Carolina del Sur, Greenville y Salud de la Universidad de
Loma Linda. Estas escuelas de medicina han liderado el desarrollo y la
implementación de la medicina del estilo de vida a través de una variedad
de oportunidades que incluyen sesiones de prematriculación, integración
obligatoria y voluntaria en los años de ciencias básicas y prácticas, eventos
de medicina culinaria y de ejercicio, medicina del estilo de vida. Los grupos
de interés y la medicina del estilo de vida siguen el desarrollo, todos con un
enfoque tanto en el autocuidado personal como en las aplicaciones de la
medicina del estilo de vida por parte de los pacientes.20
Los desafíos y oportunidades asociados con la integración de la
medicina del estilo de vida en la educación universitaria en medicina incluyen
la falta de conciencia sobre la eficacia de la medicina del estilo de vida, la
falta de tiempo para implementarla y la falta de un plan de estudios
estandarizado. La mayoría de los educadores médicos, tanto biomédicos
como clínicos, aún no se han dado cuenta del poderoso efecto de la medicina
del estilo de vida.20 Sin embargo, se han presentado al Congreso varios
proyectos de ley que generarían una mayor conciencia sobre la necesidad de
implementar entrenamiento en el estilo de vida en educación médica de
pregrado.21­23 Una vez más, muchos educadores de escuelas de medicina,
particularmente en los años preclínicos, citan la falta de tiempo para entregar
contenido basado en el plan de estudios médico tradicional, altamente
compacto y de ritmo rápido. A pesar de
Machine Translated by Google

EDUCACIÓN EN MEDICINA DE ESTILO DE VIDA

MESA. Descripción del caso del paciente

Cita de seguimiento en el laboratorio

Historial médico Hiperlipidemia, hipertensión y prediabetes.

Historia familiar Cardiopatía isquémica (padre) y diabetes (padre, hermano)

Medicamentos Omeprazol 40 mg vo una vez al día, fluticasona en aerosol nasal una vez al día, cetirizina 10 mg 1 tableta por vía oral una vez al día, lisinopril/
hidroclorotiazida 20/25 mg 1 tableta po qam, pravastatina 40 mg po qhs, atenolol 100 mg po qd, metformina 500 mg po dos veces al día,
aspirina para bebés 81 mg po qd, multivitamina

Signos vitales 257 lb, IMC 38 kg/m2 , pulso 61 lpm, PA 146/82 mm Hg

Examen físico Varón obeso, NAD; cardiovasculares, RRR; respiratorio, CTAB, no w/r/r; deambular sin ayuda

Trabajo de laboratorio HbA1c 5,9%, FBG 108 mg/dL, AST 48 U/L, ALT 64 U/L, TG 182 mg/dL, TC 147 mg/dL, LDL­C 72 mg/dL, HDL­C 39 mg/dL

Plan del paciente 1) Continúe con la dosis alta de omeprazol según las instrucciones del otorrinolaringólogo.

2) Esfuércese por agregar más frutas, verduras, cereales integrales, frijoles y legumbres; Le entregaron un folleto sobre nutrición basada en
plantas y alimentos integrales.

3) Fíjese el objetivo de perder entre 5 y 10 libras.

4) Comience a hacer ejercicio, comenzando con ejercicio de baja intensidad y aumentando lentamente hasta 150 minutos de ejercicio de
intensidad moderada por semana, con entrenamiento de fuerza dos veces por semana.

5) Seguimiento a los 6 meses con repetición de HbA1c en ese momento.

Cita de seguimiento de cambio de estilo de vida de 6 meses

Historial de intervalos MM perdió 8 libras e informó caminar 1 milla por día. Aumentó las verduras en su dieta, eliminó los panes y pastas refinados y redujo el
consumo de sodio y grasas. Su energía mejoró. Los registros de PA en el hogar mejoraron de un promedio de 130/60­70 mm Hg a
120/60­70 mm Hg. Subjetivamente, informó mejoría del reflejo ácido; Continuó con su omeprazol. MM informó sentirse emocionado y
comprometido con su salud y listo para continuar con cambios saludables.

Signos vitales 249 lb, IMC 36,8 kg/m2 , pulso 74 lpm, PA 125/78 mm Hg

Examen físico Varón obeso, NAD; cardiovasculares, RRR; respiratorio, CTAB, sin r/r/w; deambular sin ayuda

Trabajo de laboratorio La HbA1c disminuyó entre un 0,8% y un 5,1%.

Plan del paciente 1) Continúe haciendo ejercicio y realizando cambios en la dieta para seguir perdiendo peso.

2) Reducir la metformina a 1 tableta por vía oral al día.

3) Regreso para repetir laboratorios de ayuno y examen físico anual en 6 meses.

ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; oferta, dos veces al día; IMC, índice de masa corporal; PA, presión arterial; lpm; latidos por minuto; CTAB: claro a la
auscultación bilateral; FBG, glucemia en ayunas; HbA1c, hemoglobina glucosilada; HDL­C, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; LDL­C, colesterol unido a lipoproteínas de
baja densidad; NAD: sin malestar agudo; por vía oral; qam, todas las mañanas; qd, diariamente; qhs, todas las noches; RRR, frecuencia y ritmo regular; r/r/w, estertores, roncus,
sibilancias; CT: colesterol total; TG, triglicéridos.

Estos desafíos son muy reales, varias facultades de medicina han encontrado
formas únicas de integrar la medicina del estilo de vida en los planes de
estudio existentes. Muchas de estas escuelas están trabajando dentro del
programa educativo basado en sistemas en el que los estudiantes pueden
aumentar las competencias en los mecanismos de acción de las
intervenciones en el estilo de vida con respecto a su efecto en cada sistema
orgánico y enfermedad crónica.20 Finalmente, la falta de programas
estandarizados Los planes de estudio de medicina del estilo de vida, así
como la falta de profesores expertos en contenido clínico y biomédico en
medicina del estilo de vida, son un desafío para las facultades de medicina.20
Estos desafíos se están enfrentando a través de múltiples vías,
incluida la creciente selección de tecnologías basadas en evidencia.
recursos curriculares ofrecidos por el Colegio Americano de Medicina del
Estilo de Vida (ACLM) y los esfuerzos de la Colaboración Educativa en
Medicina del Estilo de Vida (LMED); Además, los médicos, profesionales y
practicantes se están certificando cada vez más en medicina del estilo de
vida a través de la Junta Estadounidense de Medicina del Estilo de Vida
(ABLM) y el examen de certificación ACLM, que permite a las escuelas
tener acceso a estos profesionales capacitados como profesores.24,25
También se han delineado estándares curriculares para apoyar la
integración de la medicina del estilo de vida dentro de la educación médica
de pregrado y para reconocer a las escuelas que tienen éxito en este
esfuerzo. Además, según

S68 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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Según los estándares curriculares, para los estudiantes que asisten a
escuelas de medicina con una sólida integración de la medicina del estilo de
vida, se ha definido un camino mediante el cual la capacitación práctica
continua en la residencia puede conducir a la elegibilidad para el examen de
certificación de Médico en Medicina del Estilo de Vida ofrecido por la ABLM.26,27 implementación de LMRC de cualquier especialidad de la Junta Estadounidense
FORMACIÓN EN MEDICINA DE ESTILO DE
VIDA EN LA EDUCACIÓN MÉDICA DE POSGRADO
El Plan de Estudios de Residencia en Medicina del Estilo de Vida (LMRC) se
creó para satisfacer la demanda de capacitación en medicina del estilo de
vida dentro del marco de la educación médica de posgrado y, aunque se
desarrolló independientemente de los esfuerzos de rediseño de la residencia
en medicina familiar, el LMRC incorpora muchos de los objetivos del Futuro
de la Medicina Familiar. principios que surgieron de la iniciativa P4 y objetivos
de los mayores esfuerzos de transformación de la medicina
familiar.1,3,5­7,20,28 El entorno de capacitación tiene un impacto significativo
en los comportamientos de la práctica médica, y el LMRC está diseñado para
influir en cómo Los médicos en formación implementan la medicina del estilo
de vida en la práctica diaria.3,5
El LMRC se basa en el concepto de que la adquisición de conocimientos
sobre medicina del estilo de vida es necesaria pero no suficiente para crear
cambios en los comportamientos de la práctica médica. Más bien, la
adquisición de conocimientos junto con la observación del modelado de los
preceptores y las oportunidades para implementar los principios en el propio
patrón de práctica son ideales para facilitar la integración de la práctica de
la medicina del estilo de vida. Como lo demostraron los esfuerzos de
rediseño de la educación de P4, cuando los residentes y el profesorado se
unieron en un enfoque de “aprender juntos”, esto determinó si la
transformación de la práctica fue exitosa.5 Como tal, el LMRC tiene requisitos
tanto didácticos como prácticos que permiten a los residentes aplicar
principios de la medicina del estilo de vida a lo largo de la formación de
residencia en una variedad de entornos. Más específicamente, hay 100 horas
de material didáctico educativo, además de varios componentes de práctica
que incluyen 400 encuentros documentados con pacientes relacionados con
la medicina del estilo de vida junto con horas de cambio de estilo de vida
terapéutico intensivo (ITLC) grupal y intensivo.29 Cumplimiento de todos los
requisitos del LMRC permite al residente ser elegible para el examen de
certificación de Médico en Medicina del Estilo de Vida ofrecido por la ABLM.26
El LMRC es particularmente relevante dentro del campo de la medicina
familiar, donde la adopción de principios de atención primaria y relaciones de
continuidad en el tiempo respaldan mejor el cambio de comportamiento
relacionado con el estilo de vida.11,28 Aunque practicar la medicina del estilo
de vida es la definición misma de "centrado en el paciente" y está Como base
de la mayoría de los algoritmos de manejo de enfermedades crónicas,
hemos luchado por definirlo y ponerlo en práctica en la práctica y, a menudo,
no logramos implementar estos aspectos fundamentales de los
algoritmos.30­32 Los programas de residencia en medicina familiar tienen
una historia de innovación e innovación en
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S69
EDUCACIÓN EN MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
a su vez atrae a un mayor calibre y un mayor número de graduados de
instituciones educativas en los Estados Unidos.5 Como
de 2021, 82 programas en total ofrecen el LMRC. De ellos, 46 son programas
de medicina familiar, lo que representa la mayor aceptación para la
de Especialidades Médicas, con un 56% del total de programas.
LÍDERES DE MEDICINA DE ESTILO DE VIDA EN
BECAS DE FORMACIÓN
La Beca de Especialista en Medicina del Estilo de Vida (LMSF) está diseñada
para cumplir con el segundo nivel de certificación en medicina del estilo de
vida a través de un programa de capacitación de 12 meses.20,26 La LMSF
enfatiza la capacitación en actividades académicas y clínicas de alto nivel
en medicina del estilo de vida. Esto incluye protocolos de desprescripción y
dosificación adecuada de medicamentos para el estilo de vida en todo el
espectro de gravedad de la enfermedad, incluidos los programas ITLC, para
demostrar una mejora significativa de los síntomas de una enfermedad
crónica o una remisión de la enfermedad. Actualmente sólo existe 1 LMSF,33
con la esperanza de apoyar el desarrollo de sitios adicionales en el futuro
cercano.
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Y MANTENIMIENTO
DE LA CERTIFICACIÓN
La ACLM ofrece CME relacionada con la medicina del estilo de vida, créditos
prescritos por la Academia Estadounidense de Médicos de Familia y créditos
de certificación de mantenimiento de la Junta Estadounidense de Medicina
del Estilo de Vida a través de eventos como la conferencia y simposios
anuales de la ACLM, así como a través de Internet. cursos como "Revisión
de la Junta de Fundamentos de Medicina del Estilo de Vida", "Competencias
básicas de la Medicina del Estilo de Vida", "Revertir la diabetes tipo 2 y la
resistencia a la insulina con la medicina del estilo de vida", "Bienestar de
médicos y profesionales de la salud", "Los alimentos como medicina" y más
en estilo de vidamedicine.org/education.25
CONCLUSIÓN
Hacer hincapié en la educación en medicina del estilo de vida en todo el
espectro de la formación médica es un objetivo ideal para los médicos de
familia, que son trabajadores sanitarios influyentes y de confianza y están
íntimamente integrados en la salud de sus comunidades. Los médicos de
familia lideran modelando comportamientos saludables.
Los médicos de familia lideran capacitando a los pacientes para que se hagan
cargo de su propia salud y del manejo de sus enfermedades crónicas
mediante cambios de comportamiento en el estilo de vida. Los médicos de
familia lideran la transformación educativa y la mejora de los patrones de
práctica médica. Con una educación más amplia sobre la relación entre las
enfermedades crónicas y las opciones de estilo de vida, protocolos de
tratamiento claros y viables con medicamentos para el estilo de vida y un
sistema de tutoría, los médicos de familia liderarán el proceso de convertir la
salud y el sistema sanitario del país en una trayectoria más positiva. yo
Machine Translated by Google
EDUCACIÓN EN MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
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El futuro de la medicina del estilo de vida
para los médicos de familia
Cate Collings, MD, MS, FACC, DipABLM; Consejos de Jean, BS
dos: 10.12788/jfp.0265
a través de la medicina del estilo de vida ofrece tanto a los pacientes como a
Restaurar alalos
salud y brindar
médicos unauna verdaderaesperanzadora
alternativa atención basaday en valoresal manejo de
curativa
enfermedades crónicas y discapacidades. La mayoría de las afecciones crónicas
que tratan los médicos de familia están relacionadas con el estilo de vida, siendo
bien reconocidas la diabetes tipo 2, la obesidad, la hiperlipidemia y las
enfermedades cardíacas como afecciones prototípicas relacionadas con el estilo de vida.
La prevalencia de la obesidad y la diabetes ha aumentado a niveles
epidémicos bajo nuestra supervisión durante las últimas tres décadas.1
Lamentablemente, a pesar de los enormes avances farmacológicos para
abordar el control de la diabetes tipo 2, un artículo reciente del New
England Journal of Medicine informó un empeoramiento del control de la
hemoglobina. A1c desde 2010.2 Claramente, se debe emprender un
enfoque que dé prioridad al estilo de vida para identificar y erradicar las
causas fundamentales de estas afecciones si queremos abordar tanto su
prevalencia como su impacto discapacitante en la salud y el bienestar humanos.
Ahora que los estragos del COVID­19 exponen la necesidad urgente de reforzar
la salud fundamental de nuestra nación frente a las “condiciones subyacentes” y la
prevalencia desproporcionada de vulnerabilidades a enfermedades crónicas entre
nuestras poblaciones de color, ahora es el momento de hacer de la medicina del estilo
de vida la base. de toda la salud y la asistencia sanitaria. Los pasos para hacer realidad
esa visión son claros:
• La educación y capacitación de los profesionales médicos y de la salud en
todos los niveles deben incluir el plan de estudios integral de medicina del
estilo de vida basado en evidencia que tanto ha faltado. Si bien esto es el
comienzo
Cate Collings, MD, MS, FACC, DipABLM1
Consejos de Jean, BS2
AFILIACIONES DE AUTOR
1
Medicina del estilo de vida Desarrollo médico de Silicon Valley, Montaña
View, CA, y presidente del Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida,
Chesterfield, Missouri, EE.UU.
2 Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida, Chesterfield, MO
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 S71
Para que tenga lugar (consulte “Educación sobre medicina sobre el estilo de
vida: componente esencial de la medicina familiar" [p. S66]), debe ser universal
para que los médicos estén equipados para cumplir con la primera
recomendación de las pautas sobre enfermedades crónicas: abordar el estilo
de vida. En lugar de centrarse Al centrarse principalmente en cumplir con los
requisitos de documentación de los campos de los registros médicos
electrónicos, los médicos deben ser capaces de proporcionar conocimientos
y recursos significativos para cambiar el estilo de vida del paciente.
• Es posible que el médico de familia necesite repensar la
práctica tradicional y la prestación de atención. Será
necesario un enfoque basado en equipo, citas médicas
compartidas, prestación de atención física fuera del centro
médico tradicional y otros cambios de paradigma. Ahora
es el momento de planificar cambios en la práctica que
permitan a los médicos de familia obtener resultados
clínicos exitosos y lograr el éxito en contratos capitados o basados e
• Las políticas de salud, las regulaciones y los reembolsos deben actualizarse
para incentivar los resultados en lugar del proceso, permitir que la atención
se acerque al paciente, reconocer a todos los miembros del equipo de
atención médica y respaldar la atención brindada en el mejor formato para
lograr resultados exitosos. cambio de comportamiento. Las medidas de
calidad no deberían penalizar la reducción de la medicación. Es necesario
ampliar los requisitos del número de Identificador Nacional de Proveedores
(NPI) para la ubicación de prestación de atención, especialmente si realmente
queremos abordar las disparidades de salud de las enfermedades crónicas
relacionadas con el estilo de vida y los determinantes sociales de la salud.
Los registros médicos electrónicos y la codificación deben incluir aspectos
específicos de la práctica de la medicina del estilo de vida. El trabajo del
Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida (ACLM) está abordando
estas necesidades.
El interés en la medicina del estilo de vida tiene una tendencia
ascendente, con interés mostrado por estudiantes de medicina,3
residentes de medicina familiar,4,5 médicos en ejercicio y grandes sistemas de salud
Artículos recientes7,8 muestran que un número cada vez mayor de
médicos están recurriendo a la práctica de la medicina del estilo de vida
como una carrera profesional lejos del agotamiento. Este es un avance
significativo, ya que un informe de 2020 de Medscape9 afirma que el 42% de los médic
Machine Translated by Google
FUTURO DE LA MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
informó estar agotado en 2020. Con la disminución de la satisfacción
profesional, los médicos están buscando alternativas al status quo,
gravitando así hacia la medicina del estilo de vida, con el deseo de tratar las
causas fundamentales de las enfermedades, en lugar de centrarse
principalmente en el manejo de las enfermedades.
Fundada en 2004, ACLM tiene una base de miembros en rápida
expansión de más de 7000 médicos y otros profesionales de la salud en
todo Estados Unidos, y también actúa como voz principal dentro del
Consejo Mundial de Medicina del Estilo de Vida. Sus miembros representan
la amplia diversidad de la profesión médica, lo que refleja el enfoque
interdisciplinario “basado en equipos” de la práctica clínica de la medicina
del estilo de vida: médicos, médicos especialistas, asistentes médicos,
enfermeras, profesionales de la salud aliados, investigadores, educadores,
estudiantes, líderes de opinión en medicina del estilo de vida, ejecutivos de
atención médica y asesores de salud.
ACLM ofrece eventos y ofertas educativas10 acreditados por CME y CE en
vivo y en línea en todo el proceso de educación médica, oportunidades de
certificación profesional y de juntas directivas, herramientas de práctica
clínica, recursos educativos para pacientes, oportunidades de establecimiento
de contactos y promoción, todo diseñado para manifestar la visión de que la
medicina del estilo de vida se convierta en la base de la salud y de toda la
asistencia sanitaria.
El contenido de este suplemento no pretende ser exhaustivo, sino más
bien servir como una introducción al concepto de medicina del estilo de
vida para los médicos de medicina familiar. Su definición, su uso actual en
el tratamiento de enfermedades crónicas y la práctica en sí se describieron
sólo brevemente. Sin embargo, los hallazgos de la investigación que se
detallan en este suplemento, así como las opiniones de los expertos autores
en medicina del estilo de vida,
Los lectores pueden utilizarlo inmediatamente.
S72 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Es probable que las facultades y residencias de medicina incorporen
cada vez más planes de estudios integrales sobre medicina del estilo de
vida en sus programas de formación. Sin embargo, nuestra fuerza laboral
actual de médicos de medicina familiar está en la primera línea en el manejo
de niveles epidémicos de enfermedades crónicas que duran décadas y la
actual pandemia de enfermedades infecciosas. ACLM actúa como socio de
los médicos de familia para ofrecer los recursos y herramientas que se
necesitan con urgencia para abordar las enfermedades crónicas a través de
un enfoque de estilo de vida y causa raíz. Este enfoque proporciona un
camino fundamental para una verdadera reforma de la atención sanitaria y
la restauración de la salud en nuestra nación. yo
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El llamado a la medicina del estilo de vida

Intervenciones para abordar la
Impacto de la infancia adversa
Experiencias
Rhonda Spencer, Dra. PH, MPH; Fatimah Alramadhan, MPH;Alaa Alabadi, MPH; Nichola Seaton Ribadu,
DMFT
dos: 10.12788/jfp.0256

19 pandemia. Si no se disminuye, la activación frecuente o extrema

estrés adverso en los primeros años de vida infligido por situaciones extremas del sistema de respuesta al estrés del cuerpo puede volverse tóxica;
Desde elpobreza,
históricodisfunción
estudio ACE, los investigadores
doméstica, han asociado
abuso y violencia comunitaria en ausencia de mecanismos protectores, pueden ocurrir cambios
hasta manifestaciones posteriores de diabetes, enfermedades biológicos adversos duraderos.8
mentales, cáncer, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades
cardiovasculares, obesidad y mortalidad prematura.1­4 Las INTERVENCIONES ACTUALES DE ACE Y
experiencias infantiles adversas (ACE) son muy prevalente en todo EVALUACIÓN
Estados Unidos. Según la Organización Nacional de Salud Infantil, Se han creado e implementado varias intervenciones de ACE y
poco menos de la mitad (45 %) de los niños en los Estados Unidos se han realizado revisiones sistemáticas para evaluar la
han experimentado al menos una ACE.5 Uno de cada 10 niños a efectividad de estas intervenciones (TABLA 1). Los tratamientos
nivel nacional ha experimentado 3 o más ACE, lo que los coloca en de intervención ACE abarcan desde educación para padres y
una categoría de “especialmente alta riesgo." Además, las ACE a visitas domiciliarias, atención informada sobre el trauma,
menudo van acompañadas de otras exposiciones ambientales y desensibilización y reprocesamiento de los movimientos oculares,
sociales adversas prevalentes (como la contaminación del aire, la atención plena y terapia cognitivo­conductual (TCC) hasta otros
pobreza, la violencia comunitaria, el acoso y la discriminación), que tipos de terapia psicológica. Sobre la base de una revisión
son factores estresantes crónicos que también promueven resultados sistemática reciente, es evidente que la mayoría de las
adversos para la salud.6 Los factores estresantes pueden interactuar intervenciones de ACE buscan mejorar la resiliencia mental a
para crear un daño aún mayor.7 De manera alarmante, todos estos través de entornos clínicos o de asesoramiento.9 Una revisión
reciente
factores estresantes crónicos probablemente empeoraron ante la reciente crisis de revisiones sistemáticas anteriores analizó las intervenciones pa
de COVID­19.
Los investigadores descubrieron que el método de intervención
más eficaz para las personas que sufrieron abuso sexual durante
Rhonda Spencer, Dra. PH, MPH1 la infancia es la TCC. No se probó la eficacia de ninguna

Fatimah Alramadhan, MPH1 intervención para tratar las consecuencias de las ACE si las
intervenciones se aplicaron a nivel comunitario o social porque
Alaa Alabadi, MPH1
esas intervenciones no analizan las ACE específicamente.

Nichola Seaton Ribadu, DMFT2

AFILIACIONES DE AUTOR
1 Escuela de Salud Pública de la Universidad de Loma Linda, Loma Linda, CA
2 Escuela de Salud Conductual de la Universidad de Loma Linda, Loma Linda,
ESO
Además, la mayoría de las revisiones sistemáticas mostraron
resultados mixtos entre las intervenciones (es decir, las revisiones
de estudios para una intervención específica tuvieron hallazgos
que variaron desde positivos hasta ningún efecto).9
Hasta donde sabemos, actualmente no existe ninguna intervención
que aborde no solo las ACE, sino también factores estresantes crónicos

DIVULGACIÓN adicionales, a través de una lente multifacética. En su revisión sistemática,

Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar. Lorenc et al van más allá y señalan la falta de información comunitaria

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS73

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EXPERIENCIAS ADVERSAS EN LA INFANCIA

TABLA 1. Enfoques de intervención de las ACE

Tipo de intervención Descripción de la intervención y breve evaluación.

Descripción de la intervención: Los programas de educación para padres abordan las habilidades parentales inadecuadas,
las actitudes sobre la crianza de los hijos y los hábitos parentales disfuncionales.

Evaluación de impacto: una revisión sistemática muestra que los programas de educación para padres tienen
Programas de educación
un impacto marginal sobre otros factores de riesgo como la depresión y el estrés. Los programas de educación
para padres
para padres parecen eficaces, aunque los resultados mixtos en los ensayos controlados aleatorios (ECA) indican
que se necesitan ECA adicionales.23­25 Al evaluar los programas de educación para padres, no pareció que la ubicación
de la educación (ya sea en la clínica o en el hogar) ) influyó en los resultados positivos.

Descripción de la intervención: Las TIC incluyen a todo el equipo sanitario y ayudan a los médicos a abordar el
tratamiento de afecciones comunes en personas que han experimentado un trauma de una manera diferente. Se
basa en 5 pasos26: • Reconocer y comprender

las ACE que experimentó el individuo • Proporcionar un lugar seguro y ganarse la

confianza del paciente • Hacer del proceso de curación un proceso

conjunto • Ver al individuo como resiliente y fuerte

Atención informada sobre el trauma
(TIC)
• Tener un proceso de curación sensible a cuestiones culturales e históricas.

Evaluación de impacto: Aunque las TIC tienen el potencial de promover resultados más saludables, dado que la práctica
varía ampliamente entre los proveedores de atención médica, se debe tener precaución al considerarlas como una
respuesta suficiente a un problema complejo. A pesar del uso de las TIC en entornos sanitarios, hay pocos estudios
publicados que evalúen el impacto de las TIC en el niño o en los resultados familiares.28 Además, existe
una necesidad crítica de ECA que evalúen el impacto de las TIC.25,29

Descripción de la intervención: EMDR es un tipo de psicoterapia nuevo y no tradicional para el tratamiento de

Desensibilización y
reprocesamiento del
movimiento ocular (EMDR)
las ACE. Durante la terapia EMDR, el cliente presta atención al material emocionalmente perturbador en breves dosis
secuenciales mientras simultáneamente se concentra en un estímulo externo. Los movimientos oculares dirigidos
por el terapeuta son el estímulo externo más utilizado, pero a menudo se utilizan una variedad de otros estímulos,
incluidos los golpecitos con las manos y la estimulación auditiva. Se cree que la terapia EMDR facilita el acceso a la
red de memoria traumática, de modo que se mejora el procesamiento de la información, forjándose nuevas asociaciones
entre la memoria traumática y recuerdos o información más adaptativos.30

Evaluación de impacto: Un creciente conjunto de investigaciones indica que a pesar de la falta de tarea adjunta a la
terapia EMDR y su uso de menos sesiones, es tan efectiva como la TCC en el tratamiento de traumas, incluidas las
ACE.31,32

intervenciones a nivel individual.9 Las ACE y sus consecuencias son una El proceso inflamatorio puede comenzar en las primeras etapas de la vida,
carga tremenda para nuestra sociedad, y existe una necesidad crítica de ya que los estudios han revelado que las ECA están asociadas con aumentos

desarrollar intervenciones a nivel individual, familiar y comunitario que puedan
ayudar a prevenir y mitigar los daños causados por las ACE y otros factores
estresantes.
OPORTUNIDADES PARA EL AVANCE DE LA
INTERVENCIÓN ACE
Al desarrollar enfoques nuevos e innovadores para abordar los resultados
en los marcadores inflamatorios sistémicos (es decir, proteína C reactiva,
fibrinógeno y citocinas proinflamatorias) y cambios biológicos que pueden ya
ser evidentes. en la niñez.10­13
Los factores estresantes crónicos adicionales (como la contaminación del aire)
también tienen un efecto inflamatorio sistémico que promueve resultados
adversos para la salud. En general, es bien sabido que el aumento de la
inflamación sistémica es un factor de riesgo para un aumento de la enfermedad crónica.

adversos asociados con las ACE, es importante considerar sus mecanismos
de acción. Los investigadores postulan que un proceso inflamatorio puede
ser responsable de los cambios biológicos adversos asociados con el estrés
crónico tóxico que resultan de cosas como las ACE. Un creciente cuerpo de
investigación apoya esta teoría. Además, el
enfermedades y reducción de la esperanza de vida. Las alteraciones en los
marcadores inflamatorios ahora se identifican como biomarcadores candidatos
no solo para mediar las consecuencias para la salud asociadas con las ACE,
sino también para mitigar potencialmente el daño de otros factores estresantes
crónicos y, posteriormente, mejorar la longevidad saludable.8

eS74 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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EXPERIENCIAS ADVERSAS EN LA INFANCIA

TABLA 1. Enfoques de intervención de las ACE (cont.)

