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PACIFICO VIDA COMPAIA DE SEGUROS Y REASEGUROS

R.U.C. N 20332970411
Telfono 518-4500 / fax 518-4569
Av. Juan de Arona N 830, Piso 5, San Isidro

Solicitud de seguro n____________


Seguro de desgravamen individual II
1. Datos del contratante / asegurado:
Nombres:

Apellidos:

Tipo de documento

DNI

Sexo: M

Estado Civil:
Telfono 1

Soltero

Pasaporte

C.E.

Nacionalidad:
Casado

Peruana
Viudo

Ocupacin

N
Otra:

Divorciado
Telfono 2

Conviviente

Centro de Trabajo

Domicilio contractual: Para efectos del presente seguro, mi domicilio contractual ser, indistintamente, la direccin fsica y la direccin
electrnica (opcional) que a continuacin se indican:
a) Direccin Fsica (Particular o Comercial):
Distrito:

Provincia:

Departamento:

Referencia
b) Direccin electrnica (correo electrnico)
N de Solicitud del crdito (En adelante el CRDITO):

Completar solo en caso de Seguro Mancomunado


Nombres y Apellidos completos del Cnyuge Asegurado:
Sexo:

Nacionalidad:

Peruana

Otra:

Telfono 1:

Telfono 2:

Ocupacin:

Centro de Trabajo:

Se considerar como domicilio del Cnyuge Asegurado el mismo domicilio contractual del Asegurado Titular.
Cobertura del Saldo deudor por cada Asegurado: a) Al 100%

2. Coberturas y sumas aseguradas:


Coberturas
Vida (Muerte natural
y muerte accidental)
Invalidez total y
permanente por
accidente

Invalidez total y
permanente por
enfermedad

Definiciones y condiciones
Cobertura bsica. Cubre el fallecimiento del Asegurado
por causas naturales o accidentales.
Cobertura accesoria. Para los efectos de esta cobertura,
nicamente se considera invalidez: a) Paraplejia o Cuadriplejia
por fractura de la columna vertebral; b) descerebramiento
que impida realizar trabajo alguno por el resto de su vida,
c) prdida total o funcional absoluta de: (i) la visin de
ambos ojos, (ii) ambos brazos o ambas manos; (iii) ambas
piernas o ambos pies; (iv) una mano y un pie.
Cobertura accesoria. Disminucin fsica o intelectual
irreversible y definitiva, continua e ininterrumpida, igual o
superior a los 2/3 de su capacidad de trabajo, reconocida
por la Compaa utilizando los criterios establecidos para
el Sistema Privado de Pensiones, regulado por la
Resolucin N 232-98-EF/SAFP y sus normas
modificatorias y complementarias.
Periodo de Carencia: 6 meses.

Versin 05/2015 Cod. SBS VI2007400135

Exclusiones
a) Enfermedades o dolencias preexistentes; o, enfermedades
congnitas.
b) Suicidio, salvo para la cobertura de vida en caso el seguro
haya estado en vigencia ininterrumpidamente durante dos (2) aos.
c) Accidentes areos, excepto como pasajero de vuelo comercial
sobre ruta sujeta a itinerario regular.
d) Participacin activa en un acto tipificado como delito.
e) Guerra, actividad y/o servicio militar o policial; actos de
guerrilla, rebelin, motn, conmocin contra el orden pblico,
terrorismo, huelga o tumulto popular.
f) Participacin en los siguientes deportes: inmersin submarina;
montaismo; ala delta; paracaidismo; carreras de caballo,
automviles, motocicletas y lanchas, como piloto o acompaante.
g) SIDA/VIH.
h) Estado etlico (proporcin mayor de 0.5 gramos litro en
sangre), salvo cuando el asegurado hubiere sido sujeto pasivo; o,
uso de alucingenos, drogas y/o estupefacientes.
i) La participacin del Asegurado en actos temerarios, entendidos
como aquellos que ponen notoriamente en peligro su vida e
integridad fsica.
Adicionalmente, se excluye la invalidez por accidente a
consecuencia de Accidentes Mdicos, infartos del miocardio,
edemas agudos, trombosis, ataques epilpticos, apoplejas,
congestiones, sncopes y vrtigos.

