ESTRABISMO

Es fundamental el papel del cerebro como "director" del sistema visual: su objetivo básico es el de conseguir la mayor calidad
y cantidad de información visual exterior.  esto es retransmitido por todo el sistema óptico (globo ocular con las
estructuras que tiene)

LA VISIÓN BINOCULAR: Recibimos información en cada ojo en los Centros de la mirada, estos 2 impulsos monoculares a nivel
cerebral se van convirtiendo en un solo impulso a través de la fusión cerebral de esta imagen.

Si existe algún grado de DISPARIDAD EN LA IMAGEN condicionara una

VISION EN RELIEVE una visión en 3D

El campo visual monocular que se va transmitiendo hará que exista

un campo visual binocular donde se permite la fusion de las imágenes
en una, que dará una visión estereoscópica, que es una visión en 3D.

VISION BINOCULAR

La visión binocular se caracteriza por la superposición de los campos visuales (central y periférico) de cada ojo y por la fusión
de las imágenes dispares para dar lugar a la percepción de una imagen
única.

Debido a la separación horizontal de los ojos, un objeto situado dentro de

este campo binocular forma en cada retina imágenes que presentan
pequeñas diferencias (dispares) . Sobre todo las disparidades retinianas
horizontales constituyen la referencia más importante para la visión del
relieve (*)

Imagen: se está captando con un ojo una determinada parte y con el otro
ojo se capta otra parte, en la intersección de ellas es lo que constituye la
visión binocular, la cual dará paso a que exista fusión de la imagen, para
lo cual las imágenes deben dispares. Esto dará lugar a la VISIÓN
ESTEREOSCÓPICA, la cual es el máximo grado de visión que tenemos las personas, el requisito para esta es que haya esta
fusión.

La ESTEREOPSIS es la visión binocular de la máxima calidad. No todo el mundo la posee.

APRENDIZAJE: La agudeza visual de cada ojo es un proceso que se va aprendiendo de forma progresiva y hay factores que
pueden impedir que este proceso llegue a una agudeza visual normal. Del mismo modo la VISIÓN BINOCULAR tiene un
proceso de aprendizaje (no se nace con esta visión, debe aprenderse.

El cerebro recibe y coordina información  a través de:

MECANISMOS AFERENTES SENSORIALES: MECANISMOS AFERENTES MOTORES
es decir toda la información que viene del Serán ejecutados por los músculos
exterior es recibida por el cerebro en el extraoculares, que condicionan en
cual habrá una coordinación y dará forma adecuada la visión binocular
existencia a los mecanismo aferentes
motores
del equilibrio y de la maduración normal de los circuitos sensoriales (aferentes y eferentes) se va formando una visión
binocular y esta se da por diferentes procesos:

FIJACION : es una característica de VISIÓN MACULAR  es decir esta se dará con la estructura más sensible del globo ocular,
que es el área macular, de toda la retina la estructura que tendrá el máximo grado de discriminación de agudeza, es el área
macular. Esta fijación es dada de forma progresiva, pues:

 al nacimiento: no hay fijación

  6 meses: ya hay fijación.

Esta fijación se traducirá en AGUDEZA VISUAL: que ira progresando poco a poco hacia una visión normal que se dará hacia
los 6 años.

en el nacimiento = 2/70 1er. año = 0,1 2º año = 2/7 3er. año= 1,0
La visión binocular tarda en aprenderse hasta los 6 años de edad (maduración de la visión binocular). Hasta entonces será
muy inestable y vulnerable.

Durante el periodo desde el nacimiento hasta los 6 años, cualquier interferencia en los estímulos aferentes, que van a llegar
al cerebro, bajo la forma de luz inicialmente, que se convierten en estímulos eléctricos después para ser transmitidos al
cerebro; condicionan la buena mejoría de la agudeza visual y la visión binocular.

MADURACIÓN NORMAL DE LOS CIRCUITOS SENSORIALES.: Al final de Estos estímulos aferentes marchan al
este proceso, el cerebro ha aprendido a integrar: cerebro por circuitos nerviosos
machacados por repetidas experiencias: se
 estímulos de ambas máculas forja la integración ojo/cerebro .
 estímulos de otros puntos retinianos no maculares correspondientes
de las dos retinas. (zona cercana a la macula)

la información que llegará del área macular y de estos puntos retineales no maculares correspondientes es lo que hará que
exista la FIJACIÓN UNILATERAL (FUSION)

ORDENES DEL CEREBRO: El cerebro envía una serie de órdenes a los músculos
extraoculares para que produzcan los movimientos conjugados del ojo. A su vez los
ojos se dejan manejar por el cerebro a través de sus músculos.

Los dos ojos al unísono van a donde el cerebro quiere, mediante la estimulación
supranuclear de determinados pares de MÚSCULOS YUNTA  los músculos yunta,
están localizados en ambos ojos, es un musculo distinto en cada ojo, pero
cumplirán la misma función

Ejm: si miramos a lado izquierdo, ahí está actuando el musculo recto lateral del lado izquierdo (impuso nervioso que hace que
se contraiga) y el musculo recto medio del ojo derecho (hace que se relaje y lleve el ojo a lado izquierdo). Estos son los
MÚSCULOS YUNTA, son diferentes en un ojo y el otro pero hacen la misma función, estos tienen la misma cantidad de
inervación y reciben la misma cantidad de estímulo para cumplir una función.

Los MÚSCULOS EXTRAOCULARES son 6: 4 musculos rectos y 2 oblicuos, son los encargados del movimiento de los ojos, los
cuales en todo momento son conjugados, es decir que en todas las posiciones de la mirada mantiene un paralelismo.
Cualquier alteración en el paralelismo se traducirá en una desviación ocular la cual cuando se presenta después de los 6 años
(tiempo en el que ya se produjo la maduración visual), es cuando el paciente refiere visión doble.