Tipo de intervención Descripción de la intervención y breve evaluación.

Descripción de la intervención: MBSR es un programa de 8 semanas que ofrece entrenamiento intensivo de

Reducción del estrés
basada en la atención plena
(MBSR)
Terapia cognitivo­conductual
(TCC)
atención plena para ayudar a las personas con estrés, ansiedad, depresión y dolor. Desarrollado en el Centro
Médico de la Universidad de Massachusetts en la década de 1970 por el profesor Jon Kabat­Zinn, MBSR
utiliza una combinación de meditación de atención plena; conciencia corporal; yoga; y exploración de patrones de
conducta, pensamiento, sentimiento y acción.33
Evaluación de impacto: Una revisión reciente de la literatura sobre enfoques basados en la atención
plena ha identificado muchos estudios de investigación con resultados positivos.12 Se observó que la atención
plena es eficaz para minimizar el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la depresión y la ansiedad que son
resultado de un trauma. MBSR resultó eficaz tanto para niños como para adultos. En los adultos, conduce a una
mejora de la salud física y emocional de una persona después de haber estado expuesta a ACE o a un trauma
durante la infancia.12
Descripción de la intervención: La TCC es una intervención psicosocial que tiene como objetivo mejorar la
salud mental. La TCC se centra en desafiar y cambiar distorsiones cognitivas y conductas inútiles, mejorar la
regulación emocional y desarrollar estrategias personales de afrontamiento destinadas a resolver los problemas
actuales.
Evaluación de impacto: Las revisiones sistemáticas muestran los hallazgos más sólidos para la TCC en el
tratamiento de las ACE. Se necesita más investigación para determinar las mejores prácticas en torno a la TCC y
si los resultados pueden replicarse en varias comunidades.9,33
Descripción de la intervención: SFBT es un tratamiento colaborativo que se centra en ayudar a los clientes a
construir soluciones en lugar de centrarse en sus experiencias pasadas.

Terapia breve centrada en
soluciones (SFBT)
Evaluación de impacto: un metanálisis de ECA de SFBT en entornos médicos para la salud psicosocial
relacionada con la salud de los pacientes (p. ej., depresión, adaptación psicosocial a la enfermedad), conductual
(p. ej., actividad física, puntuación nutricional) y funcional (p. ej., salud corporal). índice de masa, fuerza
individual) indican un efecto general significativo de la SFBT en la mejora de los resultados psicosociales.34 El
uso de SFBT con niños y familias también se ha mostrado prometedor, aunque se necesitan estudios de
investigación más amplios con mejores diseños y un enfoque en el tratamiento de las ACE.35 ,36

Se ha demostrado que los factores protectores positivos del estilo
de vida (es decir, dieta basada en plantas, descanso, tiempo al aire libre
en la naturaleza), especialmente aquellos respaldados por la medicina del
estilo de vida, reducen la inflamación sistémica.14­16 Nuestro equipo de
investigación, que evaluó a centenarios que viven en una región conocida
alrededor mundo por su extraordinaria salud y longevidad, descubrieron
que no sólo habían vivido vidas largas y saludables, sino que lo habían
hecho a pesar de tremendas ACE y dificultades en la infancia junto con
factores estresantes ambientales adicionales.17 Los factores positivos del
estilo de vida que experimentaron en su infancia y a lo largo de su vida
(p. ej., actividad física, tiempo en la naturaleza, descanso rutinario, dieta
basada en plantas, conexión con familiares y amigos, fundamentos de fe,
ayuda a los demás y una perspectiva positiva de la vida) probablemente
brindaron protección contra la adversidad. Además, un creciente conjunto
de evidencia muestra que algunos de estos factores pueden influir
positivamente entre sí y potencialmente mejorar la capacidad de
compensar la inflamación y los cambios biológicos adversos posteriores.18
Los factores de estilo de vida positivos y protectores pueden aumentar la
vida de el individuo y prevenir o retrasar enfermedades; esto puede
promover una vida más saludable para quienes sufren la carga de
ACE.19­22
En última instancia, un enfoque combinado que aborde la atención
integral del paciente (mente, cuerpo y espíritu) puede resultar el más
eficaz en la batalla contra las ACE. Dado que las ACE rara vez ocurren
de forma aislada y a menudo interactúan de manera negativa y sinérgica
con otros factores estresantes crónicos, es importante abordar las ACE a
la luz de este contexto. Se necesitan con urgencia intervenciones que
interactúen sinérgicamente y que también aborden factores estresantes
ambientales adicionales, y los factores positivos del estilo de vida cumplen
los requisitos. La TABLA 2 proporciona una lista de oportunidades para
intervenciones basadas en factores positivos del estilo de vida. Son
especialmente necesarias intervenciones que puedan contrarrestar la inflamación sist
Los enfoques de intervención combinados pueden resultar los más
eficaces. La promoción de factores de estilo de vida no solo puede mitigar
el daño de las ACE entre los pacientes y sus familias, sino que también
puede resultar útil para mejorar la salud de los trabajadores de la salud
durante la pandemia de COVID­19 y su recuperación. El trauma está
muy extendido y tiene el potencial de ser excepcionalmente debilitante y
devastador; por lo tanto, es vital que comencemos a implementar
intervenciones positivas en el estilo de vida para minimizar el efecto de
las ACE y el trauma en la mayor cantidad de personas posible. yo

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS75

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EXPERIENCIAS ADVERSAS EN LA INFANCIA

TABLA 2. Oportunidades potenciales de intervención protectora en el estilo de vida

• Fomentar una mayor detección de factores positivos del estilo de vida. Fomentar un mayor énfasis en la detección
para factores de estilo de vida saludable (en lugar de solo unas pocas preguntas en una encuesta de cita) tanto para padres como para niños, junto con
pruebas de detección de ACE. Se debe desarrollar un Cuestionario estándar de estilo de vida de salud integral para la detección en el entorno clínico y
podría incluir preguntas de todas las categorías identificadas a través de la investigación centenaria resiliente17, tales como: actividad física, tiempo en la
naturaleza, descanso de rutina, dieta basada en plantas, desarrollo y fortalecer las relaciones familiares y de amigos, la base de la fe, la capacidad de ayudar a
los demás y una perspectiva positiva de la vida. Recomendamos utilizar el tiempo de espera previo a la cita para recopilar información más detallada sobre
todas estas preguntas sobre salud (factor de resiliencia).

• Desarrollar y promover medios y conversaciones atractivos. Aumentar la conciencia (a través de conversaciones con familias, folletos concisos y atractivos,
entrega de libros para colorear, etc.) sobre la importancia de los factores protectores del estilo de vida en general, pero especialmente entre aquellos que están
expuestos a ACE.
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• Utilice socios sanitarios clave. Asociarse con asesores de salud para brindar servicios educativos en el lugar con un enfoque de “aprenderlo, vivirlo, evaluarlo y
adaptarlo” para alentar a las familias a poner en práctica actividades de estilo de vida protectoras.

• Combinar intervenciones. Combinar intervenciones en el estilo de vida con tratamientos continuos de ECA puede resultar exitoso.
Un ejemplo de ello es la Asociación Enfermera­Familia (NFP).37 La NFP es una estrategia de prevención para ayudar a reducir el abuso y la negligencia infantil,
reducir la probabilidad de que las madres den a luz a más hijos durante la adolescencia y principios de los 20 años, reducir el tabaquismo prenatal entre
madres fumadoras, y mejorar los resultados cognitivos y/o académicos de los niños nacidos de madres con bajos recursos psicológicos. Proporcionar
promoción adicional de estilos de vida saludables (es decir, dieta basada en plantas, mentalidad positiva, conexión espiritual, tiempo en la naturaleza,
descanso) a este programa puede resultar aún más exitoso.

• Proporcionar oportunidades de educación médica continua. Proporcionar oportunidades de educación médica continua sobre
Factores de estilo de vida para educar e incentivar la formación de profesionales de la salud.

• Examinar a los empleados de atención médica. Alentar y brindar oportunidades para que los profesionales médicos evalúen de forma anónima sus propios factores
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de resiliencia en el estilo de vida, especialmente ante la pandemia y el agotamiento de los médicos. • Crear intervenciones en centros de atención médica
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para los empleados. Crear oportunidades de intervención (es decir, dentro del hospital).
entornos y más) para ayudar al personal médico a aprender sobre los factores del estilo de vida y ponerlos en práctica. Esto es especialmente necesario tras la
pandemia de COVID­19.

• Promover asociaciones clave. Las instituciones de atención médica pueden asociarse con organizaciones comunitarias locales, distritos escolares y otras agencias
para desarrollar programas de salud integral (mental, física, espiritual, social y emocional) dirigidos a las ACE a través de la promoción del estilo de vida. Los
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programas pueden ser a nivel comunitario o individual (dirigidos tanto a adultos como a niños).

• Hacer lobby para conseguir financiación. Los profesionales médicos pueden ejercer presión para obtener financiación para apoyar programas a nivel comunitario dirigidos a
ACE. Este aspecto es especialmente necesario tras la pandemia de COVID­19.

• Fomentar la investigación sobre estilos de vida. Se necesitan más investigaciones que evalúen el impacto de la medicina del estilo de vida en las ACE
críticamente necesario. Hasta la fecha, se han realizado pocas investigaciones para evaluar el impacto de los factores protectores del estilo de vida en la
mitigación de los efectos adversos de las ACE, especialmente en lo que respecta a la mitigación de la respuesta inflamatoria asociada.
Asociarse con escuelas de salud pública dedicadas a la investigación de estilos de vida puede resultar fructífera para desarrollar y evaluar
intervenciones innovadoras en el estilo de vida para las ACE. Las investigaciones futuras también podrían explorar el impacto de los entrenamientos/
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exposiciones de estilos de vida positivos en las generaciones posteriores de descendientes.

• Desarrollar más investigaciones sobre el impacto de las intervenciones para las ACE en la inflamación. Se necesita más investigación para evaluar el impacto de
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los tratamientos actuales para las ECA en la mitigación de la respuesta inflamatoria adversa asociada a las ECA.

• Evaluar intervenciones combinadas. Se necesita investigación para evaluar el impacto de las intervenciones combinadas para las ACE,
especialmente de enfoques positivos de factores de estilo de vida junto con otras modalidades de tratamiento.

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Optimización de la salud y el bienestar:

La interacción entre el estilo de vida
Medicina y Determinantes Sociales de la
Salud
Dexter Shurney, MD, MBA, MPH, FACLM, DipABLM; Densie Webb, PhD, RD
dos: 10.12788/jfp.0247

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

se reconocen cada vez más como factores críticos
Determinantes sociales de la
en la predicción salud (SDoH)
resultados y estilo
de salud tantodepara
vida
poblaciones como para individuos. Según la Organización Mundial
de la Salud (OMS), los SDoH comprenden las condiciones en las
que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, y el
conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que configuran las
condiciones de la vida diaria, incluidas las políticas económicas
y sistemas, agendas de desarrollo, normas sociales, políticas
sociales y sistemas políticos.1 Gente Saludable 2020, una iniciativa
implementada para identificar, reducir y eliminar las inequidades
(CDC) identifican abordar el SDoH como el enfoque principal
para lograr la equidad en salud.5
El estilo de vida de un individuo está inextricablemente entrelazado
con la SDoH. Las investigaciones muestran que el 80% de las
enfermedades crónicas y la muerte prematura podrían prevenirse si no se
fuma, se hace actividad física y se sigue un patrón dietético saludable.6
Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, los accidentes
cerebrovasculares, la demencia y el cáncer están influenciados por las
elecciones de estilo de vida.7 No es casualidad que el 80% o más de todo
el gasto en atención médica en los Estados Unidos esté vinculado al

en la atención médica, estableció cinco áreas de SDoH: tratamiento de afecciones derivadas de elecciones de estilos de vida poco
estabilidad económica, vecindad y construcción. medio ambiente, saludables.3 Los SDoH interactúan de manera sinérgica y pueden crear
salud y atención sanitaria, contexto social y comunitario, y educación.2 una situación que afecte la capacidad o la voluntad de un individuo de
Estos SDoH contribuyen de manera fundamental a la mala salud, seguir un estilo de vida saludable. estilo de vida. En consecuencia, se
incluidas afecciones crónicas como hipertensión, enfermedades puede establecer un patrón de desesperanza cuando los individuos
cardíacas, accidentes cerebrovasculares, diabetes tipo 2, obesidad, sienten que tienen poco o ningún control sobre la mejora de su entorno.
osteoporosis y múltiples tipos de cáncer, que se encuentran entre los La calidad de la dieta y la actividad física, dos factores importantes del
más comunes, costosos y Todas las condiciones de salud son estilo de vida que afectan directamente la salud, con frecuencia se ven
prevenibles.3 Una encuesta encargada por Kaiser Permanente afectados por fuerzas sociales que forman parte de la vida diaria y limitan
encontró que el 78% de los encuestados tenía al menos una necesidad social
lasinsatisfecha.4
elecciones personales. Un estudio encontró que el nivel socioeconómico
bajo se asociaba con una mayor prevalencia de tabaquismo y que un bajo nivel de ed

niveles de actividad física.8

Dexter Shurney, Doctor en Medicina, MBA, MPH, FACLM, DipABLM1­2
La falta de acceso a la atención médica a menudo se cita como una de
Densie Webb, PhD, RD3 las principales razones de las disparidades en salud, pero otra explicación
podría ser que Estados Unidos invierte demasiado en los aspectos más
AFILIACIONES DE AUTOR
costosos de la atención médica mientras ignora en gran medida los otros
1 vicepresidente sénior, director médico de la División de Bienestar,
factores que influyen en la salud de una persona.9 La salud está influenciada
Salud Adventista y Presidente, Instituto de Bienestar Zonas Azules,
Roseville, California, EE.UU. por Cinco factores: genética, circunstancias sociales, exposición ambiental,
2
Expresidente del Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida
patrones de comportamiento y atención médica. Mientras que los patrones de

3
comportamiento representan alrededor del 40% de las muertes prematuras,
Consultor independiente
los factores relacionados con la atención sanitaria representan sólo el 10%.1,10
DIVULGACIONES Se deben identificar y abordar las barreras sociales a los
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar. cambios en el estilo de vida que son el resultado del entorno del paciente.

