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LETRAS
9. Cuadro H, Cheasty T. Infecciones humanas por
Escherich­ia coli O157 productora de verocitotoxina:
10 años de serodiagnóstico. J Med Microbiol.
2008;57:1389–93. doi:10.1099/jmm.0.2008/003632­0
10. Bielaszewska M, Prager R, Köck R, Mellmann A,
Zhang W, Tschäpe H, et al. Pérdida y transferencia
del gen de la toxina Shiga in vitro e in vivo durante
la infección enterohemorrágica por Esche­richia
coli O26 en humanos. Appl Environ Microbiol.
2007;73:3144–50. doi:10.1128/AEM.02937­06
Dirección para correspondencia: Kevin GJ
Pollock, Health Protection Scotland, Clifton House, Clifton
Place, Glasgow G3 7LN, Escocia; correo electrónico:
kevin.pollock@nhs.net
perinatales
Transmisión de
Fiebre amarilla,
Brasil, 2009
Al editor: Aunque no se han notificado
casos urbanos de fiebre amarilla en Brasil
desde 1942, la fiebre amarilla selvática sigue
siendo endémica en los estados del norte y
del medio oeste.
En la última década, el área endémica se ha
extendido hacia el sur y el este, acercándose
a los estados más poblados (1). En 2009,
hubo un brote de fiebre amarilla selvática en
el estado de São Paulo que causó 28 casos y
11 muertes. En la zona afectada no se habían
registrado casos de fiebre amarilla desde los
años 1930 (2). En el contexto del brote se
diagnosticó un caso de transmisión perinatal
de fiebre amarilla.
La madre era una mujer de 30 años
expuesta a la fiebre amarilla al final del
embarazo en una zona selvática cerca de
Piraju (23°11′44′′S, 49°22′54′′W), una ciudad
a 100 km de Botucatu. El paciente no había
recibido la vacuna contra la fiebre amarilla y
no había viajado a regiones endémicas de
fiebre amarilla en los meses anteriores. La
exposición a la fiebre amarilla ocurrió durante
caminatas regulares en un
Enfermedades infecciosas emergentes • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, núm. 9, septiembre de 2011
zona selvática, un hábito que continuó hasta
el final del embarazo. Tuvo fiebre, dolor de
cabeza e ictericia el 14 de marzo de 2009.
Tres días después, el 17 de marzo, dio a luz
a una niña mediante parto vaginal en un
hospital de su ciudad natal.
Los síntomas de la madre fueron leves.
Ingresó en el Hospital Facultad de Medicina
de Botucatu 7 días después del parto; tenía
fiebre, ictericia y sufusión conjuntival.
Las enzimas hepáticas estaban elevadas
(aspartato aminotransferasa [AST]
246 U/L, alanina transaminasa [ALT] 324 U/L,
γ­glutamil transpeptidasa 221 U/L y fosfatasa
alcalina 338 U/L). Tenía una anemia leve
(nivel de hemoglobina de 10,2 g/dl), pero los
recuentos de leucocitos y plaquetas estaban
dentro de los rangos de referencia. No hubo
otras anomalías de laboratorio.
Fue dada de alta a los 7 días con recuperación
completa.
La niña nació asintomática el 17 de
marzo, con un peso al nacer de 3.800 gy
puntuaciones de Apgar de 9 a 10. Fue dada
de alta del hospital después de 2 días de
lactancia materna exclusiva. Al tercer día de
vida tuvo fiebre y cianosis y fue readmitida en
el hospital local con sospecha de neumonía.
Recibió medicamentos antimicrobianos pero
no mostró mejoría. Al octavo día de vida
presentó hematemesis, melena, sangrado en
sitios de venopunción, hipoglucemia y oliguria.
El recién nacido fue trasladado a la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
del Hospital Facultad de Medicina de Botucatu.
Al ingreso presentó hipotensión, taquicardia,
palidez cutánea, ictericia, hepatomegalia y
melena.