De todas las posiciones, la más importante la

constituye la POSICIÓN PRIMARIA DE LA
MIRADA que es aquella que se presenta
cuando miramos al infinito, cuando miramos
más allá de 6 metros, si no hubiera el
paralelismo necesario en estas circunstancias
aparece una visión doble.

APARATO ÓCULO-MOTOR: el ojo se mueve

por seis músculos estriados (I, IV y VI pares):

 hacia arriba: rectos superior y oblicuo

inferior
  hacia abajo: recto inferior y oblicuo superior
 hacia los lados: recto lateral y recto medio

Pero no se mueven aisladamente sino CONJUGADOS

Siempre actúan coordinadamente por pares (músculos yunta)

 Arriba y derecha : R.S.D. + O.I.I.

 Derecha : R.L.D.+ R.M.I.
 Abajo y derecha : R.I.D. + O.S.I.
 Abajo e izquierda: R.I.I.+ O.S.D.
 Izquierda : R.L.I + R.M.D.
 Arriba e izquierda: R.S.I. + O.I.D
 Convergencia : ambos R.M.

La motilidad binocular se explora haciendo FIJAR LA MIRADA EN LAS SEIS

POSICIONES DIAGNÓSTICAS. Los dos ojos deben fijar la luz sin desviarse .

Podemos ver las diferentes posiciones de la mirada en la que se evalúa el

movimiento extraocular de los ojos; la más importante es posición primaria de la mirada, (cuando está mirando de frente) y
la posición de lectura es decir cuando mira bajo; así mismo tenemos la posición lateral izquierda, derecha, arriba a la derecha
e izquierda, abajo a la derecha e izquierda. Siempre se evalúa todas estas posiciones de la mirada para ver donde hay

El estado de normalidad de la mirada se denomina ORTOTROPIA

Los dos ejes visuales confluyen sobre el mismo punto de fijación.  es decir, cuando no existe ningún tipo de desviación
ocular. Una persona en ortotropia tiene los 2 ejes visuales centrados y que están dirigidos a un mismo
punto de fijación, cuando esto sucede, nosotros logramos:
RESULTADO : Visión estereoscópica del objeto
 Percepción simultánea  de los objetos mirado.  una visión en 3D el máximo grado de
 Fusión macular. visión que tenemos.
 Campo visual binocular fusionado.

HETEROTROPIA (anormalidad)

Uno de los dos ejes visuales no confluye sobre el punto de fijación.  ya hay una desviación:

 No percepción simultánea.  se pierde la percepción simultanea de los objetos

 Campo visual binocular incompleto.  prácticamente será un campo monoocular

NO VISIÓN ESTEREOSCÓPICA  es decir el paciente no tendrá una visión en 3D, solo tendrá una visión monocular

Imagen: Un ojo es fijador El otro ojo, desviado  el ojo derecho esta desviado hacia adentro.

LA VISIÓN BINOCULAR PATOLÓGICA O ESTRABISMO

ESTRABISMO: “Transtorno visual pediátrico” con tres componentes:

 Alteración motora: desviación de uno de los ejes oculares.  uno de los ojos esta desviado
 Anulación de la visión binocular : no hay fusión.
 Eventual afectación de la visión de uno de los ojos (ambliopía)”  Cuando hay
estrabismo y este es constante, el ojo que esta desviado en forma constante, tiende a
ambliopisarse, que significa que no mejora su visión aun con lentes, porque no existe el
estímulo adecuado para hacer que su agudeza visual mejore.

Cualquiera que sea la causa responsable del estrabismo (sensorial o motora) debe actuar
precisamente durante la etapa lábil de maduración: 6 primeros años de la vida.
 Imagen: observamos una alteración del paralelismo ocular, al estar presente en una persona adulta, este
no es un estrabismo, es una paralisis del musculo recto lateral del ojo izquierdo (VI par)., que hace que el
ojo izquierdo se dirija a la zona nasal. Entonces una desviación en un paciente adulto, ya no es estrabismo
sino de parálisis de m. extraoculares. El adulto: no tiene visión binocular y tendrá siempre diplopía binocular (visión doble
del objeto fijado). No hará una ambliopía. ¡¡¡ ESTRABISMO NO ES IGUAL QUE PARÁLISIS MUSCULAR!!!

La desviación de un ojo en el adulto (v.g. parálisis del VI par) no puede ser compensada por el cerebro. Hay DIPLOPIA Y
CONFUSIÓN y el sujeto debe ocluirlo (guiñando permanentemente) porque no lo resiste.

desviación en la primera infancia desviación en un paciente de edad adulta

se producen una serie de cambios que
harán que el paciente se adecue a ese
nuevo estado sensorial, pero como la
maduración se da hasta los 6 años de
edad, pasados los 6 o 8 años ya
establece y cualquier patología que
vaya a interactuar ya no va a producir
la AMBLIOPÍA.
el sistema visual está maduro, está preparado para captar la imagen de los dos
ojo (ojo por ojo), fusiona las imágenes y da la respectiva imagen en 3D, pero
cuando existe una desviación del ojo, sucede que en uno de los ojos hay
información que llega del área macular y en el otro llega información de un sitio
diferente al área macular, por lo tanto esa imagen ya no puede fusionarse; por
ello los pacientes empiezan a ver doble DIPLOPIA; en estas circunstancias los
pacientes se tapan un ojo y van consulta. Esto se presenta en casos de visión
binocular