eS78 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

Machine Translated by Google
para mejorar la salud. Es importante reconocer que los factores sociales
confieren beneficios para la salud a ciertas poblaciones mientras causan
daño a otras. Por ejemplo, el estatus económico: la estabilidad económica
puede conferir beneficios para la salud, mientras que la inestabilidad
económica puede conferir riesgos para la salud.11 Además, las condiciones
en las que vive la gente explican en parte por qué algunos grupos de
estadounidenses son más saludables que otros. Se pueden encontrar
grandes diferencias en la esperanza de vida en códigos postales
geográficamente próximos.12
Anthony Iton, MD, MPH, JD, vicepresidente senior de Comunidades
Saludables de The Cali­fornia Endowment, con sede en Los Ángeles, explica
el efecto del SDoH utilizando una construcción única del ABC, sugiriendo que
es una cuestión de agencia . , Pertenencia y Cambio de probabilidades.
Agencia
es la capacidad de asumir y gestionar con éxito desafíos. Pertenecer se
refiere a la sensación de que los pacientes son parte de una comunidad que
los valora, y Cambiar las probabilidades incluye el autoempoderamiento en
las escuelas, el empleo y el acceso a alimentos saludables. Estos ABC de
SDoH son acumulativos y sinérgicos, ya sea para bien o para mal.13 La falta
de agencia, un pobre sentido de pertenencia y la incapacidad de cambiar las
propias probabilidades pueden tener una profunda influencia negativa en la
perspectiva y la esperanza de una persona para el futuro. Se trata de un
escenario de estrés crónico que, con el tiempo, se ha demostrado que es muy
perjudicial para la salud.14­16
Como se señala en un punto de vista reciente publicado en el Journal of
the American Medical Association, “El poder de estos factores sociales es
enorme en comparación con el poder de la atención médica para
contrarrestarlos”.17
Desafortunadamente, estas no son cuestiones relegadas al pasado en
la sociedad estadounidense. Están sucediendo ahora y están empeorando.
Por ejemplo, según los CDC, tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2
están aumentando constantemente entre los jóvenes de 10 a 19 años, con los
aumentos más pronunciados entre los negros no hispanos, los hispanos y los
asiáticos/isleños del Pacífico.18
PAPEL DE LA MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
La medicina del estilo de vida es el uso de enfoques terapéuticos del estilo de
vida basados en evidencia como modalidad principal para la prevención, el
tratamiento y la reversión de enfermedades crónicas.19 Comprende 6
principios básicos: 1) una dieta basada en alimentos integrales y
predominantemente vegetal , 2) actividad física regular, 3) sueño reparador,
4) manejo del estrés, 5) evitación de sustancias riesgosas y 6) conexiones
sociales positivas.3 Debido a que las enfermedades crónicas más comunes
están relacionadas en gran medida con estilos de vida poco saludables, el
uso de un estilo de vida El enfoque médico de la atención puede ser poderoso
porque aborda la causa raíz del problema. Estas modalidades de medicina
del estilo de vida, cuando se usan en la combinación adecuada y en el
tratamiento terapéutico apropiado.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS79
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
dosis basadas en las necesidades individuales del paciente, han demostrado
ser una intervención poderosa.20
El papel de la medicina del estilo de vida es ser la base esencial para
la optimización exitosa de la salud y el bienestar. Estas intervenciones son
tan importantes para la atención general del paciente como lo pueden ser los
medicamentos y la cirugía cuando se aplican adecuadamente.
ALIMENTO COMO MEDICINA
El estilo de vida dietético es un principio fundamental de la medicina del estilo
de vida y puede utilizarse como ejemplo de cómo los 6 pilares interactúan con
la SDoH. Se ha estimado que 1 de cada 5 muertes en el mundo es atribuible
a una mala alimentación, incluso más que las atribuidas al consumo de
tabaco.21 El Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida (ACLM) ha
emitido una declaración de posición oficial sobre la dieta para el tratamiento y
su posible reversión. de enfermedades crónicas relacionadas con el estilo de
vida, que establece: “Para el tratamiento, reversión y prevención de
enfermedades crónicas relacionadas con el estilo de vida, el ACLM recomienda
un plan de alimentación basado predominantemente en una variedad de
vegetales, frutas, cereales integrales y legumbres mínimamente procesados. ,
nueces y semillas.”22
Las interacciones de un individuo con proveedores de atención médica
que están bien informados sobre los principios de la medicina del estilo de
vida ofrecen importantes oportunidades para recibir asesoramiento sobre
intervenciones alimentarias y nutricionales basadas en evidencia. Estas
intervenciones dietéticas pueden desempeñar un papel destacado en la
prevención, el manejo, el tratamiento y, en algunos casos, la reversión de la
enfermedad.21 Sin embargo, varios factores presentan barreras para mejorar
los patrones dietéticos de los pacientes. Un gran conjunto de investigaciones
basadas en evidencia demuestra la eficacia de este tipo de dieta7 ; sin
embargo, la desventaja social está asociada con un menor consumo de frutas
y verduras y un mayor consumo de carnes rojas y procesadas (y alimentos
altamente procesados).23­25 Antes de que la educación nutricional pueda
tener éxito, se debe abordar la SDoH, incluida la inseguridad alimentaria.
La inseguridad alimentaria es un problema generalizado de salud pública
en los Estados Unidos que se asocia con un aumento de peso corporal y con
múltiples enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2 y una mala salud
cardiovascular.26 En 2018, el 11% de los hogares en los Estados Unidos
reportaron sufrir inseguridad alimentaria,27
un aumento desde 1999, y el problema es mayor en los adultos hispanos y
negros no hispanos en comparación con los adultos blancos no hispanos.
Además de la inseguridad alimentaria, está el problema de los pacientes que
viven en “desiertos alimentarios” y “pantanos alimentarios”. Los desiertos
alimentarios, definidos como áreas residenciales con acceso limitado a
alimentos nutritivos y asequibles, se han asociado con la obesidad. Los
pantanos de comida describen barrios donde la comida rápida y la comida
chatarra superan con creces a las alternativas saludables. Un estudio encontró
que los pantanos de alimentos estaban asociados más significativamente con
la obesidad que los desiertos de alimentos. Bajo­
Machine Translated by Google
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Las minorías de ingresos y raciales y étnicas tienen más probabilidades
que los blancos de vivir cerca de puntos de venta de alimentos no
saludables y tienen una menor movilidad debido a la falta de transporte
accesible.28 Sin embargo, no se trata sólo de hacer que los alimentos
saludables estén más disponibles. Las investigaciones también sugieren
que algunos tipos de alimentos están implicados en conductas alimentarias
similares a las adictivas. Los alimentos altamente procesados con alto
contenido de grasa y azúcar, que son comunes en los pantanos
alimentarios, parecen estar particularmente asociados con conductas
alimentarias adictivas y es más probable que conduzcan a comer en
exceso, aumentar de peso y aumentar el riesgo de mala salud. 29 Los
médicos pueden ayudar a sus pacientes haciéndoles conscientes del
problema y ayudándolos a encontrar formas de superar sus conductas
adictivas. Las referencias a profesionales de salud conductual y dieta/
nutrición pueden ser útiles.
BARRERAS INHERENTES ADICIONALES
A LA MEDICINA DE ESTILO DE VIDA
El acceso de los pacientes a la educación sobre un estilo de vida saludable
puede verse limitado debido a la raza, el sexo, la identidad de género o la
orientación sexual. Como resultado, se ha sugerido la discriminación como
una adición a la SDoH.30 Los factores sociales como los ingresos, la
educación, la ocupación y la desigualdad social por motivos de raza y
grupo étnico pueden tener un impacto directo en la capacidad de los
individuos para lograr cambios en su SDoH para establecer y mantener un
estilo de vida saludable. Las investigaciones sugieren que incluso cuando
se les presentan opciones saludables, las personas tienden a tomar
decisiones en función de sus determinantes sociales, que proporcionan el
contexto para las opciones de vida, ya sean saludables o no saludables.
La raza y la identidad de género, junto con los acontecimientos vitales
estresantes, pueden obstaculizar la motivación y la capacidad de adoptar
un estilo de vida saludable.31 Los médicos y otras profesiones de la salud
pueden brindar esperanza a sus pacientes que sufren en condiciones de
estrés, así como así como derivarlos a profesionales de la salud conductual.
La baja alfabetización es otro factor que comúnmente afecta los
resultados de salud. A menudo va de la mano de un bajo nivel de
alfabetización sanitaria. Algunas de las mayores disparidades en
conocimientos sobre salud se producen entre grupos minoritarios raciales
y étnicos de diferentes orígenes culturales y aquellos para quienes el inglés
no es su primer idioma. Cuando los pacientes reciben materiales escritos
de comunicación sobre salud que no coinciden con su nivel de lectura, la
educación del paciente es ineficaz. Las mejoras en las prácticas de salud
que abordan la baja alfabetización sanitaria pueden ayudar a reducir las
disparidades en la salud. Según Healthy People 2020, la alfabetización
sanitaria limitada puede ser difícil de reconocer, y los expertos recomiendan
que las prácticas asuman que todos los pacientes y cuidadores pueden
tener dificultades para comprender la información sanitaria y deben
comunicarse de manera que cualquiera pueda entenderla.32
eS80 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
PACIENTE QUE
Una encuesta encontró que, aunque los médicos creen que es su
responsabilidad educar a los pacientes sobre los principios de la medicina
del estilo de vida como parte de la atención rutinaria del paciente, muchos
citan la falta de conocimiento, tiempo, recursos disponibles y reembolso.33
Para que el SDoH tome una decisión diferencia significativa en los
resultados de las enfermedades, debe mejorar la educación médica que
incorpore los principios de la medicina del estilo de vida. Muchos médicos
pueden recomendar que los pacientes dejen de fumar o pierdan peso. Sin
embargo, nuestra observación es que la mayoría de las facultades de
medicina no capacitan a los estudiantes sobre cómo evaluar y realizar una
prescripción integral de medicamentos para el estilo de vida, que incluya
dosificación personalizada y terapéutica del sueño, actividades físicas, nutrición/
dieta y manejo del estrés de los pacientes. Aunque la educación sobre
medicina del estilo de vida es actualmente mínima, existen excepciones.
Se han establecido algunos programas de educación médica que ofrecen
becas o residencias en medicina del estilo de vida y cursos de medicina
del estilo de vida.34
SDoH puede interferir con la práctica de la medicina del estilo de
vida. Antes de recomendar a los pacientes los pasos que comprenden un
estilo de vida saludable, es importante comprender los posibles límites que
imponen sus SDoH únicos y lo que son realmente capaces de hacer y lo
que está fuera de su alcance económico, educativo o social. . Por ejemplo,
llevar una dieta saludable, minimizar el estrés, maximizar el sueño y crear
y mantener interacciones sociales positivas puede ser difícil de lograr o
mantener si los ingresos del hogar son inadecuados o inestables, o ambas
cosas.
Aunque las disparidades en salud son el resultado de una compleja
interacción de factores raciales, económicos y educativos, se ha
demostrado que el estado de SDoH se ve muy afectado por el lugar donde
vive un individuo. En ciudades de todo Estados Unidos, la esperanza de
vida promedio en ciertas comunidades es de 20 a 30 años más corta que
la de quienes viven a sólo unas pocas millas de distancia.
El lugar donde viven los pacientes a menudo indica situación económica,
disponibilidad de alimentos saludables, seguridad y acceso a educación
de calidad y espacios verdes. Saber dónde vive un paciente puede
proporcionar información sobre sus límites para cambiar su SDoH. La falta
de cualquiera de estos importantes factores del estilo de vida crea
factores estresantes. Actualmente se reconoce que el estrés es un factor
premórbido universal asociado con muchos factores de riesgo de enfermedades crónic
Aunque se espera estrés agudo en respuesta a las demandas ambientales,
el estrés crónico y excesivo causa impactos negativos acumulativos en la
salud, en parte debido a niveles crónicamente elevados de cortisol.35 Un
estado crónico de estrés causado por el estrés ambiental y la incertidumbre
puede resultar en una sensación de estrés. desesperanza, que en sí
misma es estresante y puede resultar en hiperlipidemia, resistencia a la
insulina, hiperglucemia, hipertensión y adiposidad abdominal.35 Un
importante conjunto de evidencia indica que los factores estresantes
crónicos pueden influir en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
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cular y desencadenar eventos cardiovasculares independientemente de los
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular clásica.36
La diabetes es un ejemplo de una afección en la que la SDoH impacta
significativamente la capacidad del paciente para aplicar los principios de la
medicina del estilo de vida para controlar su salud.37 Se ha demostrado
que las poblaciones minoritarias no sólo sufren una mayor carga de la
enfermedad sino que exhiben una peor salud. ­control y experimentar más
complicaciones relacionadas con la diabetes en comparación con los blancos
no hispanos. Esto da como resultado peores resultados en diabetes y
mayores tasas de mortalidad para las poblaciones minoritarias.38,39 Las
investigaciones han demostrado que la medicina del estilo de vida puede
aumentar las posibilidades de remisión de la diabetes tipo 2 en muchos
pacientes. Un ensayo controlado aleatorio en el que sujetos con sobrepeso
u obesidad diagnosticados con diabetes tipo 2 recibieron una intervención
intensiva en el estilo de vida demostró que la intervención intensiva se
asociaba con una mayor probabilidad de remisión parcial de la diabetes tipo
2, sin necesidad de insulina o hipoglucemiantes. agentes antidiabéticos, en
comparación con el apoyo y la educación típicos sobre la diabetes.39
MEDICINA DE ESTILO DE VIDA, SDOH Y COVID­19
La pandemia de COVID­19 ha puesto de relieve las disparidades de salud
existentes y ha creado oportunidades para que la medicina del estilo de vida
aborde algunas de las causas fundamentales.40 La pandemia ha provocado
cambios en los entornos alimentarios domésticos de las familias y ha
aumentado la inseguridad alimentaria en varios lugares del país. ­intentar.
Una encuesta reciente encontró que el porcentaje de familias que reportan
una seguridad alimentaria muy baja ha aumentado en un 20% desde que
comenzó la pandemia.41 También se espera que la pandemia y el aumento
de la inseguridad alimentaria aumenten la prevalencia de la obesidad infantil
en los Estados Unidos.
En respuesta, ACLM ha creado la Iniciativa HEAL (Equidad en salud
lograda a través de la medicina del estilo de vida), con el propósito de
aprovechar el poder de la medicina del estilo de vida a través de las
comunidades para lograr la equidad en salud. Las métricas actuales muestran
que las personas infectadas con COVID­19 que también padecen
enfermedades crónicas tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades
graves en comparación con personas previamente sanas. De hecho, aparte
de la edad, las enfermedades crónicas son el mayor predictor de malos
resultados de la COVID.42 Muchas de estas condiciones de salud crónicas,
como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión
y la obesidad, podrían haberse abordado antes de la pandemia, aunque la
Principios de la medicina del estilo de vida. De estos, se descubrió que la
hipertensión era el principal factor de riesgo metabólico en la epidemia de
COVID­19 de 2020 en Nueva York.43 Cuando cualquiera de estas afecciones
crónicas se combina con una SDoH negativa, el pronóstico es nefasto. Si se
aplican de forma preventiva, los principios de la medicina del estilo de vida
parecen ser capaces de fortalecer el sistema inmunológico y reducir las
disparidades de salud asociadas con el COVID­19. Además, otro estudio
que recopiló datos sobre pacientes con COVID­19 en
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS81
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
La ciudad de Nueva York concluyó que el acceso a servicios en un entorno
de atención médica integral puede atenuar, si no eliminar, las diferencias
raciales/étnicas en las tasas de mortalidad por COVID­19.44,45
DISCUSIÓN
Centrarse simultáneamente en los SDoH y la medicina del estilo de vida
ofrece una estrategia global para la atención sanitaria que aborda las causas
profundas de las enfermedades más prevalentes y de mayor costo en los
Estados Unidos.2 Con demasiada frecuencia, las políticas de la industria
de la salud no aprecian el beneficio de aplicar medidas preventivas
centrándose en los factores del estilo de vida como una forma comprobada
de prevenir enfermedades. Muchos estudiantes de medicina y médicos no
reciben la formación adecuada en los conceptos básicos de la medicina del
estilo de vida: nutrición y actividad física o SDoH. La medicina del estilo de
vida como intervención sólo puede ocurrir a través de una educación que
apoye el cambio de comportamiento positivo, el estímulo de la participación
de los pacientes en su salud y el tratamiento de las causas subyacentes de
la enfermedad, considerando al mismo tiempo el entorno del paciente. Los
SDoH, como el bajo nivel socioeconómico, la inseguridad alimentaria y la
baja calidad o la falta de educación, a menudo desempeñan un papel
determinante en los intentos de revertir los hábitos de vida poco saludables.
Los profesionales de la salud deben estar capacitados para evaluar la SDoH
y tenerlos en cuenta al asesorar a pacientes individuales sobre los principios
de la medicina del estilo de vida.
Los médicos y otros proveedores, particularmente los grandes sistemas
de atención médica, deberían trabajar con los pagadores para buscar formas
de apoyar colectivamente las asociaciones entre gobiernos privados y
locales. Trabajar juntos tiene el potencial de marcar una diferencia significativa
en la mejora del SDoH dentro de las comunidades desfavorecidas.
Los médicos y otros proveedores de atención médica deberían
comenzar a incorporar el concepto de SDoH en sus prácticas si quieren
identificar con precisión y abordar de manera efectiva los obstáculos de los
pacientes a las buenas prácticas de salud. A menos que los médicos tengan
información que indique lo contrario, los proveedores de atención médica
deben asumir que cada paciente tiene una o más necesidades sociales con
las que está tratando. Una vez identificados, el proveedor de atención
médica debe considerar cómo las circunstancias específicas de los pacientes
afectarán su capacidad o inclinación para seguir las recomendaciones de
salud. Piense en la mejor manera de ubicar a los pacientes en organizaciones
comunitarias cuya misión sea servir a los necesitados. Estas organizaciones
suelen estar financiadas por fundaciones y son conocidas por los
planificadores de altas hospitalarias y los trabajadores sociales de la
comunidad. Pero quizás lo más importante es que se fomente la confianza
demostrando interés y atención sinceros. Cuando los pacientes confían en
sus proveedores de atención médica, se abre la puerta al intercambio sin
filtros de información que es esencial para abordar su SDoH.
Es necesario rediseñar el enfoque en la salud y
Machine Translated by Google
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
atención médica en todos los niveles (intrapersonal,
interpersonal, institucional, comunitario y sistémico) para
abordar el SDoH y mejorar la equidad en salud en todos los
lugares y grupos de población. yo
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Machine Translated by Google
Intervención en el estilo de vida y
Enfermedad de Alzheimer
Dean Sherzai, MD, PhD, MPH, MAS; Alejandro Sherzai; Ayesha Sherzai, MD, MAS
dos: 10.12788/jfp.0286
FONDO
La enfermedad de Alzheimer (EA), el tipo de demencia más prevalente, representa
la epidemia de más rápido crecimiento tanto en los Estados Unidos como a nivel
mundial.1 Actualmente, casi 50 millones de personas en todo el mundo han sido
diagnosticadas con EA, y solo en los Estados Unidos, hay más de 6,2 millones viven
con el diagnóstico, con 1 nueva persona diagnosticada cada 64 segundos.2,3
Los análisis proyectan un aumento a 152 millones de diagnósticos en todo el mundo
para 2050.4 Los costos emocionales y financieros de la EA son asombrosos. En
comparación, las enfermedades cardíacas le cuestan al sistema de salud
estadounidense aproximadamente 120 mil millones de dólares, mientras que la
enfermedad de Alzheimer cuesta 355 mil millones de dólares en costos directos y
otros 257 mil millones de dólares en costos indirectos.1 Además, se espera que
estos costos aumenten a más de 1,1 billones de dólares en los próximos 20 años.
años, afectando significativamente al sistema de salud.2
A pesar de miles de millones de dólares invertidos en las últimas décadas
para el tratamiento de la EA, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. (FDA) ha aprobado sólo un fármaco, Aduhelm (aducanumab­avwa), para alterar
el curso de la enfermedad. Debido a sus mínimos beneficios demostrados y posibles
efectos adversos, su aprobación ha sido controvertida.5,6 Sin embargo, nuestra
comprensión de la etiología de la demencia sugiere que la prevención o el retraso
de la aparición de la enfermedad, a través de una intervención integral en el estilo
de vida, puede ser una opción poderosa. ya que retrasar los síntomas solo 5 años
puede resultar en un 41% menos de casos.7,8
Hasta la fecha, nuestro enfoque miope de la EA ha dificultado una mirada
detallada al deterioro cognitivo y el estilo de vida.9 Nuestro enfoque
Dean Sherzai, MD, PhD, MPH, MAS1
Alexander Sherzai2
Ayesha Sherzai, MD, MAS1
AFILIACIONES DE AUTOR
1
Departamento de Neurología, Salud de la Universidad de Loma Linda, Loma
Linda, California
2
Departamento de Bioinformática, Universidad Estatal de California, Los
Angeles, Los Angeles, CA
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS83
se ha centrado en sólo 2 moléculas, el péptido beta amiloide (Aβ) y la tau
hiperfosforilada (p­tau), basándose en investigaciones iniciales que demuestran su
papel en el inicio y la progresión de la enfermedad.10 En consecuencia, durante las
últimas décadas, el enfoque singular de la investigación ha sido bloquear la creación
y la acumulación.
de estas proteínas.11 Sin embargo, ningún fármaco dirigido a estas proteínas ha
demostrado resultados clínicamente significativos en el tratamiento de la EA en
ensayos clínicos.12 Sin embargo, hay muchas investigaciones que implican otros
factores en la propagación o aceleración del proceso de la enfermedad, incluida la
inflamación, la oxidación , desregulación de la glucosa (resistencia a la insulina/
diabetes), desregulación de los lípidos y procesos metabólicos y traumáticos tóxicos
directos.13­17 El reconocimiento de esto ha llevado a estudios de intervención
actuales centrados en los efectos de la intervención en el estilo de vida en personas
en riesgo de desarrollar 18,19 d.C.
INVESTIGACIÓN SOBRE PREVENCIÓN
Los resultados de 2 estudios poblacionales concluyeron que, en personas mayores
de 65 años, “un estilo de vida saludable como puntuación compuesta se asocia con
un riesgo sustancialmente menor de demencia de Alzheimer”. Estos estudios, junto
con otros, señalan cinco factores fundamentales del estilo de vida (nutrición,
ejercicio, manejo del estrés, sueño reparador y optimización mental y social) que
pueden afectar significativamente el riesgo de desarrollar demencia.7 Una manera
fácil de recordar lo básico elementos de estilo de vida es el acrónimo NEURO. En
NEURO, N es nutrición, E significa ejercicio, U es relajación (manejo del estrés), R
representa sueño reparador y O significa optimización de la actividad social y
mental.
NUTRICIÓN
La nutrición es un factor importante del estilo de vida en la prevención de la
demencia. El cerebro, al ser un órgano muy activo, tiene un requerimiento metabólico
muy alto y, en consecuencia, se ve muy afectado por la nutrición. La nutrición puede
tener un efecto positivo o negativo sobre la regulación de la glucosa, la regulación
de los lípidos, la inflamación y la oxidación.
Datos recientes sobre intervención dietética y prevención de la demencia
muestran una variación en un solo tema: una dieta rica en
Machine Translated by Google
INTERVENCIÓN EN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
alimentos de origen vegetal no procesados; rico en fitonutrientes, fibra y grasas
poliinsaturadas, especialmente ácidos grasos omega­3; con o sin pescado; y
bajo en alimentos procesados, que son predominantemente ricos en
carbohidratos refinados, grasas saturadas y ácidos grasos trans, sal y azúcar,
tiene un efecto protector y se ha asociado con un menor riesgo de EA y
demencia por todas las causas.20­24
Parece haber una fuerte relación entre la adherencia a una dieta
mediterránea (DM) y un riesgo reducido de desarrollar EA. Múltiples estudios
observacionales han indicado que una mayor adherencia a una DM se asocia
con un riesgo reducido de EA y tasas más lentas de deterioro cognitivo.25­27
En el estudio PRE­DIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), la DM
suplementada con nueces o aceite de oliva produjo mejores resultados. función
cognitiva.28 La dieta de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión
(DASH) es otro patrón dietético que también se asocia con mejores resultados
cognitivos.29 Tanto el patrón dietético MD como el DASH tienen componentes
similares, enfatizando una dieta predominantemente vegetal mientras se limita
el consumo de carnes rojas y otras fuentes de grasas saturadas.
MD es una dieta cultural que destaca específicamente la ingesta diaria de
verduras, frijoles, aceite de oliva virgen extra (grasa monoinsaturada), patatas
y pescado, junto con un consumo moderado de vino, mientras que DASH
restringe la ingesta de sodio, dulces procesados y alimentos saturados. grasa.30
Martha Morris, de la Universidad Rush, creó un híbrido de las dos dietas
antes mencionadas, la Intervención Mediterránea­DASH para el Retraso
Neurodegenerativo (MIND), con modificaciones basadas en la evidencia, para
resaltar los alimentos que protegen el cerebro.31 32 La dieta MIND especifica
exclusivamente vegetales de hojas verdes, ya que poseen las cualidades
neuroprotectoras más potentes. Las verduras de hojas verdes son fuentes ricas
en luteína, folato, vitamina E, betacaroteno y polifenoles; estos nutrientes están
relacionados con la salud del cerebro.31,32
En el Rush Memory and Aging Project, la tasa de disminución entre aquellos
que consumían 1­2 porciones por día era el equivalente a ser 11 años más
joven en comparación con aquellos que rara vez o nunca consumían vegetales
de hojas verdes.31,32 Entre frutas, sólo las bayas se han asociado con una
desaceleración del deterioro cognitivo, en el Estudio de Salud de Enfermeras.31,32
Otros componentes alimentarios de DASH y MD incluidos en MIND son el
aceite de oliva virgen extra, las nueces, los cereales integrales y las fuentes de
proteínas bajas en grasas, como las legumbres y, en raras ocasiones, las aves.
Sin embargo, ciertos alimentos incluidos en DASH y MD no se incluyen
en la dieta MIND debido a la falta de evidencia de
su importancia en la salud del cerebro, incluido el alto consumo de frutas (3­4
porciones tanto en DASH como MD), lácteos (DASH), papas y alto consumo de
pescado (2 porciones por día y 6 comidas de pescado por semana en DASH y
MD). MD, respectivamente).33 La dieta MIND también recomienda no más de
1­2 comidas de pescado por semana como suficiente para reducir el riesgo de
demencia, con
eS84 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
ningún beneficio adicional por un mayor número de porciones.31,32
También hay evidencia de que los beneficios del pescado, a menudo
destacados en la DM, pueden estar relacionados con la mayor concentración
de omega­3, que puede encontrarse en el pescado o en fuentes vegetales
como las algas, la quinua, las semillas de lino y el cáñamo. semillas e incluso
frutos secos como las nueces.34
Un metanálisis reciente de 9 estudios con 31.104 participantes examinó
la relación entre la nutrición y el deterioro cognitivo, así como la demencia.35
El metanálisis reveló que un mayor consumo de frutas y verduras se asoció con
una reducción significativa en la riesgo de deterioro cognitivo y demencia (odds
ratio [OR] 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71­0,89). Análisis
adicionales demostraron que se observó un efecto dosis­respuesta con un
aumento incremental en el consumo de 100 g por día de frutas y verduras con
una reducción del 13% (OR 0,87; IC 95%: 0,77­0,99) en el deterioro cognitivo
y la demencia. riesgo.35
EJERCICIO
El cerebro se ve significativamente afectado por el ejercicio, ya que el ejercicio
ha demostrado consistentemente efectos beneficiosos sobre las tasas y
procesos metabólicos, la salud vascular y la vasogénesis, los procesos
psicológicos como la ansiedad y la depresión, y la rápida proliferación de
conexiones neuronales.36­40 En los últimos 2 décadas nosotros
Hemos aprendido mucho sobre el poder regenerativo del ejercicio en el cerebro.
Además, ha quedado claro que no todos los ejercicios son iguales. El ejercicio
aeróbico de alta intensidad durante períodos más prolongados es mejor,
aunque puede haber un límite superior para esto.41 Para la mayoría de la
población, el límite superior no debería ser una gran preocupación, ya que hoy
en día una proporción de la población mayor que nunca antes lleva una vida
sedentaria.42
El ejercicio aeróbico es muy importante para la salud general y cerebral,
como lo demuestra un metaanálisis que incluyó 16 estudios con más de 160.000
participantes, en los que la actividad física regular resultó en un 45% menos de
riesgo de desarrollar EA (hazard ratio 0,55; 95% IC: 0,36­0,84; P=0,006).43 Un
estudio multicéntrico europeo (LADIS: Leukoariosis and Disability) sobre los
efectos del ejercicio en 639 sujetos de edad avanzada demostró un 40% menos
de riesgo de deterioro cognitivo y demencia, así como un 60% menos de riesgo.
menor riesgo de demencia vascular.43 Baker et al.
estudiaron los efectos del ejercicio intensivo frente al estiramiento en aquellos
que padecían deterioro cognitivo leve (DCL), y el grupo de ejercicio intensivo
demostró un mayor flujo sanguíneo al lóbulo frontal, mayor tamaño del cerebro,
mejor función ejecutiva y protección contra el deterioro cognitivo, a pesar de
fuerte riesgo genético de padecer EA.44
Además, múltiples estudios han demostrado consistentemente una
mejor salud cerebral con el entrenamiento de fuerza. En un metanálisis de 15
estudios realizado en 2010, el ejercicio extenuante resultó en una reducción del
38% en el riesgo de deterioro cognitivo.45 Mavros et al dem­
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INTERVENCIÓN EN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Demostraron que el entrenamiento de resistencia, durante un período de 6 meses,
en sujetos que experimentaban DCL mejoró la cognición a niveles normales en el
47% de los individuos. Estos resultados se mantuvieron durante 18 meses, y
una mayor fuerza en las piernas tuvo una correlación mucho mayor con una mejor
salud y tamaño del cerebro.28
En un metanálisis que reunió 11 estudios y analizó 3 intervenciones
diferentes (ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza y ejercicio multimodal), se
encontró que el ejercicio, en particular el ejercicio aeróbico, beneficiaba la
cognición global en pacientes con deterioro cognitivo leve. Sin embargo, un tercer
factor que ha surgido en los últimos años es el hecho de que el comportamiento
sedentario, independientemente del ejercicio, tiene una poderosa influencia
negativa sobre la salud y la cognición.46 Por lo tanto, es evidente que agregar
ejercicio y movimiento regular a una rutina diaria es fundamental. para la salud
del cerebro.47
RELAJARSE: MANEJO DEL ESTRÉS
Existe evidencia de que el estrés persistente y persistente se asocia con un mayor
deterioro cognitivo y cerebros más pequeños. El estrés malo se ha definido como
el tipo de comportamientos, pensamientos y emociones que no sirven al
propósito de uno, no tienen direcciones claras y no resultan en éxitos claros y
alcanzables. Hay muchas investigaciones sobre los efectos del estrés excesivo
sobre las hormonas del crecimiento, la resistencia a la insulina, la función
tiroidea, las hormonas sexuales y el sistema inmunológico a través de los sistemas
límbico, hipotalámico, pituitario y endocrino.48­50 El estrés excesivo también
reduce factor neurotrófico derivado del cerebro, que inhibe el crecimiento de
nuevas conexiones entre neuronas.51 Alternativamente, el estrés, cuando está
bien definido, orientado a metas/propósitos y al éxito, puede promover el
crecimiento cognitivo y neuronal.52
En un estudio realizado por Lupien et al, los participantes de edad avanzada con
niveles elevados de cortisol asociados al estrés tuvieron una reducción del 14 %
en el volumen del hipocampo y deterioro de la memoria.53
Las actividades que se ha demostrado que reducen el estrés, como la
meditación y la atención plena, han resultado en una menor inflamación neuronal,
una reducción de la atrofia y una mejor función cerebral.54 Investigadores de la
Universidad de Harvard demostraron que los meditadores experimentados tenían
un volumen cortical más grueso y una corteza más grande en regiones del
cerebro. asociado con la atención y el procesamiento sensorial y este efecto fue
más pronunciado en personas mayores, lo que sugiere un mayor efecto de la
meditación en personas mayores.55,56
SUEÑO Restaurador
El cerebro, que puede consumir hasta el 25% de la energía del cuerpo, trabaja y
recopila datos constantemente, tanto de forma pasiva como activa. Así, requiere
de 7 a 8 horas de sueño reparador profundo (4 a 5 ciclos de diferentes fases del
sueño, especialmente sueño profundo y movimiento ocular en reposo). Esto
permite que el cerebro limpie y organice pensamientos y recuerdos para un mejor
funcionamiento.57
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022
Rouch et al demostraron que la alteración de la melatonina
La liberación, como se observa en los trabajadores por turnos, puede contribuir
al deterioro cognitivo. Además, en el estudio VISAT, los trabajadores masculinos
por turnos demostraron una función cognitiva más baja en una forma dosis­
respuesta, ya que aquellos con períodos más prolongados de trabajo por turnos
tenían mayores dificultades con la memoria, pero tenían una mejor función
cognitiva después de suspender el trabajo por turnos durante al menos 4 años.58
En otro estudio, la privación de sueño demostró cambios celulares que llevaron a
que la microglía (los conserjes del cerebro) comenzara a fagocitar el tejido
cerebral normal en lugar de realizar su función de limpieza habitual. A largo plazo,
esto condujo a atrofia cerebral.59 En un metanálisis de 7 estudios que incluyeron
a más de 13.000 participantes, la apnea del sueño aumentó el riesgo de
desarrollar EA hasta en un 70%.60 Aunque los medicamentos para dormir pueden
ser útiles a corto plazo, hay evidencia de que algunos agentes, como las
benzodiazepinas, pueden tener efectos negativos a largo plazo.61,62 Es de
destacar que la higiene del sueño y la terapia cognitivo­conductual pueden ayudar
a resolver una cantidad significativa de trastornos del sueño influenciados por el
medio ambiente. problemas mentales y psicológicos.63
OPTIMIZAR (ACTIVIDAD SOCIAL Y MENTAL)
Actualmente, uno de los factores más importantes que contribuyen a la
redundancia de las conexiones neuronales y la neuroplasticidad es el nivel de
actividad cognitiva que un individuo ha realizado a lo largo de su vida. Cada una
de los 87 mil millones de neuronas que poseemos puede establecer tan solo un
par, o hasta 30 000 conexiones,64 y este número está determinado por cómo uno
empuja, estresa y desafía al cerebro en torno a su propósito.65 La optimización
mental y social tiene Se ha demostrado que imparte una tremenda protección
contra enfermedades degenerativas, un aspecto llamado reserva cognitiva, y este
es probablemente el factor más importante en la reducción del riesgo.66
Se ha demostrado que la actividad cognitiva, social e intelectual, junto con
la educación superior y el logro ocupacional, disminuyen el riesgo de deterioro
cognitivo y demencia al aumentar la reserva cognitiva (la capacidad del cerebro
para resistir los efectos del daño neuropatológico).67 ,68 Los estudios
observacionales muestran consistentemente que las personas que participan en
actividades mentalmente estimulantes tienen menos probabilidades de desarrollar
EA (cociente de riesgo 0,54).66,69­71 En una revisión exhaustiva dirigida por
Barnes, se demostró que aproximadamente el 19% de las personas con EA Los
casos en todo el mundo son potencialmente atribuibles a niveles más bajos de
educación.72 El desarrollo de reservas cognitivas que permitan a los individuos
continuar funcionando a un nivel normal, a pesar de experimentar cambios
neurodegenerativos y neurovasculares, parece tener un alto impacto en la
aparición de la enfermedad. Por ejemplo, recientemente se ha puesto de relieve
el impacto beneficioso del bilingüismo en la reserva cerebral y, en consecuencia,
en el riesgo y la cognición de la EA. Los estudios sugieren que el bilingüismo
permanente
eS85
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INTERVENCIÓN EN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
puede retrasar la aparición de la demencia en 4 años al contribuir a la reserva
cognitiva y, en consecuencia, proteger contra la demencia.73
El poder protector de la actividad cognitiva durante toda la vida quedó
claramente demostrado en un estudio a gran escala de 678 monjas católicas de
entre 75 y 107 años de edad. Los datos capturados de esta población incluyeron
factores de riesgo tempranos y de mediana edad de archivos, pruebas físicas y
cognitivas anuales en la vejez y evaluación neuropatológica post mortem de los
cerebros de los participantes. La evaluación post mortem de los cerebros de un
grupo de monjas demostró una patología significativa (ovillos neurofibrilares
neocorticales), pero durante la vida estas monjas no exhibieron demencia. Otro
grupo de monjas demostró una patología cerebral post mortem mínima, aunque
mostraron una mayor incidencia de demencia. Un análisis más detallado de los
factores contribuyentes indicó que la principal diferencia era que el grupo
cognitivamente protegido, a pesar de mucha patología, había desarrollado una
mayor reserva cognitiva, demostrada por la complejidad de su lenguaje.74,75
También se han demostrado otros factores como el cociente intelectual y la
educación. para conferir reserva cognitiva.64 Múltiples estudios han demostrado
que una disminución en la actividad cognitiva a lo largo de los años conduce
consistentemente a una disminución cognitiva e incluso atrofia cerebral, mientras
que estimular la actividad cerebral puede conducir a una mayor reserva, capacidad
cognitiva e incluso atrofia cerebral. tamaño del cerebro.76­79
Recientemente, ha habido un mayor interés en saber si se puede desarrollar
reserva, capacidad y protección cognitiva a través de los videojuegos. Hay pruebas
prometedoras de que, a medida que los juegos se vuelven más sofisticados y
personalizados, pueden proporcionar un enorme arsenal de herramientas para
desarrollar la reserva y la capacidad cerebral. El estudio ACTIVE (Entrenamiento
cognitivo avanzado en ancianos vitales) de 2014 examinó los efectos del
entrenamiento cognitivo en 2785 adultos mayores sanos. El estudio analizó 3
dominios cognitivos durante varios períodos de tiempo (1, 2, 3, 5 y 10 años) después
del entrenamiento.
Los resultados demostraron beneficios a largo plazo en el razonamiento y la
velocidad de procesamiento, pero no en la memoria.80
El estudio de los taxistas de Londres reveló que la participación en actividades
complejas, como estudiar para una tarea visuoespacial difícil (por ejemplo, aprender
las rutas de conducción en Londres), dio como resultado una mayor capacidad
cognitiva, así como un mayor volumen cerebral, específicamente en el área
dedicada a la memoria. el hipocampo.81 El Registro de Wisconsin para la
Prevención de la EA examinó los efectos de la complejidad laboral de por vida en la
salud del cerebro y descubrió que una mayor complejidad laboral se asociaba con
un mejor rendimiento cognitivo y una mayor reserva.82 En 2018, un metanálisis de
Los efectos de los juegos/intervenciones cognitivas en personas con deterioro
cognitivo leve revelaron que centrarse en la debilidad cognitiva particular de una
persona (dominio neuropsicológico específico) conducía a una mejor función
cognitiva.83
eS86 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
COMBINACIÓN DE FACTORES DE ESTILO DE VIDA
Recientemente, la Comisión Lancet sobre Prevención, Intervención y Atención de
la Demencia, integrada por científicos y psiquiatras, afirmó que hasta el 40% de
los casos de demencia podrían atribuirse a factores de riesgo modificables, entre
ellos un nivel educativo bajo, pérdida de audición en la mediana edad, obesidad,
hipertensión, depresión en la vejez, tabaquismo, inactividad física, diabetes y
aislamiento social.84
El estudio intervencionista FINGER (Estudio finlandés de intervención
geriátrica para prevenir el deterioro cognitivo y la discapacidad) analizó los efectos
de una intervención integral en el estilo de vida en 1260 personas de entre 60 y 70
años en riesgo.
de desarrollar demencia. Los resultados demostraron una mejora en la cognición
en aquellos que recibieron la intervención integral en el estilo de vida.85
Dos estudios similares en los Países Bajos y Francia también
demostró una mejora cognitiva en aquellos con riesgo de desarrollar demencia que
habían recibido una intervención integral en el estilo de vida.86
Actualmente, el único programa de investigación y intervención comunitario a
nivel nacional se lleva a cabo en línea en Brain Health Revolution. Se trata de una
innovadora trans­
modelo institucional que tiene como objetivo inculcar estilos de vida saludables en
los hogares de las personas y al mismo tiempo medir el cambio sostenible.
FACTORES DE RIESGO ADICIONALES
Algunos factores adicionales que se ha demostrado que aumentan el riesgo de
desarrollar demencia son fumar, consumo excesivo de alcohol, otras toxinas (p. ej.,
plomo, mercurio, aluminio, monóxido de carbono), traumatismo craneoencefálico,
pérdida de audición, deficiencia de vitaminas (B12, D ), enfermedades de la tiroides
y estados inflamatorios crónicos. Estos factores pueden contribuir significativamente
a un mayor riesgo de desarrollar demencia, dependiendo del alcance y la duración
del factor de riesgo.83,87­91
DISCUSIÓN
La investigación presentada en esta revisión incluye muchos de los estudios
fundamentales que han analizado los efectos ambientales y
Factores del estilo de vida que contribuyen al desarrollo y prevención de la
demencia. Hasta la fecha, sólo existe un tratamiento farmacéutico (Aduhelm) que
ha demostrado que puede ralentizar potencialmente la progresión de la EA en
estadio temprano, y no está exento de controversia. Dado que la evidencia de los
efectos de la intervención integral en el estilo de vida es significativa, es imperativo
que todos los proveedores de atención médica, en particular los médicos de
medicina familiar, sean conscientes de los factores de riesgo de la demencia y las
intervenciones que pueden afectar positivamente el deterioro cognitivo.
Se ha demostrado que factores individuales como las dietas bajas en grasas
saturadas, alimentos y azúcar procesados reducen el riesgo de demencia en más
del 50%.32 Los ejercicios simples pueden
Machine Translated by Google
INTERVENCIÓN EN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
reducir el riesgo de desarrollar demencia hasta en un 45%.43
Lo mismo ocurre con el manejo del estrés, el sueño reparador y la actividad
cognitiva. Es importante destacar que cuando se realizan cambios relevantes en
los factores antes mencionados, los efectos sobre la salud del cerebro pueden
ser significativos. Aunque las estimaciones varían mucho, existe acuerdo en que
es posible una reducción de entre el 33% y el 60% en el riesgo de EA.7 Según
nuestra revisión de la literatura, que demostró que el porcentaje de EA impulsado
por genes de alta penetrancia, como como la presenelina­1 (PSEN1), la
presenelina­2 (PSEN2) y la proteína precursora de Alzheimer (APP), constituyen
sólo del 3% al 6% de todos los casos de EA, y que la mayoría de los demás
casos se deben predominantemente a factores del estilo de vida. , creemos que
el número es más cercano, si no superior, al 60% para aquellos que se adhieren
diligentemente al enfoque NEURO.7,92
Dados los beneficios potenciales de la intervención para la salud en general
y la demencia, incluso una reducción modesta del riesgo tendría efectos
tremendos en la atención sanitaria y la comunidad en general. Lo más
empoderador es que la influencia en el resultado no es binaria; más bien, cae en
un espectro que depende del riesgo genético y del cumplimiento de todas las
diferentes variables del estilo de vida. Dado que, hasta la fecha, ningún
medicamento por sí solo puede influir en la aparición o el curso de la demencia,
cualquier cambio en el estilo de vida puede tener importantes consecuencias
para la salud pública. Lo que hace que este enfoque del “tsunami” que es la
demencia sea aún más importante es que también tiene un efecto positivo en los
resultados cardiovasculares, el riesgo de cáncer y la diabetes, así como un efecto
tremendo en el mayor costo de la atención médica, dado que las intervenciones
­ción es económica e involucra eventos de la vida cotidiana.
MEJORES PRÁCTICAS EN MEDICINA DEL ESTILO DE VIDA PARA
LA PREVENCIÓN DE PUBLICIDAD
La recomendación de los autores a los médicos de familia es que la educación
sobre el estilo de vida, los recursos y la intervención formen parte de su arsenal
clínico para todos los pacientes, pero especialmente para aquellos de mediana
edad y de edad avanzada que tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia.
Esto incluye información, recursos y un enfoque multidisciplinario para la
prevención en lo que respecta al manejo de factores de riesgo metabólicos
(hipertensión, colesterol alto y resistencia a la insulina/diabetes), enfermedades
inflamatorias e infecciosas, contribuyentes tóxicos (alcohol, tabaquismo, drogas
ilícitas, metales pesados), lesiones cerebrales traumáticas, trastornos del sueño
y factores psiquiátricos (depresión, ansiedad).
Aunque todos los pacientes se beneficiarían de este enfoque, dada la gestión de
recursos, se puede prestar mayor atención a aquellos en riesgo inminente, como
los pacientes con trastornos cognitivos y de memoria en etapa temprana. Esto
significa detectar déficits cognitivos en su etapa más temprana utilizando
herramientas neuropsicológicas sensibles válidas como MoCA (Montreal
Cognitive Assessment), Mini­Cog, CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test
Automated Battery), NEUROSpect y otras.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022
Además, la demencia debe abordarse de manera similar a las enfermedades
cardiovasculares, poniendo tanto énfasis en la prevención como en el tratamiento.
Los médicos de familia y otros médicos de atención primaria deberían ser los
primeros en avanzar hacia este cambio de paradigma si esperamos marcar una
diferencia.
RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES
Nutrición:
• Reducir los carbohidratos refinados y los azúcares procesados.
• Reducir las grasas saturadas; consumir grasas poliinsaturadas
fuentes de plantas.
• Reducir los productos animales (carne, aves y lácteos), especialmente
las carnes procesadas.
• Reducir los alimentos procesados.
• Consuma más plantas de todas las variedades (especialmente cereales
integrales, vegetales de hojas verdes, bayas, vegetales crucíferos,
especias, hierbas, nueces, semillas y té verde).
• Reducir el consumo de sal.
Ejercicio:
• Incorpore ejercicio aeróbico, como caminar a paso ligero, trotar, andar en
bicicleta, nadar, bailar, etc. durante al menos 150 minutos por semana.
• Incorporar entrenamiento de fuerza, especialmente fuerza de piernas.
Ejercicios de entrenamiento, de 3 a 5 días por semana.
• Crear un entorno donde haya movimiento.
durante todo el día.
• Agregue ejercicios de estiramiento y equilibrio para reducir las lesiones.
Relájese (manejo del estrés):
• Identificar el estrés bueno y el malo, trabajando específicamente para
aumentar el estrés bueno (impulsado por un propósito, orientado al
éxito) y reducir los factores estresantes malos.
• Introducir técnicas de meditación y atención plena: dos incrementos de 3
minutos por día y aumentando la duración a medida que mejora la
técnica.
Sueño reparador:
• Introduzca un patrón de sueño reglamentado: acostarse a la misma hora
y despertarse entre 7 y 8 horas más tarde todos los días.
• Elimine el ruido del espacio para dormir, ya sea mediante medidas para
reducir el ruido alrededor de las ventanas y puertas, usando audífonos o
la presencia de ruido blanco durante el sueño.
• Elimina la luz azul hasta media hora antes de dormir.
• Evite comer al menos 2 horas antes de dormir.
Optimizar:
• Lleve una vida impulsada por un propósito.
• Participar en actividades complejas de la vida real (que involucran múltiples
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INTERVENCIÓN EN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
(tres dominios cognitivos del cerebro), como tocar instrumentos
musicales; aprender a bailar; Aprendiendo idiomas; liderar un
proyecto; ser parte de un club de lectura; escribir un blog, artículo o
libro; etc.
• Participar constantemente en actividades cognitivamente desafiantes
para impulsar continuamente al cerebro a adaptarse.
Otras recomendaciones:
• Abstenerse de fumar, eliminar o reducir significativamente el consumo
de alcohol (no más de 1 copa de vino por noche), evitar traumatismos
craneoencefálicos (uso de casco, cinturón de seguridad y seguridad
deportiva) y utilizar audífonos si experimenta pérdida auditiva.
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eS89
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Medicina del estilo de vida como tratamiento
para enfermedades autoinmunes
Lauren Malinowski, DO; Miqueas Yu, MD; Susan Hull, DO
dos: 10.12788/jfp.0298
sistema inmunológico en el que comienza a luchar contra sus propios
Enfermedadcélulas
autoinmune
sanas,(SIDA), un mal funcionamiento
es un problema del
importante y creciente en nuestras
poblaciones de pacientes. Algunos estiman que hasta 24 millones de personas
están afectadas en los Estados Unidos, y otros 8 millones muestran anticuerpos
positivos que predicen el desarrollo futuro de SIDA.1 Hay más de 80 tipos de SIDA,
incluidas patologías comunes como la diabetes tipo 1, la diabetes sistémica lupus
eritematoso (LES), esclerosis múltiple (EM) y artritis reumatoide (AR), así como
enfermedades más raras que pueden tardar años en diagnosticarse. El número de
SIDA en los países industrializados está aumentando a un ritmo mayor que en los
países no industrializados.2 Si bien aún se está investigando la causa definitiva, el
SIDA está fuertemente asociado con múltiples factores que incluyen la genética, la
exposición ambiental,3 ,4 cambios hormonales, infecciones5 y estilo de vida.6,7
El estilo de vida es uno de los pocos factores de riesgo modificables que
influyen en el desarrollo de la SIDA. Cada vez hay más pruebas que indican
que la medicina del estilo de vida es una herramienta potencial para tratar la
SIDA. Hacer cambios apropiados en el estilo de vida podría ser la forma más
sencilla de frenar o detener el aumento de la SIDA en las naciones industrializadas. Study­2 de 2013 demostró una menor incidencia de hipotiroidismo en participantes
DIETA
La dieta es uno de los factores del estilo de vida que más influyen en el
aumento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes en los países en desarrollo.
Lauren Malinowski, DO1,2
Miqueas Yu, MD3
Susan Hull, DO2,4
AFILIACIONES DE AUTOR
1 Facultad de Medicina Osteopática de la Universidad de Kansas City,
Joplin, MO
2
Mercy Hospital, St. Louis, MO
Clínica de estilo de vida 3 Dr., Newport Beach, CA
4 en la Universidad Still, Kirksville, MO
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
eS90 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
países en desarrollo.8 Una dieta basada en alimentos integrales,
predominantemente de origen vegetal, mejora la función inmune y
reduce la carga de la SIDA de varias maneras. Mejora la diversidad
de la flora intestinal, ayuda a mantener la integridad del revestimiento
intestinal, reduce la inflamación y la obesidad y maximiza la nutrición.9,10
Varios estudios han analizado específicamente la AR y la dieta. Un estudio de
un año de duración comenzó con un ayuno de 7 a 10 días, luego pasó a 3,5 meses
de una dieta vegana sin gluten, seguido de la adopción gradual de una dieta
vegetariana durante el resto del período del estudio.10 Kjeldesen­Kragh et al. al10
observaron varias mejoras significativas en las variables de actividad de la
enfermedad de AR después de sólo 1 mes, incluido el número de articulaciones
sensibles, el índice articular de Ritchie, el número de articulaciones inflamadas, la
puntuación del dolor, la duración de la rigidez matutina y la fuerza de agarre. Las
mejoras también incluyeron mediciones objetivas como la disminución de la velocidad
de sedimentación globular, la proteína C reactiva y el recuento de glóbulos blancos,
mejoras que persistieron durante 1 año después de completar el estudio.10
Se ha demostrado una disminución del riesgo en otras SIDA en
otros estudios. Un estudio que extrapola datos de la cohorte Adventist Health
que seguían dietas veganas en comparación con dietas omnívoras, ovo­lacto­
vegetarianas, semi­vegetarianas y pesco­vegetarianas después de controlar por
factores demográficos y variables del índice de masa corporal.11
También se han realizado investigaciones sobre la artritis
psoriásica y el LES. Se realizó un estudio observacional en pacientes
con artritis psoriásica y la adherencia a una dieta mediterránea, rica
en frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y pescado. Los
resultados del estudio mostraron que una mayor actividad de la
enfermedad, medida por el Índice de Actividad de la Enfermedad de
la Artritis Psoriásica (DAPSA), se asoció con una menor adherencia a
la dieta mediterránea.12 El DAPSA incluye el informe del número de
articulaciones inflamadas (de 66 articulaciones) y articulaciones
sensibles (de 68 articulaciones), evaluación del paciente sobre la
actividad de la enfermedad y el dolor, y niveles de proteína C reactiva.
Un estudio prospectivo de pacientes con lupus en Japón que utilizó
cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos mostró que la vitamina B6 y la
fibra dietética estaban inversamente asociadas con la actividad de la enfermedad.13
Machine Translated by Google
Los ensayos en humanos y los informes de casos que estudian el efecto de
la dieta en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente
aquellos con enfermedad de Crohn, han demostrado una mejora en los
resultados clínicos al disminuir los productos animales y aumentar los
alimentos vegetales integrales. Un ensayo demostró que la remisión se
mantuvo en 15 de 16 (94%) en el grupo con dieta semivegetariana (SVD)
frente a 2 de 6 (33%) en el grupo con dieta omnívora. La tasa de remisión
con SVD fue del 100% al año y del 92% a los 2 años. La dieta semi­
vegetariana mostró una reducción significativa en el tiempo hasta la recaída
en comparación con la del grupo omnívoro (P=0,0003, prueba de rango
logarítmico) y la remisión se mantuvo a los 2 años.14 Por el contrario, en
un estudio separado de casos de enfermedad de moderada a grave, se
informó que solo el 57% de los casos lograron una remisión clínica de 6
meses usando infliximab y azatioprina sin intervención dietética.15
ESTRÉS
Se sabe que el estrés excesivo o la incapacidad de gestionarlo
adecuadamente desencadena y exacerba la SIDA. Muchos estudios
retrospectivos han encontrado que hasta el 80% de los pacientes reportan
estrés emocional poco común antes del inicio de la enfermedad.16 Sabemos
que el estrés puede hacer que el sistema inmunológico innato provoque
una respuesta de fase aguda, perpetuando una respuesta inflamatoria.16
Las respuestas al estrés psicológico también están estrechamente
relacionadas con el sistema nervioso simpático y el eje hipotalámico­
pituitario­suprarrenal, y estos amplifican la activación del sistema
inmunológico. Los estudios en pacientes con AR han demostrado que los
elementos sociales, como tener relaciones de apoyo y desarrollar estrategias
de afrontamiento efectivas, pueden ser herramientas de pronóstico útiles
en la progresión de la enfermedad.17,18 Un estudio de 24 años en pacientes
con LES encontró que el trauma y El trastorno de estrés postraumático
(TEPT) se asoció con un mayor riesgo de LES.17
Un estudio retrospectivo realizado en Suecia exploró la relación entre los
trastornos relacionados con el estrés y el SIDA durante un período de 32 años.
Durante un seguimiento medio de 10 años, la tasa de incidencia de SIDA
fue de 9,1, 6,0 y 6,5 por 1.000 personas­año entre las cohortes expuestas,
no expuestas emparejadas y hermanos, respectivamente (diferencia de
tasa absoluta, 3,12; 95% intervalo de confianza [IC]: 2,99­3,25] y 2,49 [IC
95%: 2,23­2,76] por 1000 personas­año en comparación con los grupos
de referencia basados en la población y los hermanos, respectivamente).
Se descubrió que la exposición a un trastorno relacionado con el estrés se
asociaba significativamente con un mayor riesgo de SIDA en comparación
con individuos y hermanos no expuestos.18 Un diagnóstico de AR, similar
a muchos SIDA, significa una lucha diaria continua con una variedad de
síntomas. eso puede incluir dolor, limitaciones funcionales, movilidad
reducida y fatiga crónica.16 Equipar a los pacientes y/o educarlos sobre
recursos que pueden ayudar a manejar y reducir el estrés puede ser una
forma potencial de regular a la baja la carga crónica de su enfermedad.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS91
ENFERMEDAD AUTOINMUNE
DORMIR
Se ha demostrado que la falta de sueño y la alteración de los ritmos
circadianos naturales empeoran muchas enfermedades, autoinmunes y de
otro tipo. Dormir menos de 7 horas por noche se ha correlacionado con el
desencadenamiento de brotes de LES, y los estudios de LES en modelos
animales sugieren que la falta de sueño es un factor en la aparición de la
enfermedad.19 El insomnio crónico también puede estar relacionado con
niveles tan altos como un 70% más de riesgo de desarrollar una SIDA, como
el síndrome de Sjögren.20
En un estudio de cohorte, se encontró que el riesgo de SIDA, incluidos
LES, AR, espondilitis anquilosante y síndrome de Sjögren, en pacientes
con trastorno del sueño sin apnea, era significativamente mayor que en los
controles (índice de riesgo ajustado 1,47). ; IC 95%: 1,41­1,53). Este estudio
utilizó los datos de 84.996 pacientes adultos con diagnósticos de trastornos
del sueño distintos de la apnea registrados en la Base de Datos de
Investigación del Seguro Nacional de Salud de Taiwán.
entre 2000 y 2003, después de excluir a aquellos con enfermedades
autoinmunes previas. Se formó una cohorte de comparación de 84.996
participantes mediante controles emparejados por edad, género, ingresos y
urbanización.21
Preguntar a nuestros pacientes y trabajar con ellos para mejorar la
calidad y cantidad de su sueño parece ser vital en el tratamiento de la SIDA.
EJERCICIO
Educar a los pacientes sobre los beneficios de la actividad física es un
componente importante en la práctica de la medicina del estilo de vida y
tiene un gran impacto en la SIDA. Un artículo de revisión de Sharif et
al22 observaron que los pacientes con SIDA tienden a ser menos activos
físicamente que la población general. Se encontró que aquellos con AR que
eran físicamente activos tenían una enfermedad más leve. La actividad
física en pacientes con EM disminuyó la fatiga y mejoró la movilidad, el
estado de ánimo y las capacidades cognitivas. El aumento de la actividad
física en pacientes con LES se correlacionó con una mejor calidad de vida
y perfil de enfermedad cardiovascular. Se observó una mejor calidad de vida
y una disminución del dolor y la gravedad de la enfermedad en pacientes
con esclerosis sistémica con mayor actividad física.22
Un estudio controlado aleatorio comparó el efecto de la fisioterapia
frente a la atención habitual en pacientes con esclerodermia. Los pacientes
seleccionados tenían un índice de discapacidad de 0,5 en el Índice de
Discapacidad del Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAD­QI), una
apertura bucal reducida o un rango de movimiento limitado de más de una
articulación. La intervención fue personalizada según su discapacidad.
Todos los pacientes del grupo de intervención, independientemente de su
discapacidad, recibieron ejercicios de fortalecimiento muscular, ejercicios
respiratorios y rehabilitación funcional.
La intervención fue supervisada durante el primer mes, seguido de 11 meses
de ejercicios en casa. Después de 1 mes, hubo una reducción significativa
en la puntuación de discapacidad y el dolor y una mejora en la movilidad de
la mano.22
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ENFERMEDAD AUTOINMUNE
DE FUMAR
Fumar puede causar diversas enfermedades, como cáncer,
enfermedades cardíacas y enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas. Además, fumar también puede contribuir al SIDA como la
AR, la artritis y el LES. En un metanálisis, los pacientes que alguna
vez habían fumado tenían un riesgo 1,89 veces mayor de padecer
AR.23 Fumar también puede aumentar los anticuerpos anticitrulinados
en la AR. En el Nurses' Health Study, los pacientes que eran fumadores
actuales o tenían un historial de >10 paquetes­año tenían un riesgo
elevado de desarrollar lupus en comparación con aquellos que nunca habían fumado.24
enfoque alternativo para controlar las enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Clin Transl
CONCLUSIÓN
Los médicos de atención primaria tienen la oportunidad de ayudar a
los pacientes con SIDA, apoyarlos en el manejo y reducción de los
efectos de su enfermedad y, en algunos casos, ayudarlos a lograr la
remisión de su enfermedad con medicamentos para el estilo de vida.
Un creciente conjunto de evidencia demuestra los beneficios de tratar
o reducir el riesgo de SIDA con medicamentos para el estilo de vida.
Se ha demostrado que las recomendaciones que se centran en
optimizar una dieta saludable, reducir el estrés, mejorar el sueño,
fomentar el ejercicio para envejecer y evitar fumar mejoran
significativamente los resultados de los pacientes con SIDA. Además,
los mismos cambios en el estilo de vida que pueden mejorar la DIA
son también los que se recomiendan para reducir la carga de muchas
otras comorbilidades. Aunque se necesita más investigación, sobre la
base de la información que tenemos actualmente sobre cómo los
cambios en el estilo de vida pueden afectar la causa y perpetuación
de estas enfermedades sin riesgos, hay mucho que ganar prescribiendo
modalidades de medicina del estilo de vida a nuestros pacientes como
una complemento de los protocolos de tratamiento estándar. yo
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eS92 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
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Machine Translated by Google