La hipótesis diagnóstica inicial fue sepsis
congénita o intrahospitalaria, pero el
diagnóstico de la madre impulsó a los médicos
a investigar una posible fiebre amarilla. El
bebé fue intubado para soporte ventilatorio y
recibió expansión de volumen, aminas
vasoactivas, fármacos antimicrobianos,
componentes sanguíneos (eritrocitos,
plaquetas,
plasma fresco congelado, crioprecipitado) y
medicamentos para controlar el sangrado. Los
valores de enzimas hepáticas fueron
inicialmente altos (AST 4.072 U/L, ALT 1.420
U/L) pero cayeron abruptamente a los 3 días
(AST 150 U/L, ALT 114 U/L).
A pesar de la terapia, el recién nacido
experimentó insuficiencia hepática y renal,
coagulación intravascular diseminada,
convulsiones y finalmente coma. Falleció al
día 12 de vida (cuarto día de internación en la
unidad de cuidados intensivos neonatales).
Las muestras de autopsia mostraron necrosis
hepática masiva, hemorragia pulmonar y
necrosis tubular aguda (Figura).
A la madre se le realizaron pruebas
serológicas (ELISA de captura de anticuerpos
de inmunoglobulina M) el día 11 de la
enfermedad. Los resultados de las pruebas
fueron positivos para fiebre amarilla y
negativos para dengue. El recién nacido tuvo
resultados similares en muestras de suero
recolectadas 5 días después del inicio de los
síntomas con confirmación mediante PCR de
transcripción inversa (RT­PCR). La RT­PCR
se realizó como lo describen Deubel et al. (3).
La secuenciación de nucleótidos mostró un
virus salvaje de la fiebre amarilla perteneciente
al tipo I del genotipo 1E sudamericano, según
la clasificación propuesta por Vasconcelos et
al. (4).
La RT­PCR realizada con muestras de suero
materno no amplificó las secuencias del virus
de la fiebre amarilla.
Sin embargo, el suero se recolectó el día 11
después de los síntomas, cuando la
sensibilidad de la prueba es baja.
Se ha documentado la transmisión
vertical de arbovirus.
Pouliot y cols. revisaron evidencia directa e
indirecta de la transmisión vertical del virus
del dengue (5).
También se ha informado de transmisión
vertical de la encefalitis del Nilo Occidental y
la encefalitis equina occidental (6). Este no es
el caso de la fiebre amarilla. Los informes de
fiebre amarilla durante el embarazo son
escasos (7) y no encontramos ninguno que
describa transmisión vertical al recién nacido.
Sin embargo, el virus de la vacuna se aisló de
recién nacidos asintomáticos de mujeres
embarazadas que
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LETRAS
Cifra. Hallazgos microscópicos de muestras de autopsia de una niña de 12 días con fiebre amarilla, Brasil, 2009. A)
Necrosis hepática masiva, con proliferación de estructuras de tipo ductular alrededor de los tractos portales (flecha); B)
hepatocitos con cambios grasos microvesiculares (flechas); C) hemorragia pulmonar intraalveolar (flechas); D) tejido
renal que muestra necrosis tubular aguda (flechas).
Paneles A y C, aumento original ×200; paneles B y D, aumento original ×400.
Una versión en color de esta figura está disponible en línea (www.cdc.gov/EID/content/17/9/110242­F.
htm).
se les administraron inadvertidamente vacunas
17D (8). Aún así, la transmisión de madre a
hijo al final del embarazo o durante el parto es
una explicación probable de esta infección del
recién nacido. La posibilidad de adquirir el
virus a través de la picadura de un mosquito
es poco probable porque en Brasil no se han
producido casos urbanos de fiebre amarilla en
los últimos 50 años y no se notificaron en el
brote actual.
El momento en que aparecen los
síntomas del recién nacido también va en
contra de la posibilidad de transmisión por
mosquito. No podemos descartar la transmisión
a través de la lactancia materna, como se ha
informado en el caso del virus de la vacuna
contra la fiebre amarilla (9). Sin embargo, esto
presupondría un corto período de incubación.
