ANEXO N 10

FORMATO DE ACTA DE
ANALISIS DE CASO
NOMBRE DEL EVENTO: SIFILIS CONGENITA
NOMBRE: HIJO DE MARIA VICTORIA PUSHAINA URIANA
DOCUMENTO: CN 23126810789171
 ACTA DE COMITÉ PARA ANALISIS
DE CASO
Fecha de actualización: Dic de 2011
ACTA N° SC-001- 01
ZONAL La Guajira
REGIONAL Zonas especiales

1. DATOS GENERALES
FECHA DE REALIZACIÓN: 16/FEBRERO /2024 HORA:10:00 AM
LUGAR: ZONAL GUAJIRA
2. NIVEL EN EL QUE SE REALIZA EL COMITÉ (MARQUE CON X)
IPS
ZONAL X
REGIONAL
DIRECCION NACIONAL
OTRO- ESPECIFIQUE
3. EVENTO ANALIZADO (MARQUE CON X)
SIFILIS CONGENITA X
4. VERIFICACION DE QUORUM
INSTITUCIONES INVITADAS ASISTE SI/NO OBSERVACIONES
IPSI SUPULA WAYUU SI
IPSI OUTTAJIAPULEE SI
ESE NUESTA SRA DEL PERPETUO NO
SOCORRO
ESE HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO SI
SE REALIZA POR SI
VIDEOCONFERENCIA
5. ASISTENTES
NOMBRE PROFESION / CARGO INSTITUCION
Keydis Larios Melo Profesional de gestión del riesgo NUEVA EPS
Dezly Camargo Profesional de Calidad NUEVA EPS
Sandra Vargas Profesional de gestión del riesgo NUEVA EPS
Amauris castro Coordinador asistencial IPSI Supula Wayuu
Adriana Iguaran Coordinadora de Salud publica IPSI Outtajiapulee
Aberto Galue Pediatra ESE Hospital san Jose
Sibelis Cordoba Líder de vigilancia Epidemiológica ESE Hospital san Jose
6. SOPORTES DE ATENCION: Para la realización del presente comité se cuenta
con los siguientes soportes:
SI / NO / No
TIPO DE SOPORTE OBSERVACIONES
aplica
HISTORIA CLINICA CONTROL PRENATAL Si INCOMPLETA
HISTORIA CLINICA ATENCION DEL PARTO Si COMPLETA
HISTORIA CLINICA DE UCIN Si MENOR QUE NO INGRESA A
UCI
SOPORTES DE LABORATORIOS Si SOLO MADRE
FICHA DE SEGUIMIENTO DE SIFILIS Si NO
OTROS NA

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

7. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (para los casos materno perinatales
diligencie las dos columnas)
DATOS DATOS DEL
DATOS DE LA MADRE
USUARIO
GAEL DAMIAN MARIA VICTORIA PUSHAINA
NOMBRE
PUSHAINA URIANA
TIPO DE IDENTIFICACION CN – RC CC
23126810789171 - 1119697037
N° IDENTIFICACION
1124565216
EDAD 0 31
SEXO Masculino Femenino
FECHA DE NACIMIENTO 19-12-2023 24-07-1992
PROCEDENCIA Maicao Colombia
FECHA DE AFILIACION 16-12-2023 30-10-2022
REGIMEN SGSS Subsidiado Subsidiado
IPS PRIMER NIVEL IPSI Outtajiapule IPSI Outtajiapule (01-01-24)
TELÉFONO N/A N/A
CL 47 12 A BARRIO CL 47 12 A BARRIO SAN JOSE
DIRECCIÓN
SAN JOSE
OCUPACIÓN N/A Sin Dato
PROGRAMA AL QUE PERTENECE EL Primera infancia Ruta Materno Perinatal –
USUARIO Planificación Fliar.
ESE Hospital san José
IPS HOSPITALIZACION ESE Perpetuo Socorro
de Maicao
IPS DONDE OCURRIO LA MUERTE
N/A N/A
O EL MANEJO EN UCI
FECHA DE DEFUNCION N/A N/A
DATOS GENERALES
FORMULA OBSTETRICA G1 C0 E0 V0
FUR 26-03-2023
FPP 31-12-2023
8. RESUMEN DEL CASO (hacer una contextualización general del caso)
Gestante de 31 años de edad, con ingreso temprano a la ruta materno perinatal con 5.4
semanas de gestación por FUM, adscrita a la IPSI Supula Wayuu, con antecedentes
ginecobstetricia G1 C0 P0 V0, no se cuenta con información de ingreso al programa de
juventud, ni antecedentes de atención en planificación familiar ni atención
preconcepcional, recibe en total de 3 controles prenatales, gestante con prueba rápida
treponemica negativa del 20 junio 2023 (I trimestre), último control del 20 de julio, IPS
primaria reporta acciones de demanda inducida por inasistencia en el mes de agosto.

