CertificadoMédico

Nombredelpaciente:

……………DOMINIK……………Olmedo ……………..…, □m♂□f ♀ ………

………………………………..………… 29/10/23…………………
…
Apellido(s) Nombre(s) sexo nacido(dd/mm/aaaa)

Elquesuscribe,Médicolegalmenteautorizadoparaejercersuprofesión,habiendopracticadoreconocimientom
édicoal/a lapacientearriba indicado/a,certifica:

□ Noexistensíntomasdeenfermedadorgánicaoinfecciosanideningunaotraenfermedadtransmisible.

□ El/lapacientenopadecedeningunaenfermedadcrónicaquelo/lalimitefísicamente.

□ Observaciones/enfermedades/comentarios:

……Ingresa por área de emergencia presentasondo una partitura en la cabeza por una caída sin presentar
emoragias
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Gruposanguíneo: …………

FactorR.H.: ……………

Número de Cédula Profesional

y/oSello delMédico: Fecha: …
29/06/23…………………………………………………

NombreDoctor: Fransisco zambrano

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FirmaDoctor: …………………………………………………..