En conclusión, este caso señala la posibilidad
de transmisión vertical de la fiebre amarilla.
Imaginamos que pueden ocurrir casos
similares en entornos endémicos de fiebre
amarilla y que pueden identificarse mediante
una mejor vigilancia.
1780 Enfermedades infecciosas emergentes • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, núm. 9, septiembre de 2011
Referencias
1. Vasconcelos PF. Fiebre amarilla en Brasil:
pensamientos e hipótesis sobre el surgimiento en
áreas previamente libres. Rev Saude Publi­ca.
2010;44:1144–9. doi:10.1590/S0034­
89102010005000046
2. Centro de Vigilancia Epidemiológica.
Febre amarela silvestre, Estado de São Paulo,
2009 [consultado el 21 de enero del 2011]. ftp://
ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ZOO/
Boletim_FASP171209.pdf
3. Deubel V, Huerre M, Cathomas G, Drouet MT,
Wuscher N, Le Guenno B, et al. Detección molecular
y caracterización del virus de la fiebre amarilla en
muestras de sangre y hígado de un caso humano
mortal no vacunado. J Med Virol.
1997;53:212–7. doi:10.1002/(SICI)1096­
9071(199711)53:3<212::AID­JMV5>
3.0.CO;2­B
4. Vasconcelos PF, Bryant JE, da Rosa TP, Tesh RB,
Rodrigues SG, Barrett AD.
Divergencia genética y dispersión del virus de la
fiebre amarilla, Brasil. Enfermedad infecciosa
emergente. 2004;10:1578–84.
5. Pouliot SH, Xiong X, Harville E, Paz­Sol­dan V,
Tomashek KM, Breart G, et al. Dengue materno y
resultados del embarazo: una revisión sistemática.
Obstet Gynecol Surv. 2010;65:107–18.
6. Tsai TF. Infecciones arbovirales congénitas: algo
nuevo, algo viejo. Pediatría. 2006;117:936–9.
doi:10.1542/peds.2005­
Expresiones de gratitud 2729
Agradecemos a Ligia Maria Suppo de 7. Sicé A, Rodallec C. Manifestaciones hé­morragiques
de: la fi èvre jaune (tifus amaril). Repercusiones de
Souza Rugolo y Thamy Yamashita por su
la infección materna en el organismo fetal. Bull
colaboración especial durante la preparación Soc Pathol Exot. 1940; 33:66–9.
del manuscrito.
8. Tsai TF, Paul R, Lynberg MC, Letson GW.
Infección congénita por el virus de la fiebre amarilla
María Regina Bentlin, tras la vacunación en el embarazo. J In­fect Dis.
Ricardo Augusto Monteiro de 1993;168:1520–3. doi:10.1093/
infdis/168.6.1520
Barros Almeida, 9. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Kunie Iabuki Rabello Coelho, ción. Transmisión del virus de la vacuna contra la
Ana Freitas Ribeiro, fiebre amarilla a través de la lactancia materna:
Melissa Mascheratti Siciliano, Brasil, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2010;59:130–2.
Akemi Suzuki y
Carlos Magno Castelo
Dirección para correspondencia: Maria Regina Bentlin,
Branco Fortaleza
División de Neonatología, Departamento de Pediatría,
Afiliaciones de los autores: Universidade Estadual
Universidade Estadual Paulista, Botucatu 18618­970,
Paulista, Botucatu, Brasil (MR Bentlin, RAM de Barros
Brasil; correo electrónico: mbentlin@
Almeida, KIR Coelho, CMCB Fortaleza); Centro de
fmb.unesp.br
Vigilancia Epidemiológica “Alexandre Vranjac”, São Paulo,
Brasil (AF Ribeiro, MM Siciliano); y el Instituto Adolfo Lutz
Las opiniones expresadas por los autores que
de Salud Pública
contribuyen a esta revista no reflejan
necesariamente las opiniones de los
Laboratorio, São Paulo (A. Suzuki) Centros para el Control de Enfermedades y
Prevención o las instituciones con
DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid1709.110242
al que están afiliados los autores.