SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

CHECK LIST DE ESTACIÓN DE EMERGENCIA

Código:
GHMS-SSO-F-09
CODIGO: APROBADO POR: PÁGINAS: VERSIÓN: 00 Versión: 00
GGM-RG-CLM-001 GERENCIA GENERAL 1 de 1 FECHA: 01-10-2021
INSPECCIÓN DE EXTINTORES Fecha: 25/09/2017
Revisado: SSOMA
NOMBRE DE PROYECTO: CLIENTE: AREA: Aprobado: GG
MARCA: MODELO: CODIGO: TURNO: TIPO DE INSPECC PLANIFICADO NO PLANIFICADO LUGAR DE INSPECCION:
AÑO: MES: INSPECCIONADO FIRMA: AREA :
SI (√) NO (X) NO APLICA (N.A.) RESPONSABLE DE FIRMA: FECHA DE INSPECCION: HORA:
MOTOBOMBA: ITEM INSPECCION

CAPACIDAD
lun__ mar__ mie__ jue__ vie___ sab__ dom__ UBICACIÓN (X)

EXTINTOR
EXTINTOR

AGENTE
TIPO DE

CLASE
BPRESIÓN B B B B MANIJA BMANGUERA BPINTURA

ALMACEN

TALLER

CAMPO
1 SELLO GARANTIA MANOMETRO RECIPIENTE

A EN

URID
O DE

A DE

R DE
Estructura general

ASIG

ECCI
URID

INSP
INST

TIVO
(Kg)

CINT

ADO
RUC

LUG

NAD
PRE
M M M M M M M

SEG

SEG
TAR

PAS
EST

JET
ITEM CÓDIGO

AR

ON

AD
AD

EL
u u u u u u u FEHA DE

O
2 Tanque de combustible a a a a a a a
e e e e e e e VENCIMIENTO
3 Aspa de ventilador l l l l l l l SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
n n n n n n n
a o o o o o o
4 Filtro de aire 1 a o o o o o o
5 Empuñadura de arrancador 2
6 Interruptor de motor 3
7 Palanca de acelerador 4
8 Tapa de orificio de llenado de aceite 5
9 Tapa de relleno de combustible 6
10 Tapón de orificio de llenado de agua 7
11 Palanca de estrangulador 8
12 Conector de manguera 9
10
FECHA
No. RESUMEN DE ESTADO DE EXTINTORES ACCIONES A SEGUIR RESPONSABLE DEL TRABAJO
CONCLUSIONES DE LA INSPECCION:
OPERATIVO INICIO TERMINO
INOPERATIVO
INSPECCIONADO POR: CARGO: FIRMA:
INSPECCIONADO POR: CARGO: FIRMA:
INSPECCIONADO POR: CARGO: FIRMA:
INSPECCIONADO POR: CARGO: FIRMA:

SUPERVISOR : CARGO: FIRMA

SUPERVISOR : CARGO: FIRMA
PLAN DE ACCION:
OBSERVACIONES: ACCION CORRECTIVA: RESPONSABLE: FECHA DE CUMPLIMIENTO:

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Código:
Versión: 00
Fecha: 25/09/2017
INSPECCIÓN DE EXTINTORES Revisado: SSOMA
Aprobado: GG
TIPO DE INSPECCION: PLANIFIC NO PLANIFICADO LUGAR DE INSPECCION:
INSPECCIONADO POR: FIRMA: AREA :
RESPONSABLE DEL AREA: FIRMA: FECHA DE INSPECCION: HORA:
CAPACIDAD

UBICACIÓN (X)
EXTINTOR

EXTINTOR
AGENTE
TIPO DE

CLASE

ALMACEN

TALLER

PRESIÓN MANIJA M PINTURAM

CAMPO

SELLO GARANTIA MANOMETRO RECIPIENTE

URID
O DE
MANGUERA

ASIG

URID
TIVO

CINT

ECCI
(Kg)

A EN

A DE
INSP

R DE
INST
RUC

NAD
SEG

LUG

ADO

SEG
PRE

PAS
M M M M M

TAR
EST

JET
ITEM CÓDIGO

AD

ON
AR

AD
EL
u u u u u u u FEHA DE

O
a a a a a a a VENCIMIENTO
e e e e e e e
l l l l l l l SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
n n n n n n n
a o o o o o o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FECHA
No. RESUMEN DE ESTADO DE EXTINTORES ACCIONES A SEGUIR RESPONSABLE DEL TRABAJO
INICIO TERMINO