Un enfoque de coach para facilitar

Cambio de comportamiento
Jessica A. Matthews, DBH, MS, NBC­HWC, DipACLM, FACLM; Margaret Moore, MBA; Cate Collings, MD, MS, FACC,
DipABLM
dos: 10.12788/jfp.0246

necesario para realizar diagnósticos y prescribir medicamentos,

prescripciones de estilo. La adopción y el mantenimiento
El cambio
dede comportamiento
conductas es la baselapara
que promueven unaincluyendo
salud, vida efectiva.
una
dieta bien balanceada compuesta predominantemente de
alimentos integrales de origen vegetal, aumentar la actividad
física, controlar el estrés, mejorar el sueño, evitar y mitigar el
consumo de sustancias riesgosas (tabaco y alcohol) y establecer
y mantener ­Crear relaciones positivas tiene el mayor potencial
de cualquier enfoque actual para disminuir la mortalidad y la
morbilidad y mejorar la calidad de vida.1­3
A pesar de los argumentos clínicos y económicos convincentes para
asesorar a los pacientes sobre el cambio de comportamiento en materia de
salud, la estructura actual del sistema de salud en los Estados Unidos se
centra desproporcionadamente en el manejo de afecciones médicas agudas,
con limitaciones de tiempo para las visitas de los pacientes y la necesidad
de abordar múltiples agendas. artículos dentro de un período de tiempo limitado. requiere capacitación específica sobre el espíritu, las habilidades y los
Como tal, la mayoría de los médicos están acostumbrados a un
estilo de comunicación más directo, en el que se ofrecen fácilmente
instrucciones, consejos y educación, pero a menudo con una
aportación mínima del paciente. Si bien este tipo de enfoque experto esabiertas invitan a los pacientes a brindar respuestas reflexivas y
Jessica A. Matthews, DBH, MS, NBC­HWC, DipACLM, FACLM1,4
procedimientos y dirección terapéutica del estilo de vida para las
condiciones médicas del paciente, este enfoque a menudo produce un
éxito limitado en el fomento de la adopción de conductas saludables,
ya que el conocimiento de las conductas mejoradas por sí solo no es
suficiente.4 Este artículo tiene como objetivo equipar a los médicos de
familia con una comprensión de los fundamentos teóricos y las
habilidades prácticas para facilitar el cambio de comportamiento que
pueda traducirse en la práctica clínica para ayudar a los pacientes de
manera efectiva a cultivar estilos de vida que promuevan la salud.
PARTICIPAR EN CONVERSACIONES SOBRE EL CAMBIO
La entrevista motivacional (EM) es un estilo de comunicación
colaborativa que se utiliza para fortalecer la motivación y el compromiso
de los pacientes con el cambio.5 Este enfoque centrado en el paciente
procesos para facilitar el cambio de comportamiento. Las habilidades
centrales de la EM son preguntas abiertas, afirmaciones, reflexiones y
resúmenes, comúnmente conocidas como OARS. Las preguntas
narrativas, manteniendo al mismo tiempo la autonomía sobre la
dirección de la conversación. Las afirmaciones son afirmaciones que

Margaret Moore, MBA2 acentúan las fortalezas, las intenciones, los éxitos pasados o los
esfuerzos de un paciente. Las reflexiones transmiten empatía e interés,
Cate Collings, MD, MS, FACC, DipABLM3
lo que le permite al paciente saber que el médico está escuchando y

AFILIACIONES DE AUTOR comprendiendo activamente, al mismo tiempo que ayuda a guiar la

1 Profesor asociado y director, Facultad de Ciencias de la Salud, Point
Universidad Loma Nazarene, San Diego, CA; Director de Integrativa
Asesoramiento en salud, Departamento de Medicina Familiar, UC San Diego
Salud, San Diego, California
2
director ejecutivo de Wellcoaches Corporation; Presidente, Instituto de Coaching,
McLean Hospital, afiliado a la Facultad de Medicina de Harvard, Belmont, MA
3 Director de Medicina del Estilo de Vida, Silicon Valley Medical Development y El
Camino Health Medical Network, San Francisco, CA
4 Miembro de la Junta, Junta Nacional de Asesoramiento en Salud y Bienestar
DECLARACIONES DEL AUTOR
El Dr. Matthews y el Dr. Collings no tienen conflictos de intereses que declarar.
La Sra. Moore es directora ejecutiva y accionista de Wellcoaches Corporation.
conversación hacia adelante. Los resúmenes brindan un resumen de
lo que el paciente ha compartido y también se pueden utilizar para pasar de un tem
No es raro que los pacientes se sientan ambivalentes acerca del
cambio de comportamiento, en el que expresan razones tanto a favor
como en contra del cambio.6 Una habilidad fundamental que deben
desarrollar los médicos de familia es la capacidad de reconocer y
provocar eficazmente conversaciones sobre el cambio (p. ej.,
motivaciones, valores, y razones que reflejan un deseo de cambio),
que es un aspecto central de MI. A través de la charla sobre el cambio,
los pacientes tienen el poder de superar la ambivalencia y
comprometerse a realizar un cambio. Por ejemplo, para un paciente
que expresa interés y ambivalencia hacia la realización de más actividad física, un

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS93

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CAMBIO DE COMPORTAMIENTO

FIGURA 1. Los 5 Asa

1. Evaluar
Evaluar el
Consulte a un dietista comportamiento "¿Qué te parece 'comer
registrado para obtener nutricional actual, las mejor'?"
apoyo adicional. creencias y la disposición al cambio.

5. Organizar 2. Asesorar
Programe una cita de Proporcionar información
seguimiento y derive personalizada específica de
a los profesionales la condición del paciente.
pertinentes, según 5 como o preocupaciones

corresponda.

"¿Estaría bien si
"¿Cómo podría apoyarle su compartiera
familia para que coma más información sobre la
saludablemente?"
ingesta de vegetales y el
4. ayudar control de peso?"
3. De acuerdo
Identificar barreras,
Co­crear un plan de
implementar estrategias
cambio alineado con las
de resolución de problemas y
necesidades y
"¿Qué
discusión sobre el apoyo social? " tipo de
preferencias del paciente.
¿Qué verduras te
gusta comer?"

a La Figura 1 fue creada por Jessica A. Matthews, DBH, MS, NBC­HWC, DipACLM

pregunta, como por ejemplo: “¿Cuáles son sus 3 razones principales para Los resultados de los pacientes pueden variar mucho, particularmente debido
querer ser más activo físicamente?” puede ofrecer información valiosa sobre a las calificaciones, la capacitación y la práctica de los proveedores, cuyos
los motivadores personales del paciente, generando razones positivas para el niveles más altos han demostrado ser más eficaces.

cambio de conducta contemplado. Dado que no es raro que los pacientes

combinen el discurso de cambio (p. ej., "Caminar me da más energía") con el UN MARCO PRÁCTICO PARA FACILITAR EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
discurso sostenido, las barreras, los desafíos y las razones que reflejan un
deseo de no cambiar (p. ej., "No tener tiempo para hacer ejercicio”): es Un marco práctico al que hace referencia el Grupo de Trabajo de Servicios
importante que los médicos reconozcan que esto no es indicativo de que el Preventivos de EE. UU. (USPSTF) que los médicos de familia pueden utilizar
paciente sea difícil o resistente al cambio, sino que es un aspecto normal de para promover cambios en el comportamiento de salud del paciente se conoce
ambivalencia. Utilizar reflexiones, como reflexiones de doble cara (p. ej., “No como las 5 A: evaluar, asesorar, acordar, ayudar y organizar. Adaptado de las
tienes tiempo para hacer ejercicio y cuando sales a caminar te sientes con más intervenciones para dejar de fumar en la práctica clínica, este enfoque breve y
energía”), puede ser particularmente útil para involucrar al paciente en una centrado en el paciente puede servir como guía para ayudar a aumentar la
mayor conversación sobre el cambio. , lo que genera un impulso positivo hacia motivación del paciente e influir en los mediadores del cambio de
el cambio de comportamientos relacionados con la salud. comportamiento. La FIGURA 1 ofrece un ejemplo de cómo se pueden utilizar
las 5 A para abordar el comportamiento nutricional.
Una revisión de la literatura centrada en el control del peso en entornos
Las investigaciones indican que cuando se utiliza en entornos de de medicina familiar encontró que los médicos frecuentemente evalúan y
atención primaria, la IM puede ser más efectiva que la atención habitual o la aconsejan, pero más raramente acuerdan, ayudan o organizan.8
información compartida a través de materiales didácticos para ayudar a los Sin embargo, los pacientes parecen desear más los aspectos Ayudar y
pacientes a lograr resultados específicos, como la reducción de la presión Organizar. Estos hallazgos resaltan la necesidad de que los médicos que
arterial, la pérdida de peso y el abandono del hábito de fumar.7 Sin embargo, efectos utilizan
de la MIeste
en enfoque implementen los 5 pasos en

eS94 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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CAMBIO DE COMPORTAMIENTO

TABLA 1. Comparación de un enfoque de experto versus un enfoque de coach

Enfoque experto Enfoque del entrenador

Asume la propiedad de la salud del paciente. Permite al paciente tomar posesión de su salud.

Proveedor de atención médica como experto El paciente como experto en su propia vida.
Paciente le dijo qué hacer El paciente es un socio activo en la creación de pasos de acción para lograr la prescripción
del estilo de vida.