ETIOLOGÍA: puede presentarse por diferentes factores que hacen que exista interferencias en la visión de un ojo

A) TRASTORNO SENSORIAL: B) TRANSTORNO MOTOR

 Alteraciones pre-retinianas pediátricas que interfieran la visión de un ojo : Causa neurológica
o ptosis palpebral.  caída del parpado (bastante grande), severa, que impide el paso (inervación)
de la luz Causa miógena
o lesión córnea /cristalino/vítreo.  que también impiden que haya el estímulo Problemas en Fascias,
suficiente hacia la retina tendones, etc
o anisometropía.  que es la diferencia de medida que existe en un ojo y el otro,
mayor generalmente a 2 dioptrias , vale decir que un ojo puede tener 0 de medida y
el otro 2 de astigmatismo
 Alteraciones retinianas maculares .
 Alteraciones postretinianas neurológicas .
TRASTORNO MOTOR

un ojo fijado y el otro ojo desviado El ojo desviado hacia abajo 

un ojo está fijando y el otro está mirando HIPOTROPIA
a la parte nasal  ESOTROPIA
un ojo fijador (derecho) y el ojo desviado
está mirando a la parte externa 
EXTROPIA

¿QUÉ SUCEDE EN EL SISTEMA OJO/CEREBRO DE UN NIÑO EN EL MOMENTO QUE APARECE UNA DESVIACIÓN?:
Recordemos que el sistema ocular, el globo ocular envía información al cerebro, entonces en estas circunstancias habrá:

DIPLOPIA por perturbación por falsa proyección  visión doble inicial CONFUSIÓN: perturbación por falsa fusión.
CONSECUENCIAS INMEDIATAS
 No se puede estar viendo doble en forma continua, o estar en un estado de confusión o en una perturbación por una falsa
fusión, porque trae molestias. Entonces en estas circunstancias el cerebro realizara la: NEUTRALIZACIÓN DE LA IMAGEN

FENOMENO DE LA CONFUSION:

Las dos fóveas reciben dos imágenes distintas, que al ser fusionadas producen confusión. Horror fusionis : no puede mirarse
nada en estas condiciones . Confusión y diplopia se superponen

CONDICIONES NORMALES DESVIACIÓN

miramos con el área macular, con la fóvea; uno de los ojos se está viendo con el área ma
como cada ojo está viendo con el área foveal un área diferente al área macular; estas dos i
objetos diferentes entonces esto hará que se fusionarse, entonces en estas circunstancias,
fusionen y se vea una sola imagen. la imagen que está llegando de un sitio difere

LA DIPLOPIA (visión doble de lo mirado con el ojo bueno) se produce porque la imagen
fijada no se forma en puntos retinianos correspondientes. El punto F’ del ojo desviado tiene una proyección espacial distinta.

Se encuentran que un ojo está fijando con el área macular y el otro con un área diferente al área macular, entonces hay dos
imágenes que están percibiéndose y estas no pueden fusionarse en uno. Recuerda que para que se de la fusión los dos
deben estar estimulados en el área macular o en puntos retineales correspondientes, que son áreas cercanas a la macula
pero que son similares en cada ojo.

MECANISMO DE NEUTRALIZACIÓN: El sistema visual flexible e inmaduro del niño huye del
horror fusionis . Cuando los dos ojos están abiertos el cerebro elimina las imágenes
provenientes de áreas conflictivas del ojo conflictivo: escotoma de supresión

Entonces en estas circunstancia el paciente no puede estar viendo doble; con el área
macular el paciente tendrá una imagen bastante nítida, una imagen mejor y del otro lado
habrá también transmisión de una imagen, pero al ser una zona extramacular donde no hay
muy buena resolución de imagen esta será pobre, mala. En estos casos existe una competición de tal forma que la imagen
que no está llegando con buen estimulo comienza a ANULARSE. Entonces en el ESTRABISMO habrá una neutralización de
todas las imágenes que están siendo enviadas por el ojo desviado, habrá una supresión de esa imagen, no será trasmitida al
cerebro, de tal forma que solamente llegará al cerebro la imagen que está transmitida por el ojo bueno. Esta supresión que
se presenta en la infancia para evitar la visión doble, esto va a permanecer durante toda su vida; el px tendrá una VISIÓN
MONOCULAR (MIRARÁ SOLO CON UN OJO), no la visión binocular como las personas normales que nos provee la visión en
profundidad.

CONSECUENCIAS TARDÍAS:

Si persiste la desviación.
PRIMARIAS : SECUNDARIAS
detención del desarrollo de la marcha atrás del desarrollo con implantación de deterioros o perversiones:
visión binocular (proceso de  sensoriales: ambliopía  el ojo que no envía buena señal, no desarrolla en forma
maduración).  se altera este adecuada, se genera una ambliopía, lo que se conoce también como ojo perezoso.
desarrollo  motoras: contracturas
k

EVALUACIÓN DE LA DESVIACIÓN MOTORA

Terminología cualitativa de la desviación. Cuando ya existe una desviación , esta puede ser:
ESOTROPIA: cuando la desviación es mas  HIPERTROPIA: deiacion hacia la parte
hacia el lado nasal superior
EXOTROPIA: desviación hacia el lado  HIPOTROPIOA: desviación hacia la parte
externo ingerior (es muy raro)
 Las mas frecuentes son desviaciones horizontales, esotropia o exotropia

EVALUACIÓN MOTORA: para evaluar una probable desviación tenemos que ver: ¿Hay realmente
desviación? ¿Cuánta?