SUMA ASEGURADA:
Saldo deudor del CRDITO concedido al Asegurado,
existente al momento del fallecimiento o configuracin de la
Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad,
hasta el lmite mximo de cobertura, siempre que se
encuentre al da en sus pagos de conformidad con lo
dispuesto en el acpite 4 de la presente Solicitud. El pago de
cualquiera de estas coberturas antes indicadas determina la
terminacin de este seguro, respecto del Asegurado. El
beneficiario de las coberturas otorgadas es la Entidad
Financiera Comercializadora.
Edades Lmite y Sumas Aseguradas Mximas
Coberturas
Para las
coberturas de
Vida, Invalidez
Total y
Permanente por
Accidente o
Enfermedad

Edad Mxima de
Ingreso
Permanencia

Suma Asegurada
Mxima (1) (2)

Hasta 70 aos y
364 das

75 aos y 364
das

US$ 90,000

Hasta 65 aos y
364 das

75 aos y 364
das

US$ 400,000

Hasta 60 aos y
364 das

75 aos y 364
das

US$ 800,000

(1) A partir de cumplidos los 71 aos, la Suma Asegurada


Mxima para cualquiera de las coberturas indicadas ser
de US$ 90,000.
(2) A partir de cumplidos los 66 aos, la Suma Asegurada
Mxima para la cobertura de Invalidez Total y Permanente
por Enfermedad ser de US$ 90,000.
La suma asegurada mxima por persona aplica a todos los
crditos asegurados que tenga una misma persona. Se
solicitar Declaracin de Salud y/o exmenes mdicos en
caso el(los) Crdito(s) en vigencia supere(n) los US$150,000
y en otros casos en que se considere necesario.
3. Vigencia de la cobertura
Inicio de Vigencia: La vigencia de las coberturas otorgadas
al amparo del presente seguro se inicia desde que la Entidad
Financiera Comercializadora efecte el desembolso del
CRDITO o reprogramacin del mismo, previa aprobacin de
la Compaa sobre las condiciones de asegurabilidad, la cual
se dar con la emisin de la pliza. Tratndose de Crditos
que superen los US$ 150,000, el Asegurado deber suscribir
el formato de Declaracin de Salud y/o Exmenes Mdicos
que le sean requeridos.
Fin de Vigencia: Las coberturas otorgadas se mantendrn
vigentes mientras concurran las siguientes circunstancias: (i)
se encuentre vigente el CRDITO asegurado; (ii) el
Asegurado se encuentre al da en el pago de sus primas; (iii)
el Asegurado no supere la Edad Lmite de Permanencia antes
indicada; y, (iv) no se produzcan los supuestos de resolucin,
extincin y nulidad del seguro.
4. Prima comercial
Crdito Hipotecario - Seguro Individual 0.027% aplicable al
saldo deudor
Crdito Hipotecario - Seguro Mancomunado 0.051%
aplicable al saldo deudor
Crdito Mivivienda - Seguro Individual 0.039% aplicable al
saldo deudor
Crdito Mivivienda Seguro Mancomunado 0.070% aplicable
al saldo deudor