Lidera el proceso Guía el proceso

Ofrece las respuestas correctas Hace las preguntas correctas

Motiva a cumplir Descubre la motivación interna

a La Tabla 1 fue creada por Jessica A. Matthews, DBH, MS, NBC­HWC, DipACLM; Margaret Moore, MBA; y Cate Collings, MD, MS, FACC, DipABLM

TABLA 2. Utilización del marco Elicit­Provide­Elicit para compartir información5,a

Obtener Proporcionar Obtener

Pida permiso o aclare lo que el paciente ya sabe: Proporcionar información de forma Evaluar la comprensión del paciente o pedir una
enfocada, concisa y neutral: respuesta:

• ¿Estaría bien si comparto alguna información • Los estudios han demostrado… • Con esta información en mente,
con usted sobre…? ¿Cuál crees que sería el mejor siguiente
• Lo que algunos pacientes encuentran útil
es… paso?
• ¿Le gustaría saber más sobre…?
• ¿Cuál es su conclusión de la información
• Investigación sugiere...
que hemos discutido?
• Que sabes sobre…? • Lo que sabemos es...
• ¿Qué información puedo ayudar a
proporcionar sobre…?
a Adaptado del capítulo 11 de Entrevista motivacional (p. 139­145).5

para satisfacer las necesidades del paciente y optimizar la eficacia. Esto
también ayudaría a abordar las limitaciones de la evidencia actualmente
disponible dada la evaluación inconsistente y las definiciones no
estandarizadas de cada aspecto del marco de las 5 A.
UN ARGUMENTO CONVENCIENTE PARA ABRAZAR
UN ENFOQUE DE ENTRENADOR
El coaching de salud y bienestar es una relación que promueve el
crecimiento diseñada para facilitar cambios positivos y sostenibles en el
estilo de vida que apoyen una salud óptima. Los médicos de familia
capacitados en un “enfoque de entrenador” pueden ayudar a los pacientes
a cultivar el conocimiento, las habilidades, las herramientas y la confianza
En el centro del enfoque del coach se encuentra el reconocimiento
no sólo de que los pacientes tienen la capacidad de cambiar, sino que
también tienen conocimientos valiosos y un potencial significativo para
ampliar la conciencia y las posibilidades sobre cómo vivir mejor sus vidas.
Al establecer relaciones positivas en las que los pacientes se sienten
apoyados y capacitados para reconocer y aprovechar sus fortalezas,
pueden comenzar a generar posibilidades, iniciar acciones y motivar la
autorregulación necesaria para respaldar cambios significativos y
duraderos.11
Es importante reconocer que existe una serie de estilos de
comunicación que pueden utilizarse en diversos grados durante las visitas
clínicas. En un extremo del continuo se encuentra un estilo de dirección,

necesarios para convertirse en participantes activos en su atención a fin
de alcanzar metas de comportamiento autodeterminadas y prevenir o tratar
enfermedades crónicas.9 ,10
El enfoque del coach se diferencia del rol de experto, que es el modo
relacional predominante en la asistencia sanitaria.
Mientras que el enfoque experto se centra en identificar problemas y toma la
iniciativa en la definición de la agenda de visitas y la prescripción del tratamiento
de estilo de vida recomendado, un enfoque de coach capacita al paciente para
hacerse cargo de su salud y bienestar y liderar el proceso individual de cambio
hacia la adopción de estilo de vida recomendada (TABLA 1).
en el que las instrucciones, la información y los consejos se dan fácilmente
pero con una aportación mínima por parte del paciente. En el otro extremo
del continuo se encuentra un estilo de seguimiento, que emplea una buena
escucha y confianza en la propia sabiduría del paciente, al mismo tiempo
que se abstiene de proporcionar información o aportaciones directas.
En medio de este continuo, sin embargo, se encuentra un estilo guía, que
combina hábilmente la escucha activa y al mismo tiempo ofrece experiencia
cuando sea necesario en el proceso.5 Este estilo de comunicación
encarna un enfoque de coaching en un marco coherente con la IM para
dilucidar qué información los pacientes pueden querer y necesitar y al
mismo tiempo honrar su autonomía, haciéndolo

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CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
particularmente adecuado para ayudar a los pacientes a navegar los
cambios de comportamiento de salud.6 La TABLA 25 demuestra el marco
Obtener­Proporcionar­Elicir de MI para ofrecer a los médicos de familia un
modelo práctico para compartir información pertinente con los pacientes
mientras se mantiene el espíritu de un enfoque de coaching.
A pesar de algunas de las limitaciones actuales en el cuerpo de
literatura en rápido crecimiento, como definiciones y aplicaciones
consistentes de coaching, así como la falta de controles apropiados en el
diseño de estudios para examinar mejor el efecto del coaching12,
Existe evidencia clara y prometedora de la efectividad de un enfoque de
coach para mejorar la motivación interna y la autoeficacia, apoyar el cambio
de comportamiento y mejorar los resultados de salud y la calidad de vida.
Ya sea que se brinde en persona o mediante telesalud, el asesoramiento en
salud y bienestar ha mostrado mejoras estadísticamente significativas en
el estado de salud física y mental entre pacientes adultos con enfermedades
crónicas.13
Se ha descubierto que el asesoramiento sobre salud y bienestar es
particularmente eficaz entre pacientes con diabetes y obesidad,14
produciendo mejoras clínicamente relevantes en la hemoglobina glucosilada
(HbA1c)12,14,15 y reducciones en el peso y el índice de masa corporal
(IMC).12,14,16 Los efectos más consistentes del entrenamiento de salud y
bienestar se han observado tanto en el ejercicio como en el ejercicio.
comportamiento nutricional, con evidencia emergente prometedora de
reducciones en la presión arterial y también en el colesterol de lipoproteínas
de baja densidad (LDL­C).12,14 Aunque se necesita más investigación para
comprender el formato óptimo (p. ej., en persona, por teléfono, en grupo,
basado en video) y dosificación (p. ej., duración, frecuencia, número de
sesiones) del asesoramiento en salud para lograr resultados positivos, la
relación longitudinal paciente­proveedor en medicina familiar proporciona
una oportunidad ideal para un asesoramiento continuo y eficaz.
EL ENFOQUE DEL ENTRENADOR PARA LAS VISITAS CLÍNICAS
El camino hacia un cambio duradero en el comportamiento de salud es
complejo y está influenciado por una multitud de factores, incluidos factores
intrapersonales, interpersonales, comunitarios, institucionales y de políticas
públicas. Incluso con las mejores intenciones, los médicos de familia
observan cómo los pacientes se sobrecargan con el estrés de la vida,
aumentan de peso y navegan por el deterioro de su salud en lugar de seguir
un camino hacia un bienestar óptimo. El enfoque del coach ofrece
habilidades que guían a los médicos, incluso en visitas breves, para ayudar
a los pacientes a aplicar las palancas para el cambio de comportamiento:
cultivar la autonomía, la motivación intrínseca, la positividad, las fortalezas,
la confianza, la disposición al cambio y el compromiso con la acción.
El uso intencional del verbo “cultivar” es para confirmar que el
enfoque del coach no presiona ni empuja, así como uno no puede hacer
crecer una planta usando esos enfoques.
Más bien, los médicos pueden cultivar las condiciones para que los pacientes
encuentren su propio camino y sus propios recursos, simplemente estando
completamente presentes y comprometidos, haciendo preguntas abiertas.
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Acciones que abren mentes seguidas de reflexiones que profundizan la
exploración personal y preparan el escenario para la acción intencional.
Enraizado en varios modelos, métodos y teorías sobre el cambio de
comportamiento en materia de salud, se encuentra un conjunto de preguntas
de entrenamiento, resumidas aquí, que los médicos pueden poner en
práctica de inmediato durante las visitas clínicas.
1. Cultivar la conexión
¿En qué puedo ayudarte más hoy? ¿Qué te gustaría que supiera antes de
empezar? ¿Qué tienes en mente? ¿En qué ha estado trabajando desde
nuestra última visita y qué ha aprendido en el proceso?
El primer paso para los médicos es respirar profundamente y pausar
la mente pensante y de ritmo rápido, disminuyendo la velocidad para permitir
que toda la atención se conecte y sintonice con el paciente de una manera
cálida y sincera. Llegar a un estado mental abierto, de aceptación y de
bienvenida permite al paciente relajarse, sentirse valorado, profundizar la
confianza y recordar lo que quiere discutir. En las primeras palabras y
preguntas, los médicos transmiten su benevolencia y que se preocupan
genuinamente. Crear un espacio seguro de consideración positiva
incondicional permite crear un lugar de seguridad psicológica para que los
pacientes sean abiertos y honestos.17
Cuando los médicos se toman el tiempo para conectarse con los
pacientes y aprender más sobre ellos a nivel personal, es más probable que
los pacientes califiquen su atención médica como excelente.18 Además,
fomentar una relación paciente­proveedor basada en la confianza, la
empatía y el respeto: componentes clave de una relación terapéutica exitosa
—se ha demostrado que tiene un efecto pequeño pero estadísticamente
significativo en los resultados de atención médica.19
2. Cultivar la motivación ¿Qué es lo
más importante para usted de esta visita? ¿Qué es importante para usted
acerca de su enfermedad, su salud, ahora y en el futuro? ¿Qué es lo que
más deseas para tu salud?
Revelada en la teoría de la autodeterminación (TED), la principal
necesidad psicológica humana, en todas las culturas, es la necesidad de
sentirse autónomo y no controlado.20 Cuando se invita a los pacientes a
compartir lo que es importante para ellos, en cualquier etapa de la visita, su
autonomía y la motivación interna se activan.
Según SDT, la motivación positiva interna (“Quiero hacer esto porque es
bueno para mí y para mi futuro”) es más eficaz para conducir a un cambio
de comportamiento sostenible que “debería”.
motivación basada (“Debería hacer esto para evitar sentirme mal”) y
motivación externa (“Crees que debería hacer esto”).21
3. Cultivar la positividad
¿Qué te va bien? ¿Qué va bien para tu salud?
¿Qué te hace sentir bien en tu vida? Qué es lo que más esperas?
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Las emociones positivas, particularmente cuando se comparten con otros,
calman rápidamente el sistema nervioso simpático, abren la mente de los pacientes
a nuevas posibilidades y mejoran la creatividad y el pensamiento estratégico. La
investigación apreciativa (IA), ampliamente utilizada en coaching, comprende
preguntas que hacen que los pacientes hablen sobre sus mejores logros, qué
condiciones generan sus mejores momentos, de qué fortalezas se sienten orgullosos
y qué es lo que más disfrutan. La IA transforma el pensamiento deficitario en
pensamiento de posibilidades, en el que el objetivo del médico es fomentar una
conversación colaborativa que extraiga, desarrolle y fomente una nueva apreciación
de las capacidades del paciente.22
4. Cultivar la autocompasión
Parece que usted se siente ansioso por esta situación. Entiendo que estés frustrado
por la falta de progreso. Entiendo que esto no sea fácil para ti.
La compasión por los demás, así como la compasión por nosotros mismos,
conocida como autocompasión, puede calmar las emociones negativas (p. ej.,
preocupación, ansiedad, miedo, tristeza, ira, frustración, dudas, pena). La
autocompasión se define como ser amable y gentil con las propias emociones y
adoptar una actitud de aceptación y sin prejuicios hacia las insuficiencias y los
fracasos, reconociendo que son parte de la experiencia humana compartida.23 La
autocompasión puede dar lugar a conductas proactivas dirigido a promover o
mantener la salud y el bienestar y puede ser más eficaz que la autocrítica para
motivar el comportamiento, ya que las investigaciones han demostrado una fuerte
asociación positiva con la conexión, la autodeterminación y el bienestar subjetivo.23,24
Al reflejar a los pacientes Al combinar estados emocionales con amabilidad,
comprensión y aceptación, los médicos pueden estimular a los pacientes a sentir
autocompasión y a sentir la empatía y el deseo que el médico tiene de apoyarlos.
Curiosamente, un estudio sobre empatía médica encontró que los pacientes con
diabetes cuyos médicos tenían puntuaciones altas de empatía tenían más
probabilidades de tener un mejor control de HbA1c y LDL­C que los pacientes de
médicos con puntuaciones bajas.25
5. Cultivar fortalezas
¿Qué fortalezas ha utilizado en otros ámbitos de su vida que puede utilizar para su
salud? ¿Cómo podrías utilizar una de tus fortalezas de una manera nueva para realizar
este cambio o abordar este desafío?
Detección de fortalezas: He notado que realmente haces tus deberes (que eres
bueno planificando, que cuando estás decidido tienes éxito, que sabes lo que es
importante para ti).
Basado en los principios de la psicología positiva, el coaching se basa en las
fortalezas y ayuda a los pacientes a apreciar mejor sus fortalezas y su capacidad
para realizar cambios saludables en su estilo de vida.
Los médicos que adoptan un enfoque de coaching también pueden ser
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS97
CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
“detectores de fortalezas”, que ofrecen afirmaciones que reconocen las fortalezas,
los rasgos y las acciones positivas de un paciente en las narrativas que comparten.
Las herramientas de evaluación de fortalezas, como la encuesta de Fortalezas de
Carácter de Valores en Acción (VIA), brindan un punto de partida para ayudar a los
pacientes a utilizar sus fortalezas de carácter de nuevas maneras para superar
desafíos y perseguir objetivos de comportamiento de salud. Al aumentar la conciencia
de los pacientes sobre sus fortalezas personales y prestarles atención en los
encuentros clínicos, esas fortalezas pueden aprovecharse y aprovecharse en el
viaje de cambio.26
6. Cultivar la disposición al cambio
¿Cuáles son las cosas buenas que sucederán si haces este cambio? ¿Cómo será
mejor tu vida? ¿Cómo te sentirás mejor?
¿Qué estás seguro de que puedes hacer o cambiar antes de que nos volvamos a
reunir? ¿Qué mejoraría un poco tu confianza?
El Modelo Transteórico (TTM) describe que el cambio se desarrolla a lo largo
del tiempo a través de una serie de etapas y procesos, con la disposición para realizar
un cambio de comportamiento impulsado principalmente por dos fuerzas: la motivación
interna para cambiar y la confianza en que el cambio es posible.27 Los médicos
pueden ayudar a los pacientes a acceder a su motivación interna explorando los
pequeños beneficios de un cambio (alguna versión de “me siento mejor”) y los
beneficios mayores en torno a la identidad (“seré un buen modelo a seguir”; “podré
hacer mi vida”). mundo mejor”).
Tomando prestado de MI, una pregunta de escala, también conocida como
“regla”, es una autoevaluación cualitativa del 1 al 10 que genera autoconciencia y
puede usarse fácilmente en una breve visita.6 Este enfoque se llama “entrenamiento
por números”. " Una regla general es que el paciente tenga una puntuación de 7 o
superior tanto en motivación como en confianza antes de pasar a la acción.28
A continuación se muestran ejemplos de cómo los médicos pueden asesorarse
mediante números en torno a la confianza para realizar un cambio de comportamiento
de salud:
• ¿Qué tan seguro está de tomar esta acción la próxima semana, en una escala
del 1 al 10? (conciencia de sí mismo)
• ¿Por qué la puntuación no es más baja? (sacar fortalezas, confi­
dencia y más conversaciones sobre cambios)
• ¿Cuál sería una puntuación óptima? (identificar yo ideal)
• ¿Qué se necesitaría para aumentar tu puntuación en 1 punto? (objetivo
realista).
7. Cultivar el compromiso con la acción
¿Qué acción estás dispuesto a tomar? ¿Qué quieres comprometerte a hacer antes
de nuestra próxima visita? ¿Qué otro apoyo necesitas para mantener tu motivación y
confianza?
Para cerrar la visita, pregunte al paciente qué está listo, dispuesto y capaz de
comprometerse a hacer en un período de tiempo específico.
Ayúdelos a elegir un objetivo conductual centrado en el proceso de cambio (por
ejemplo, realizar técnicas de relajación dos veces al día).
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CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
en lugar de un objetivo únicamente general en torno a un resultado deseado
(por ejemplo, reducir mi presión arterial). Para obtener orientación más
detallada sobre cómo ayudar a los pacientes a crear planes de acción
realistas, particularmente durante visitas breves, los médicos pueden
considerar aprender más sobre la Planificación de acción breve (BAP). BAP
es una estrategia eficiente de apoyo a la autogestión paso a paso, basada
en evidencia, para facilitar el establecimiento de objetivos y la planificación
de acciones utilizando las habilidades de la IM para desarrollar la autoeficacia
para el cambio de comportamiento.29
Concluya el encuentro transmitiendo gratitud y esperanza (por ejemplo,
“Gracias por nuestro tiempo juntos y por una conversación fructífera. Espero
aprender sobre lo que haces y lo que aprendes la próxima vez que nos
veamos”).
UN ENFOQUE BASADO EN EQUIPO
AL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO SALUDABLE
Si bien los médicos tienen la oportunidad de mejorar la participación de los
pacientes y los resultados con un enfoque de coaching, un enfoque basado
en equipos bien implementado tiene el potencial de mejorar la eficiencia, la
efectividad y el valor de la atención.30 No solo colaborar con otros médicos,
incluidos, entre otros, dietistas registrados, profesionales de salud mental
autorizados y asesores de salud y bienestar, permiten un enfoque más sólido
e individualizado para las prescripciones de comportamientos de salud, pero
estos enfoques multifacéticos pueden tener más impacto para apoyar
comportamientos de estilo de vida óptimos.
Si bien existen áreas de superposición entre los profesionales de salud
mental con licencia y los asesores de salud y bienestar, dadas sus habilidades
y capacidades compartidas para facilitar un cambio de comportamiento
positivo, es importante distinguir las diferencias claras entre estos
profesionales debido a las diferentes necesidades y experiencias de los
pacientes. Específicamente, los entrenadores de salud y bienestar no
diagnostican ni tratan afecciones, ni brindan intervenciones psicológicas
terapéuticas. Más bien, el alcance de la práctica de los asesores de salud y
bienestar es capacitar a los pacientes para que desarrollen y alcancen
objetivos de salud y bienestar autodeterminados mediante la movilización
de fortalezas internas y recursos externos junto con el desarrollo de
estrategias de autogestión para implementar y mantener cambios positivos
en el estilo de vida. 31 Los profesionales de salud mental autorizados se
centran en el presente y el pasado para dilucidar el “por qué” subyacente a
los problemas de salud actuales relacionados con el estilo de vida, a menudo
relacionados con experiencias infantiles adversas que requieren un enfoque
de atención informado sobre el trauma. Por el contrario, los asesores de
salud y bienestar se centran en el presente y el futuro para ayudar a los
pacientes a aprovechar sus fortalezas y conocimientos personales para
idear medidas de acción y responsabilidad hacia un cambio de estilo de vida
saludable. Es importante destacar que los entrenadores reciben capacitación
sobre cómo y cuándo se debe derivar a los pacientes a profesionales de
salud mental autorizados, dado que el entrenamiento en salud y bienestar
puede proporcionar un camino hacia
eS98 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
necesitaban servicios de salud conductual para algunos pacientes que
pueden tener temores o percepciones erróneas derivadas del estigma
históricamente asociado con la psicoterapia.32
Para aclarar mejor el alcance de la práctica de los entrenadores de
salud y bienestar, desde 2017, la Junta Nacional de Entrenamiento de Salud
y Bienestar (NBHWC), en asociación con la Junta Nacional de Examinadores
Médicos (NBME), ha proporcionado la certificación de la junta nacional para
entrenadores de salud y bienestar.
además de establecer y mantener estándares de educación y capacitación.
NBHWC mantiene un directorio de entrenadores de salud y bienestar
certificados por la junta nacional (NBC­HWC), lo que permite a los médicos
identificar, colaborar y derivar fácilmente a entrenadores calificados que
pueden brindar apoyo adicional a los pacientes en el camino del cambio de
comportamiento. Estos avances han ayudado a posicionar mejor a los NBC­
HWC como miembros colaborativos del equipo de atención centrada en el
paciente y, al mismo tiempo, garantizan una atención más consistente y de
calidad. Sin embargo, dada la proporción significativa de pacientes en
atención primaria con problemas de salud mental, los estándares nacionales
en alfabetización en salud mental para entrenadores de salud y bienestar
serían beneficiosos para mejorar aún más el papel de los entrenadores
dentro del equipo de atención multidisciplinario.
CONCLUSIÓN
El cambio de comportamiento es la base de prescripciones de estilos de
vida eficaces. Como tal, es vital que los médicos de familia desarrollen
habilidades básicas de entrenamiento que fomenten asociaciones positivas
y productivas con los pacientes. El enfoque del coach , que va más allá de
recetar y educar a los pacientes sobre qué hacer, les permite estar más
motivados y tener más confianza en el desarrollo y mantenimiento de
conductas de salud. Dado que el proceso de cambio de comportamiento de
cada paciente es una experiencia individualizada y no lineal influenciada por
una multitud de factores, los médicos tienen la oportunidad de mejorar los
resultados de los pacientes aprendiendo e integrando el enfoque del coach,
así como colaborando con otros médicos, como dietistas registrados,
profesionales de salud mental y entrenadores de salud y bienestar certificados
para brindar un enfoque multidisciplinario centrado en el paciente para el
cambio de comportamiento de salud. yo
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Un enfoque de medicina del estilo de vida
para la deprescripción de medicamentos:
Una introducción
Denise Fields, PharmD, BC­ADM, LDE, FASHP, Dip IBLM/ACLM; Matthew Arnold, PharmD, BCACP;
Micaela Karlsen, PhD, MSPH; John Kelly, MD, maestría en salud pública
dos: 10.12788/jfp.0259
DEFINICIONES
La deprescripción de medicamentos es un concepto y una habilidad clínica
importantes en la práctica de la medicina del estilo de vida (LM). Si bien
existen variaciones en las definiciones del término “desprescripción”, una
definición que se puede encontrar en la literatura es “un proceso de
retirada de medicación, supervisado por un profesional de la salud, con el
objetivo de gestionar la polifarmacia y mejorar los resultados”. .”1 Esta
definición parece centrarse estrictamente en la deprescripción de
medicamentos en términos de polifarmacia únicamente. La definición que
se utilizará a los efectos de este artículo es “el proceso planificado de
reducir o suspender medicamentos que ya no son beneficiosos y pueden
estar causando daño. El objetivo es reducir la carga o el daño de los
medicamentos y al mismo tiempo mejorar la calidad de vida”. 2 De manera
similar, no existe una definición estándar de “polifarmacia”; sin embargo,
el uso regular de 5 o más medicamentos sin tener en cuenta su idoneidad
a menudo se considera polifarmacia.
Denise Fields, PharmD, BC­ADM, LDE, FASHP, Dip IBLM/
ACLM1
Matthew Arnold, PharmD, BCACP2
Micaela Karlsen, PhD, MSPH3
John Kelly, MD, MPH3,4
AFILIACIONES DE AUTOR
1 Cummins LiveWell Center, Columbus, IN
2 Programa de residencia en medicina familiar de Genesis Quad Cities,
Sistema de salud Génesis, Davenport, IA
3 Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida, Chesterfield, MO
4 Universidad de Loma Linda, Loma Linda, CA
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
eS100 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Necesidad de deprescribir en la práctica de LM
La medicina farmacológica convencional generalmente se centra en cuándo
y cómo iniciar la terapia con medicamentos, y menos en cuándo y cómo
eliminar adecuadamente los medicamentos cuando ya no existe la
necesidad. La práctica de LM tiene una necesidad particular y específica
de prácticas desprescriptivas.
Con intervenciones terapéuticas intensivas de cambio de estilo de vida, el
objetivo es mucho más específico evitar daños a medida que los cambios
positivos en el estilo de vida detienen y revierten la enfermedad. En los
casos en los que la LM elimina la causa subyacente de la necesidad de
medicación, la medicación debe reducirse o suspenderse para abordar
posibles problemas de seguridad derivados de una sobredosis.
Preocupaciones de seguridad específicas del tratamiento del estilo de vida
Con frecuencia es necesaria una reducción agresiva de los medicamentos
con cambios terapéuticos intensivos en el estilo de vida (tratamientos LM)
para prevenir efectos adversos. En el caso de la diabetes tipo 2
insulinodependiente, por ejemplo, el tratamiento intensivo con LM puede
provocar una hipoglucemia peligrosa a menos que se reduzca agresivamente
la dosis de insulina. Un efecto similar puede ocurrir con los secretagogos
(sulfonilureas y meglitinidas). Cuando se utilizan betabloqueantes para
tratar la hipertensión, el tratamiento intensivo con LM puede causar
hipotensión peligrosa, provocando síncope, caídas y fracturas de huesos.
También pueden ocurrir efectos similares pero menores con los diuréticos.
Al establecer el plan de prescripción se debe considerar la intensidad,
así como el tipo (nutrición, actividad física, manejo del estrés, etc.) de los
tratamientos de estilo de vida planificados. Cada tipo de tratamiento o
modificación del estilo de vida tiene sus propios efectos ponderados sobre
enfermedades específicas. Además, la intensidad del tratamiento LM que
un paciente puede elegir incorporar a su rutina diaria tiene su propio
impacto ponderado. La intensidad del tratamiento para LM se puede
comparar con la intensidad del tratamiento con medicación. Si el tipo de
cambio de estilo de vida es la “droga”, entonces la intención
Machine Translated by Google
La gravedad del cambio es la “dosis, frecuencia y duración”.
Un paciente que acepta eliminar la comida rápida solo una comida por semana
(baja intensidad o “dosis” baja) tendrá necesidades diferentes de cambios en
la medicación en comparación con un paciente que acepta probar una dieta
basada en alimentos integrales y plantas durante la siguiente. 30 días (alta
intensidad o “dosis” alta). La urgencia y el ritmo de la deprescripción de
medicamentos y el seguimiento de los pacientes está determinado por la
intensidad de la intervención.
Los profesionales de LM informan haber observado cambios dramáticos
en la necesidad de medicamentos entre los pacientes que cumplen con las
intervenciones en el estilo de vida, lo que requiere discusiones tempranas
sobre la desprescripción de medicamentos. Un ejemplo es el de un paciente
varón que de repente adoptó por su cuenta una dieta basada en alimentos
integrales y plantas, antes de su primera cita con un dietista, y sin supervisión
médica de su nivel de glucosa en sangre ni de sus medicamentos. Cuando
llegó a la cita con el dietista una semana después, tuvo que ser tratado por
hipoglucemia ya que su nivel de azúcar en la sangre era <40 mg/dL con la
prueba del glucómetro en el consultorio.
En este caso, los esfuerzos de desprescripción de medicamentos fueron una
respuesta reactiva, más que un plan establecido.
Este ejemplo ilustra lo que también puede suceder si un paciente con
diabetes tipo 2 sigue un cambio drástico en su dieta y estilo de vida y
continúa tomando medicamentos para reducir la glucosa en las mismas
dosis prescritas antes del cambio. Muchos médicos que realizan tratamientos
intensivos de LM para pacientes que toman medicamentos con efectos de
sobredosis potencialmente peligrosos suspenden o reducen en gran medida
la dosis cuando comienzan intervenciones terapéuticas de LM para prevenir
esos efectos.
RAZONES ADICIONALES PARA
CONSIDERAR LA DESPRESCRIPCIÓN
Otros ejemplos de consecuencias negativas inducidas por la medicación con
referencia a cambios en el estilo de vida incluyen la interferencia con la
adherencia a los tratamientos del estilo de vida. Los medicamentos con
efectos adversos gastrointestinales podrían inhibir el cambio nutricional (p.
ej., reducción del apetito o aumento de las náuseas con agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón). Los medicamentos que causan
hipoglucemia, hipotensión, mareos, mialgia o fatiga podrían inhibir el aumento
de la actividad física. Se ha implicado una variedad de medicamentos en la
alteración del sueño; algunos ejemplos incluyen inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, corticosteroides y antihipertensivos (p. ej.,
diuréticos, betabloqueantes y clonidina).3 Ciertos medicamentos también
pueden inhibir la pérdida de peso,4,5 causar aumento de peso o empeorar
los esfuerzos de manejo del estrés.6 Algunos los pacientes pueden
experimentar tales efectos adversos cuando la desprescripción es inadecuada,
lo que los disuade de adoptar conductas de estilo de vida saludables.
Otros escenarios que pueden llevar a la necesidad de deprescribir
medicamentos incluyen la ineficacia del medicamento para lograr el resultado
deseado, la interacción con otros medicamentos
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS101
DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
cationes o condiciones diagnosticadas, duplicaciones de medicamentos, uso
inseguro del medicamento y remisión o resolución de la condición o síntoma(s)
que se están tratando.
Recomendaciones y directrices existentes
Cada vez se reconoce más que la deprescripción es una parte esencial de la
prescripción.7 La polifarmacia está muy extendida en pacientes >60 años de
edad, y casi la mitad de estos pacientes toman cinco o más medicamentos.
El proceso de suspender medicamentos que ya no son necesarios o
apropiados, o en algunos casos son dañinos y/o contribuyen a nuevos
problemas, se ha descrito en múltiples publicaciones clínicas.7,8
El proceso para resolver la polifarmacia es un enfoque deliberado y medido
de cuatro pasos8 (consulte “Proceso de deprescripción de cuatro pasos”,
página eS102). De manera similar, cuando los pacientes de cualquier edad
con enfermedades crónicas relacionadas con su estilo de vida realizan
cambios intensivos en su estilo de vida para abordar y eliminar las causas
subyacentes de su enfermedad (p. ej., adoptar una dieta saludable, hacer
ejercicio regularmente, reemplazar alimentos ultraprocesados por alimentos
no procesados), alimentos integrales), la necesidad de reducciones agresivas
en los medicamentos utilizados para reducir la glucosa sérica y la presión
arterial suele ser bastante urgente y debe ser parte del proceso de cambio de estilo de vid
Una barrera importante para la desprescripción es la falta de evidencia
y directrices para la desprescripción de muchos medicamentos.11­13 La
mayoría de la investigación farmacéutica se centra en los beneficios de la
adición de medicamentos, en contraste con la escasez de orientaciones que
describan cómo y cuándo. se deben suspender los medicamentos. La mayoría
de las investigaciones relevantes para la desprescripción son observacionales
o retrospectivas; faltan ensayos controlados aleatorios más rigurosos. La
carencia es aún mayor cuando se considera la deprescripción de medicamentos
en relación con el tratamiento con LM. Por lo general, los estudios de
desprescripción se han realizado en relación con la polifarmacia, las reacciones
adversas a los medicamentos o la edad avanzada de los pacientes.7 Es
necesario realizar más investigaciones en este campo, en particular abordando
los efectos de las intervenciones terapéuticas en el estilo de vida sobre
medicamentos específicos. El Colegio Americano de Medicina del Estilo de
Vida ha identificado esta necesidad y está fomentando y apoyando la
investigación en esta área.
Las directrices de los expertos de la medicina tradicional pueden
recomendar una reducción gradual al cambiar de un medicamento a otro
(como ocurre con antidepresivos específicos, por ejemplo9,10), para evitar
eventos adversos o de abstinencia. Una reducción gradual significa que
habría una reducción gradual de la medicación que se planea suspender con
un inicio gradual simultáneo de la nueva medicación. Con el tratamiento LM,
puede ser necesario utilizar una reducción gradual del tratamiento
reemplazando un medicamento con una intervención en el estilo de vida, no
con otro medicamento, para evitar los efectos de sobredosis como se
describe anteriormente.
La mayoría, si no todos, los proveedores han experimentado escenarios
que llevaron a la desprescripción de medicamentos, como el desarrollo
Machine Translated by Google
DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
de una alergia, efecto adverso o intolerancia específica del paciente.
Las decisiones de deprescribir este tipo de eventos generalmente se
encuentran como una respuesta reactiva a la ocurrencia.
Aunque esto se consideraría atención médica apropiada y oportuna, un enfoque
proactivo de toma de decisiones sobre la atención sería superior a una
respuesta reactiva.
Consideraciones para una desprescripción exitosa
Los siguientes enfoques utilizados por los autores y sus colegas han dado
como resultado los mejores resultados posibles para los pacientes.
1. Programe una visita específicamente para revisión de medicamentos.
Esta visita debe incluir una discusión conjunta entre el paciente y el proveedor
sobre para qué sirve cada medicamento y qué cambios en el estilo de vida se
podrían realizar para permitir al paciente reducir potencialmente la dosis del
medicamento.
2. Planifique con anticipación la prescripción de medicamentos junto
con el tratamiento del estilo de vida para respaldar la seguridad del paciente
(consulte “Planificación de la prescripción de medicamentos en la medicina
del estilo de vida”) y comunique claramente al paciente que se deben continuar
los cambios en el estilo de vida para reducirlos o eliminarlos. de dosificación de
medicamentos para ser sostenido.
3. Revise el estado actual de la enfermedad y los niveles de síntomas
del paciente, ya que esto puede afectar la rapidez con la que se debe
comenzar a deprescribir los medicamentos. Es posible que no siempre sea
necesario reducir la medicación junto con un cambio de estilo de vida;
Consideremos, por ejemplo, un paciente con diabetes que actualmente no
está controlado y tiene una hemoglobina glucosilada (A1c) del 10%. El
tratamiento del estilo de vida puede hacer que dicho paciente se encuentre dentro de los límites normales.
Sin embargo, en un paciente que está bien controlado con una A1c del 7% y
que toma medicamentos que podrían producir hipoglucemia, puede ser
necesario un plan para reducir o suspender el medicamento al iniciar el
tratamiento del estilo de vida para prevenir la hipoglucemia. Las intervenciones
intensivas en el estilo de vida generalmente requieren el cese rápido de
medicamentos con potencial de hipoglucemia o hipotensión.
La evaluación de la adherencia a la medicación actual puede revelar que
hay medicamentos que el paciente ya no está tomando, medicamentos que el
paciente está tomando de manera diferente a la prescrita o medicamentos
que el paciente está tomando y que antes desconocía. Si se identifica la falta
de adherencia a un medicamento específico antes de iniciar los tratamientos
del estilo de vida, ese medicamento puede suspenderse en una etapa
temprana del tratamiento. Al igual que con los medicamentos, los resultados
del tratamiento difieren dramáticamente según la adherencia o la no adherencia
a los tratamientos del estilo de vida.
4. Desarrollar objetivos de desprescripción que tengan en cuenta los
riesgos y beneficios. Los objetivos pueden incluir evitar eventos adversos,
como hipotensión o hipoglucemia.
5. Adopte un enfoque proactivo con la prescripción de medicamentos
para ayudar con la desprescripción de medicamentos más adelante. Identifique
y comunique la duración de la terapia planificada para cada medicamento, el
momento o los momentos en que se evaluará la eficacia,
eS102 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
PROCESO DE DESPRESCRIPCIÓN DE 4 PASOS8
• Revisar todos los medicamentos actuales
• Identificar cualquier medicamento inapropiado, innecesario o dañino.
• Planificar la deprescripción con el paciente
• Repasar periódicamente los medicamentos
PLANIFICACIÓN PARA LA DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
EN LM
• Revisar todos los medicamentos y el cumplimiento antes de
deprescribir
• Considere los valores, objetivos y factores motivadores del paciente.
• Revisar el estado actual de la enfermedad y el control de los síntomas.
• Identificar la intensidad de la intervención planificada en el estilo de vida.
• Considere involucrar a un farmacéutico clínico para obtener más información.
apoyo
• Establecer expectativas para el autocontrol del paciente.
• Comunicar las expectativas para el seguimiento del paciente.
y motivos por los que se puede suspender un medicamento antes de completar
la duración establecida de la terapia.
6. Considere realizar una prueba de medicación antes de tomar una
decisión permanente sobre la prescripción indefinida cuando se necesiten
nuevos medicamentos durante el tratamiento.
7. Esté atento a la logística. La formulación y el empaque de los
medicamentos también pueden afectar el proceso de desprescripción. El
paciente puede estar tomando formas de dosificación que no permiten
fácilmente la reducción de la dosis del medicamento individual, como una
formulación oral que no se puede cortar ni dividir o una fórmula inyectable de
un solo uso (sin la capacidad de medir una dosis más baja). Dosis). Las únicas
opciones para dichos medicamentos pueden ser reducir la frecuencia de
dosificación o suspender el medicamento si no es posible reducir la dosis.
Algunos pacientes también pueden estar tomando un medicamento combinado
(más de 2 medicamentos combinados en 1 tableta). En este caso, algunos
profesionales de LM hacen la transición del paciente a formulaciones de
medicamentos separados como órdenes individuales para proporcionar una
dosificación más individualizada y permitir la interrupción de un medicamento
mientras se continúa con el otro.
8. Monitorear a los pacientes a largo plazo para evaluar la adherencia
sostenida a lo largo del tiempo (ya sea estilo de vida o medicación).
Proporcionar una expectativa clara para la evaluación de seguimiento incluye
abordar por qué la evaluación y el seguimiento de rutina son necesarios,
quiénes participarán del equipo de atención del proveedor con apoyo para la
desprescripción (proveedor, enfermera u otros miembros del equipo de
atención), cómo se realizará el seguimiento. se realizará (visita presencial,
visita virtual, visita telefónica, visita médica electrónica)
Machine Translated by Google
registrar mensajes, etc.), qué se evaluará para determinar si se puede
prescribir un medicamento y cuándo se realizarán evaluaciones de
seguimiento. La frecuencia del plan de evaluación de seguimiento puede
depender del tiempo (diario, semanal o mensual), del autocontrol (por
ejemplo, tener niveles de azúcar en la sangre en ayunas <100 mg/dL
durante 1 semana) o de los síntomas. La frecuencia también puede estar
dictada por la capacidad cognitiva del paciente para seguir instrucciones
de autocuidado (desprescribir sobre la base de un conjunto establecido
de síntomas o monitorear puntos de datos entre puntos de contacto de
seguimiento).
PAPEL DE LOS FARMACÉUTICOS
Al atravesar situaciones de incertidumbre, considere involucrar a un
farmacéutico consultor para que le ayude a estructurar el plan de
prescripción de medicamentos. Los farmacéuticos clínicos tienen
conocimiento y capacitación específicos sobre las mejores prácticas de
deprescripción en función de la dosificación de los medicamentos
disponibles, la farmacocinética y las posibles interacciones que afectan
la terapia concurrente (p. ej., puede ocurrir una eliminación reducida o
mejorada de otros medicamentos cuando se suspende o se suspende un
medicamento que interactúa). se cambia un comportamiento de estilo de
vida). Los farmacéuticos clínicos también pueden ayudar a respaldar el
seguimiento del paciente y la implementación del plan de desprescripción.
Si no hay acceso directo a un farmacéutico a través del hospital o clínica
del médico, es posible crear una asociación con un farmacéutico
comunitario local.
PREFERENCIAS Y PRIORIDADES DEL PACIENTE
Cuando los valores, objetivos y factores motivadores de un paciente son
determinantes de la adherencia al tratamiento, puede ser útil tenerlos en
cuenta al decidir qué medicamentos deprescribir primero. El enfoque de
los esfuerzos de desprescripción puede variar según las preferencias
expresadas por el paciente (TABLA 1).
El poder del tratamiento con LM puede brindar esperanza renovada,
ya que al paciente se le brinda cierto nivel de control sobre la dependencia
de la medicación, mejorando así su calidad de vida.
PARTICIPACIÓN Y ASOCIACIÓN DEL PACIENTE
El autocontrol del paciente es fundamental a la hora de desprescribir.
El seguimiento puede incluir la identificación de síntomas (p. ej., mareos)
que pueden servir como señal de que es posible que sea necesario
reducir o suspender la dosis de un medicamento. Cuando estén
disponibles, los datos de los dispositivos de autocontrol se pueden utilizar
para guiar la desprescripción de medicamentos. Los ejemplos incluyen
monitores de glucosa en sangre (glucómetros o monitores continuos de
glucosa) o monitores de presión arterial. Los dispositivos de autocontrol
no sólo mejoran la seguridad de los esfuerzos de desprescripción, sino
que también pueden servir como fuente de motivación para los pacientes,
ya que los datos de estos dispositivos pueden proporcionar información
directa y oportuna sobre el impacto de los tratamientos del estilo de vida. Los
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS103
DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
TABLA 1. Consideraciones para iniciar la deprescripción según las preferencias
del paciente
Experiencia del paciente con Posible desprescripción
Medicamento Prioridad
Beneficio percibido bajo Medicamentos devaluados por
el paciente como fuente de
motivación
Reducción de costo Los medicamentos
más caros primero para ahorrar
dinero al paciente
La carga diaria de pastillas se siente alta Medicamentos con múltiples dosis
por día para reducir la carga de pastillas.
Efectos secundarios negativos Medicamentos con efectos secundarios
negativos para mejorar la calidad
de vida
educación tanto sobre la identificación y el seguimiento de los síntomas,
como sobre el plan de acción desencadenado por los síntomas.
La participación del paciente es necesaria para que la prescripción
de medicamentos sea segura y eficaz. Las comunicaciones con los
pacientes suelen incluir instrucciones sobre cómo reducir la medicación,
cuándo y qué monitorear, qué informar a su proveedor con urgencia, la
frecuencia de la evaluación de seguimiento y qué se evaluará. Los
pacientes deben tener la oportunidad de hacer preguntas durante las
visitas y entre encuentros. Los pacientes no sólo deben verbalizar su
comprensión, sino que también es útil para verificar la comprensión el uso
de técnicas como la enseñanza retroactiva, en la que se le pide al paciente
que repita las instrucciones con sus propias palabras.
Otra técnica valiosa podría ser dar a los pacientes un síntoma o un
dato (como una presión arterial específica) incluido en el plan de
prescripción y preguntarles cómo ajustarían un medicamento en función
de ese síntoma o dato, si lo encontraran. Probar la capacidad de los
pacientes para seguir las instrucciones puede identificar la necesidad de
modificaciones o adiciones al plan antes de ponerlo en práctica. Como
parte de este proceso, también es importante asegurar a los pacientes
que pueden ocurrir contratiempos debido a un menor grado de cambio en
el estilo de vida del inicialmente planeado, pero que esto no debe verse
como un fracaso; Se pueden hacer ajustes al plan original para encontrar
al paciente donde se encuentra.
APRENDER MÁS
El Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida ofrece recursos
sobre este tema y otros en https://www.lifestylemedicine.org/. yo
REFERENCIAS 1. Reeve
E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. Una revisión sistemática de la definición emergente de
"desprescripción" con análisis de redes: implicaciones para futuras investigaciones y
práctica clínica. H. J. Clin Pharmacol. 2015;80(6):1254­1268.
pacientes necesitarán
2. Deprescribing.org. Consultado el 4 de abril de 2021. https://deprescribing.org/
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DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
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Consultado el 4 de abril de 2021. https://www.health.harvard.edu/newsletter_article/
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6. Drake ME Jr. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos DSM­5 292.8 (F19.18).
Theravive. Consultado el 4 de abril de 2021. https://www.theravive.com/therapedia/
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7. Farrell B, Mangin D. La deprescripción es una parte esencial de una buena prescripción.
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8. Endsley S. Deprescribir medicamentos innecesarios: un proceso de cuatro partes. Práctica familiar
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Gestionar. 2018;25(3):28­32.
9. Steven S, Hollingsworth KG, Al­Mrabeh A, et al. Dieta muy baja en calorías y 6 meses de estabilidad de
peso en diabetes tipo 2: cambios fisiopatológicos en respondedores y no respondedores. Cuidado de la
diabetes. 2016;39(5):808­815.
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antihiperglucémicos: una revisión sistemática. Diabetes Ther. 2017;8(1):23­31.
13. Bain KT, Holmes HM, Beers MH, Maio V, Handler SM, Pauker SG. Discontinuación de medicamentos: un
enfoque novedoso para revisar la etapa de prescripción del proceso de uso de medicamentos. J Am
Geriatr Soc. 2008;56(10):1946­1952.
Machine Translated by Google
El reembolso como catalizador para
el avance de la medicina del estilo de vida
Prácticas
John Gobble, Dr. PH, FACLM; David Donohue, MD, FACP; Meagan Grega, MD, FACLM
dos: 10.12788/jfp.0255
La práctica se basa en estrategias de reembolso.
Hacer avanzar
mento.laLos
medicina del
estudios deestilo de vida hacia
investigación la medicina
demuestran actual
que las
intervenciones terapéuticas intensivas para el cambio de estilo de vida
son clínicamente eficaces y proporcionan un impresionante retorno
de la inversión.1,2 Sin embargo, los modelos tradicionales de atención
médica de pago por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) a menudo
no valoran adecuadamente la medicina del estilo de vida. enfoques o
proporcionar un reembolso sostenible por la interacción longitudinal
que requiere mucho tiempo para lograr el éxito. Afortunadamente, el
panorama de los reembolsos continúa evolucionando, tanto para los
pagadores públicos como privados. Con la introducción de modelos
de pago alternativos, sistemas de pago basados en el valor y el Centro
de Innovación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS), muchos programas de reembolso están alejando el reembolso
profesional del modelo tradicional FFS hacia la gestión de la salud de
la población.3 Esta tendencia continuará mientras Estados Unidos
aborda el aumento de los costos de atención médica.
La práctica de la medicina del estilo de vida se puede realizar a través
de una variedad de estrategias de implementación. Para simplificar la
ilustración de los requisitos de presentación de informes, proporcionamos
dos modelos de práctica comunes: el profesional independiente o individual
y el enfoque de equipo de práctica.
John Gobble, Dr. PH, FACLM1
David Donohue, MD, FACP2
Meagan Grega, MD, FACLM3
AFILIACIONES DE AUTOR
1
Grupo de medicina del estilo de vida, Clackamas, Oregón
2 estos servicios como “incidente” donde otro miembro del personal
Salud progresiva de Delaware, Wilmington, DE
3
Fundación Kelly, Tatamy, Pensilvania
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS105
EL MÉDICO INDEPENDIENTE O SOLITARIO
Como médico independiente o proveedor único de medicina del estilo
de vida dentro de una práctica más grande, se pueden proporcionar
estrategias de tratamiento del estilo de vida en cada visita al consultorio.
La preparación de un reclamo para una visita al consultorio implica
utilizar los códigos estándar de evaluación y gestión (E/M) 99202–
99215. Para una visita individual, seleccione el código según el tiempo
como se describe en la actualización de codificación E/M de 2021.4
Esta estrategia debe incluir el tiempo dedicado el día de la visita a
revisar el expediente del paciente, preparar materiales educativos,
documentar la interacción de asesoramiento y los correos electrónicos
de seguimiento posteriores. Sin embargo, estas visitas estarán sujetas
a deducibles y copagos. Si está brindando un servicio calificado por el
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
(USPSTF) como recomendación A o B, incluya el modificador 33. El
modificador identifica el servicio como atención preventiva de acuerdo
con las pautas del USPSTF y, por lo tanto, el servicio es no sujeto a deducibles ni c
Los exámenes de detección y el asesoramiento específico están incluidos
como recomendaciones A o B por el USPSTF.5 Por ejemplo, el examen
colorrectal se puede diferenciar de una prueba de diagnóstico mediante el uso
del modificador 33. El asesoramiento para la reducción del riesgo cardiovascular
según lo especificado por el USPSTF también puede ser recomendado.
designado usando el modificador 33 junto con un código E/M.
El modificador 33 no es apropiado para usar con códigos
específicamente designados como atención preventiva, como
asesoramiento para dejar de consumir tabaco (es decir, 99407) o
asesoramiento sobre atención preventiva (99401–99404). Es importante
tener en cuenta que las unidades de valor relativo (RVU) y la tasa de
reembolso de los códigos de asesoramiento sobre atención preventiva
son significativamente más pequeños que los códigos E/M. Sin embargo,
puede resultar ventajoso utilizar estos códigos preventivos al facturar
proporciona el servicio (por ejemplo, un asesor de salud u otro personal clínico).
Para aumentar la eficiencia y eficacia, el médico
individual puede optar por programar varios pacientes al
mismo tiempo. Esto se llama cita médica compartida (SMA).
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EL REEMBOLSO COMO CATALIZADOR

