Código: PRESTIGIO – HSE – F 04

REGISTRO HOJA DE VIDA BRIGADISTAS NUMERO DE REVISIÓN : 3

Página 1 de 1

Nombre del proyecto : Fecha :

DATOS BRIGADISTA

Nombre Brigadista :

Fecha de nacimiento : No. Cedula:

Edad : Sexo : M __ F __ Estado Civil :

Dirección Residencia : Teléfono :

Tipo de sangre : EPS : ________________ ARP : _________________

ANTECEDENTES PERSONALES

ÍTEM SI NO ÍTEM SI NO

Epilepsia Alergias

Claustrofobia Asma / Asfixia

Vértigo Lumbago / Hernias

Sordera Limitaciones físicas

Enfermedades Cardiacas Limitaciones medicas

Diabetes o problemas de azúcar Limitaciones psicológicas

LISTA DE CHEQUEO CAPACITACIÓN / ADIESTRAMIENTO

ÍTEM SI NO ÍTEM SI NO

Primeros Auxilios Evacuación y rescate

Reanimación RCP Eventos naturales

Equipos de extinción de Incendios

CONSENTIMIENTO

En caso de ser aceptado como integrante de la Brigada de Emergencia de la obra, el Brigadista hace constar :

1. Mi participación en la brigada de emergencias es Voluntaria.

2. Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que tengo asignado.
3. La empresa no está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la brigada.
4. Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la brigada.
5. Cuando termine mi participación en la brigada de emergencia me comprometo a devolver los elementos
entregados como parte del equipo de brigadista.

____________________________________ _____________________________________
Firma Brigadista Firma Contratista / Asesor HSE