Versin 05/2015 Cod. SBS VI2007400135

Las primas incluyen las comisiones por comercializacin del


seguro. Las primas no incluyen IGV. En la actualidad, las
plizas de vida estn inafectas de IGV cuando el
comprobante de pago es emitido a nombre de una persona
natural residente en el Per. La prima se cobrar en forma
mensual dentro de la cuota del CRDITO, segn el
cronograma del mismo. La Compaa podr suspender la
cobertura y posteriormente resolver el contrato de seguros
por falta de pago de primas, de acuerdo a lo establecido en el
artculo 21 de la Ley N 29946, Ley del Contrato del Seguro.
En todo caso, transcurridos 90 das calendario desde el
vencimiento del plazo establecido para el pago de la prima, se
entiende que el contrato de seguro queda extinguido.
El presente seguro no contempla deducibles, franquicias,
periodos de carencia, ni conceptos similares; salvo por
los expresamente indicados en el acpite 2 del presente
documento.
5. Beneficiario del seguro:
El beneficiario de las coberturas del presente seguro es la
Entidad Financiera Comercializadora. De determinarse la
procedencia del pago de la cobertura de vida o invalidez total
y permanente por accidente o enfermedad, la Compaa
pagar a la Entidad Financiera Comercializadora, la suma
asegurada que corresponda en un solo acto.
6. Declaraciones y autorizaciones del asegurado:
a) Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud
estn hechas bajo declaracin jurada, son verdicas y
completas, y es de mi conocimiento que cualquier declaracin
inexacta o reticente efectuada con dolo o culpa inexcusable,
determina la nulidad del contrato de conformidad con lo
dispuesto en el artculo 8 de la Ley del Contrato de Seguros.
De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaracin
inexacta de circunstancias relevantes que no obedece a dolo
o culpa inexcusable, Pacfico Seguros de Vida (en adelante la
Compaa) podr informarme la revisin del seguro; mi
rechazo o silencio ante las nuevas condiciones, dar derecho
a la Compaa a resolver el contrato de seguro.
b) Por el presente, me comprometo a realizar las pruebas o
exmenes mdicos requeridos y/o adicionales que solicite la
Compaa, incluyendo las del VIH/SIDA de ser el caso y
autorizo a cualquier mdico, hospital, clnica, compaa de
seguros y otra institucin o persona que tenga conocimiento
o registros de mi persona o salud, para que pueda brindar
cualquier informacin solicitada por la Compaa.
c) Declaro haber sido debidamente informado sobre las
condiciones del seguro y conocer que el modelo de la pliza
emitido por la Compaa est disponible la pgina web de la
Compaa (www.pacificoseguros.com) y en el Registro de
Plizas de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP
bajo Cdigo SBS VI2007400135, el cual es de acceso pblico
a travs del Portal del Usuario de la pgina web de dicha
institucin:(www.sbs.gob.pe).
d) Consentimiento (Ley 29733 - Proteccin de datos
personales)
Por la presente clusula PACIFICO SEGUROS DE VIDA
informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO
-CONTRATANTE / ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley
N 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales, su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N
003-2013-JUS y las dems disposiciones complementarias,
PACIFICO SEGUROS DE VIDA est legalmente autorizada
para tratar la informacin que EL CONTRATANTE le
2

entregue al momento de contratar la Pliza, (en adelante la


Informacin) con la finalidad de ejecutar la relacin
contractual que origina este contrato. Asimismo, PACIFICO
SEGUROS DE VIDA informa a EL CONTRATANTE /
ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, para
dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que
se generen en virtud de las normas vigentes en el
ordenamiento jurdico peruano, incluyendo pero sin limitarse
a las vinculadas al sistema de prevencin de lavado de
activos y financiamiento del terrorismo y normas
prudenciales, PACIFICO SEGUROS DE VIDA podr dar
tratamiento y eventualmente transferir su Informacin a
autoridades y terceros autorizados por ley. EL
CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE /
ASEGURADO, reconoce que estarn incluidos dentro de su
Informacin todos aquellos datos, operaciones y referencias
a los que PACIFICO SEGUROS DE VIDA pudiera acceder en
el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido
proporcionados
por
EL
CONTRATANTE
/
ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO o por
terceros o por haber sido desarrollados por PACIFICO
SEGUROS DE VIDA, tanto en forma fsica, oral o electrnica
y que pudieran calificar como Datos Personales conforme a
la legislacin de la materia. En virtud de lo sealado
anteriormente
EL
CONTRATANTE
/
ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza
expresamente a PACIFICO SEGUROS DE VIDA a incorporar
su Informacin al banco de datos personales de usuarios de
responsabilidad de PACIFICO SEGUROS DE VIDA, para que
este pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir
su Informacin a sus subsidiarias, afiliadas y/o socios
comerciales nacionales listados en la pgina web de
PACIFICO SEGUROS DE VIDA www.pacificoseguros.com
(las Terceras Empresas) conforme a los procedimientos que
PACIFICO SEGUROS DE VIDA determine en el marco de
sus operaciones habituales, para efectos de los fines
sealados en los prrafos anteriores.
Asimismo, EL CONTRATANTE / ASEGURADOCONTRATANTE / ASEGURADO autoriza a PACIFICO
SEGUROS DE VIDA a utilizar su Informacin a efectos de: (i)
Ofrecerle, a travs de cualquier medio escrito, verbal,
electrnico y/o informtico, cualquiera de los productos o
servicios que PACIFICO SEGUROS DE VIDA brinda,
incluyendo pero sin estar limitado a seguros de vida, de
accidente personales o rentas vitalicias, (ii) Ofrecerle, a
travs de cualquier medio escrito, verbal, electrnico y/o
informtico, cualquier otra Pliza, producto o servicio de
PACIFICO SEGUROS DE VIDA o de las Terceras Empresas;
y, (iii) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que
cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios,
a travs de cualquier medio escrito, verbal, electrnico y/o
informtico.
EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE /
ASEGURADO reconoce haber sido informado que su
Informacin podr ser conservada, tratada y transferida por
PACIFICO SEGUROS DE VIDA a las Terceras Empresas
hasta diez aos despus de que finalice su relacin
contractual con PACIFICO SEGUROS DE VIDA. EL
CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE /
ASEGURADO puede ejercer sus derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, siempre que cumpla
con los requisitos exigidos por las normas aplicables,
dirigindose a PACIFICO SEGUROS DE VIDA de forma
presencial en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el
horario establecido para la atencin al pblico, a travs de la
Versin 05/2015 Cod. SBS VI2007400135

pgina web de PACIFICO SEGUROS DE VIDA


(www.pacificoseguros.com) o por telfono.
EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE /
ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente
actualizada su Informacin durante la vigencia de este
contrato, especialmente en cuanto se refiere a su
nacionalidad, lugar de residencia, situacin fiscal o
composicin accionaria de ser el caso.
e)
La Compaa podr notificarme cualquier
comunicacin relacionada con el presente seguro a travs de
la direccin fsica y/o electrnica proporcionada, la misma
que constituir mi domicilio contractual. Me comprometo a
informar por escrito cualquier variacin con por lo menos 15
das calendario de anticipacin; en caso contrario, se
considerarn vlidas para todo efecto legal, las
comunicaciones enviadas al ltimo correo electrnico
informado. Asimismo, las comunicaciones podrn ser
realizadas personalmente y/o a travs de una llamada
telefnica o cualquier otro medio, siendo vlidas, en tanto la
Compaa mantenga una constancia del envo de las mismas
(cargo, grabacin telefnica u otro medio que acredite la
comunicacin).
El beneficiario o los herederos del Asegurado debern
presentar la solicitud de cobertura dentro de los siete (7) das
siguientes a la fecha de ocurrencia del siniestro o a la fecha
en la cual toman conocimiento de la existencia del beneficio,
de forma escrita a travs de cualquier oficina del
Comercializador o directamente al domicilio fsico de la
Compaa, adjuntando el original o copia certificada
notarialmente de la siguiente documentacin, segn se trate:
La Compaa es la nica y exclusiva responsable por el
cumplimiento ntegro de las estipulaciones del presente
seguro y es responsable frente al Asegurado de todos los
errores u omisiones en que incurra la Entidad Financiera
Comercializadora con motivo de la comercializacin del
mismo. En caso de bancaseguros se aplicar lo previsto en el
Reglamento de Transparencia de Informacin y Contratacin
con Usuarios del Sistema Financiero, aprobado mediante
Resolucin SBS N 8181-2012 y sus normas modificatorias.
Las comunicaciones cursadas por el Asegurado a la Entidad
Financiera Comercializadora, por aspectos relacionados con
el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se
hubiesen dirigido a la Compaa. Asimismo, los pagos
efectuados por el asegurado a la Entidad Financiera
Comercializadora, se consideran abonados a la Compaa.
La Compaa entregar la pliza dentro de un plazo de 15
das de haber presentado la solicitud de seguro, si no media
rechazo previo.
Derecho de Arrepentimiento: Dentro de los 15 das siguientes
a la entrega de la pliza, el Contratante tendr la facultad de
resolver el contrato de seguro sin expresin de causa,
empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios
utilizados para la contratacin del seguro, en cuyo caso la
Compaa devolver la prima inicial que hubiese recibido sin
intereses. El ejercicio del derecho de arrepentimiento no est
sujeto al pago de penalidades.

Fecha de emisin

Agencia

Firma del Asegurado

COMPAA DE SEGUROS:
EL PACFICO VIDA COMPAA DE SEGUROS Y
REASEGUROS S.A.
RUC: 20332970411 / Telfono: 518-4500
Fax 518-4569
Direccin: Av. Juan de Arona N 830, San Isidro, Lima.

