FICHA DE INSCRIPCIÓN CDI NIÑO RHUPA I

INFORME PERSONAL

Nº…………….

Apellido y nombre del niño /a :………………………………………………………………………………………………

DNI nº:……………………………………………………Fecha de Nac…………../………./…………Edad…………………..

Domicilio: Calle……………………………………………………………………Nº…………………………………………………

Barrio…………………………………………………………………

Teléfono: ………………………………………………………………………..

En caso de urgencia llamar a:………………………………………………………..

Dirección…………………………………………………………………………………..

Sección o Sala……………………………………………………………………………………………………………………………

Agente cuidadora:………………………………………………………………………………………………………………………

DATOS FAMILIARES DIRECTOS/RESPONSABLES

Apellido y nombre (Parentesco)............................................................................................

DNi Nº…………………………………………………Fecha de Nac………/……../………..Edad……………………………

Estudios cursados…………………………………………Ocupación…………………………………………………………..

Domicilio: Calle……………………………………………………………………Nº………………………………………………..

Vivencon el niño/ a?………………………………………………………………………………………………………………

Apellido y nombre (parentesco):……………………………………………………………………………………………

DNi Nº…………………………………………………Fecha de Nac………/……../………..Edad……………………………

Estudios cursados…………………………………………Ocupación…………………………………………………………..

Domicilio: Calle……………………………………………………………………Nº………………………………………………

Viven con el niño / a?…………………………………………………………………………………………..

GRUPO FAMILIAR

Lugar que ocupa en la constelación familiar……………………………….

Quienes viven en la casa……………………………………………………………

Números de hermanos………………….

Viviendas: individual compartida colectiva ……………………………………………..

En estos últimos meses hubo algún cambio, como (subrayar)

NACIMIENTO- ENFERMEDAD - MUERTE - MUDANZA -SEPARACIÓN

SUEÑO:

Comparte la habitación? Con quién?....................................

ASEO: (según la edad)

Se higieniza solo?............................

Va al baño solo?.......................

Se viste solo?.........................

DESARROLLO FÍSICO:

Tiene problemas respiratorios?........................ Posee algún problema físico?.................

Secuela de enfermedades?............................. Deficiencias en el habla?......................

Toma medicamentos?......................................... Cuál?.............................................

Porque?.....................................

Tuvo algún accidente?..................................

Obervaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Notificación ……………………………. …………………………………….

Aclaración de la firma del tutor Firma del agente

Fecha de la entrevista : Mercedes Corrientes ………………………………………………………………(fecha)