A) DIAGNÓSTICO B) CUANTIFICACIÓN
(CUALITATIVA)
 Se ve a simple vista  Test de Hirschberg
cuando la desviación es (inexacta)
grande.  COVER TEST CON
 TEST DE HIRSCHBERG PRISMAS (test de
 cuando no es tan Krinsky)(exacta) 
grande, alumbramos determinamos
con una linterna los cuanto de
ojos del paciente y desviación tiene el
vemos como es paciente y de
reflejada la imagen a acuerdo al grado,
nivel de la córnea. se planificara el
 COVER TEST, cuando la acto quirúrgico.
desviación es pequeña
 cuando existe
dificultad para
determinar si hay
desviación

En la mirada cuando el ojo se dirige a la parte interna o nasal se llama ADDUCCION y cuando va a la parte externa es
ABDUCCION

VALORACIÓN CON EL TEST DE HIRSCHBERG

Haciendo mirar la luz de una linterna el reflejo corneal debe formarse en el centro de la córnea del ojo fijador.
( Pseudoestrabismo por epicantus)  

Imagen: a simple vista es confuso decir si hay o no desviación por ello en estas circunstancias se
hace el Test de Hirschberg que al alumbrar con una linterna vemos los reflejos corneales, en este
caso son simétricos.

En la figura izquierda, pareciera que el ojo derecho estuviera desviado a la parte nasal, se nota la
esclera derecha, pero en el otro lado no se ve escalera y parece que el ojo estuviera metido; pero si
hacemos el test de hischberg vemos que estos reflejos están centrales. Entonces esto es lo que se
denomina un PSEUDOESTRABISMO O EPICANTO, patología muy frecuente que se presenta cuando
el pliegue nasal es mucho más ancho, es más plano y hace que cuando el ojo lateralice la mirada hacia la parte interna tanto
de uno u otro ojo da la impresión de desviación. Lo mismo sucede en la imagen derecha, ahora es el ojo izquierdo da la
impresión que estuviera desviado.

CUANTIFICACIÓN GROSERA CON EL TEST DE HIRSCHBERG

Se estima una desviación de 7º por cada mm. de desplazamiento del reflejo corneal desde el centro de la
pupila

Estrabismo convergente de 45º . Obsérvese posición del reflejo luminoso corneal.   

Se nota una marcada desviación, la imagen se refleja en el ojo izquierdo en la parte central y en el ojo
derecho casi en el limbo, en estas circunstancias el paciente tendrá una desviación de 45°. Para estimar cuanto de desviación
es mucho más importante el COVER TEST CON PRIMAS, el test de hischber es solo referencial.
EL COVER TEST: Es el test más popular para:

a) Comprobar que exista verdadera

desviación.  si hay estrabismo o no, es
una de las pruebas más efectivas para evidenciar la desviación de un ojo si está
presente.
b) Estudio cualitativo y cuantitativo (cuánta desviación y hacia dónde) .

Modalidades :
 COVER TEST OCLUSIÓN-DESOCLUSIÓN  COVERT TEST CON AYUD
Puede ser la oclusión de un solo ojo o puede hacerse una
oclusión y des oclusión en los 2 ojos en forma alternada, cualquiera de las 2 modalidades dará
una gran sensibilidad si el paciente tiene una desviación.

COVER TEST OCLUSIÓN SIMPLE: Permite saber objetivamente si existe verdadera desviación.

1. Colocado enfrente del niño estrábico se le obliga a fijar un objeto v.g. un dedo.  px
en posición primera de la mirada, mire al infinito
2. Se tapa (con una panta la esmerilada, con el pulgar o con la mano) el ojo fijador:
 el ojo pretendidamente desviado debe hacer un movimiento corrector al fijar.
 el ojo ocluído se desvía.
Se ocluye y desocluye el mismo ojo ahí vemos cual es la conducta del ojo para ver
si hay desviación o no
3. Si no se produce esta desviación, no hay estrabismo verdadero sino
pseudoestrabismo.

El cover test es una prueba muy sencilla y efectiva que indica si existe o no desviación ocular.
1. El ojo destapado se endereza (fija) .2. El ojo tapado se desvía.

Cuando ocluimos un ojo este se desviará (hacia donde lo hace habitualmente). Ejemplo: si el paciente tuviera UNA
ESOTROPIA (desviación hacia la parte nasal), al ocluir este ojo se desviará hacia la parte nasal, y cuando retiramos el oclusor,
el ojo hará un movimiento desde la parte nasal a la parte externa.

COVER TEST USANDO EL PULGAR (nos permite además sujetar la cabeza del niño).En la imagen superior se
está fijando con el ojo derecho, se ocluye con el ojo izquierdo donde aparece una desviación

COVER TEST ALTERNATIVO : OCLUSIÓN-DESOCLUSIÓN: Se ocluye alternativamente un ojo y luego el otro

varias veces.
 El ojo destapado
IMAGEN se convierte en fijador . Cover test : oclusión alternante.
A. tenemos desviación
 El ojo tapado se convierte en desviado . 1) El ojo destapado se endereza para
del ojo izquierdo
 La clave la da el movimiento corrector del ojo: fijar.
omovimiento hacia adentro : exotropia . 2) el ojo ocluído se desvía. B. cuando ocluimos el ojo
omovimiento hacia fuera : esotropia 3) al desocluir el ojo director retoma la derecho, este ojo
ohacia arriba : hipotropia fijación. izquierdo comenzara a
ohacia abajo : hipertropia 4) Cuando no hay ninguna desviación fijar, pero para hacer la
(ortotropia) el ojo no se mueve al fijación no puede fijar
ocluirlo/desocluirlo . en la posición de
desviación, debe hacer un movimiento hacia afuera, de tal forma que fija.
C. fija con el ojo izquierdo, y el ojo derecho que esta ocluido, que inicialmente estaba derecho (en el centro), se desvia
hacia la zona nasal, que es el estrabismo que tiene el paciente en la figura A.
D. cuando desocluimos el ojo derecho, que estaba desviado, vuelve a ser fijador y el otro ojo desvía y volvemos a tener
la figura A.
RECUERDA: En el covert test si hay estrabismo, el ojo ocluido, hará un movimiento hacia lado donde desvíe.
  Cover test alternativo en una EXOTROPIA. Al tapar el ojo fijador, el desviado hace un movimiento y corrige su
posición: existe estrabismo. está fijando con el ojo izquierdo el ojo derecho esta desviado, si se ocluyera el ojo derecho, este
ojo ocluido que está mirando hacia la parte externa, se desviara hacia la parte interior.

Secuencia de oclusión alternante con pantalla en una ESOTROPIA : el movimiento corrector indica la existencia de
estrabismo y el sentido de la desviación

EVALUACIÓN MOTORA CUANTITATIVA CON PRISMAS.  sirve para cuantificar el grado de desviación.

Generalmente cunado hay deviación de los ojos, cuando ocluimos uno, este se desvía. Cuando se coloca un prisma que viene
de diferentes grados (20, 25, 30, 40°), se bloquea esta desviación. Al colocar un prisma y anular el movimiento de los ojos, ese
es el ANGULO DE DESVIACION Y en base a ese ángulo, se planifica la operación. Ejm: si decimos 35° de desviación, esa
desviación se revisa en las tablas y se ve que músculos tocar

Los rayos que inciden sobre la cara de un prisma son desviados en dirección a su base. La desviación producida por el prisma
puede servir para neutralizar la desviación del estrabismo. Basta colocar el prisma suficiente delante del ojo desviado “con su
base en el lado contrario a la desviación”.

COVER TEST CON PRISMA: Con el prisma de potencia adecuada y con la base adecuada, el ojo no se mueve al desocluir
porque la desviación está ópticamente neutralizada (test de Krimsky).
  ESOTROPIA : prisma base externa
 exotropia : base interna

donde ya no haya movimientos de los ojos, ese es el ANGULO DE DESVIACIÓN

FORMAS CLÍNICAS DE ESTRABISMO

EL PSEUDOESTRABISMO: El falso estrabismo puede alarmar a los padres o al pediatra y está producido por :

 inmadurez motora  asimetrías faciales

 epicantus  que es la patología más frecuente  separación orbitaria
 ángulo kappa grande

Los pseudoestranbismo se pueden presentar por situaciones de:

1) INMADUREZ SENSORIOMOTORA (O NEUROSENSORIAL)

Hasta los 3 meses de edad muchos niños, como éste, pueden mostrar una esotropia o exotropia
transitorias. Pero a partir de esta edad los ojos suelen alinearse debidamente y son capaces de fijar y
seguir un objeto que lame su atención

Vemos que hay una ligera desviación en la vista, pero es un px de 3 meses de edad donde todavía hay cierto grado de
inmadurez de los músculos extraoculares, pues esta se puede encontrar hasta los 6 a7 meses de edad. En este caso la
desviación que se presenta es leve, si fuera de gran ángulo, con toda seguridad no seria una desviación por inmadurez
motora; pues estas siempre son leves

Pseudoestrabismo debido a epicantus:
falta de desarrollo del puente de la nariz.
Se ve un paciente donde los reflejos
corneales, el test de Gilbert esta simétrico
En este paciente cuando esta lateralizada
la mirada un tanto hacia el lado izquierdo
da la impresión de desviación del ojo
derecho; en estas
circunstancias, este
test de hischber esta
simétrico, por lo
tanto, esto constituye
un EPICANTO
2) EL EPICANTUS
En el epicantus se aprecia poca esclera Niño con VERDADERA
nasalmente, dando la impresión de ESOTROPIA CONGÉNITA +
esotropia . Pero los reflejos luminosos se EPICANTO, con lo que aumenta
forman en el centro de ambas córneas. todavía más el ángulo de la
La sensación de esotropia es más patente esodesviación . El reflejo de la
cuando el ojo mira nasalmente luz en
ambas
córneas es
asimétrico
Es una
desviación
verdadera,
ojo por mas de que exista
epicanto, hay estrabismo

Falso estrabismo Posición de los

vertical por ojos: los ojos
asimetría facial  demasiado
Puede haber juntos parecen
estrabismo en caso esotrópicos
de asimentria facial, da la impresión Demostración de la Los ojos
que el ojo estuviese hacia un costado asimetría orbitaria . demasiado separados (hipertelorismo) parecen
Cover test negativo . exotrópicos .
3) ASIMETRIA FACIAL

*En caso de hipertelorismo, donde están muy separados los ojos da la impresión que hay desviación, pero, el reflejo corneal
es simétrico en ambos ojos.

