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Version S de 04/23
CUESTIONARIO DE SALUD co-Código:
GTH-FT-143
GESTION DE TALENTO HUMANO
Nombre:
Cédula: Fecha:
Género Femenino 7 Masculino Cargo:
EPS:
RH: Bt Tallas: Carnisa Pantalón 6 Zapatos34
PESO: o 5lo ESTATURA: I.6| USA GAFAS:SNo Ciudad:

Esoartinas
Persona de contacto en caso de
emergencla: (Nombre-parenterco) (ainay
Teléfono del
contacto: 31023?34 6
Para nosotros es muy importante conocer sobre tu estado de salud. Debes diligenclar con absoluta honestidad la siguiente información:
Marque "Si" o "No" cuando sea correspondiente: SI NO
En los últimos tres (3) meses ha sufrido algún accidente? ¿Cuándo?
Describa brevemente el accidente:

l¿En los últimos tres (3) meses le han diagnosticado alguna enfermedad?
Describa brevemente la enfermedad:

2En los últimos tres (3) meses ha presentado sintomatología que haya afectado sus condiciones de
salud?
Describa brevemente la sintomatologia:

Actualmente se encuentra en algún tratamiento médico?

Describa brevemente el tratamiento:

|¿Ha estado incapacitado en los últimos treinta (30) días?

Describa brevemente el motivo de la incapacidad:

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? ¿Hace cuánto fue?

Describa brevemente:

Ha tenido algun tratamiento psicologico?

Describa brevemente:

Toma algun tipo de medicamento?

Describa brevemente:

Describa patologlas, enfermedades, tratamientos medicos en general que haya tenido a lo largo de su vida.
Describa brevemente:

A continuación, especifique si ha tenido molestias o problemas de salud respecto a: SI NO

Molestias o dolor en la espalda
Molestias o dolor en los miembros superiores
Problemas respiratorios
Problemas digestivos
Problemas dermatologicos (piel)
Problemas cardiocirulatorios
Problemas oftalmológicos (visuales)
Problemas auditivos
Problemas o dolor de cabeza
Otra: