DECLARACIÓN SIMPLE JURADA DE EXISTENCIA Y

FUNCIONAMIENTO DE COMITES PARITARIOS DE HIGIENE Y

SEGURIDAD

En……………………………………………., a ….. de……………………….… de 2023, yo

………………………………………cédula de Identidad N° ……..………………,representante legal
de………………………………………………………………………………….,RUT…………………….., en
cumplimiento de lo previsto en el D.S N° 67 de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social y a
las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Seguridad Social, DECLARO QUE:

Entre el (1 de julio de 20____ al 30 de junio de 20____), se encontraba(n) en funcionamiento el/los

Comité (s) Paritario(s) de Higiene y Seguridad de la empresa que represento, de acuerdo a lo
prescrito por el Reglamento contenido en el D.S. N° 54 de 1969, del Ministerio del Trabajo y
Previsión Social.

A continuación, se señalan cual es el Comité que se encontraban el funcionamiento (indicar calle y

comuna es que se encuentra la dependencia a la que pertenece el Comité)

Como antecedentes de respaldo, acompaño a esta declaración la(s) copia(s) de la(s) acta(s) de
constitución de todos los Comités Paritarios de Higiene y seguridad (todos lo que se hayan
constituido o renovado desde entonces)

………………………………………………….
Nombre y Firma Representante Legal