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El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL

REVISAR

USO DE ANESTÉSICOS LOCALES CON AGENTE

VASOCONSTRICTOR DURANTE EL
TRATAMIENTO DENTAL EN PACIENTES
HIPERTENSIVOS Y ENFERMEDADES
CORONARIAS. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

MARÍA SEMINARIO-AMEZa, BEATRIZ GONZÁLEZ NAVARROb, RAÚL AYUSO-MONTEROC,

ENRIC JANÉ-SALASd, Y JOSÉ LÓPEZ-LÓPEZmi
aDDS, Maestría en Medicina Bucal, Cirugía Bucal e Implantología, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
bPhD, DDS, Maestría en Medicina Bucal, Cirugía Bucal e Implantología, Profesor Asistente de Patología Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona
- Grupo de Salud Bucal y Sistema Masticatorio (Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge) IDIBELL, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
CPhD, DDS, Máster en Rehabilitación Bucal, Profesor Asociado de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona - Grupo de Salud Bucal y Sistema
Masticatorio (Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge) IDIBELL, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
dDoctorado, Doctor en Medicina, Doctor en Medicina. Profesor Agregado de Patología Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona - Grupo de Salud Bucal y Sistema Masticatorio (Instituto de
Investigación Biomédica de Bellvitge) IDIBELL, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
miPhD, DDS, MD, Catedrático de Patología Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona - Grupo de Salud Bucal y Sistema Masticatorio (Instituto de Investigación Biomédica de
Bellvitge) IDIBELL, Universidad de Barcelona, Área Médico-Quirúrgica y Director Médico del Hospital de Odontología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

ABSTRACTO AUTOR PARA CORRESPONDENCIA: Raúl

Ayuso Montero, Departamento de
Fondo
Odontostomatología, Facultad de
La enfermedad coronaria y la hipertensión arterial son problemas de salud de alta prevalencia a nivel
Odontología, Pabellón de Gobierno -
mundial, siendo esta última una de las enfermedades más comunes en los pacientes que acuden a las
Campus Universitario de Bellvitge, C/
clínicas dentales. Se sabe que los anestésicos locales (AL) con agentes vasoconstrictores (VC) se utilizan
Feixa Llarga s/n, 08907 L'Hospitalet de
habitualmente en la práctica odontológica. Por las razones mencionadas anteriormente, los dentistas
Llobregat, Barcelona, España.
deben saber cómo adaptarse y tratar a los pacientes con estas condiciones peligrosas.
Correo electrónico:raulayuso@ub.edu

Objetivo PALABRAS CLAVE

El objetivo de este estudio fue determinar si el uso de anestésicos locales (AL) en combinación Hipertensión, Enfermedad Coronaria,
con agentes vasoconstrictores (VC) en el tratamiento odontológico presenta riesgo en pacientes Hemodinámica,
con antecedentes conocidos de hipertensión y/o enfermedad coronaria. Agentes vasoconstrictores, Odontología

Materiales y métodos
Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las pautas PRISMA y se registró en la Fuente de financiación: Esta investigación no
base de datos PROSPERO (CRD42020187369). La estrategia de búsqueda se basó en recibió ninguna subvención específica de
términos Mesh, operador booleano AND y modelo PICO. Fue diseñado para identificar agencias de financiación del sector público,
todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) publicados en los últimos 30 años, que comercial o sin fines de lucro.
evaluaron si el uso de LA con agentes VC en el tratamiento odontológico produce un
Conflicto de intereses: Ninguno.
aumento/disminución significativa de la hemodinámica en pacientes con antecedentes
Recibido el 3 de agosto de 2020; revisado el 16 de
conocidos de Hipertensión y/o o Enfermedad coronaria. Se utilizó la herramienta de la
febrero de 2021; aceptado el 28 de marzo de 2021
Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo de los ECA incluidos.