El día 19 de diciembre ingresa al servicio de urgencias de la ESE Perpetuo Socorro, con

DX: parto único, afiliada quien cuenta con parto horizontal sin complicaciones, se obtiene
recién nacido de sexo masculino a término, se realiza pruebas rábidas con resultados
reactivos de ambos madre 1:8 diluciones y recién nacido 1 dils, se ofrece método
anticonceptivo disponible Implante subdérmico y se niega por lo dejan constancia para
firma del disentimiento, se realiza valoración del menor sin encontrar alteraciones físicas,
y se ordena remisión para valoración por pediatría.

Menor que ingresa al hospital san José de Maicao el día 20 de diciembre a quien se le
realiza manejo por DX de sífilis congénita y riesgo de sepsis, en sala básica neonatal, en
estancia hospitalaria durante 10 días, quien recibió manejo integral para el diagnóstico, se
evidencia realización de RX de huesos largos (sin fecha de realización) y punción lumbar
después de 2 intentos fallidos normales, sin alteraciones, del 22 de diciembre, al egreso se
le ordena ecografía transfontanelar y control en 3 días, de lo cual no hay soportes.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

IPSI primaria asignada realiza búsqueda para el cierre de ciclo, con una novedad de doble
identidad (único número de documento asignado a 2 personas) vinculando a la afiliada al
programa de planificación familiar, con implante de 3 años, menor que vincula al programa
de primera infancia.

9. AUTORIZACIONES DE ATENCIÓN. (Registro cronológico de las autorizaciones y

atenciones que tuvo el usuario).

10. RESUMENES DE ATENCION

RESUMEN IPS PRIMARIA

a.
Nombre de la IPS: IPSI SUPULA WAYUU

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
 RESUMEN IPS HOSPITALARIA
b.
Nombre de la IPS: ESE PERPETUO SOCORRO
19-12-2023

20-12-2023

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

LABORATORIOS

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

ATENCIONES HIJO MARIA VICTORIA.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
Hospital san José de Maicao

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

21-12-2023

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

22-12-2023

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

23-12-2023

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

24-12-2023

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
 11. ANALISIS DE LA INFORMACION

Siendo las 10: 00 am se da inicio a la unidad de análisis del evento de sífilis congénita
donde participaron representantes de las instituciones convocadas.

Se procede hacer la presentación del equipo de la zona, posterior se hace la presentación

de los invitados por parte de ESE Hospital san jose de Maicao participo Alfredo Galue
pediatra y Sibelis Córdoba líder de vigilancia epidemiológica, por parte de la IPSI Supula
Wayuu participo Amaurys Castro coordinador asistencial, y de la IPSI Outtajiapulee
Adriana Iguaran coordinadora Salud pública.

Se hace un preámbulo del objetivo de la unidad de análisis y la metodología a utilizar

basada en las 4 demoras” ruta de la vida- camino a la supervivencia”

Se socializan los datos generales de la paciente, se hace un retoman los conceptos de la

definición de caso de SIFILIS CONGENITA, con el fin de que los participantes de la unidad
puedan ubicarse en el contexto del caso.

Se hace un resumen de la atenciones recibidas en la Ipsi Supula Wayuu, Ese Perpetuo

Socorro, Ese Hospital San Jose, Ipsi Outtajiapulee.

Hallazgos identificados:

Ipsi primaria:

- No adherencia a Resolución 3280 RPYMS – RMP.

- No adherencia a GPC de manejo De Sífilis Gestacional.
- Deficiencia en la demanda inducida

Ipsi complementaria:

- No hay evidencia del reporte de notificación a la EPS e ips primaria para

intervención del caso de SC.
- No evidencia gestión para garantizar la efectividad del control posegreso.
- Soportes clínicos incompletos y extemporáneos – tipo epicrisis.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

Oportunidades de mejora:

Ipsi primaria:

- Fortalecer las competencias de los profesionales en el manejo de sífilis gestacional.

- Fortalecer las estrategias de seguimiento a la cohorte de gestante inasistente al
programa.
- Fortalecer las competencias de los profesionales en el manejo de resolución 3280
del 2018 – Ruta Materno perinatal.

