FECHA: 07/07/2016 ELABORADO POR LCDA. EMILIA ANDRADE LOOR, AUDITORA SART.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN 001 REVISADO POR RESPONSABLE SST, DR. HÉCTOR ANDRADE RÍOS, REG. MRL 10/03/1224b
FORMATO INSPECCIÓN DE ELEMENTOS PRIMEROS AUXILIOS APROBADO POR ING. DANIELA HI-FONG, GERENTE ECOLUXEN S.A.
CÓDIGO: ES-SO-FO06
Lugar: Proyecto: Página 1 de 2

DATOS BÁSICOS BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS Convenciones: F: Faltante; B : Bueno; M: Malo o defectuoso
N° BOTIQUÍN / UBICACIÓN:
FECHA DE INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
Los elementos inspeccionados deben estar vigentes y en perfectas condiciones especialmente de asepsia de lo contrario se debe considerar el elemento como faltante
N° GENERALIDADES DEL BOTIQUÍN B M F B M F B M F B M F B M F
1 Ubicación (No sobre piso, Protección condiciones ambientales)
2 Señalización y visibilidad
3 Acceso (facilidad de puesta en uso - no candados; no obstáculos en
4 Estado de empaque (maletín o caja de herramientas…)
Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad
N° COMPONENTES Unidad vigencia F vigencia F vigencia F vigencia F vigencia F
Mínima Disponible Disponible Disponible Disponible Disponible
1 YODOPODIBIDONA Und 1
2 ALCOHOL ANTISEPTICO 750 ML Und 1
3 GASA (paquete) Und 4
4 APOSITOS Und 10
5 ALGODÓN (Limpieza de elementos botiquin) Und 1
6 APLICADORES Und 10
7 TOALLAS HIGIENICAS Und 5
8 MICROPORE Und 2
9 JUEGO DE ESPARADRAPO DE 3" y 5" Und 2
10 JUEGO DE VENDAS ELASTICAS DE 3*5 Y mt 2
11 JUEGO DE VENDAS FIJAS DE 3*5 Y 5*5" und 2
12 CURITAS und 10
13 BAJA LENGUAS und 10
14 SUERO ANTIOFODICO POLIVALENTE und 1
15 SUERO FISIOLOGICO 500ML und 1
16 SUERO ORAL und 5
17 AGUA DESTILADA und 2
18 JERINGAS DE 5 ML und 4
19 SET CINTAS SEÑALIZACIÒN TRIAGE und 1
20
21
INSPECTOR:
FIRMA DE INSPECTOR:
CUMPLIMIENTO: NO NO NO NO NO
(Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y
Yo como autoridad SSA del área he verificado que el elemento SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe
inspeccionado cumple para permanecer en sitio inmediato) inmediato) inmediato) inmediato) inmediato)

OBSERVACIONES
DESCRIPCIÓN:
Lugar: Proyecto: Página 2 de 2

DATOS BÁSICOS INMOVILIZADORES DE EXTREMIDADES Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso; F: Faltante

N°INMOVILIZADOR / UBICACIÓN:
FECHA INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
N° COMPONENTES B M F B M F B M F B M F B M F
1 Ubicación (junto con Botiquin o Camilla)
2 Acceso (facilidad de puesta en uso)
3 Protección condiciones ambientales
4 Estado de material constitutivo
5 Movimiento de partes
6 Sujetadores
INSPECTOR:
FIRMA DE INSPECTOR:
Página 1 de 2
 FECHA: 07/07/2016 ELABORADO POR LCDA. EMILIA ANDRADE LOOR, AUDITORA SART.
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSIÓN 001 REVISADO POR RESPONSABLE SST, DR. HÉCTOR ANDRADE RÍOS, REG. MRL 10/03/1224b
FORMATO INSPECCIÓN DE ELEMENTOS PRIMEROS AUXILIOS APROBADO POR ING. DANIELA HI-FONG, GERENTE ECOLUXEN S.A.
CÓDIGO: ES-SO-FO06
CUMPLIMIENTO: NO NO NO NO NO
(Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y
Yo como autoridad SSA del área he verificado que el elemento SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe
inspeccionado cumple para permanecer en sitio inmediato) inmediato) inmediato) inmediato) inmediato)

DATOS BÁSICOS CAMILLA INSPECCIONADA Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso; F: Faltante

N°CAMILLA / UBICACIÓN:
FECHA INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
N° COMPONENTES B M F B M F B M F B M F B M F
1 Ubicación (visibilidad)
2 Señalización
3 Acceso (facilidad de puesta en uso)
4 Protección condiciones ambientales
5 Estado general superficie
6 Sujetadores para cargue
7 Correas de seguridad
8 Estado inmovilizador cervical camilla (si aplica)
INSPECTOR:
FIRMA DE INSPECTOR:
CUMPLIMIENTO: NO NO NO NO NO
(Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y (Debe ser retirado del área y
Yo como autoridad SSA del área he verificado que el elemento SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe SI notificado a mi jefe
inspeccionado cumple para permanecer en sitio inmediato) inmediato) inmediato) inmediato) inmediato)

OBSERVACIONES
Descripción

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