FORMAS CLÍNICAS DE ESTRABISMO VERDADERO

 CLASIFICACIÓN CLÍNICA.
ESOTROPIAS:
 Congénitas : nacimiento-6 meses
EXOTROPIA TROPIAS
 Adquiridas : >18 meses-8 años INCOMITANCIAS
S VERTICALES
oacomodativos
j
ono acomodativos

ESOTROPIA CONGÉNITA: Se presenta en pacientes menores de 6 meses, generalmente al

primer año está bien manifiesta este tipo de desviación

 Ángulo grande  de desviación (30, 40 o 50°)  FIJACIÓN CRUZADA  indistintamente pueden ver con
 Mala abducción  los ojos no pueden ir hacia la parte uno u otro ojo
externa al 100%  Antecedentes familiares
 LA AMBLIOPÍA ES RARA.

está fijando Niño con ESOTROPIA PRECOZ . Los padres dicen que la
con el ojo Aunque se le lama también desviación empeora
izquierdo y el ESOTROPIA CONGÉNITA, la cuando el niño está
derecho esta desviación puede aparecer en el cansado
desviado, pero 3º o 4º mes Refieren que en
en otro en el primer mes suele aparecer circunstancias de
momento podría fijar con el ojo derecho esta desviación de gran ángulo. enfermedad o cuando
y desviar el izquierdo; esta FIJACIÓN Con el test tienen sueño se hace
CRUZADA hace que estos pacientes no de hischberg más evidente esta
presenten ambliopía, porque esta patología (desviación),
indistintamente va mirando con uno u desviación se ve que está fijando con el ojo derecho y
otro ojo. tendría 30° en la imagen que esta somnoliento se
más o menos manifiesta más la desviación.
Desviación de gran ángulo Muchos niños tienen una FIJACIÓN ALTERNANTE A pesar de la gran desviación, en
ESOTROPIA CONGÉNITA : espontánea por lo que no se hacen ambliopes ya que la esotropia congénita la fijación
comienzo antes de los 6 usan cada ojo al 50%. FIJACIÓN CRUZADA . Como la es alternativa por lo que no
meses de edad por fijación es alternativa NO HABRÁ AMBLIOPÍA. aparece
definición. La desviación es Fija con el ojo ambliopía
típicamente grande y el derecho y en la cuando se
diagnóstico puede hacerse siguiente imagen hace una
fija con el latero
izquierdo. Fijación versión hacia el lado izquierdo,
cruzada lo que vean como se mete el ojo derecho
hace que no exista y forma el gran ángulo de
ambliopía en estos desviación que tiene, este
pacientes paciente

desde la sala de espera.

En el ESTRABISMO CONGÉNITO NO
HAY UN COMPONENTE
ACOMODATIVO : las gafas que
corrigen la hipermetropía no tienen
ningún efecto sobre la desviación .
a pesar que se ponga lentes continua
la desviación.
A todos los pacientes con estrabismo se le debe De todos los tipos de
medir la vista, para ver si usara lentes o no. Pero el estrabismo, el
uso de lentes está destinado para ver que tanto más ACOMODATIVO, es el
puede mejorar el ojo que tiene mayor medida. Ejm: único estrabismo que
en un paciente que tiene una desviación en la vista y corrige la desviación al
una medida considerable, debe usar lentes; si usar lentes. En todos los
nosotros no le indicamos los lentes a parte de la demás casos no habrá
desviación habrá otro factor que hará que exista un corrección por efecto de
menor impulso de luz hacia el cerebro. Ojo! Los los lentes; los cuales solo
lentes que los oftalmólogos prescriben no harán que serán usados para
el paciente deje de desviar la vista. mejorar su agudeza
visual
 El tto del estrabismo siempre es QUIRÚRGICO (más de 90% de los casos). La operación debe hacerse a los 18 meses,
máximo hasta los 2 años de edad
El tratamiento el paciente fue reoperado y quedo mucho
de la esotropia mejor, pero aun asi, a pesar que se logre este
congénita es resultado anatómico y la operación, esto es
QUIRÚRGICO. solamente para restituir algún grado de visión
Recesión binocular, estereoscópica; un px que se opera a
Puede tener una (debilitamiento) los 18 y 24 meses y se logra este resultado y
incidencia familiar. de ambos músculos rectos podemos darle algún grado de visión binocular,
 dos hermanos medios. Pero aquí persiste pero no será al 100%.
que tiene desviación una esotropia residual. A pesar del aparente buen
en la vista Es tratado en un segundo resultado estético, estos niños
tiempo con un reforzamiento nunca alcanzarán una visión
de ambos músculos rectos laterales binocular estereoscópica
perfecta .
ejemplo: un px que tiene una esotropia congénita, tiene que tener una operación antes de los 2 años de edad, para tratar de
dar algún grado de visión binocular, pasado ese tiempo si nosotros logramos un éxito quirúrgico, como estamos viendo en la
figura, la operación solo habrá sido con fines estéticos porque no se le va a devolver el estado funcional de visión binocular
que es un trastorno neurosensiorial que hace que esta visión en 3D se pierda.

Existe una relación constante entre las necesidades acomodativas y de convergencia (índice Ac/conv).
A. Aparece en niños que tienen mayores requerimientos B.Aparece en niños con una relación CONVERGENCIA /
acomodativos por ser hipermétropes de nacimiento. ACOMODACIÓN distorsionada
Implantación más tardía entre 1,5 y 3 años .
ESOTROPÍA ADQUIRIDA ACOMODATIVA:

Aparece en niños que tienen un mayor requerimiento acomodativo, porque generalmente son px hipermétropes desde el
nacimiento, entonces un px hipermétrope hará más esfuerzo para mirar, (dependiendo de
cuanta mediada tenga). Aparecen con medidas altas como 3, 4 o 5 de hipermetropía esto
en la posición primaria de la mirada y cuando tienen que ver de cerca esta medida aumenta
pudiendo llegar a 7 y en estas circunstancias es donde se hace notoria la ESOTROPIA
ACOMODATIVA

En un principio los ojos están derechos, no hay desviación, pero ve objetos cercanos se
desarrolla el mecanismo de enfoque o acomodación y se produce la desviación . Pueden
desarrollar súbitamente una ESOTROPIA INTERMITENTE O CONTINUA en cuanto intente enfocar algún objeto cercano. Los
requerimientos de acomodación son mucho mayores en los hipermétropes. Los impulsos acomodativos van acompañados
de impulsos hacia la convergencia.

