INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
3
4
5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
3
4
5

DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

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____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
2
 ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

3___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 _________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

_________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

INCIDENCIA

FECHA HORA

4
  Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
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5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
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DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
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ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

5
 Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

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_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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 _________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

_________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
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 2
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5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
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5

DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

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ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

8
 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

___________________________________________________________________________________
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 _________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

_________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
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5

 Estudiantes que vieron los hechos

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 N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ
O N
1
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3
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DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS
11
 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

_________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
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 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
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 5

DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
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ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
 _________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

___________________________________________________________________________________
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15 PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°
 _________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
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5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
3
4
5

DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
16
____________________________________________________________________________________
 ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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 _________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

___________________________________________________________________________________
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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

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18 PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°
 INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
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5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
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DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
 ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
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ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

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ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

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 INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
3
4
5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
3
4
5

DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
 ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
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 _________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

___________________________________________________________________________________
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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

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 INCIDENCIA

FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
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5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
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5

DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
 ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

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ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

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 ___________________________________________________________________________________
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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

_________________________ _________________________
PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

INCIDENCIA

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 FECHA HORA

 Estudiantes involucrados

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
3
4
5

 Estudiantes que vieron los hechos

N° APELLIDOS Y NOMBRES GRAD SECCIÓ

O N
1
2
3
4
5

DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ACCIONES POR PARTE DEL
DOCENTE

28
 ¿Cuántas citaciones fue remitida a los padres o apoderados para tratar sobre lo ocurrido?

FECHA OBSERVACIONES
Primera citación …../…../……

Segunda citación …../…../……

Tercera citación …../…../……

 ¿Qué realizo el docente frente a la inasistencia de los padres o apoderados de los estudiantes
involucrados en este incidente?

Se le derivó a la dirección Se le derivó al comité de tutoría

COMPROMISOS

 Compromiso de los estudiantes

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….

_________________________ _________________________
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
GRADO Y SECCIÓN………. GRADO Y SECCIÓN……….
 Compromiso de los padres o apoderados

___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

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PADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI N° DNI N°

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