Versin 05/2015 Cod. SBS VI2007400135

Matrcula del vendedor

Firma del Cnyuge Asegurado

ENTIDAD FINANCIERA COMERCIALIZADORA:


BANCO DE CRDITO DEL PER
RUC: 20100047218 / Telfono: 313-2000
Fax: 313-2119
Direccin:
Calle Centenario N 156 Urb. Las Laderas De Melgarejo,
La Molina; Lima.

Pacifico Peruano Suiza Ca de Seguros y Reaseguros


RUC. 20100035392
Telfono 518-4000
Av. Juan de Arona No. 830 - San Isidro

Solicitud de seguro n____________


Seguro de incendio a todo riesgo para garantas hipotecarias
1. Asegurado
Persona Natural

Cdigo de cliente

DNI

Otro (indicar tipo y nmero)

Nombre
Apellido Paterno
Sexo

Apellido Materno
Fecha de Nacimiento

Estado Civil

dd / mm / aaaa

Nacionalidad
Profesin / Ocupacin

Cargo

Direccin (Jr / Cl / Av)

Dpto /Piso / Int

Urbanizacin (Urb / AAHH / Coop)

Mz

Lt

Sec / Etapa / Zona

Referencia
Distrito

Provincia

Telfono casa

Departamento

Pas

Telfono trabajo

Telfono mvil

Correo electrnico(*)
(*) Para recibir la informacin del contrato de seguro y/o cualquier comunicacin necesaria para su ejecucin.
Acepto

No Acepto

Nro de Solicitud de Crdito ______________________


2. Contratante (llenar solo si es diferente al asegurado)
Persona Natural

Cdigo de cliente

DNI

Otro (indicar tipo y nmero)

Nombre
Apellido Paterno
Sexo M

Apellido Materno
Fecha de Nacimiento

Estado Civil

dd / mm / aaaa

Nacionalidad
Profesin / Ocupacin

Cargo

Direccin (Jr / Cl / Av)

Urbanizacin (Urb / AAHH / Coop)

Dpto /Piso / Int

Mz

Lt

Sec / Etapa / Zona

Referencia
Distrito

Provincia

Telfono casa

Telfono trabajo

Departamento

Pas
Telfono mvil

Correo electrnico(*)
(*) Para recibir la informacin del contrato de seguro y/o cualquier comunicacin necesaria para su ejecucin.
Acepto

No Acepto

Versin 05/2015 Cod. SBS RG044 0120018

3. Datos del inmueble por asegurar (*)


Uso:
Direccin

Vivienda

Distrito

Otro (especificar)
Provincia

Nro. de pisos
Material de construccin predominante:

Departamento

Nro. de stanos

Pas
Ao de construccin

Mampostera

Adobe

Acero/ Metlico

Concreto Armado

Quincha

Otro

Madera

(Ladrillo y cemento)

Metros construidos:

m2

*Se considera en materia asegurada las instalaciones fijas tales como las de agua, calefaccin sanitaria, telefnicas, electricidad y gas, incluyendo las conexiones
con las redes generales de distribucin, siempre que aquellas se encuentren dentro del predio asegurado y se encuentren instalados en forma permanente y
fijamente instalados a la edificacin.

4. Coberturas
Coberturas

Lmite (*)

Todo Riesgo Incendio / Inmueble

Hasta el 100% de la Suma Asegurada

Gastos Extraordinarios (automtica)

Hasta el 20% de la Suma Asegurada

Rotura Accidental de Cristales y/o Vidrios

Hasta S/. 15,000 / US$ 5,000

Daos Causados por Terremoto, Temblor, Erupcin Volcnica y/o Fuego


Subterrneo, Marejada, Maremoto y Tsunami.

Hasta el 100% de la Suma Asegurada

Daos Ocasionados Directamente por Lluvia y/o Inundacin

Hasta el 100% de la Suma Asegurada

Prdidas y Daos directos ocasionados por Huracn, Ventarrn, Tempestad,


Granizo, Impacto de Aeronaves, Impacto de Vehculos, Humo

Hasta el 100% de la Suma Asegurada

Prdidas y/o Daos Materiales directos ocasionados por Huelga, Motn y


Conmocin Civil

Hasta el 100% de la Suma Asegurada

Prdidas O Daos Materiales Causados Directamente Por Dao Malicioso,


Vandalismo Y Terrorismo

Hasta el 100% de la Suma Asegurada

Gastos Notariales para nuevo prstamo con el Banco en caso de prdida total
(siempre y cuando las partes convengan en un nuevo prstamo).

Hasta US$ 1,000 / S/. 3,000

*El monto depender del tipo de moneda con el que se contrat el prstamo hipotecario.

5. Suma asegurada
Inmueble US$

Valor Comercial (para departamentos)


Valor de Reconstruccion (excluyendo terreno, para casas)

Endosar a favor de: US$


% de endoso
Endosar a favor de:
BANCO DE CREDITO DEL PERU
En su calidad de acreedor del Asegurado por el crdito con garanta hipotecaria sobre el inmueble por asegurar

6. Deducibles
COBERTURAS

MONTOS (*)

Todo Riesgo Incendio / Inmueble

US$ 250 / S/. 750

Gastos Extraordinarios (automtica)

US$ 250 / S/. 750

Rotura Accidental de Cristales y/o Vidrios

US$ 250 / S/. 750

Daos Causados por Terremoto, Temblor, Erupcin Volcnica y/o Fuego


Subterrneo, Marejada, Maremoto y Tsunami.

2% del Valor Asegurado del Predio Afectado, Mnimo US$ 500 / S/. 1,500

Daos Ocasionados Directamente por Lluvia y/o Inundacin

10% del Monto del Siniestro, Mnimo US$ 500 / S/. 1,500

Prdidas y Daos directos ocasionados por Huracn, Ventarrn, Tempestad,


Granizo, Impacto de Aeronaves, Impacto de Vehculos, Humo

10% del Monto del Siniestro, Mnimo US$ 500 / S/. 1,500

Prdidas y/o Daos Materiales directos ocasionados por Huelga, Motn y


Conmocin Civil

10% del Monto del Siniestro, Mnimo US$ 500 / S/. 1,500

Prdidas O Daos Materiales Causados Directamente Por Dao Malicioso,


Vandalismo Y Terrorismo

10% del Monto del Siniestro, Mnimo US$ 500 / S/. 1,500

*El monto de los deducibles depender del tipo de moneda con el que se contrat el prstamo hipotecario.
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7. Prima comercial (Tasa por mil Anual sobre el valor del inmueble)
Tasa Mi Vivienda

3.06%o

Tasa Hipotecario Tradicional

2.52%o

8. Pago de prima:

Cuotas (incluido dentro de la cuota hipotecaria)

9. Vigencia
La vigencia de la pliza es anual con renovacin automtica hasta el vencimiento del plazo del prstamo que el ASEGURADO mantiene con el Banco de
Crdito del Per, en el cual el inmueble asegurado se encuentre como Garanta Hipotecaria. As mismo en caso el ASEGURADO prepagara dicho prstamo
la presente pliza queda extinguida.

10. Declaracion del asegurado:


DECLARO que:
1. Conozco que la veracidad y exactitud de la informacin aqu consignada es esencial para la determinacin de la prima, la cobertura y la decisin final de
PACFICO SEGUROS para asegurar el riesgo analizado.
2. Conozco que las omisiones y/o imprecisiones respecto al llenado de esta solicitud impactan de forma esencial en la evaluacin del riesgo, la determinacin
de las primas y, por ende, en la cobertura del seguro
3. Conozco que la reticencia y/o declaracin inexacta, hecha con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave), en el llenado de la presente Solicitud de
preguntas respondidas, genera la nulidad del Contrato de Seguro.
4. Conozco que tengo la obligacin de notificar por escrito a PACFICO SEGUROS los hechos o circunstancias que agraven el riesgo y conozco tambin que
esta obligacin se extiende durante la vigencia del Contrato de Seguro.
5. He tenido a mi disposicin de manera previa a la contratacin de este seguro las condiciones generales, condiciones particulares, condiciones especiales
y dems informacin del seguro que solicito.

