Solicitud de Seguro Nro.

: 51281689

DATOS DEL PROPUESTO CONTRATANTE / ASEGURADO

Nombre Completo/Razón Social: Fuentes Escate, Milagros Dulce Maria
Documento de Identidad: 72257643 Fecha de Nacimiento: 21 10 2003 Sexo: F
Teléfono: 921753916 Correo electrónico: MILAGROSFUENTES807@gmail.com
Dirección física completa: calle francisco pizarro 1011
Peso: 60 kg Talla: 1.55 m
¿Tienes obligaciones fiscales / tributarias fuera del Perú?(*) N País:
(*) Pacífico se encuentra obligado a cumplir con las disposiciones establecidas por las autoridades competentes en relación a mi declaración de residencia fiscal
/ tributaria. Me comprometo a informar cualquier cambio en mi residencia fiscal / tributaria en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que ocurra el cambio.

PLAN SOLICITADO:
Suma Asegurada: S/ 100 000.00 Plazo de Contratación: 5 años
Prima Comercial Total(1): S/ 39.00 Frecuencia de pago de prima: Mensual Semestral Anual
Modalidad de Pago(2): Débito en Cuenta de ahorro Tarjeta Crédito: Nro.: XXXXXXXXXXXXXXXX
(1) La prima comercial total no incluye IGV. Las pólizas de vida emitidas a favor de personas naturales que residen en el Perú están
inafectas del Impuesto General a las Ventas.
(2) Como titular de la cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito o débito indicada en el presente formato de solicitud electrónica, autorizo
a Pacífico Seguros, con RUC 20332970411, sin requerir de visto ni confirmación posterior, a realizar los cargos automáticos de
las primas que resulten de la contratación de la(s) póliza(s) solicitada(s) en la cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito o débito
proporcionada en la presente solicitud, extendiéndose a la tarjeta de crédito o débito que el banco emita por renovación, pérdida
o robo, en caso el Banco así lo notifique a Pacífico Seguros. Si no se efectúa dicha comunicación, Pacífico Seguros no será
responsable por la falta de cargo de la prima, pudiendo quedar suspendida la cobertura del seguro, siguiendo el procedimiento
establecido en las Condiciones Generales.
BENEFICIOS:
• COBERTURA TOTAL: En caso de fallecimiento natural o accidental del Asegurado a nivel nacional o internacional, se pagará la
suma asegurada correspondiente al plan contratado.
• DEVOLUCIÓN DEL 50%: Al terminar el periodo contratado, si no se activó la cobertura de fallecimiento, te devolvemos el 50%
de todo lo pagado.
(*) Adicionalmente, por la contratación de este producto, Pacífico pone a tu disposición el “Programa Multiventajas Plus” a través
del cual podrás acceder a más de «100» descuentos en establecimientos exclusivos.
(*) En caso el Contratante decida resolver la póliza antes de finalizado el periodo de contratación y dependiendo el año en que se
realice dicha resolución, se devolverá el siguiente porcentaje de primas pagadas:

Año Porcentaje de Devolución

Durante el año «5» «30»% de las primas pagadas
Al finalizar el año «5» «50»% de las primas pagadas

BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO:

a) Herederos Legales b) Otros Beneficiarios

Si usted marcó la opción “Otros beneficiarios,le solicitamos se sirva llenar el siguiente cuadro:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco %

Total 100%
 PRINCIPALES EXCLUSIONES:
• Enfermedades preexistentes: Son las enfermedades que tiene el asegurado previas a la contratación del seguro. Por ejemplo:
(a) Enfermedades del corazón y vasos sanguíneos: Arritmia cardiaca, Cardiomiopatías, Insuficiencia cardiaca, Dolencia isquémica
y/o reumática crónica del corazón, Aneurisma. (b) Cáncer y/o tumores: Cáncer, Neoplasía (tumor). (c) Enfermedades Renales:
Inflamación Renal, insuficiencia Renal. (d) Enfermedades Neurológicas (cerebro y nervios periféricos): Encefalitis, dolencia
cerebro-vascular,esclerosis múltiple. (e) Enfermedades del hígado: hepatitis virótica, cirrosis. (f) VIH/SIDA. (g) Dolencia
hipertensiva. (h) Bocío tóxico (hipertiroidismo). (i) Diabetes mellitus. (j) Tuberculosis. (I) Dolencia mental de todo tipo.
• Profesiones peligrosas y deportes de alto riesgo: (a) La participación, práctica o el desempeño formal o informal de
actividades, oficios o profesiones relacionados con: (i) guardaespaldas, vigilante, transportista de dinero (ii) piloto o tripulante, de
líneas aéreas no regulares, (iii) chofer de transporte urbano y motociclistas que utilicen su vehículo como medio de trabajo
(mensajeros, mototaxistas, despachadores), (iv) obrero de construcción que realice trabajos en alturas superiores a 15 metros, (v)
minero de socavón, (vi) manipulación de explosivos, (vii) trabajo en horno, (viii) trabajo en plataformas petrolíferas, (ix)
corresponsal de guerra, (x) cambista ambulatorio, (xi) estibadores. (b) Práctica en calidad de profesional o como aficionado en
competencias de deportes o aficiones en los cuales el Asegurado esté continuamente expuesto a caídas, quemaduras, golpes,
cortes, amputaciones, ahogo y/o muerte. Ejemplos de deportes o aficiones de alto riesgo: deportes de combate, deportes en los
que se utilice vehículos motorizados y no motorizados, deportes en los cuales se exponga al individuo ante un animal, o algún otro
deporte considerado de riesgo como: parapente, ala delta, paracaidismo, puenting, alpinismo, andinismo, montañismo, buceo,
esquí acrobático, sky surf, equitación, caza, toreo.
•
Uso de alucinógenos y drogas: El uso de alucinógenos, estupefacientes o drogas no prescritas.

• Actos delictivos e ilícitos: Actos delictivos e ilícitos, actos de guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo. Participación del
Asegurado como sujeto activo de un acto delictivo o tipificado como delito o por aplicación legítima de la pena de muerte. En los
seguros sobre la vida de un tercero, la muerte provocada deliberadamente por un acto ilícito del Contratante. Actos de guerrilla,
rebelión, sedición, motín, terrorismo, huelga o tumulto popular, cuando el Asegurado hubiera participado como elemento activo.
Acto criminal en el que resulte responsable alguno de los beneficiarios, en cuyo caso la Compañía quedará liberada de pagar el
beneficio que correspondía al (a los) beneficiario(s) responsable(s). De existir otros beneficiarios designados, no responsables de
dicho acto, éstos únicamente percibirán el porcentaje de suma asegurada que les hubiera atribuido el Contratante y/o el
Asegurado.
• Suicidio: Suicidio o lesiones inferidas al asegurado por sí mismo, o por terceros con su consentimiento. Salvo que hubieran
transcurrido dos (2) años completos e ininterrumpidos desde la fecha de contratación del seguro.
• Guerra, actividad militar o fusión nuclear: Guerra declarada o no declarada (conflicto armado), civil o internacional; servicio y/o
actividad militar o policial de cualquier índole, tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra. Fisión o fusión nuclear o
contaminación radioactiva..

DECLARACIONES, AUTORIZACIONES Y COMPROMISOS DEL CONTRATANTE / PROPUESTO ASEGURADO:

• Protección de datos personales: En Pacífico Seguros nos preocupamos por la protección y privacidad de los datos personales
de nuestros usuarios. Por ello, garantizamos la absoluta confidencialidad de tus datos y empleamos altos estándares de
seguridad. Estamos legalmente autorizados a tratar la información necesaria (personal, financiera, de contacto -como el número
de celular, teléfono o correo electrónico-, localización y biometría –como reconocimiento facial o huella digital-, entre otros) y de
carácter obligatorio que tenga por finalidad preparar y/o ejecutar la relación contractual que mantenemos y que nos entregues
para tales efectos en los documentos correspondientes, o aquella a la que accedamos de manera legítima a fin de actualizarla y
completarla. Para garantizar la adecuada ejecución de nuestra relación contractual, es necesario que tu información se encuentre
siempre actualizada. Por tanto, deberás mantener actualizada tu información, sin perjuicio que en cumplimiento del Principio de
Calidad nosotros la actualicemos, validemos o complementemos a partir de fuentes legítimas públicas o privadas (incluyendo
redes sociales) a las que podamos tener acceso en el curso regular de nuestras operaciones. Las comunicaciones que te
podremos remitir en el marco de la ejecución de la relación contractual y/o su preparación, pueden estar relacionadas a
información sobre el uso de nuestros canales, consejos de seguridad en el uso de sus productos, acceso a los diferentes canales
de atención, estados de cuenta, mantenimiento de la relación comercial, encuestas de satisfacción, entre otros. Asimismo, para
dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento
jurídico peruano y/o en normas internacionales que le sean aplicables, incluyendo, pero sin limitarse a las vinculadas al sistema de
prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, podremos dar tratamiento y
eventualmente transferir su información a autoridades y terceros autorizados por ley. De acuerdo con la Ley N.º 29733 – Ley de
Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº003-2013-JUS, así como las normas que
las modifican o sustituyan, te informamos que tus datos personales serán almacenados en el banco de datos denominado
“Usuarios” y “ que se encuentra registrado ante la Autoridad de Protección de Datos Personales bajo el número de registro
RNPDP-PJP N.°774, de titularidad de Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., Calle Juan de Arona N° 830, distrito de
San Isidro, provincia y departamento de Lima. Pacífico Seguros conservará y tratará tu información mientras se mantenga nuestra
relación contractual y luego de veinte (20) años de finalizada. Para el tratamiento de tu información, Pacífico Seguros utilizará
diversos encargados ubicados en el Perú y en el extranjero (respecto de los cuales se realizará una transferencia al país donde
están ubicados). Esta información se encuentra también disponible en Lista Empresas Socios Comerciales (pacifico.com.pe) y
podrás acceder a ella en cualquier momento. Pacífico Seguros podrá modificar cualquier disposición contenida en la presente
sección informativa, informándote con una anticipación mínima de 45 días calendario, a partir de los cuales la modificación surtirá
efecto. Puedes ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, revocación y oposición dirigiéndote a nuestro sitio web:
Política de privacidad | Transparencia - Pacífico Corporativo | Pacífico (pacifico.com.pe) , o a través de nuestra Central de
Información y Consultas al (01) 513 50 00 También podrás consultar nuestra Política de Privacidad en: Política de privacidad |
Transparencia - Pacífico Corporativo | Pacífico (pacifico.com.pe)
 • Autorizaciones para usos adicionales: Autorizas que Pacífico Seguros, de manera directa o a través de sus encargados, te
oferte por cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático lo siguiente:

- Los servicios y productos que brindamos, tales como seguros o cualquier otro similar.
- Asimismo, también te podremos enviar información sobre los beneficios y programas de fidelización de nuestros aliados
comerciales, que se encuentran disponibles en:Lista Empresas Socios Comerciales (pacifico.com.pe).
- La posibilidad de participar en estudios, investigaciones de mercado, encuestas, focus group y cualquier otro foro destinado a
evaluar nuevas experiencias de cliente.

