REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

En cumplimiento del art.17.2 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y del art.3 del RD
773/1997, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los
trabajadores de equipos de protección individual, donde se establece la obligación del
empresario de proporcionar gratuitamente a sus trabajadores equipos de protección individual
(EPI´s) adecuados para el desempeño de sus funciones y velar por el uso efectivo de los
mismos cuando, por la naturaleza de los trabajos realizados, sean necesarios, se ha hecho
entrega al trabajador de los equipos de protección individual que se detallan a continuación:

- Casco de protección (EN 397)

- Guantes de protección frente a riesgos mecánicos (EN 420 – EN 388)
- Calzado de seguridad (EN 344-345)
-

REGISTRO DE ENTREGA DE FICHA INFORMATIVA

En cumplimiento del art. 18 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, se ha hecho

entrega al trabajador de la ficha informativa sobre los riesgos laborales que pueden ser
eliminados antes del comienzo de los trabajos y las medidas preventivas que deben tenerse en
cuenta durante el desarrollo de los mismos para minimizar los riesgos que nos han podido
eliminarse, y se compromete a respetar e implantar las medidas que en la misma se señalan.

CONSENTIMIENTO O DESESTIMACIÓN DE LA PRÁCTICA DEL RECONOCIMIENTO

MÉDICO

El art. 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales establece la obligación del empresario

de garantizar la vigilancia periódica del estado de salud a cada trabajador a su servicio en
función de los factores de riesgo en el trabajo que no hayan podido ser eliminados y a los que
el trabajador pudiera estar expuesto. Es por ello que le rogamos preste su consentimiento o,
por el contrario, manifieste su expresa renuncia a que se le efectúen las pertinentes pruebas
médicas de carácter preventivo.

Consiento la práctica del reconocimiento médico

Desestimo la oferta de que me realicen el reconocimiento médico

(Tachar la decisión personal tomada)

Val
enci
aa… 10 Jul
io 2023
En……
………, ……..de……………. de…
… ..

Nombre, apellidos, DNI y firma del trabajador

Joaquín Al
dásVal
ls,21701616N