Autoridad solicitante:

Dirección de la autoridad solicitante:

Fecha y número de oficio:
Referencia: si tiene oficio o número de noticia criminal o fecha del documento

Nombres y apellidos del examinado:

Edad:
Donde vive el examinado:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Ocupación:
Régimen de salud:
Si tiene condiciones especiales: indígena, LGBTI, etc.
Documento de identificación: (tipo – número – lugar de expedición). Indocumentado.

Examinado(a), previa explicación del procedimiento, conocimiento y firma del consentimiento

informado por (el examinado – el papá – la mamá – el Defensor de Familia), presentación del
documento de identificación (tipo – número – lugar de expedición) y toma del registro dactilar, hoy xx
de xxxxxx de 2.010 a las xx:xx. (Registrar presencia de otras personas en el momento del examen).

De la denuncia penal, con NUC xxxx, recibida por el delito xxxx, formulada por xxx (relación con la
víctima), extraigo la siguiente información:

De la entrevista psicológica, hecha por xxxx, extraigo la siguiente información:

De la historia clínica # xxxx, de la (institución de salud), extraigo la siguiente información:

Interrogada la denunciante, aportó la siguiente información:

En entrevista, la (el) examinada(o), aportó la siguiente información:

Antecedentes personales, sociales y familiares: (escolaridad, composición del hogar, ocupación,
hábitos, aspiraciones).
Sobre los hechos: (circunstancias de modo, tiempo y lugar que rodearon los hechos - agresor o
agresores y relación o afinidad con la víctima – tipo de actividad sexual – eyaculación – utilización de
condón – utilización de violencia física – utilización de alcohol etílico u otras sustancias – se defendió
o no y cómo se defendió?).
Qué hizo después de los hechos: (lavado corporal, bucal, dental, genital – ingesta de alimentos –
vómito – defecación – micción – qué hizo con las prendas – atención médica).
Otros antecedentes: (tóxicos y farmacológicos: acostumbra consumir bebidas alcohólicas o
sustancias psicoactivas- toma medicamentos como tranquilizantes, anticonvulsivantes,
antidepresivos, entre otros). (medicolegales – sexuales – ginecoobstétricos - patológicos).

Informe pericial de lesiones: (registrar si se hizo o no documentación fotográfica).

Informe pericial de edad clínica: (recuerde que en menores de edad, así se identifiquen con registro
civil o tarjeta de identidad, hay que hacerlo).

Informe pericial de embriaguez:

Examen genital: hecho en posición (ginecológica – genupectoral – en brazos de la acompañante).

Genitales externos (femeninos – masculinos) (normales sin lesiones – normales con lesiones).
Himen de forma xxxxxx, (íntegro no elástico – íntegro elástico – reducido a carúnculas mirtiformes -
con desgarro xxxxxx, con bordes xxxxx, localizado hacia las xx del sentido horario), lo cual indica (no
hay desfloración – desfloración reciente – desfloración antigua – que permite el paso de un pene
erecto sin desgarrarse). Presencia o ausencia de secreciones. Presencia o ausencia, al momento
del examen, de signos clínicos de enfermedades de transmisión sexual. (registrar si se hizo o no
documentación fotográfica).

Ano: de forma xxxxxx, pliegues (normales dispuestos radialmente – borrados parcialmente –

borrados totalmente), tono (normotónico – hipotónico con apertura de xx cm de diámetro), sin
lesiones (con lesiones). Presencia o ausencia de secreciones. Presencia o ausencia, al momento del
examen, de signos clínicos de enfermedades de transmisión sexual. (registrar si se hizo o no
documentación fotográfica).

Presencia o ausencia, al momento del examen, de signos clínicos de embarazo.

Toma de muestras y evidencias, análisis solicitados y destino: (prendas aportadas por la víctima –
portadas por la víctima – uñas – frotis subungueal – frotis oral – fragmentos de seda dental – pelos
obtenidos por peinado del vello púbico - frotis vaginal – frotis anal – sangre para alcoholemia – orina
para psicofármacos – sangre para referencia – etc.).

Anticoncepción de emergencia: suministro, previa explicación a la examinada y su aceptación,

durante la consulta forense o remisión al sistema de salud para ello.

Conclusiones:
1)Edad (clínica o documental) de la (del) examinada(o).
2)Presencia o ausencia de signos clínicos externos reciente de lesión.
3)Presencia o ausencia de signos clínicos de embriaguez.
4)Presencia o ausencia de signos clínicos de embarazo.
5)Presencia o ausencia de signos clínicos de enfermedades de transmisión sexual.
6)Himen (íntegro no elástico – íntegro elástico – con desfloración reciente – con desfloración antigua
– reducido a carúnculas mirtiformes).
7)Congruencia entre lo relatado y lo hallado.
8)De acuerdo con los hallazgos al examen:
-Himen íntegro no elástico = no ha sido desflorado. Agregar que los signos negativos al examen no
descartan maniobras sexuales.
-Himen íntegro elástico = que puede permitir el paso del miembro viril erecto sin desgarrarse.
Agregar que los signos negativos al examen no descartan maniobras sexuales.
-Himen con desgarro reciente = desfloración reciente, es decir menor de diez a doce días.
-Himen con desgarro antiguo = desfloración antigua, es decir mayor de diez días. Agregar que estos
hallazgos no permiten descartar maniobras recientes.
-Himen reducido a carúnculas mirtiformes = indica un parto previo por vía vaginal. Agregar que los
hallazgos negativos al examen no permiten descartar maniobras sexuales recientes.
-Comprobación de semen y/o espermatozoides en vagina = penetración y eyaculación vaginal.
-Ano sin lesiones = los hallazgos negativos no permiten descartar, ni confirmar maniobras sexuales
recientes.
-Lesiones recientes a nivel anal = hallazgos compatibles con maniobras sexuales recientes.
-Cicatrices, pérdida de los pliegues y/o alteración del tono = hallazgos compatibles con maniobras
sexuales repetitivas a nivel anal, que no permiten descartar maniobras recientes.
-Comprobación de semen y/o espermatozoides en ano = penetración y eyaculación anal.

Interconsultas:
A Odontología Forense para manejo de lesiones en cavidad oral.
A Odontología Forense para diagnóstico de edad clínica.
A Odontología Forense para manejo forense de huellas de mordedura.

Remisiones:
Al sistema de salud para tratamiento de lesiones.
Al sistema de salud para estudio y/o profilaxis de enfermedades de transmisión sexual.
Al sistema de salud para diagnóstico de embarazo.
Al sistema de salud para apoyo psicológico de la crisis.
A Psiquiatría y Psicología Forense, a través de la autoridad y unas semanas después de los hechos,
para calificar posible perturbación psíquica.

Recomendaciones:
A la autoridad para remisión de información completa como copia de la denuncia, entrevista
psicológica (si es pertinente), copia de la historia clínica (si hubo atención médica previa), etc.