11. Importante:
Aprobacion de la solicitud de seguro
PACFICO SEGUROS entregar la pliza de seguro al Contratante dentro del plazo de 15 das calendario de haber recibido la solicitud, si es que no es
rechazada.
No obstante, cuando corresponda, PACFICO SEGUROS se obliga a comunicar el rechazo de la solicitud dentro del plazo de 15 das calendario de recibida,
salvo que PACFICO SEGUROS haya requerido informacin adicional y/u otros requerimientos adicionales, necesarios para la evaluacin del riesgo, dentro
del referido plazo. En este caso, el plazo para comunicar el rechazo se contar a partir de la recepcin de la informacin completa solicitada y de cumplidos
los requerimientos realizados por PACFICO SEGUROS.
En el supuesto que el Contratante no complete la informacin solicitada por PACFICO SEGUROS y/o no cumpla con los requerimientos que PACFICO
SEGUROS haya realizado, se considerar rechazada la solicitud.
Medios de comunicacin pactados: Escritos (correo electrnico comunicaciones enviadas al domicilio fsico) y telefnicas.
He autorizado a PACFICO SEGUROS, a que en el caso de aprobar la presente solicitud, pueda enviar vlidamente cualquier comunicacin y/o notificacin
vinculada con este seguro durante su vigencia por cualquiera de los medios de comunicacin arriba indicados, precisndose que las comunicaciones por
telfono se realizarn nicamente en aquellos casos en que la comunicacin escrita no sea requerida de forma especfica, conforme al marco normativo
vigente. Declaro, igualmente, conocer y estar de acuerdo con que las comunicaciones y/o notificaciones que sean dirigidas a mi correo electrnico surtirn
efectos y las considerar recibidas a partir del momento en que estas sean recibidas en el servidor de mi cuenta del correo electrnico, considerndose
igualmente que en ese momento he tomado conocimiento del contenido del documento enviado por dicho medio.
Se enviar comunicaciones por escrito al domicilio fsico del contratante, en caso la normatividad vigente lo exija o, no se consigne una direccin electrnica.
Autorizacin para envo de plizas electrnicas
Declaro expresamente y de manera previa que estoy de acuerdo con que PACFICO SEGUROS me enve por medio electrnico la pliza que he contratado
y que:
He sido informado por PACFICO SEGUROS de la forma de envo de la pliza por el medio electrnico pactado y el procedimiento que se seguir, con las
ventajas y los posibles riesgos asociados y, asimismo, he tomado conocimiento de las medidas de seguridad que me corresponde aplicar.
La forma de envo de la pliza, sus modificaciones o renovaciones de ser el caso, ser a mi correo electrnico, sealado en este documento.
Para la confirmacin de la pliza ser suficiente la confirmacin de la recepcin de la pliza que efecta el propio sistema de PACFICO SEGUROS cuando
mi bandeja de entrada recibe el correo electrnico con la pliza de seguro, salvo que se demuestre que medi error respecto del envo de la comunicacin.
La autenticidad e integridad de la pliza de seguro se dar con el envo en PDF donde constar la firma electrnica del representante legal de PACFICO
SEGUROS.
Acepto