TABLA 1. Códigos de facturación utilizados habitualmente en medicina del estilo de vida en atención primaria

Servicio CPT/HCPCS Seguro Detalles

Visita de oficina 99202­99215 Todo Esta es la actividad principal de la

mayoría de las prácticas de
medicina del estilo de vida. Utilice el
modificador 33 para servicios preventivos.

Gestión de cuidados crónicos (CCM) G0506, 99490 FFS de Medicare

Visita anual de bienestar (AWV) G0438, G0439 Seguro médico del estado

Electrocardiograma G0403 Seguro médico del estado

Detección de depresión G0444 Seguro médico del estado

Detección de alcohol y asesoramiento G0442, G0443 Seguro médico del estado

Detección y asesoramiento sobre el consumo de tabaco 1000F, 99406 o 99407 Todo

Detección de cáncer de pulmón G0296 Seguro médico del estado

Planificación anual anticipada de cuidados 99497, 99498 Todo Parte de AWV; Z71.89

Monitoreo fisiológico remoto 99453, 99454, 99457, 99458 FFS de Medicare También llamado monitoreo remoto de
(RPM) pacientes.

CPT, Código Procesal Vigente; HCPSC, Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención sanitaria.

Una AME es un encuentro clínico en el que varios pacientes reciben educación y
asesoramiento, examen físico y apoyo clínico en un entorno grupal (consulte
Consideraciones y requisitos para citas médicas compartidas).6,7 Las AME son
especialmente ventajosas cuando se atiende a pacientes con la misma afección. ,
lo que permite al médico brindar una educación más profunda y pasar
sustancialmente más tiempo con los pacientes de lo que es práctico en un
encuentro individual. Las AME también pueden ser útiles para los médicos de
familia que no cuentan con los recursos adicionales que comúnmente se
encuentran en una práctica en equipo. Los códigos E/M estándar se utilizan para
el reembolso de la cita de cada paciente individual.
La atención primaria directa (DPC) es una alternativa a la práctica de FFS
donde el paciente paga cuotas de membresía mensuales, trimestrales o anuales
para todos o la mayoría de los servicios de atención primaria.8 El modelo DPC
crea más flexibilidad en el tratamiento de los pacientes y permite una mayor
comunicación. opciones fuera de la visita al consultorio, como teléfono, mensajes
de texto, correo electrónico y telesalud. Esto puede ser más propicio para
proporcionar intervenciones de medicina del estilo de vida a una mayor proporción
de pacientes.
LA PRÁCTICA DEL EQUIPO DE OFICINA
Cuando la medicina del estilo de vida se convierte en la fuerza impulsora de una
práctica grupal, todos tienen un papel en la prestación de servicios que
promueven modificaciones beneficiosas del estilo de vida. El equipo puede estar
compuesto por muchos otros profesionales además de los proveedores de
El hogar médico centrado en el paciente (PCMH) es un modelo de práctica
basado en equipos con el objetivo de reducir los costos y mejorar los resultados
de los pacientes. El PCMH puede ser un modelo de práctica eficaz para la
medicina del estilo de vida porque trata al paciente de manera integral, les
proporciona un acceso ampliado a los proveedores, coordina eficazmente la
atención con otros proveedores e involucra a los pacientes en su propia atención.9
Una práctica de medicina del estilo de vida emplea principalmente los
mismos tipos de visitas y códigos de facturación que una práctica tradicional,
resumidos en la TABLA 1, incluida la facturación basada en el tiempo dedicado,
como se describe en la actualización de codificación E/M de 2021. La visita de
bienestar anual brinda la oportunidad de recopilar datos adecuados para preparar
un plan de atención al paciente para el año. Medicare permite que los pacientes
con 2 o más afecciones crónicas y un plan de atención crónica (G0506) sean
seguidos por un administrador de atención (99490 por 20 minutos, 99439 por
cada 20 minutos adicionales hasta un total de 60 minutos) cada mes durante todo
el año, rastreando al paciente. progreso sobre la base del plan de atención
(consulte Gestión de la atención crónica). Los asistentes médicos certificados o
los especialistas certificados en educación para la salud son muy adecuados para
esta función.
Cualquier paciente de Medicare puede inscribirse en monitoreo fisiológico
remoto (RPM) independientemente de sus condiciones crónicas.
RPM admite el uso regular de dispositivos para monitorear la biometría del
paciente cada mes, como el peso, la presión arterial, el ritmo cardíaco o el
autocontrol de la glucosa en sangre. Los códigos apropiados incluyen 99453,
99454 y 99457.

atención primaria (MD, DO, PA o NP). Enfermeros, asistentes médicos, dietistas, Una herramienta que los proveedores de medicina del estilo de vida
terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, entrenadores de salud certificados, emplean habitualmente es el programa terapéutico intensivo de cambio de estilo
educadores de salud y otros pueden ayudar a la práctica a lograr cambios de de vida (ITLC, por sus siglas en inglés) grupal. Un programa ITLC está basado
estilo de vida saludables para sus pacientes. en evidencia, es multimodal y proporciona múltiples sesiones (generalmente de 8 a 20) para

eS106 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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EL REEMBOLSO COMO CATALIZADOR

al menos 60 minutos por sesión con una duración de 10 días o más.

CONSIDERACIONES Y REQUISITOS PARA LAS CITAS
Se miden métricas de resultados específicas y se obtienen resultados
MÉDICAS COMPARTIDAS12
consistentes, teniendo en cuenta la variación en las poblaciones, la
El aislamiento social y la soledad contribuyen de manera importante a las
adherencia y el compromiso.10 Estos programas pueden ser una
enfermedades físicas y mentales y a la muerte.13,14 Las AME ofrecen una
manera poderosa de brindar educación, asesoramiento y
respuesta clínica eficaz a estos problemas. Pueden ayudar a brindar información
entrenamiento a múltiples pacientes al mismo tiempo. tiempo, importante sobre el estilo de vida en masa y en un entorno psicológicamente seguro
incentivando así la adopción de conductas saludables. Dichos y de apoyo. Pueden ser una forma poderosa de ayudar a los pacientes a realizar
programas ofrecen la ventaja de eficiencia, reembolso adecuado y cambios de comportamiento saludables que de otro modo serían difíciles de realizar.
una poderosa dinámica de grupo para que los pacientes se apoyen entre sí. Al implementar SMA, estas consideraciones pueden resultar útiles:
Varios tipos de profesionales pueden contribuir a este esfuerzo.
Por ejemplo, un nutricionista dietista registrado (RDN) puede ofrecer • Obtener apoyo de liderazgo para la implementación de SMA. • Determinar
un programa ITLC como terapia de nutrición médica (MNT, 97804).
el público objetivo y el tamaño del grupo (ayuda con el tema de SMA).
Estos programas pueden ser una combinación de visitas individuales
y grupales ofrecidas durante todo el año.
• Diseñar una estrategia para que su AME resuelva una necesidad que sienten
Con frecuencia, es más eficaz para el proveedor de atención
los pacientes. •
primaria (PCP) solicitar ayuda para implementar un programa ITLC de
Delinear un plan de estudios adaptado al público objetivo y
uno o más asistentes, incluidos dietistas, terapeutas conductuales,
necesidades
enfermeras u otros profesionales de la salud. El PCP puede informar
• Considere la posibilidad de hacer que los grupos de AME sean permanentes,
el encuentro como un SMA y los otros tipos de proveedores
ya que esto crea más seguridad psicológica ante la perspectiva de una
proporcionan la mayor parte del contenido como "incidente" utilizando
relación a largo plazo.
códigos E/M regulares o como asesoramiento sobre atención preventiva.
A lo largo del año, el PCP puede extender una visita al consultorio • Preparar formularios de consentimiento de participación y privacidad y

con un código de extensión de una hora (99354) para que el paciente procesos

pase una hora con un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional o un • Encuentre un espacio para impartir SMA. Generalmente, un espacio físico

conductista el mismo día. Por supuesto, también existe la opción de debe ser un centro médico existente con un número NPI.

derivar a los pacientes para que reciban apoyo adicional en su estilo

de vida a tipos de proveedores adecuados (p. ej., RDN, terapeuta • Considere administrar su grupo virtualmente; sin embargo, tenga en cuenta
conductual) que puedan codificar sus propios servicios. que esto tiene múltiples ventajas (p. ej., menor costo, ampliable) y desventajas

(p. ej., falta de interacción cara a cara)

DISCUSIÓN
La pandemia de COVID­19 ha puesto de relieve el empeoramiento de • Comercializar los SMA para audiencias objetivo (p. ej., reclutar pacientes) y

los resultados de salud de las personas con afecciones médicas alentar a los participantes a reclutar a sus amigos.

crónicas subyacentes, como obesidad, hipertensión, diabetes, • Recopilar datos clínicos adecuados antes y después del inicio del grupo.
insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica.11 Puede que surja
un lado positivo de esta tragedia, ya que la disrupción La crisis • La métrica más importante a recopilar es la asistencia y
causada por la pandemia también ha obligado a reevaluar qué retención. Si la participación disminuye, es posible que no estés atrayendo a
servicios se reembolsan, con la telesalud como excelente ejemplo. tu audiencia.
Durante la emergencia de salud pública, la prestación de servicios • Cree un ambiente acogedor, manteniendo los detalles (por ejemplo, ubicación,
de telesalud amplió el alcance del médico de familia a sus pacientes hora, facilitadores) lo más consistentes posible.
confinados en sus hogares. El reembolso de telesalud también amplió
• Permita que los pacientes hablen la mayor parte del tiempo, guiando al
el acceso a diferentes componentes de la medicina del estilo de vida discusión según sea necesario volver al plan de estudios
a través de MNT, asesoramiento dietético conductual y asesoramiento
• Ofrecer herramientas/recursos educativos.
sobre atención preventiva. Como práctica basada en evidencia que
• Contratar a un asistente para que le ayude a escribir una nota clínica para cada
se centra en prevenir y revertir muchas enfermedades crónicas, la
paciente en cada AME
medicina del estilo de vida está en una posición única para llegar a la
• Facture y codifique correctamente. Esto es específico del proveedor y de la
cima de la próxima ola de cambios en la atención médica, ayudando
intervención, pero, en general, es apropiado que los proveedores facturen
a cultivar la resiliencia de los pacientes para futuros desafíos de salud.
por una visita médica de complejidad baja a moderada (99213)
Comprender los acuerdos organizativos y los modelos de
reembolso disponibles para los profesionales es clave para poder
participar y hacer crecer las prácticas de medicina del estilo de vida. Aunque

