ORGANISMO NACIONAL DE SANIDAD PESQUERA - SANIPES

FORMATO DE DECLARACCIÓN
DE EXTRACCIÓN,RECOLECCIÓN Y/O COSECHA DE MOLUSCOS BIVALVOS VIVOS
N° de DER : DER-01580-2022-07/SEC
DATOS DE LA EXTRACCION O RECOLECCION
1. Cooperativa o Empresa 2. Area de producción 3. Cantidad de 5. Hora de Extracción/Recolección/Cosecha 7. Embarcación
Manojos/docenas cajas 4. Especie 6.fecha
Asociación Lote Nombre Código sacos bolsas Inicio Termino Extrac./Recolec./Cosech. Nombre N° Matricula
Concha de Abanico
(Argopecten
purpuratus) E/P
ASOCIACION DE PESCADORES 320.00 mlla | 800.00 mjo Concha de Abanico
EXTRACTORES ARTESANALES PROVINCIANO PT-43889-BM
127 VICHAYO 012-SECH-10 339.00 mlla | 847.50 mjo (Argopecten 13/07/2022 06:20:00 13/07/2022 13:15:00 13/07/2022 E/P ABRAHAN II PT-37113-BM
BENDITO SAN JACINTO
FORASTERO DEL VICHAYO 152.00 mlla | 380.00 mjo purpuratus) ABRAHAN PT-32401-BM
Concha de Abanico
(Argopecten
purpuratus)
Total 811.00 Mallas | 2,027.50 Manojos |

Infraestructura del Desembarque

8. Infraestructura del Desembarque 9. Del Desembarque 10. Del V.B° del Desembarcadero
Nombre Ubicación Fecha Hora Nombre del Inspector Firma Sello
DESEMBARCADERO PESQUERO ARTESANAL DE Av. Grau S/N Parachique 13/07/2022 15:28:00 YENQUE MARTINEZ, LORENZO
PARACHIQUE

Destino Placa del Vehiculo deTransporte : T3M-899 - TR2664-HCVT Precinto : 063215

11. Planta de procesamiento,centro de depuración,área de reinstalación,mercado mayorista
Nombre N° de Licencia/Concesión Ubicación
SERVICIOS PESQUEROS DISMAR :RESOLUCIÓN DIRECTORAL REGIONAL N°352- CALLE LOS LAURELES LOTES 13,14 Y 15 DISTRITO Y PROVINCIA DE SECHURA, DEPARTAMENTO DE
S.A.C 2021/GOB.REG.PIURADIREPRO-DR PIURA

V.º B.º Administrado Fecha Recepción V.º B.º Planta Fecha Recepción Condición Área de produccíon
ABIERTA

(firma electronica) LUIS ALBERTO MAYAUTE CRESPO 17406987 ASENT.H. LA FLORIDA MZ. C LT. 03
- PIURA/SECHURA/SECHURA
12. Firma 13. Nombre de Declarante con letra de 14. N° de carné / D N I 15. Dirección de Declarante
imprenta Extractor, Recolector, Armador
Lo que declaro en cumplimiento de la Normativa Sanitaria Vigente con los requisitos de Extracción, Recolección y/o Cosecha de Moluscos Bivalvos Vivos.

(firma electronica) LORENZO YENQUE MARTINEZ 02844579

Firmado del Responsable del N° D N I del Desembarcadero de DESEMBARCADERO
Firma Desembarcadero de DESEMBARCADERO PESQUERO ARTESANAL DE PARACHIQUE
PESQUERO ARTESANAL DE PARACHIQUE

(firma electronica) FRANZ CRISTIAN GORDILLO OROZCO 41402912

Firma Firmado del Inspector de SANIPES N° D N I del Inspector de SANIPES
Documento registrado digitalmente en el sistema TRAZAMOBI el el 13/07/2022 15:38:13