Ipsi complementaria:

- Envio de soportes completos para las unidades de análisis de los eventos

centinelas.
- Documentar el proceso de gestión para garantizar la efectividad en las atenciones
por egreso de evento obstétrico.
- Fortalecimiento a la notificación a la EPS e IPS de los eventos de interés de salud
pública materno perinatal.

Por último, se define si el caso cumple con los criterios de sífilis congénita:

Para lo cual se clasifica el caso como: ESCENARIO 2 SIFILIS CONGENITA POSIBLE.

Examen físico del RN normal, Títulos menores a los de la madre, madre no tratada.

12. DEMORAS. METODOLOGIA: "RUTA DE LA VIDA- CAMINO A LA

SUPERVIVENCIA" CUALQUIER SITUACION QUE CAUSE DEMORA EN LA ATENCION
QUE PUEDE COSTAR LA VIDA

EL CASO INCURRIO EN
DEMORA 1. Reconocimiento del Problema ESTA DEMORA
SI NO
D1A. Reconocimiento del problema con prontitud por x
parte del paciente
D1B. Reconocimiento de los factores de riesgo (signos y x
síntomas de peligro)
D1C. Desconocimiento de derechos y deberes en salud. x
D1E. Desconocimiento de derechos sexuales y x
reproductivos (aplica para eventos materno perinatales)

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

 DEMORA 2. Oportunidad de la decisión y de la
acción:
D2A. Presencia de inconvenientes familiares, culturales, x
económicos para tomar la decisión oportuna de solicitar
atención médica.
D2B. Experiencias negativas en los servicios de salud, x
demoran la decisión de solicitar atención.

DEMORA 3. Acceso a la atención/Logística de la

referencia.
D3A. Inaccesibilidad geográfica o por orden público. x
D3B. Falta de estructura vial y de comunicaciones. x
D3C. Factores económicos que dificultan el traslado. x
D3D. Falta de acceso a la atención en salud debido a que x
se solicitó el pago por algún servicio
D3E. Remisión oportuna x
DEMORA 4. Calidad de la atención
D4A. Inconvenientes en la oportunidad del servicio para x
atender al usuario
D4B. No identificación adecuada del riesgo o estadio de la x
enfermedad.
D4C. Diagnóstico no acertado x
D4D. Tratamiento médico inoportuno o no adecuado x
D4E. Falta de protocolos de atención o incumplimiento x
D4F. Personal suficiente y capacitado para la atención. x
D4G. No disponibilidad de medicamentos o materiales de x
atención
D4H. Inoportunidad para la atención (incluye urgencias, x
interconsultas y procedimientos.
D4I. Calidad de los apoyos diagnósticos (ecografías, x
exámenes de laboratorio etc.)
D4J. Deficiente historia clínica. x
D4L. Atención en niveles no acordes a su gravedad x
D4M. Nivel de atención no garantiza permanentemente x
los servicios que habilitan o acreditan.
D4N. Deficiencia en el seguimiento por parte de la IPS x
primaria
D4O. Alta de hospitalización sin verificar que el paciente x
tenga las condiciones de alta óptimas para el egreso
D4P. Actividades de promoción y Prevención inexistentes x
D4Q. Programas de promoción y prevención (control x
prenatal ) deficiente
D4R. Carencia de humanización en el servicio x
(infraestructura)

13. CONCLUSIONES

Para lo cual se clasifica el caso como: ESCENARIO 2 SIFILIS CONGENITA POSIBLE.

Examen físico del RN normal, Títulos menores a los de la madre, madre no tratada.

14. PLAN DE MEJORAMIENTO

COMPROMISO O FECHA
DEMORA RESPONSABLE SEGUMIENTO
ACTIVIDAD REALIZACION

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

 # COMPROMISOS RESPONSABLE FECHA CHECK
ENTREGA LIST
1 Establecer plan de mejoramiento ips Médico del programa 23 de febrero x
Supula wayuu. CP – coordinador 2024
PYM
2 Hacer seguimiento a la madre y Médico del programa Inmediato x
menor para cierre de ciclos e ingresos CP – coordinadora
ruta de atención integral, además de PYM: Ipsi
seguimiento serológico en los tiempos Outtajiapulee
definidos 3, 6, 9, 12 meses.
3 Establecer plan de mejora por parte Coordinación PYM – 23 de febrero x
de la IPS Complementaria ESE vigilancia salud 2024
Hospital San José de Maicao. pública.
Elaboró acta Nombre: Keydis Larios Melo Cargo: Profesional de Gestión del Riesgo

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NUEVA E.P.S.