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS107

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EL REEMBOLSO COMO CATALIZADOR
Aunque el reembolso a los médicos todavía se basa en gran medida en FFS
o salario, los acuerdos de modelos de pago alternativos continúan
aumentando. Los modelos de reembolso más nuevos están diseñados para
medir y reembolsar la asunción de riesgos y resultados. La medicina del
estilo de vida ofrece a los profesionales un enfoque nuevo y eficaz para
abordar la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas mientras
se avanza hacia nuevos modelos de reembolso y se mejora la salud de la
población.15 La atención basada en anticipos, los nuevos acuerdos de
capitación, los PCMH y el uso de visitas grupales son los modelos más
utilizados. estrechamente alineado con el físico
GESTIÓN DEL CUIDADO CRÓNICO
Una disposición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que
reembolsa a los proveedores por servicios no presenciales brindados por
cualquier miembro del personal clínico (incluidos asistentes médicos,
enfermeros, dietistas y asesores de salud) a pacientes que tienen dos o
más afecciones crónicas calificadas. El paciente debe aceptar verbalmente
y se debe realizar un seguimiento del tiempo dedicado por el personal
clínico que trabaja en nombre del paciente. Un acuerdo de Gestión de
Atención Crónica (CCM) entre un proveedor y un paciente especifica lo
siguiente:
• CCM implica un cargo a Medicare dependiendo del tiempo dedicado
por los proveedores o el personal clínico
• Dependiendo del plan de salud, el paciente puede ser
responsable del 20% del costo
• Los pacientes tienen derecho a suspender los servicios de CCM
en cualquier momento (efectivo al final del mes calendario)
Algoritmo de facturación CCM
1. Cuando el proveedor aprueba un plan de atención nuevo o revisado,
factura G0506 (~$64, solo 1 vez)
2. Revisar los minutos dedicados a enfermedades crónicas por cualquier
personal clínico
• Si >90 minutos Y decisión médica moderada
haciendo, entonces
­ Factura 99487 por actividad CCM de 60 minutos (~$94),
y Hyde S, Hulsey K, Elam R, Cooper A, Groves J. El programa de estilo de vida CHIP de la Universidad de
­ Factura 99489 por cada 30 minutos adicionales (~$47)
• Si < 90 minutos, entonces
­ Facturar al 99490 por los primeros 20 minutos de actividad de
CCM (~$42), y
­ Factura 99439 por cada 20 minutos adicionales (facturable
dos veces, ~$37)
Para obtener más información, consulte el folleto de Medicare Learning
Network "Servicios de administración de atención crónica" disponible en
https://www.cms.gov/outreach­and­education/
red­de­aprendizaje­de­medicare­mln/mlnproducts/downloads/
gestióndecuidadocrónico.pdf
eS108 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Competencias médicas de la medicina del estilo de vida. La alineación del
pago por desempeño, las organizaciones de atención responsable y los
modelos de ahorro compartido con las competencias de la medicina del
estilo de vida depende en gran medida de cómo se estructuran las medidas y el plan.
Por el contrario, los acuerdos de capitación temprana (en los que los
médicos asumen el 100% del riesgo de toda la atención) y los pagos
combinados basados en episodios no se alinean sustancialmente con las
competencias de los PCP en medicina del estilo de vida.
Vale la pena señalar que el reembolso basado en el valor continúa
creciendo, incluidos modelos de pago alternativos como DPC y PCMH. A
medida que estos nuevos modelos de reembolso se vuelven más ubicuos,
los incentivos pueden cambiar para priorizar y recompensar la calidad de la
atención en lugar de la cantidad de atención. Este cambio de enfoque podría
impulsar el uso de programas ITLC basados en evidencia, lo que permitiría
a los profesionales brindar más tiempo para la educación del paciente y el
establecimiento de objetivos, al mismo tiempo que permitiría a los pacientes
apoyarse mutuamente en el manejo de enfermedades crónicas.
RESUMEN
La medicina del estilo de vida se alinea con el movimiento nacional hacia la
atención basada en valores y la salud de la población. A medida que la
atención médica siga avanzando más allá de los modelos FFS, el valor de
la medicina del estilo de vida será reconocido por su impacto, eficiencia y
satisfacción tanto del paciente como del proveedor. La atención basada en
valores puede respaldar herramientas de medicina del estilo de vida, como
programas ITLC y procesos eficaces de gestión de la atención crónica. Las
estrategias de intervención eficientes, como la SMA, permiten a los
proveedores ofrecer educación más profunda y contenido sobre cambio de
comportamiento para capacitar a los pacientes para que cambien su estilo
de vida. A medida que los modelos organizativos y de pago sigan
evolucionando y el reembolso de la atención sanitaria se aleje cada vez más
de medidas de productividad hacia pagos basados en el valor, la medicina
del estilo de vida estará bien posicionada para emplear estrategias basadas
en evidencia para la prevención, el tratamiento y la reversión de
enfermedades crónicas. yo
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Vanderbilt demuestra un retorno de la inversión temprano para una cohorte de diabéticos en un entorno
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Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS109
EL REEMBOLSO COMO CATALIZADOR
Cine citas médicas compartidas: virtualmente y más allá. Enlace al acceso al seminario web en
el sitio web de ACLM: https://www.lifestylemedicine.org/ACLM/Events/
Seminarios web/ACLM/Educación/Webinars.aspx?hkey=43cede0a­54dd­4205­a19f­c299511c1496
13. Alcaraz KI, Eddens KS, Blase JL, et al. Aislamiento social y mortalidad en hombres y mujeres
blancos y negros de Estados Unidos. Soy J Epidemiol. 2018;188(1):102­109.
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Machine Translated by Google
Un marco para el cambio cultural en
un centro médico metropolitano
Comunidad
Susan M. Friedman, MD, MPH, FACLM; Carol Hee Barnett, PhD, JD; Robert Franki; Bruce Pollock; Beth Garver; Ted D. Barnett,
MD, FACLM
dos: 10.12788/jfp.0258
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas son omnipresentes en los Estados Unidos. Más del
90% de los adultos de 65 años o más tienen al menos una enfermedad crónica, y
la prevalencia de multimorbilidad o múltiples enfermedades crónicas está en
aumento.1 La omnipresencia de las afecciones crónicas más comunes
(hipertensión, hiperlipidemia, tipo 2 diabetes, enfermedad de las arterias
coronarias, obesidad y otras, tiene un costo enorme para las personas, las familias
y las comunidades, medido en dólares y calidad de vida.2
Se ha estimado que hasta el 80% de nuestras enfermedades crónicas más
comunes e impactantes podrían eliminarse mediante la optimización del estilo de
vida.3 La mala alimentación es el principal factor de riesgo para los años de vida
ajustados por discapacidad en este país,4 y hay Hay cada vez más evidencia de
que una dieta basada en plantas integrales (WFPB, por sus siglas en inglés)
puede detener la progresión de, e incluso revertir, muchas de nuestras
enfermedades crónicas más comunes.5­8 Una dieta WFPB “consiste en frutas
mínimamente procesadas, verduras, cereales integrales, legumbres, nueces y
semillas, hierbas y especias y
Susan M. Friedman, MD, MPH, FACLM1,2
Carol Hee Barnett, PhD, JD1
Robert Franki1
Bruce Pollock1
beth garver1
Ted D. Barnett, MD, FACLM1
AFILIACIONES DE AUTOR
1 Instituto de Medicina del Estilo de Vida de Rochester, Rochester, Nueva York
2
Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
Rochester, Nueva York
DIVULGACIONES
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.
eS110 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
excluye todos los productos animales, incluidas las carnes rojas, las aves, el
pescado, los huevos y los productos lácteos”.9
Desafortunadamente, existen muchas barreras sistémicas que impiden
la optimización del estilo de vida. Por parte de los médicos, los proveedores
de atención primaria tienen un tiempo limitado para dedicarlo a los pacientes.
La palabra “médico” proviene del latín docere—
“enseñar”, pero la medicina moderna no deja suficiente tiempo para enseñar
a los pacientes acerca de estas “enfermedades de toda la vida” en detalle.
Además, la educación nutricional en las facultades de medicina es
inadecuada: sólo el 38% imparte las 25 horas mínimas recomendadas por
la Academia Nacional de Ciencias.10 Esto deja a los médicos y otros
profesionales clínicos mal preparados para discutir las causas profundas
de las enfermedades con sus pacientes y asesorarlos. adecuadamente.
Como resultado, los médicos a menudo se sienten frustrados por la
progresión de enfermedades crónicas que podrían mejorar con cambios en
el estilo de vida, ya que recetan más píldoras y procedimientos mientras las
enfermedades de sus pacientes progresan y la salud se deteriora.
Los pacientes también enfrentan muchas barreras que impiden enfoques
de estilo de vida óptimos para reducir las enfermedades crónicas. Las cuestiones
de pobreza, educación, racismo sistémico y otros determinantes sociales de la
salud afectan la capacidad y el interés de un individuo para realizar cambios en
su estilo de vida que afectarán su salud.11 Los mensajes contradictorios de los
medios de comunicación sobre la dieta óptima también pueden dejar a los
pacientes confundidos y escépticos. sobre el potencial de la dieta para marcar la
diferencia.
La gente no hace cambios en el vacío. Los médicos y sus pacientes
son seres sociales y los cambios que realizan impactan a quienes los
rodean. El trabajo de Christa­kis y Fowler muestra que cuando una persona
hace un cambio, influye en su comunidad hasta 3 grados de separación.12
Por ejemplo, si una persona decide dejar de fumar, es menos probable que
sus amigos fumen, al igual que los amigos de sus amigos y los amigos de
los amigos de sus amigos, incluso si nunca se han conocido. De manera
similar, los patrones de práctica médica están significativamente influenciados
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por la comunidad en la que uno practica. El Atlas de Dartmouth
demostró que existen variaciones sustanciales en la práctica en
todo el país para cuestiones tan amplias como la utilización de
betabloqueantes, el tratamiento del cáncer de próstata en etapa
temprana y el control de la diabetes.13
Con estos conceptos en mente, planteamos la hipótesis de
que un programa de dos partes que primero educara a los médicos
en nutrición y luego los invitara a derivar pacientes al programa
Jumpstart de 15 días, que brinda educación nutricional similar y las
habilidades para pasar a una dieta WFPB, (1) aumentaría la
confianza de los médicos en su comprensión de la nutrición óptima
para la salud; (2) aumentar la probabilidad de que los médicos
aconsejen a los pacientes sobre nutrición; (3) mejorar la salud del
paciente; y (4) aumentar el placer de la práctica.
FIGURA 1. Marco para un ciclo de cambio cultural
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS111
MARCO PARA EL CAMBIO
MÉTODOS
En 2019, el Rochester Lifestyle Medicine Institute recibió una
subvención de una organización de atención responsable del área.
La subvención proporcionó financiación para la participación en 2
programas previamente establecidos. Hasta 40 médicos pudieron
realizar un curso de 6 semanas sobre los beneficios de una dieta
WFPB y luego cada participante pudo inscribir a 5 de sus pacientes
en el programa Jump­start de 15 días. Imaginamos que esto crearía
un ciclo de cambio cultural, representado en la FIGURA 1. En este
marco, los médicos tomarían el curso y realizarían cambios personales.
Experimentarían personalmente beneficios para la salud, lo que
haría más probable que asesoraran a sus pacientes sobre
nutrición.14 Luego derivarían a sus pacientes al programa Jumpstart
de 15 días. Basado en resultados publicados anteriormente
Machine Translated by Google
MARCO PARA EL CAMBIO
de los resultados de Jumpstart de 15 días, sus pacientes probablemente
experimentarían beneficios rápidos en la salud,15 lo que alentaría a los
médicos a enviar más pacientes al programa y a informar a sus colegas
sobre el impacto de una dieta WFPB en la salud.
Curso de nutrición de 6 semanas.
De 2012 a 2020, uno de los autores (TDB) impartió un curso de educación
médica certificada (CME) de 6 semanas y 12 horas de duración titulado “Una
dieta basada en plantas: comer para la felicidad y la salud”. El curso fue una
introducción a las bases médicas, ambientales y sociales para adoptar una
dieta WFPB, adecuada para el público en general pero ofrecida por 12 horas
de crédito profesional a médicos y otros profesionales de la salud. El curso
describe la relación entre nutrición y salud, revisando la literatura que evalúa
la conexión de diferentes componentes dietéticos con afecciones médicas
crónicas comunes, así como la evidencia de los beneficios de una dieta
WFPB. Otro autor (CHB) proporcionó recetas y muestras de alimentos.
Programa Jumpstart de 15 días
Anteriormente se publicó una descripción completa del programa Jumpstart
de 15 días.15 En resumen, el programa Jumpstart de 15 días fue diseñado
como un programa presencial y supervisado por un médico para brindar a
los pacientes conocimientos y habilidades para adoptar un WFPB que
cumpla con Esselstyn. dieta.16 Se trata de un patrón dietético muy bajo en
grasas que se centra en verduras, frutas, cereales integrales y legumbres, y
excluye productos animales, alimentos vegetales ricos en grasas y alimentos
procesados. Cada programa inscribió a unos 24 pacientes.
A los pacientes se les evaluaron datos biométricos y laboratorios de ayuno
los días 1 y 15, con asesoramiento personalizado por parte de un proveedor
médico. Participaron en educación multimodal en grupos pequeños los días
1 y 15, con una clase de cocina el día 2 y un almuerzo compartido a base de
plantas el día 8. Se brindó apoyo durante todo el programa a través de
correos electrónicos diarios y una opción para participar en un Facebook
cerrado. grupo. En abril de 2020, debido a la pandemia, el Jumpstart de 15
días se trasladó a un formato en línea. Se informan los resultados de los
pacientes que completaron el programa en persona.
Recopilación de datos
Los datos tanto del curso de nutrición como del programa Jumpstart de 15
días se recopilaron como parte de un programa de mejora de la calidad. La
Junta de Revisión de Temas de Investigación de la Universidad de Rochester
revisó un protocolo para analizar estos datos para su publicación y determinó
que era un estudio exento. Los médicos participantes fueron encuestados
al final del curso y nuevamente a los 3 meses. Se encuestó a los pacientes
de 15 días Jumpstart los días 1 y 15 del programa, y se obtuvieron datos
biométricos (altura,
eS112 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
peso, signos vitales, circunferencia de la cintura) y mediciones en el lugar de
atención (glucosa en ayunas y perfil de colesterol) también se completaron
esos días.
análisis estadístico
Las características de los pacientes se presentan mediante estadísticas
descriptivas. Las diferencias en los valores pre­post se calcularon mediante
pruebas t pareadas para todas las variables continuas, utilizando valores de
P de dos colas .
RESULTADOS
Treinta y siete médicos participaron en el curso de nutrición de 6 semanas.
Veinticinco de los 37 eran médicos (67,6%); 8 eran enfermeras practicantes,
3 eran asistentes médicos y 1 era dietista registrado. Al final del programa,
25 participantes completaron una encuesta. La mayoría de los encuestados
(24/25) afirmaron que se sentían seguros sobre el tipo de patrón de
alimentación que era mejor para la salud, que habían aprendido sobre el
papel de la nutrición en la salud (25/25), que eran más probablemente
aconsejarían a sus pacientes sobre la dieta WFPB (25/25) y probablemente
hablarían más con los pacientes sobre nutrición y enfermedades crónicas
(24/25) (TABLA 1). Además, el 96% de los participantes realizaron cambios
en su propia dieta al final del curso (FIGURA 2).
Los médicos fueron encuestados 3 meses después. Dieciséis
respondieron y la mayoría señaló que habían hablado más sobre nutrición, y
en particular sobre la dieta WFPB, con sus pacientes. Esto, a su vez, había
llevado a interacciones más gratificantes con sus pacientes (TABLA 1). El
setenta y tres por ciento respondió que había pacientes que habían
experimentado cambios significativos en su salud como resultado de haber
sido conversados y asesorados sobre la nutrición del WFPB.
Las características de los pacientes se describen en la TABLA 2 y
los resultados de los pacientes se presentan en la TABLA 3. La edad
promedio fue de 56,5 años y los pacientes eran predominantemente
blancos y mujeres, lo que refleja las derivaciones al programa. Los
pacientes tuvieron una pérdida de peso significativa (media, 7,3 libras;
P<0,0001); caída de la presión arterial (reducción de 7,3 y 3,3 mm Hg en
la presión arterial sistólica y diastólica, con P = 0,0002 y 0,01,
respectivamente); disminución de la circunferencia abdominal (media, 1,0
pulgada; P<0,0001); caída del colesterol total, de las lipoproteínas de
alta densidad (HDL) y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
(disminución media de 26,2, 7,5 y 21,6 puntos, respectivamente, con P
<0,0001 para cada uno); y disminución de la glucosa en ayunas (caída media de 8,4
DISCUSIÓN
Este artículo presenta un marco para fomentar el cambio cultural en un área
metropolitana de tamaño mediano. Combinar la educación de los médicos
con una intervención clínica breve para sus pacientes parece ser una forma
eficaz de aumentar la concienciación.
Machine Translated by Google

MARCO PARA EL CAMBIO

TABLA 1. Respuestas de la encuesta de médicos al finalizar el curso y 3 meses después de su finalización

% De acuerdo
Respuestas del médico o muy de acuerdo

Al finalizar el curso de nutrición (N=25)

"Aprendí información importante sobre el papel de la nutrición en la salud". 100

"Estoy seguro de que conozco el tipo de patrón de alimentación que es mejor para la salud de mis pacientes". 96

"Es más probable que hable con mis pacientes sobre el papel de la nutrición en las enfermedades crónicas como resultado 96
de realizar este curso".

"Como resultado de tomar este curso, es más probable que aconseje a mis pacientes sobre una dieta basada en 100
alimentos integrales y plantas".

A los 3 meses (N=16)

“Hablo más con mis pacientes sobre el papel de la nutrición en las enfermedades crónicas como resultado de tomar el 100
curso del Dr. Barnett 'Comer para la salud y la felicidad'”.

“Aconsejo a mis pacientes que sigan una dieta basada en plantas y alimentos integrales como resultado de tomar el Dr. 88
El curso de Barnett 'Comer para la salud y la felicidad'”.

"Hablar con mis pacientes sobre el papel de la nutrición en las enfermedades crónicas hace que mi trabajo sea más 88
gratificante".

"Hablar con mis pacientes sobre una dieta basada en alimentos integrales y vegetales hace que mi trabajo sea más 81
gratificante".

"Poder derivar a mis pacientes al programa Jumpstart de 15 días hace que mi trabajo sea más gratificante". 81

FIGURA 2. Patrón dietético autoinformado por el médico al principio y al final del cursoa,b

a N=25; El 96% de los médicos realizaron cambios en su dieta.

bLa dieta WFPB se compone de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, nueces y semillas, hierbas y especias mínimamente procesadas y excluye todos los productos animales, incluidas
las carnes rojas, las aves, el pescado, los huevos y los productos lácteos.

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS113

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MARCO PARA EL CAMBIO

TABLA 2. Características de los pacientes (N=74) del impacto de la nutrición en las enfermedades crónicas y crear un circuito de

Características retroalimentación que aumente la probabilidad de que los médicos hablen

No. (%)
sobre nutrición basada en plantas con sus pacientes.
Edad, años (media, 56,5; DE, 12,6)
Hasta donde sabemos, este es el primer programa que combina la educación
10­20 2 (2,7) de los profesionales con un programa clínico para sus pacientes como un
21­30 3 (4.1) enfoque para cambiar la cultura y los patrones de práctica de una comunidad.

31­40 1 (1,4) La retroalimentación que reciben los médicos, primero al cambiar su propia
dieta y luego al ver los beneficios para sus pacientes, hace que sea más
41­50 9 (12,2)
probable que continúen haciendo estas recomendaciones a sus pacientes.
51­60 28 (37,8)
61­70 26 (35,1)
71­80 5 (6,8) La educación de los médicos aumenta su confianza.

Sexo y los hace más propensos a aconsejar a los pacientes. También puede

Mujer aumentar su alegría por la práctica, un resultado importante en un momento en

53 (71,6)
el que el agotamiento de los médicos se encuentra en un nivel peligrosamente alto.17
Hombres 21 (28,4)
Este hallazgo no es sorprendente, dados los principios de la teoría de la
Carrera
autodeterminación de la motivación y la personalidad, que se incorporaron en
Blanco 50 (67,6) el curso de nutrición de 6 semanas y también se utilizaron para desarrollar el
afroamericano 6 (8,1) programa Jumpstart de 15 días. La teoría de la autodeterminación se basa en

Nativo americano la idea de que para crecer y prosperar es necesario satisfacer tres necesidades
1 (1,4)
psicológicas básicas: autonomía, competencia y relación.18
Dos o mas carreras 2 (2,7)

Hispano 1 (1,4) La autonomía es el impulso de actuar voluntariamente de acuerdo con

No especificó 14 (18,9) los propios valores y el sentido de uno mismo. La competencia es el deseo de

Condiciones preexistentes ser eficaz en el trato con el entorno. La relación es el deseo de estar conectado
con los demás y de experimentar el cuidado. Los médicos deciden seguir este
Prediabetes 7 (9,5)
programa y asesorar a sus pacientes utilizando lo que han aprendido; esto
Diabetes tipo 1 0 (0)
fomenta la autonomía. La competencia aumenta al comprender la literatura y
Diabetes tipo 2 20 (27,0) los fundamentos de la nutrición basada en plantas y luego experimentar
Hipertensión 47 (63,5) mejores resultados para los pacientes como resultado del asesoramiento

Hiperlipidemia 48 (64,9) basado en este conocimiento. El acceso a datos de laboratorio para evaluar

Cáncer cambios rápidos desde el inicio hasta la finalización del programa aumenta la
6 (8,1)
sensación de confianza.
Arteriopatía coronaria 9 (12,2)
DE: desviación estándar.

TABLA 3. Resultados clínicos de los pacientes

cambio
Medidas (promedio) norte
Día 1 Día 15 medio valor p

Peso, libras 63 213.3 206.0 –7.3 <0,0001

Presión arterial sistólica, mm Hg 63 131,7 124,5 –7.3 0.0002

Presión arterial diastólica, mm Hg 62 83,5 80.2 –3.3 0,01

Circunferencia abdominal, en 61 44,5 43.4 –1,0 <0,0001

Colesterol total, mg/dL 62 176,8 150,6 –26,2 <0,0001

Triglicéridos, mg/dL 62 132,9 134,4 1.5 0,81

Colesterol HDL, mg/dL 61 54,8 47.3 –7,5 <0,0001

Colesterol LDL, mg/dL (calculado) 53 103.9 82.3 –21,6 <0,0001

Glucosa en ayunas, mg/dL 62 114.1 105,7 –8.4 0.008

eS114 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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paciencia tanto para el médico como para el paciente. Y, finalmente, aumenta
la relación al trabajar con los pacientes para mejorar sus condiciones crónicas.
Se ha demostrado que los médicos que practican un hábito de salud
tienen más probabilidades de aconsejar a sus pacientes sobre ese hábito.14,19
El noventa y seis por ciento de los médicos que tomaron el curso de nutrición
basada en plantas y completaron la encuesta realizaron cambios en su propia
dieta.
Limitaciones
Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, este es un pequeño estudio
basado en una base de datos de mejora de la calidad. No todos los
participantes respondieron a las solicitudes de la encuesta, lo que limita la
generalización. Sin embargo, las respuestas a las encuestas fueron
abrumadoramente positivas, de modo que incluso si los participantes con
respuestas menos favorables no proporcionaron datos, lo que llevó a una
sobreestimación del beneficio, está claro que el impacto de este programa fue
sustancial.
En segundo lugar, este programa se completó en una comunidad
mediana. Es posible que en comunidades más pequeñas (donde hay menos
médicos para compartir experiencias o una densidad de población reducida) el
impacto sea menor. De manera similar, las comunidades más grandes podrían
requerir un grupo central más grande para lograr un impacto. Será importante
replicar este enfoque en otras comunidades para evaluar si existe un impacto
similar.
En tercer lugar, el inicio de la pandemia de COVID­19 requirió un cambio
en el formato del programa Jumpstart de 15 días. Con la conversión a un
formato virtual, muchos participantes no obtuvieron datos completos previos y
posteriores y, por lo tanto, informamos únicamente sobre los participantes en
persona. Aunque se ha demostrado que el programa presencial tiene impacto,15
es necesario trabajar más para evaluar el impacto de la versión en línea del
programa y sus resultados en relación con el modelo presencial.
Finalmente, los participantes en este programa fueron autoseleccionados.
Es probable que los médicos que, para empezar, estaban más interesados en
la nutrición tuvieran más probabilidades de tomar el curso y también de
involucrar a sus pacientes en discusiones sobre nutrición. Sin embargo, incluso
si los médicos comenzaron siendo receptivos a este programa, parecen haber
tenido espacio para crecer.
Hicieron cambios en sus propios patrones de alimentación y experimentaron
mejoras en la práctica clínica. Esperamos que estos beneficios proliferen, ya
que es probable que los médicos discutan los éxitos personales y de los
pacientes con sus colegas y también influyan en su comportamiento.
Algunos médicos y comunidades pueden ser menos receptivos. El Atlas
de Dartmouth ha demostrado que existe una variabilidad significativa en los
patrones de práctica en los Estados Unidos.13
Los estudios de redes sociales y conexiones personales dan una
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS115
MARCO PARA EL CAMBIO
razón de por qué esto puede ser así.12 No está claro qué tan efectivo sería
este programa en comunidades menos receptivas. Sin embargo, los médicos
tienen colegas en todo el país y en todo el mundo, y las interacciones con ellos
son más fáciles que nunca en nuestra nueva era de foros en línea.
Además, el costo del programa Jumpstart de 15 días no está cubierto por
el seguro médico en este momento. Se han obtenido subvenciones para que
los miembros de comunidades desatendidas
Las entidades pueden participar en el programa de forma gratuita, pero aquellas
que no cuentan con el apoyo de subvenciones deben pagar el programa de su
bolsillo. Aunque se han hecho esfuerzos para minimizar el costo del programa
Jumpstart (actualmente entre $0 y $149, dependiendo de la cobertura de la
subvención), puede que aún sea inasequible para muchos, lo que a su vez
limita la adopción, accesibilidad y generalización de este enfoque.
Se necesita una evaluación adicional para determinar la duración
ción del impacto del programa Jumpstart de 15 días en la salud del paciente y
si los participantes siguen cumpliendo con el patrón dietético.
En resumen, un programa que utiliza el enfoque de dos partes de educar
a los médicos y brindar una oportunidad para que los pacientes experimenten
cambios rápidos de salud mediante el cambio de su dieta puede proporcionar
un modelo para fomentar el cambio cultural al crear un circuito de
retroalimentación con múltiples beneficios.
Estos beneficios incluyen una mejor salud del paciente y una mayor satisfacción
laboral para los médicos. yo
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Un enfoque nutricional
Consejería para Médicos de Familia:
Centrándose en la elección de alimentos, comer
Estructura y volumen de alimentos.
Thomas M. Campbell, MD, Dipl. ABOM

dos: 10.12788/jfp.0272

INTRODUCCIÓN La evidencia sugiere que cambiar la dieta y el estilo de vida puede ser una

La incorporación del asesoramiento nutricional como parte del tratamiento médico de intervención poderosa. Por ejemplo, estudios observacionales muestran que una

rutina es más urgente que nunca. Si bien la prevalencia de la obesidad1 y otras combinación de factores de estilo de vida saludable se asocia con una reducción del

enfermedades relacionadas con el estilo de vida2­6 en los Estados Unidos está 80 % en el riesgo de eventos coronarios,10,11 una reducción del 50 % en el riesgo de

aumentando, los factores de riesgo dietéticos para niños y adultos continúan accidente cerebrovascular,11,12 y una reducción del 90 % en el riesgo de sufrir
empeorando. Más de un tercio de los niños y adolescentes estadounidenses (de 2 a diabetes tipo 2. diabetes.11 Programas estrictos de intervención en el estilo de vida

19 años) consumen comida rápida en un día determinado, y más del 11% consume han demostrado pérdida de peso,13 regresión de las lesiones ateroscleróticas,14­16

más del 45% del total de calorías diarias de la comida rápida.7 y tratamiento exitoso de la diabetes tipo 2.17,18

Y, sin embargo, para los médicos y proveedores de práctica avanzada, parece

El noventa y cinco por ciento de los estadounidenses mayores de 2 años exceden la haber poco en el camino de un marco de consenso para aconsejar a los pacientes

ingesta recomendada de grasas sólidas y azúcares agregados.8 Los comportamientos sobre la aplicación de una nutrición óptima. Los enfoques para adoptar una nutrición

sedentarios son generalizados y el tiempo que pasan sentados todos los días está mejorada varían dramáticamente. Algunos enfatizan el monitoreo diario continuo de

aumentando.9 A pesar de nuestros mejores esfuerzos para diagnosticar enfermedades calorías y la restricción mediante el control de las porciones, sin restricciones

tempranamente , recetar medicamentos y proporcionar procedimientos adecuados, significativas sobre los tipos de alimentos que se pueden consumir. Otros se centran

casi todos los pacientes con condiciones relacionadas con el estilo de vida, como en el momento de comer, incluidos varios regímenes de ayuno intermitente. Y otros

diabetes, obesidad y factores y enfermedades de riesgo cardiovascular, experimentan más se ejemplifican con estrategias dietéticas que se centran en limitar o evitar el

un empeoramiento de la enfermedad, que con el tiempo conduce a un deterioro consumo de grupos enteros de alimentos. Los ejemplos incluyen la dieta cetogénica19

funcional, discapacidad y muerte prematura.

