AUTORIZACIÓN VALIDACIÓN INCAPACIDADES

Teleperformance Colombia S.A.S. identificada con el NIT 900323853 y Teledatos Zona Franca
S.A.S. identificada con el NIT 900.146.231-7 (en adelante “Teleperformance”) ubicada en la
Avenida calle 26 #92-32, Torre B, Piso 2 y con número telefónico: +57 (1) 4049080 ext. 1414413,
es el responsable del tratamiento de los datos personales que usted proporcione. En tal condición,
se requiere su autorización para que, de manera libre, voluntaria y debidamente informada, nos
permita almacenar, usar, circular, suprimir, procesar y en general, dar tratamiento a la información
contenida en la historia clínica, anamnesis, epicrisis o resumen de atención, para el trámite de
validación de incapacidades laborales dispuesto en el artículo 2.2.3.3.3 del Decreto Único
Reglamentario 780 de 2016, por lo cual, teniendo pleno conocimiento de lo antes mencionado, con
fundamento en lo establecido en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y la Resolución 1995 de 1999
expedida por el Ministerio de Salud, manifiesto que autorizo a la compañía para que tenga acceso
y copia de mi historia clínica, así como de todos aquellos datos que en aquélla se registren o
lleguen a ser registrados y que sean necesarios con el fin de realizar todos los trámites
correspondientes a la finalidad descrita, ante entidades como Empresas Promotoras de Salud
(EPS), Administradoras de Riesgos laborales (ARL), Administradoras de Fondos de Pensiones
(AFP), Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), médicos particulares y demás entidades de la
Seguridad Social.

Entiendo que dentro de la información solicitada podrían encontrarse datos personales de carácter
sensible, incluyendo, entre otros, datos de salud o biométricos, cuyo suministro es completamente
voluntario. No obstante, es importante informarle que el tratamiento de estos datos es necesario
para finalidad comunicada, por lo cual no podremos proceder sin ellos.

Adicionalmente, manifiesto que he sido informado de mis derechos relacionados con mis datos
personales de conformidad con la normatividad colombiana y que en caso de que requiera: (i)
conocer, actualizar, rectificar o corregir mis datos personales; (ii) solicitar prueba de la
autorización, (iii) ser informado respecto del uso que Teleperformance le ha dado a mis datos
personales; (iv) revocar la autorización; (v) solicitar la supresión de mis datos personales de las
bases de datos de Teleperformance; (vi) Acceder a mis datos personales y/o (vii) presentar quejas
ante la Superintendencia de Industria y Comercio, podré ejercer estos derechos enviando un correo
electrónico a la siguiente dirección: protecciondedatos@teleperformance.co, o
https://www.teleperformance.com/en-us/footer/data-privacy-policy/.

Para más información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted, podrá
acceder y consultar la Política de Tratamiento de Datos Personales de Teleperformance en el
enlace: https://www.teleperformance.com/media/7861361/29032021-vf-politica-de-tratamiento-
de-informacion-tpcolombia.pdf.

De conformidad con los términos anteriormente descritos, usted autoriza de manera expresa, previa
e informada, el tratamiento de sus datos personales de conformidad con las políticas de tratamiento
de datos de Teleperformance, el presente aviso de privacidad y el tratamiento y las finalidades aquí
dispuestas.

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Número de cédula:
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