N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO ACTIVIDAD N°
DENOMINACION (Dirección, distrito, ECONOMICA TRABAJADORES
departamento, EN EL CENTRO
SOCIAL provincia) LABORAL

AREA INSPECCIONADA FECHA DE LA RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE LA

INSPECCION AREA INSPECCION
INSPECCIONADA

HORA DE LA TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

INSPECCION
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCION INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCION

DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
-Lista de verificación de ser el caso

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

RESULTADOS DE LA EVLUACION DE MEDIDAS CORRECTIVA)

FECHA ELABORADA :

DETALLA DE RESULTADO:

N° DE OBSERVACIONES DEL PRESENTE

INSPECION :

N° DE OBSERVACIONES LEVANTADAS O
CORREGIDAS

N°DE OBSERVACIONES CORREGIDAS x 100

INDICADOS DE TOTALES DE OBSERVACIONES x 100

de 0 a 15 NO ACEPTABLE
de 16 a 30 BAJO
de 31 a 79 REGULAR
de 80 a 100 ACEPTABLE
% DE CUMPLIMIENTO DE LAS
OBSERVACIONES CORREGIDAS
%

CONCLUCIONES :