Las comunicaciones o mensajes con las ofertas y/o publicidades podrán ser remitidas a través de medios escritos (por ejemplo,
comunicaciones físicas), verbales (por ejemplo, mensajes de voz o llamadas telefónicas) o electrónicos/informáticos (por ejemplo,
mensajes de texto, push notificaciones, WhatsApp, correo electrónico u otras plataformas de mensajería). Pacífico Seguros podrá
transferir tu información a sus empresas vinculadas y socios comerciales (“Terceros Autorizados”) cuya identidad y ubicación se
encuentra disponible en Lista Empresas Socios Comerciales (pacifico.com.pe) . Los Terceros Autorizados podrán usar tu
información, directamente o a través de encargados, para realizar estudios de mercado, perfiles de compra, envío de publicidad,
promociones y ofertas de los productos y/o servicios que estas ofrecen. Finalmente, declaras tener conocimiento que la
información enriquecida de manera legítima podrá ser compartida por Pacífico Seguros a los Terceros Autorizados. Pacífico
Seguros y los Terceros Autorizados podrán conservar y tratar tu información en los términos establecidos en esta sección,
mientras se mantenga nuestra relación contractual y luego de veinte (20) años de finalizada la misma. Pacífico Seguros podrá
modificar la presente cláusula, informándote con una anticipación mínima de 45 días calendario, a partir de los cuales la
modificación surtirá efecto. En caso no estés de acuerdo con la modificación realizada podrás revocar el consentimiento a través
de los medios puestos a disposición por Pacífico Seguros. Cabe precisar que cualquier modificación unilateral que realice
Pacífico Seguros no podrá tener relación directa con datos sensibles (datos biométricos, ingresos económicos, información de
salud, entre otros), según estos han sido regulados en la Ley Nº29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº003-2013-JUS. La aceptación o no de esta autorización para “Usos Adicionales
y Transferencia de Información” (ajenos a la ejecución de la relación contractual) no condiciona la prestación del servicio que
estás contratando.
• Envío de póliza electrónica: La Compañía entregará la póliza dentro de un plazo de 15 días calendario de haberse presentado
la solicitud de seguro con todos los requisitos solicitados por la Compañía, si no es rechazada previamente. Para estos efectos
autorizo a la Compañía a que realice la entrega de la póliza, indistintamente, en la dirección física elegida o en mi dirección
electrónica y declaro expresamente: (i) haber sido informado sobre la forma, procedimiento, ventajas y posibles riesgos
asociados al envío de la póliza por medios electrónicos; (ii) tener conocimiento sobre las medidas de seguridad que me
corresponde aplicar; (iii) conocer que se confirmará la recepción de la póliza a través de un sistema informático que verifica si el
correo electrónico enviado llegó a la bandeja de entrada de mi dirección electrónica; y, (iv) aceptar que, a efectos de garantizar la
autenticidad e integridad de la póliza, ésta contará con la firma electrónica del representante de la Compañía y será enviada, con
copia a una entidad Certificadora, en un archivo PDF encriptado, al cual podré acceder digitando el número de mi documento de
Identidad.
• Políticas de comunicaciones y domicilio contractual: Solicito y autorizo a la Compañía a notificarme cualquier comunicación
relacionada con la evaluación de la presente solicitud, con la(s) póliza(s) de seguro solicitada(s) y con la(s) póliza(s) contratada(s)
anteriormente con la Compañía, de ser el caso, a través de la dirección electrónica antes indicada. Asimismo, declaro conocer
que la dirección física, la dirección electrónica y mis teléfonos constituirán mi domicilio contractual ante la Compañía y me
comprometo a informar por escrito cualquier variación con por lo menos, quince (15) días de anticipación, caso contrario se
considerarán como válidas, para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas a través de dichos medios.
• Derecho de arrepentimiento: Dentro de los 15 días siguientes a la entrega de la póliza o nota de cobertura provisional, el
Contratante tendrá la facultad de resolver el contrato de seguro sin expresión de causa, empleando los mismos
mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para la contratación del seguro, en cuyo caso la Compañía devolverá la
prima inicial que hubiese recibido sin intereses dentro de los treinta (30) días siguientes de efectuada la solicitud de
derecho de arrepentimiento. El ejercicio del derecho de arrepentimiento no está sujeto al pago de penalidades.

Fecha de Venta: 26 01 2024

COMPAÑÍA DE SEGUROS:
PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS
RUC 20332970411 / Teléfono 513-5000
Av. Juan de Arona N° 830 Piso 5, San Isidro, Lima
www.pacifico.com.pe

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