No Acepto

Versin 05/2015 Cod. SBS RG044 0120018

Ley de proteccin de datos personales


1. Por la presente clusula PACIFICO SEGUROS GENERALES informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, de
acuerdo a la Ley N 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 003-2013-JUS y las dems
disposiciones complementarias, PACIFICO SEGUROS GENERALES est legalmente autorizada para tratar la informacin que EL CONTRATANTE le
entregue al momento de contratar la Pliza, (en adelante la Informacin) con la finalidad de ejecutar la relacin contractual que origina este contrato.
Asimismo, PACIFICO SEGUROS GENERALES informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, para dar
cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurdico peruano, incluyendo pero
sin limitarse a las vinculadas al sistema de prevencin de lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, PACIFICO SEGUROS
GENERALES podr dar tratamiento y eventualmente transferir su Informacin a autoridades y terceros autorizados por ley.
EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO, reconoce que estarn incluidos dentro de su Informacin todos aquellos datos,
operaciones y referencias a los que PACIFICO SEGUROS GENERALES pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido
proporcionados por EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO o por terceros o por haber sido desarrollados por PACIFICO
SEGUROS GENERALES, tanto en forma fsica, oral o electrnica y que pudieran calificar como Datos Personales conforme a la legislacin de la materia.
En virtud de lo sealado anteriormente EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a PACIFICO
SEGUROS GENERALES a incorporar su Informacin al banco de datos personales de usuarios de responsabilidad de PACIFICO SEGUROS
GENERALES, para que este pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir su Informacin a sus subsidiarias, afiliadas y/o socios comerciales
nacionales listados en la pgina web de PACIFICO SEGUROS GENERALES www.pacificoseguros.com (las Terceras Empresas) conforme a los
procedimientos que PACIFICO SEGUROS GENERALES determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines sealados en los
prrafos anteriores.
2. Asimismo, EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza a PACIFICO SEGUROS GENERALES a utilizar su
Informacin a efectos de:
(i) Ofrecerle, a travs de cualquier medio escrito, verbal, electrnico y/o informtico, cualquiera de los productos o servicios que PACIFICO SEGUROS
GENERALES brinda, incluyendo pero sin estar limitado a seguros de riesgos generales incluidos los de accidente personales y SOAT.
(ii) Ofrecerle, a travs de cualquier medio escrito, verbal, electrnico y/o informtico, cualquier otra Pliza, producto o servicio de PACIFICO SEGUROS
GENERALES o de las Terceras Empresas; y,
(iii) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios, a travs de cualquier medio escrito,
verbal, electrnico y/o informtico.
3. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO reconoce haber sido informado que su Informacin podr ser conservada, tratada
y transferida por PACIFICO SEGUROS GENERALES a las Terceras Empresas hasta diez aos despus de que finalice su relacin contractual con
PACIFICO SEGUROS GENERALES. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigindose a PACIFICO SEGUROS
GENERALES de forma presencial en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el horario establecido para la atencin al pblico, a travs de Banca por
Internet o va Banca por Telfono.
4. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente actualizada su Informacin durante la
vigencia de este contrato, especialmente en cuanto se refiere a su nacionalidad, lugar de residencia, situacin fiscal o composicin accionaria de ser el
caso.
Derecho de arrepentimiento
Declaro conocer que tengo derecho a arrepentirme de la contratacin de este seguro, sin expresin de causa ni penalidad alguna, dentro del plazo de 15
das de recibir la pliza de seguro o la nota de cobertura provisional, y a que se me devuelva la prima que hubiere pagado. Este derecho lo puedo
ejercer utilizando el mismo mecanismo de forma, lugar y medio por el que contrat el seguro.
Acepto

No Acepto

Aceptacin tcita conocimiento de condiciones


De aprobarse esta solicitud y emitirse la pliza de seguro, PACFICO SEGUROS podr modificar las primas y dems condiciones de la Pliza, al trmino
de la vigencia de la misma, cursando aviso por escrito con 45 das previos al vencimiento del contrato, detallando los cambios. El contratante tendr treinta
(30) previos al vencimiento del contrato para expresar su rechazo.
Acepto

No Acepto

El Asegurado declara que de manera previa a la contratacin del seguro, han tomado conocimiento de todas las Condiciones Generales, Clusulas
Adicionales, Condiciones Particulares, Condiciones Especiales y Resumen, a cuyas estipulaciones convienen en que quede sometido el presente Contrato
de Seguro, accediendo a la pgina web de la Compaa: www.pacificoseguros.com o en el portal de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs :
www.sbs.gob.pe
Cargas
El Asegurado declara conocer que el presente producto presenta obligaciones a su cargo, cuyo incumplimiento podra afectar el pago de la indemnizacin
o prestaciones a las que tendra derecho.
Deber de informar agravacin del riesgo
El Asegurado declara conocer que dentro de la vigencia del contrato de seguro, se encuentra obligado a informar a la Compaa los hechos o circunstancias
que agraven el riesgo asegurado.
Versin 05/2015 Cod. SBS RG044 0120018

PACIFICO SEGUROS es nico y exclusivo responsable por el cumplimiento ntegro de las estipulaciones del presente seguro y es responsable frente al
Asegurado de todos los errores u omisiones en que incurra la Entidad Financiera Comercializadora con motivo de la comercializacin del mismo. En caso
de bancaseguros se aplicar lo previsto en el Reglamento de Transparencia de Informacin y Contratacin con Usuarios del Sistema Financiero, aprobado
mediante Resolucin SBS N 8181-2012 y sus normas modificatorias. Las comunicaciones cursadas por el Asegurado a la Entidad Financiera
Comercializadora, por aspectos relacionados con el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiesen dirigido a PACIFICO SEGUROS.
Asimismo, los pagos efectuados por el asegurado a la Entidad Financiera Comercializadora, se consideran abonados a PACIFICO SEGUROS.

Firma del Asegurado

Fecha

En seal de estar de acuerdo con las declaraciones arriba indicadas y de haber autorizado lo aceptado en la seccin IMPORTANTE

Versin 05/2015 Cod. SBS RG044 0120018