 Los niños hipermétropes fuertes (3-5 Dioptrias) tienen grandes requerimientos acomodativos a partir de cierta edad.
 Soportarán también mayores sinergias de convergencia, lo que rompe su equilibrio muscular.
 La hiperconvergencia desencadena una esotropia a la visión cercana en un sistema muscular inmaduro.
 La esotropia intermitente (visión cercana), acaba haciéndose permanente.

La esotropia se hace más evidente en SITUACIONES DE CONVERGENCIA,

sobre tofo para ver cosas cercanas. Inicialmente esto aparece en forma
intermitente sobre todo cuando el px hace uso de la visión cercana y esto
progresivamente se va haciendo más permanente, ya no solo en la posición de
lectura sino para toda circunstancia.

En los estadios iniciales los ojos pueden estar derechos

intermitentemente y desviarse hacia adentro también intermitentemente, es alternante. La esotropía
acomodativa se desarrolla porque hay una relación normal entre los músculos convergentes (rectos
medios) y los músculos acomodativos (el músculo ciliar) : hay una hiper-respuesta convergente a un
hiper-esfuerzo acomodativo . Estos niños suelen ser hipermétropes y hay que
corregir con gafas todo el defecto.

 en la figura superior los ojos están alineados cuando está mirando lejos,
cuando el mismo px mira de cerca aparece la desviación,
es intermitente.

Niña con estrabismo acomodativo corregido con gafas. La corrección de la hipermetropía inhibe
sus excesivas necesidades acomodativas  al colocar las gafas los ojos están alineados. La
ESOTROPIA ACOMODATIVA ES EL ÚNICO TIPO DE
ESTRABISMO QUE SE VA A SOLUCIONAR CON EL USO DE
LENTES, esto no es lo frecuente, representa un tipo de
estrabismo minoritario.

ESOTROPIA ACOMODATIVA :Los lentes si corrigen la

desviación porque el factor desencadenante es la acomodación, hay demasiada
medida que el ojo no puede compensar.

  También tienen carácter familiar

Estrabismo convergente-concomitante acomodativo. Corregido con lentes bifocales .  la desviación de la vista que se
corrige con lentes, cuando mira hacia abajo vuelve la desviación, por lo tanto, este px no solamente necesita un lente para
mirar hacia lejos sino también un bifocal para evitar que exista deviación. A estos pacientes se le indica lentes para lejos y
otros para cerca.

EXOTROPIAS

 Edad de comienzo : 6 meses-6 años  etapa tardía  NO AMBLIOPÍA. SÍ ESCOTOMA DE

 Causa desconocida SUPRESIÓN  el px en estas
 Intermitente y más tarde permanente circunstancias está teniendo una visión
 Desaparece mirando al cerca (convergencia) monoocular
 Tratamiento quirúrgico (buen pronóstico)

Insuficiencia de convergencia (se lo Estrabismo intermitente divergente al Exotropia intermitente.

paso): Es el primer grado de la lejos O.I. En este niño los
exotropia intermitente. Estos niños Existe una ojos están
tienen dificultad en la convergencia. En desviación alineados, pero
la escuela no pueden mantener los intermitente que se al hacer el test
ojos fijos en la presenta de vez en de hischberg la
mirada de cerca cuando, el niño luz no es
para leer o guiñará o se sobará simétrica, en el
escribir. Hay que el ojo para evitar tener esa visión doble, izquierdo esta en
enseñarles a esa etapa de confusión. Una la parte central y en el derecho en
hacer ejercicios de características de estos niños es que el limbo; una exotropia
convergencia. guiñan o se soban el ojo afectado intemitente,

b) Exotropia sensorial: Disminución de visión en uno de los ojos .

C) Exotropia acomodativa: La miopía disminuye los requerimientos acomodativos .

D)Insuficiencia de convergencia

Estrabismo divergente alternante: Fijación alternativa (a) fija el O.D.(b) fija el O.I. NO HABRÁ AMBLIOPÍA .  al fijar con un
ojo y después con el otro en forma indistinta, nos indica que ambos ojos tienen una visión bastante semejante. Si fijara un
ojo en forma constante y el otro ojo desviará en forma constante; el ojo desviado tendrá mala visión, por ello la fijación
solamente se da con el ojo bueno.

La exotropia congénita se opera entre los 16 y 24 meses, entonces como ya sabemos si el paciente mira bien o mira mal, a
través de la fijación; si nosotros en el examen logramos que mire bien con uno o con el otro ojo o que en un momento fije con
el ojo derecho y en otro momento fije con el ojo izquierdo, y así indistintamente, esta información dice que el px tienen una
buena agudeza visual en ambos ojos y es tiempo de operar.

INCOMITANCIAS

Cuando evaluamos a un paciente pediátrico con estrabismo el ángulo de desviación es el mismo en las
diferentes posiciones de la mirada. Pero las incomitancias son un tipo de estrabismo donde habrá un
ÁNGULO DE DESVIACIÓN DIFERENTE EN DIFERENTES POSICIONES DE LA MIRADA. Esto porque
generalmente obedece a problemas musculares, ya sea por una inervación que está fallando o que existe
un problemas a nivel de las fasias, tendones,etc.

ESTRABISMO CONCOMITANTE ALTERNANTE. Concomitancia significa un mismo ángulo de desviación en

cualquier posición de la mirada. Incomitancia significa que la desviación varía en cantidad según la
dirección de la mirada o bien que se manifieste en sólo una posición de la mirada. No ambliopías. Forman un grupo de
síndromes muy restringidos y propio de especialistas.