Como uno de los seis dominios de la medicina del estilo de vida (los otros son

actividad física, manejo del estrés, sueño reparador, evitación de sustancias riesgosas y una dieta vegana baja en grasas.20

y conexiones sociales positivas), la nutrición saludable es un área clave de intervención El propósito de este artículo es proponer un marco unificado, simple y práctico

y es relevante para muchas conversaciones entre pacientes y proveedores. en atención que combine comportamientos nutricionales básicos que subyacen a estos enfoques

primaria. dispares y los aplique al asesoramiento de pacientes individuales para obtener

resultados beneficiosos. Los enfoques dietéticos comunes mencionados anteriormente,

Thomas M. Campbell, MD, Dipl. ABOM1 en su forma más simple, son interesantes pero a menudo se centran singularmente

en un aspecto de la nutrición saludable excluyendo otros (TABLA 1).21,22

AFILIACIONES

1 Profesor asistente de Medicina Familiar, Universidad de Rochester

Centro médico, Rochester, Nueva York

DIVULGACIONES
UN MARCO UNIFICADO
El autor recibe regalías de libros de interés general sobre nutrición. Recibe Un marco unificado de aplicación de la nutrición incluye tres enfoques distintos, pero
financiación para investigación de la Highland Hospital Foundation, que ha recibido
interrelacionados: (1) elección de alimentos, (2) estructura alimentaria y (3) volumen
donaciones filantrópicas de organizaciones sin fines de lucro, incluido el
Centro T. Colin Campbell de Estudios de Nutrición, y varias personas. de alimentos (ver FIGURA 1). Muchos enfoques dietéticos populares se centran

exclusivamente en un componente, en parte

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS117

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ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
TABLA 1. Enfoques nutricionales típicos y limitaciones comunes21,22
Patrón dietético/consejos dietéticos
Conteo continuo de calorías/control de porciones
Ayuno intermitente
Patrones dietéticos con restricciones alimentarias (keto, vegano)
FIGURA 1. Los 3 componentes del asesoramiento
nutricional óptimo
porque seguir esos planes parece ser más fácil para quienes hacen dieta.
Sin embargo, según la experiencia clínica del autor y sus colegas, los
resultados óptimos requieren abordar los tres componentes. En la TABLA
2 se sugieren preguntas para evaluar rápidamente cada uno de estos
componentes en la evaluación de un paciente. Al evaluar mejor las
conductas e identificar objetivos para los cambios nutricionales, los
médicos de familia pueden asesorar mejor a los pacientes, particularmente
cuando se combinan con aspectos de entrevistas motivacionales y la
establecimiento de objetivos SMART (específicos, mensurables,
alcanzables, relevantes, con plazos determinados).
ELECCIÓN DE ALIMENTOS
La elección de alimentos es, muy simplemente, el alimento que alguien
elige consumir. Este es el componente de cambio más poderoso, y quizás
también el menos comercializable, lo que puede explicar por qué muchos
programas populares de pérdida de peso no dicen explícitamente que se
eviten estrictamente los alimentos y, en cambio, promueven mensajes
que abarcan "todo con moderación".
eS118 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
Limitación
Junto con el mensaje de que ningún alimento está “prohibido”; permiso otorgado
para comer cualquier tipo de alimento en nombre de la “moderación”21
No hay consejos nutricionales más allá de la restricción calórica durante determinados
periodos de tiempo22
Falta de orientación sobre cómo cambiar la hora de comer o el tamaño de las porciones.
Los objetivos de salud específicos (p. ej., pérdida de peso versus
tratamiento de la enfermedad cardíaca aterosclerótica) pueden implicar
ligeras diferencias en el énfasis sobre qué alimentos o patrones dietéticos
se pueden emplear. Sin embargo, las recomendaciones dietéticas
generales son más similares que diferentes. El Colegio Americano de
Medicina del Estilo de Vida recomienda un “plan de alimentación basado
predominantemente en una variedad de vegetales, frutas, cereales
integrales, legumbres, nueces y semillas mínimamente procesados” para
el tratamiento y la posible reversión de enfermedades relacionadas.23
Esto es similar a las recomendaciones del Instituto Americano para la
Investigación del Cáncer, que aconseja consumir “una dieta rica en
cereales integrales, verduras, frutas y frijoles” con “al menos” dos tercios
de la ingesta dietética proveniente de alimentos vegetales para prevenir el
cáncer y mantener una vida más saludable. 24 así como otras orientaciones
profesionales que enfatizan los alimentos vegetales sin refinar.25­29
De acuerdo con estas recomendaciones, pero centrándose en la
pérdida de peso, el concepto de densidad energética o densidad calórica
proporciona una estructura útil para optimizar la elección de alimentos.
La densidad energética simplemente se refiere a la cantidad de energía,
o calorías, en un peso o volumen estándar de alimento. La FIGURA 2
muestra aproximaciones aproximadas del contenido calórico de varios
grupos de alimentos.30
En los enfoques de pérdida de peso centrados en la restricción
calórica, podría decirse que la mayor barrera para el éxito a largo plazo es
el aumento del apetito debido al hambre,31 lo que refleja un aumento en
la producción de grelina a medida que se pierde peso.32 El impulso
biológico de consumir más calorías, en última instancia, también disminuye.
fuerte para resistir para todos, excepto para una pequeña proporción de
personas que están tratando de perder peso. Esto está respaldado por el
hallazgo de que los pacientes con obesidad que utilizan programas
dirigidos principalmente a la restricción calórica recuperan más del 30%
del peso perdido al año y el 75% del peso perdido en 5 años, en
promedio.33 Aunque este hallazgo no Aunque no atribuyen claramente la
recuperación de peso a ningún factor fisiológico específico de su enfoque
de pérdida de peso, una hipótesis obvia es que un plan de restricción de
calorías que conduce a cualquier grado de hambre crónica es
intolerable.34­36 Por lo tanto, cualquier plan que las personas implementen debe Mini
Elegir alimentos con menor densidad energética y mayor contenido
de fibra y agua puede reducir el hambre al mitigar el aumento de grelina.
En un estudio de una sola comida, una dieta rica en carbohidratos
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ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

TABLA 2. Ejemplos de evaluación de comportamientos y objetivos de cambios nutricionales para un paciente que probablemente consuma calorías

en exceso

Preguntas Razón fundamental Posibles objetivos de comportamiento

(discutidos con un estilo de entrevista
motivacional)

elección de comida

Recordatorio de alimentos de 24 horas: ¿Qué
comiste ayer en la cena, el almuerzo y el desayuno?
Un retiro de alimentos proporciona una imagen más
realista que hacer que un paciente ofrezca
voluntariamente lo que come “habitualmente”, lo que
puede estar influido tanto por las intenciones como
por las elecciones reales.
Apunte a la información errónea sobre qué alimentos
evitar y qué alimentos disfrutar, utilizando el marco de
densidad calórica. (Por ejemplo, un paciente puede pensar
que el arroz integral es problemático pero que las
hamburguesas con queso están bien).

Explore las formas en que un paciente podría querer

cambiar su elección de alimentos.

Estructura alimentaria

¿Comiste algún refrigerio por la tarde antes Comprenda si el paciente consume un exceso de Analice enfoques para tener comidas regulares y
de cenar? calorías al picar. minimizar los refrigerios con alimentos no
saludables.

¿Comiste algo después de cenar anoche? Comprender el momento en que se eligen los Explore lo que sería necesario cambiar para abordar las
alimentos para comprender los factores que barreras relacionadas con el cronograma.
contribuyen (p. ej., influencia emocional, horario de trabajo).

¿Comes con otras personas en tu casa? Comprender la influencia de otras personas que Discuta conversaciones sobre objetivos de salud y

viven con el paciente. cambios en la dieta con otras personas

importantes.

Volumen de comida

¿Alguna vez has comido lo que comúnmente
se considera una cantidad excesiva de comida en un
corto período de tiempo? ¿Comes hasta cuando
estás lleno? ¿Alguna vez ha sentido que pierde el
control de su alimentación durante estos momentos
y luego se siente avergonzado o culpable?
¿Alguna vez ha contado calorías? Si es así, ¿sabe
cuántas calorías está comiendo?
¿Hay momentos del día en los que
habitualmente tienes hambre?
Identificar conductas de atracones.
Dado que muchas personas que luchan contra el
peso han realizado planes de pérdida de peso que
implican contar calorías, algunas personas
tienen cierto conocimiento de su ingesta promedio
de calorías.
Comprenda si algunas comidas pueden ser demasiado
abundantes y otras demasiado pequeñas, si
habitualmente tienen hambre en determinadas
horas del día.
Considere derivar a una terapia que involucre a un
profesional con experiencia en el tratamiento de
trastornos alimentarios y problemas emocionales relacionados.
preocupaciones.
Considere realizar un seguimiento de la ingesta con un
programa popular (por ejemplo, MyFitnessPal,
LoseIt, FatSecret, Chronometer).
Resolver problemas sobre formas de comer más
alimentos si hay hambre regular (lo cual es
insostenible y conduce a malas elecciones de
alimentos).

Una comida rica en grasas mitigó el aumento de grelina en comparación con una densidad de energía, la pérdida de peso alcanzó su punto máximo en el mes 6, pero,

comida rica en grasas.34 En un estudio de 12 semanas, un patrón dietético bajo en sorprendentemente, los participantes mantuvieron el 100% de su pérdida de peso al

grasas no produjo ningún aumento en la grelina o el apetito a pesar de una pérdida año.13 En resumen, estos estudios demuestran que reducir la densidad de energía de

promedio de peso corporal del 5%.35 Y en un estudio de 1­ En un estudio de cohorte la ingesta dietética permite a las personas consumir un mayor volumen de alimentos

de un año, se encontró que mantener la pérdida de peso y evitar recuperarlo era mayor sin dejar de consumir calorías reducidas. La experiencia subjetiva del hambre se

en sujetos con menores aumentos de grelina, y los sujetos con menores aumentos de atenúa y resulta más fácil mantener la saciedad con menos calorías.

grelina comían más alimentos de baja densidad energética.36 En un estudio de Las

personas que hicieron dieta exitosamente en el Registro Nacional de Control de Peso, consumo.

aquellos que comenzaron a consumir más energía proveniente de la grasa, el alimento No todos los estudios encuentran un mayor éxito con un enfoque bajo en grasas,

más denso en energía disponible, fueron las personas que recuperaron peso.37 Y en pero centrarse únicamente en las grasas puede no reflejar patrones dietéticos que son

un estudio controlado aleatorio de un programa bajo en grasas programa dietético más bajos en densidad calórica en general si se enfatiza en los alimentos procesados

vegano, que se centró en elegir alimentos con bajo contenido de bajos en grasas. Además, los hallazgos pueden estar más relacionados con la

efectividad de la implementación de la intervención.

Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS119

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ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ción y cumplimiento, en lugar de la eficacia FIGURA 2. Densidad calórica de varios grupos de alimentos30
del plan nutricional aplicado estrictamente.38
Otro desafío del modelo de densidad calórica
es el éxito del enfoque muy bajo en
carbohidratos, que enfatiza el consumo de
alimentos que tienen una densidad energética
alta o muy alta. (grasas y carnes).39 Sin
embargo, aunque el éxito de los programas
extremos de restricción de carbohidratos está
en desacuerdo con la

En el enfoque de densidad de calorías, las

observaciones de la población general
respaldan el beneficio y el valor del marco de
densidad de calorías.
Las poblaciones que consumen dietas de Cantidades de calorías basadas en muestras de varios alimentos en FoodData Central del Departamento de Agricultura de EE. UU.
alta densidad energética tienden a tener más
problemas relacionados con la nutrición, incluidos el sobrepeso y la trabajando con pacientes:

obesidad.40­43 E incluso en casos extremos, se ha descubierto que una dieta
cetogénica estrictamente aplicada conduce a una mayor ingesta de calorías que
una dieta baja en calorías. ­Dieta basada en grasas y plantas con menor densidad calórica.19 continuo, los alimentos saludables pueden empezar a “saber bien”.47,48
Tampoco es aconsejable pasar por alto la evidencia procedente de observaciones
epidemiológicas prospectivas de alta calidad sobre los efectos negativos sobre
la morbilidad y la mortalidad asociados con una mayor ingesta de proteína
animal.44­46
Cambiar la elección de alimentos es difícil, ya que a menudo implica
desafiar las preferencias gustativas de toda la vida. El cambio generalmente
significa consumir alimentos que a uno no le resultan tan agradables como los
alimentos más ricos que, en primer lugar, pueden haber contribuido a crear una
mala salud. Y no se puede seguir racionalizando rutinariamente el consumo de
ciertos alimentos ricos en momentos de excitación, celebración, ansiedad,
aburrimiento, estrés, depresión o cualquier otro estado emocional. Los alimentos
“reconfortantes” que se consumen durante estos momentos tienen una alta
densidad calórica y son ricos en azúcar, sal y/o grasas añadidas. La gente no
sufre un día estresante y siente la necesidad de relajarse por la noche con un
plato de brócoli al vapor. De esta manera, el esfuerzo por cambiar la elección de
alimentos podría describirse como un desafío no sólo a las preferencias
gustativas, sino también a la “relación” de uno con la comida.
Aunque estos desafíos pueden superarse en un proceso similar a la forma
en que un fumador deja de fumar o un consumidor con alto contenido de cafeína
reduce su consumo, presentan dificultades poco comunes para los pacientes.
Es probable que esta sea la razón por la que cambiar la elección de alimentos
sólo se recomienda indirectamente en los programas dietéticos más populares.
No es un enfoque que parezca tan fácil o atractivo como comer lo que quieras
de forma “moderada”, incluso para personas motivadas por perder peso. Los
médicos de familia deben estar preparados para entablar una conversación
directa con los pacientes sobre estos desafíos. Puede ser útil compartir lo
siguiente:
• Las preferencias gustativas se ven fuertemente afectadas por patrones
de consumo anteriores y cambian con el tiempo. Con un esfuerzo
• Es fundamental centrarse en cambiar el entorno alimentario (comida en
el hogar o en el trabajo). Haga que la elección saludable sea la opción
mucho más obvia y conveniente, y se requerirá menos fuerza de
voluntad para cumplir con los objetivos de comportamiento.49
• Evitar el hambre excesiva puede ayudar a evitar los antojos.
y sentimientos de pérdida de control.50
ESTRUCTURA ALIMENTARIA
La estructura alimentaria abarca características de la ingesta, como cuándo y
dónde comen las personas, con qué frecuencia comen y cómo estructuran sus
comidas y refrigerios a lo largo del día.
La estructura alimentaria se ha estudiado ampliamente. Por ejemplo, alrededor
del 20% de los estadounidenses se saltan el desayuno con regularidad,51 y
saltarse el desayuno se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y muerte por cualquier causa.52 De manera similar, comer tarde
en la noche se ha asociado con un mayor riesgo de mala salud. salud
metabólica.53 Es posible que ambos comportamientos coexistan en las mismas
personas, porque si uno consume menos calorías temprano en el día, puede
estar predispuesto a compensar en exceso con un consumo excesivo de
calorías al final del día o en la noche.
La estructura alimentaria parece ser importante también en la infancia y la
adolescencia. Tener comidas familiares estructuradas más frecuentes se asocia
con una mejor salud en niños y adolescentes.54 Los refrigerios se han vuelto
más comunes tanto entre adultos como entre niños, y los refrigerios contribuyen
con el 27% de las calorías en las dietas de los niños.55,56 El efecto de los
refrigerios en

eS120 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar

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El peso es variado y puede estar determinado por los tipos de alimentos
elegidos como refrigerios.56 Desafortunadamente, la mayoría de las calorías
de los refrigerios que consumen los niños provienen de alimentos obviamente
no saludables, como postres, dulces y refrigerios salados.57
Debido a que la estructura alimentaria diaria puede afectar la salud, las
intervenciones intencionales dirigidas a la estructura alimentaria se han vuelto
cada vez más populares. El ayuno intermitente puede referirse a una amplia
variedad de protocolos y se ha estudiado cada vez más en relación con la
pérdida de peso y la salud metabólica. Los resultados sugieren que la restricción
episódica de la ingesta de calorías puede conducir a la pérdida de peso y otras
mejoras metabólicas,22,58 pero puede no ser más efectiva que los programas
que restringen continuamente la ingesta de calorías.59­61 El abandono de los
sujetos de estos estudios de ayuno intermitente puede ser tan alcanza un 38%,
lo que sugiere que este enfoque puede no ser tan fácil de seguir como
comúnmente se promociona.61
En resumen, las estructuras alimentarias poco saludables (p. ej., saltarse
el desayuno, comer tarde en la noche, comidas familiares menos frecuentes,
comer refrigerios con alimentos ricos en energía) se han asociado con peores
resultados de salud. Pero los protocolos centrados únicamente en la estructura
alimentaria, como en varios estudios de ayuno intermitente, no son la panacea
fácil de cumplir como a veces se dice que son.
Para las personas que tienen una estructura alimentaria caracterizada
por comer a intervalos irregulares y no planificados, no comer comidas regulares
o comer refrigerios sin pensar, es probable que sea fundamental que aborden
este aspecto de sus hábitos alimentarios, independientemente de la elección o
la cantidad de alimentos. . Pero es poco probable que centrarse únicamente en
esto sea suficiente para lograr resultados óptimos.
VOLUMEN DE ALIMENTOS
Restringir el volumen de alimentos, materializado mediante el control de las
porciones o el conteo de calorías, ha sido la estrategia de pérdida de peso más
utilizada a lo largo del tiempo. Un enfoque de marketing que se centra en una
estrategia principal de restricción calórica puede hacerlo más atractivo: es decir,
que las personas pueden seguir comiendo lo que quieran, incluidos sus
alimentos ricos favoritos, pero que empleando el atractivo concepto de
“moderación” aún pueden hacerlo. lograr sus objetivos de salud. Un artículo en
el sitio web de un popular programa de pérdida de peso dice: “¿Cuál es tu
'comida prohibida' favorita? ¿Chocolate? ¿Queso? ¿Pollo parmesano? Cualquier
cosa que ames, ames, AMAS… la flexibilidad de [nuestro programa] significa
que no tienes que desterrarlas de tu vida”.62
El atractivo de este enfoque se ve reforzado aún más por el hecho de que
algunas personas pueden tener éxito, al menos a corto plazo. Muchas personas
que participan en programas intensivos y estructurados de pérdida de peso,
algunos de los cuales utilizan productos sustitutivos de comidas, pueden perder
una gran cantidad de peso con enfoques de restricción calórica.
Desafortunadamente, a menudo recuperan la mayor parte del peso perdido en
unos pocos años.33,63,64
Suplemento de la Revista de Medicina Familiar | Vol 71, N° 1 | ENERO/FEBRERO 2022 eS121
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Sin embargo, independientemente del atractivo mensaje de marketing,
es difícil restringir las calorías continuando comiendo los mismos alimentos
ricos en energía pero simplemente “comiendo menos” de ellos. Las porciones
pequeñas de alimentos ricos en energía son menos saciantes que las porciones
más grandes de alimentos menos densos en energía. En un estudio de un solo
día,65 un desayuno rico en grasas y bajo en peso y volumen produjo menos
saciedad que un desayuno más voluminoso, rico en fibra y alto en carbohidratos,
a pesar de que ambos desayunos contenían la misma cantidad de calorías. Los
sujetos disfrutaron el sabor del desayuno más pequeño y rico en grasas, pero
debido a que era menos saciante, consumieron más calorías durante el resto
del día que los sujetos que consumieron el desayuno más grande, rico en fibra
y alto en carbohidratos.
No sólo es probable que las calorías de los alimentos con alta densidad
energética sean menos saciantes, dado que estos alimentos vienen en pesos y
volúmenes más pequeños, sino que la evidencia sugiere que pueden tener
características adictivas que, a su vez, pueden alentar el consumo excesivo.66
­69 Es probable que las cualidades combinadas de estos alimentos, que son
menos saciantes y más adictivos, hagan extraordinariamente difícil, durante un
largo periodo de tiempo, reducir el volumen de alimentos sin un esfuerzo serio
para reducir significativamente, o incluso evitar, ciertos alimentos ricos en
energía.
Aunque un enfoque singular en el volumen de alimentos puede ser
subóptimo, claramente es importante considerar el volumen de alimentos en el
asesoramiento nutricional. Para muchos, simplemente cambiar su elección de
alimentos o su estructura alimentaria puede no ser suficiente para lograr los
resultados más espectaculares. Incluso si un paciente elige alimentos con
menor densidad energética, todavía es posible comer en exceso con
regularidad, lo que limita el beneficio de un esfuerzo de cambio dietético. El
trastorno por atracón es el trastorno alimentario más común, con una prevalencia
estimada en la vida del 2,8% de los estadounidenses.70 Es probable que haya
muchas más personas que no cumplan todos los criterios para el trastorno
alimentario pero que tienden a luchar con conductas similares. Es posible que
quienes están acostumbrados a la sensación de consumir un exceso de calorías
en la mayoría de las comidas, la mayoría de los días y durante la mayor parte
de las décadas de su vida necesiten explorar cómo se siente estar
“cómodamente” lleno en lugar de estar demasiado lleno.
Puede resultar útil utilizar el control de calorías en pacientes con
antecedentes de consumo excesivo de alimentos durante un período mientras
trabajan para comprender qué necesitan para sentirse cómodamente satisfechos.
La ecuación revisada de Harris­Benedict y la ecuación de Mifflin­St. Las
fórmulas Jeor son ejemplos de fórmulas estándar para estimar la tasa metabólica
en reposo,71 y están integradas en muchas calculadoras de tasa metabólica
comunes que se encuentran en Internet. Estas ecuaciones pueden proporcionar
una estimación aproximada de las necesidades calóricas. Por supuesto, existe
una variedad de variables individuales que podrían llevar a cualquier paciente a
tener una tasa metabólica significativamente diferente a la que podría predecir
una ecuación.
Controlando la ingesta de calorías durante períodos cortos de tiempo.
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ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Junto con las sensaciones de hambre y saciedad y los subsiguientes
cambios de peso, las personas pueden llegar a comprender dónde pueden
tener dificultades para comer volúmenes mayores de lo necesario o para
comer sin pensar e independientemente del hambre. Esto puede ser
particularmente útil para las personas que se han beneficiado al cambiar sus
elecciones de alimentos pero que han llegado a un punto muerto y buscan
maximizar aún más sus beneficios. Los médicos pueden sugerir aplicaciones
u otros recursos para ayudar a los pacientes a evaluar su posible consumo
excesivo. Las aplicaciones populares para teléfonos inteligentes para realizar
un seguimiento de la ingesta de calorías están ampliamente disponibles e
incluyen MyFit­nessPal, LoseIt, FatSecret y Chronometer, entre otras.
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN Y
PRÁCTICA DE MEDICINA FAMILIAR
En última instancia, cambiar las elecciones dietéticas y los comportamientos
es difícil. Y aunque muchas personas creen que saben cómo definir una
dieta saludable, muchas personas no utilizan estrategias basadas en
evidencia para lograr cambios específicos en su dieta. Las ideas presentadas
en este comentario podrían describirse como de sentido común que son
intuitivamente fáciles de entender, pero no es necesario mirar muy lejos en
el mercado para ver una variedad de ideas contrastantes que están en
desacuerdo con las estrategias aquí esbozadas. La amplia variedad de
enfoques, que van desde el vegano al cetogénico, pasando por el reemplazo
de comidas bajas en calorías y el ayuno intermitente, perpetúa la confusión.
Al evaluar los comportamientos actuales de un paciente y luego ofrecerle
consejos, el marco de elección de alimentos, volumen de alimentos y
estructura alimentaria puede proporcionar un enfoque sistemático e integral
para identificar áreas que podrían beneficiarse de los ajustes. La elección
de alimentos es el área más importante a optimizar según la evidencia
relacionada con la saciedad y el consumo de calorías en relación con la
densidad energética.
El enfoque descrito aquí, por supuesto, se limita a cambiar la ingesta
dietética. Cualquier paciente individual tendrá factores no nutricionales
interrelacionados que también influyen en gran medida en sus
comportamientos dietéticos. El ejercicio, el sueño, el manejo del estrés y la
salud mental, las relaciones, las condiciones médicas y los medicamentos,
la inseguridad alimentaria, los factores socioeconómicos y el uso de otras
sustancias son ejemplos obvios de conductas de salud no alimentarias que
pueden influir en las conductas alimentarias. Incorporar una comprensión
de estas influencias es fundamental para ofrecer un enfoque holístico al
asesoramiento dietético.
En última instancia, el entorno alimentario estadounidense promueve
fuertemente elecciones y comportamientos poco saludables. Los
estadounidenses han estado consumiendo porciones más grandes y
significativamente más calorías durante las últimas décadas.64,72 Debido a
las complicaciones de salud resultantes de estas tendencias, sigue siendo
un esfuerzo importante y valioso para cualquier individuo mejorar su dieta y
estilo de vida. Para quienes luchan contra el exceso de peso, perder tan
solo el 5% del peso corporal total se asocia con mejoras en el nivel de
azúcar en sangre, colesterol,
eS122 ENERO/FEBRERO 2022 | Vol 71, N° 1 | Suplemento de la revista de práctica familiar
presión arterial, costos de atención médica, movilidad, dolor de rodilla,
irregularidades menstruales y fertilidad, entre otros resultados.73
Para el médico de familia, es alentador que cada paciente esté
interesado en mejorar su dieta y su estilo de vida. En un día cualquiera, más
del 17% de los estadounidenses siguen una dieta especial, y la mayoría de
estas dietas están relacionadas con la pérdida de peso.74 Para tratar
eficazmente a nuestros pacientes que padecen cualquiera de una variedad
de afecciones comunes relacionadas con el estilo de vida, y para Para
abordar eficazmente sus intereses y preocupaciones, es fundamental que
todos los proveedores de atención médica, no solo los dietistas, estén
familiarizados con el asesoramiento sobre dietas y estilos de vida. Y aunque
las dietas pueden ser ridiculizadas debido a la ocurrencia común de
recuperación de peso, también está claro que una proporción sustancial de
personas que hacen dieta mantienen cambios clínicamente significativos en
la dieta y el estilo de vida durante un período de tiempo prolongado. En el
análisis del Registro Nacional de Control de Peso de casi 3.000 personas
que hicieron dieta con éxito, el 87% de ellos todavía mantenía una pérdida de peso del 1
Los médicos de familia están en la primera línea de la educación nutricional
para un público que puede o no haber demostrado previamente interés. Un
cambio de estilo de vida sostenible y a largo plazo con mejoras estratégicas
en la elección de alimentos, el volumen de alimentos y la estructura
alimentaria ofrece un conjunto de herramientas más completo que la mayoría
de las dietas de moda o programas de dietas actuales y puede incorporarse
como parte de la atención médica de rutina. yo
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MANEJO DEL TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIOIDES

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