Demuestra buena Pero en la mirada hacia a riba Síndrome de

alineación de los ejes aparece una exotropia . Sólo Brown del O.I.
oculares en posición se detecta realizando el cover con falta de
primaria de la mirada test en diferentes posiciones elevación en
Es un px que ha tenido una buena de la mirada y observando el ojo ocluido . adducción .
alineación operatoria
Muestra buena alineación Síndrome de Brown de la
en p.p.m. pero una vaina del tendón del
esotropía manifiesta en la oblicuo superior (O.D.)
mirada hacia abajo . No puede elevar el ojo en
adducción .

Las incomitancias son eso, cuando existe una alteración o restricción de movimiento por otro factor asociado

TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO: SIEMPRE ES QUIRURGICO, o se puede aplicar toxina botulínica.

¡Sólo es efectivo durante la fase lábil hasta los seis primeros años de vida ! El tto del estrabismo SIEMPRE ES QUIRURGICO

Si un px con un tto medico presento una probable recuperación de su desviación (estrabismo) es porque el dx fue errado;
probablemente fue un epicanto, el cual va pasando conforme pasa el tiempo; si tenemos un epicanto marcado a los 2 a 3
años; para los 6 a7 años con toda seguridad que ese epicanto será leve o habrá desaparecido.

El único estrabismo que tiene tto medico con lentes es el ESTRABISMO ACOMODATIVO.

ESTRATEGIA ESCALONADA :
TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA (SI LA
HUBIERA)  la ambliopía es importante tratarla REHABILIT
CORREC CIRUGÍA
antes del acto quirúrgico porque esto va a ACIÓN
CIÓN CORREC
asegurar que el resultado quirúrgico sea bueno. BINOCULA
ÓPTICA TORA
Si nosotros operamos con presencia de ambliopía R
los resultados no serán buenos.

CORRECCIÓN ÓPTICA: cuando se hace la medición de la vista en estos pacientes se

recomienda:
  Previa cicloplegía con atropina 1% durante cuatro días.  con gotas ciclioplejicas, para evidenciar
toda la hipermetropía que tiene.
 Corrección de toda la hipermetropía.
 Eventualmente de la miopía .
La simple corrección de toda la hipermetropía puede corregir un estrabismo acomodativo.  

Uso obligatorio de la gafas: Usar gafas solo para mejor la agudeza visual y evitar la ambliopía

LA AMBLIOPÍA

 La agudeza visual angular del ojo ambliope es muy baja.  La mácula está oftalmoscópicamente normal..
 La agudeza espacial (cuando el optotipo se encuentra  A partir de 8 años la ambliopía no tiene cura.
dentro de una fila) es peor.
 Los objetos se ven turbios “como a través de una
atmósfera evanescente”.

FUNDAMENTO QUIRÚRGICO

1) Operar sólo cuando se ha conseguido un cierto grado de visión binocular

(fusión).
2) Corrección quirúrgica de la desviación motora .
 identificar músculo/s que sobreactuan.  hiperactuan
 estudio músculo/s antagonistas debilitados.
 estudio de músculos contralaterales.
3) Actuar quirúrgicamente debilitando y reforzando.  DEBILITAR O REFORZAR UN
MUSCULO, ese es el principio de toda cirugía de estrabismo; se debilita
insertándolo, más atrás de su inserción original, se refuerza, cortando el musculo y
colocándolo en su inserción original
4) Distribuir la carga entre ambos ojos.

LA ACCIÓN QUIRÚRGICA REPARTIDA. (ver imagen) 

Deberemos reforzar al músculo débil (2) Deberemos debilitar al músculo fuerte
y su antagonista contralateral (4). (1) y su antagonista contralateral (3).
¿Qué tanto se debe debilitar o reforzar un musculo?  eso depende del ángulo de desviación que
hallamos.

TRATAMIENTO EXITOSO : recuperación de la ortotropia + no ambliopía + estereopsis .  la

estereopsis en todo paciente con estrabismo será mala, se tiene solamente algún grado de
esteriopsis.

Si el paciente no recupera la visión binocular, el logro es sólo mediocre. Si el paciente no se recupera de la ambliopía, es un
fracaso

  Dejado sin tratamiento el estrabismo conduce a una CONTRACTURA MUSCULAR DEL OJO NO DOMINANTE QUE
PERPETUA LA DESVIACIÓN Y LA AMBLIOPÍA. Una posterior cirugía tendrá una intencionalidad estética

Si se opera a este paciente y logramos un éxito quirúrgico, traducido porque el ojo no está desviado; entonces a este
paciente le habremos hecho una buena operación, desde el punto de vista anatómico; pero la parte funcional, neuro
funcional, no ha sido afectada, el px va a continuar con su ambliopía, tendrá una pérdida de su visión a profundidad, no
tendrá estereopsis.

Entonces en el estrabismo es muy importante saber CUANDO OPERAR; pues lo que se desea es dar a estos pacientes algún
grado de visión binocular, algún grado de estereoscopia; que es el mayor grado de visión que tenemos.
Si en el px logramos un centramiento,en ambos ojos y ambos tienen una visión de 20/20 en cada ojo; aun con todo eso el px
no tendrá visión binocular, en 3D; el px tendrá una visión monocular, vera con uno u otro ojo independientemente, pero no
simultáneamente con los 2 ojos.

Por lo tanto, el ESTRABISMO ES UN TRASTORNO NEUROSENSORIAL, no es una simple patología que implica alteración
motora; lo más importante en la vista es la parte funcional.