Resultados
J Evid Base Dent Pract 2021: [101569]
Una búsqueda electrónica inicial dio como resultado 87 artículos; sin embargo, sólo nueve ECA
cumplieron los criterios de inclusión. Hubo un total de 482 sujetos (norte=482), de los cuales 412 tenían 1532-3382/$36,00

antecedentes conocidos de Hipertensión o Enfermedad Coronaria. © 2021 Elsevier Inc. Todos

los derechos reservados.

doi:https://doi.org/10.1016/
j.jebdp.2021.101569

Mes 2021 1
 El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL

Conclusiones producción de colamina, que también puede provocar alteraciones

Según la literatura revisada, el uso de 1 a 2 hemodinámicas y metabólicas.6,10,13,dieciséis
Los cartuchos de anestésicos locales con 1:80.000, 1:100.000 o
El objetivo de este estudio fue revisar la literatura publicada para
1:200.000 de epinefrina en pacientes con Hipertensión controlada
determinar si el uso de LA en combinación con un agente VC en el
y/o Enfermedad Coronaria son seguros. Los ensayos clínicos
tratamiento dental presenta un riesgo en pacientes con
aleatorios son esenciales para determinar la seguridad o los
antecedentes conocidos de hipertensión (HTA) y/o enfermedad
riesgos asociados con el uso de AL con agentes VC en pacientes
coronaria.
con hipertensión y enfermedad coronaria mal controladas.

MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las pautas
INTRODUCCIÓN

C
PRISMA (Elementos de informes preferidos para revisiones
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de
sistemáticas y metanálisis)20y registrado en la base de datos
muerte a nivel mundial.1-3La hipertensión, un subgrupo de
PROSPERO (CRD42020187369). Para seleccionar los ECA
enfermedades cardiovasculares, se considera una de las principales causas
incluidos se utilizó la estrategia PICO,21de la siguiente manera:
de muerte prematura en todo el mundo.2Esta afección puede aumentar el
Los participantes (P) fueron “Pacientes con antecedentes
riesgo de sufrir un ataque cardíaco, un derrame cerebral, insuficiencia renal y
conocidos de Hipertensión y/o Enfermedad Coronaria”; la
otras enfermedades.2La hipertensión se define como una presión arterial
intervención (I) fue “uso de AL con un agente VC”; el control (C)
igual o superior a 140 mm Hg/90 mm Hg. Por el contrario, la presión arterial
fue “uso de AL sin agente VC” o “pacientes sanos”; y el
ideal, en la que el individuo tiene el menor riesgo cardiovascular, es de 120
resultado (O) fue "se produjeron cambios hemodinámicos al
mm Hg/80 mm Hg.2-6La enfermedad coronaria se refiere a la reducción de la
usar LA con y sin un agente VC" (Figura 1).
luz de los vasos sanguíneos del corazón.7. La enfermedad coronaria y la
hipertensión son problemas de salud de alta prevalencia a nivel mundial,1-3 Fuentes de información
siendo esta última una de las enfermedades más comunes en los pacientes En mayo de 2020 se realizó una revisión exhaustiva de la literatura
que acuden a las clínicas dentales.5,6Esto significa que todo profesional de la electrónica en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y
salud debe saber cómo tratar a los pacientes con estas afecciones para evitar Scielo. La identificación de los estudios se basó en la siguiente
situaciones que puedan poner en peligro su salud y, en consecuencia, su vida. estrategia de búsqueda y no estuvo limitada por idioma.
3-6

Los anestésicos locales (AL) con agentes vasoconstrictores (VC) se
utilizan ampliamente en odontología, especialmente en cirugía oral.5-19
El agente VC más comúnmente utilizado es la epinefrina,5-12,14-19
porque aporta muchas ventajas como reducir la toxicidad,
aumentar el efecto anestésico y mejorar la hemostasia.5-14,
dieciséisNo obstante, también se utiliza Felypressin.5,13
La epinefrina es un vasoconstrictor de tipo catecolamina.14que tiene un
perfil adrenérgico no selectivo. Provoca la reducción del diámetro de los
vasos sanguíneos periféricos (α1 agonista), y estimulab1, aumentando
la frecuencia cardíaca (FC) y, en consecuencia, la presión arterial (PA). En
b2 receptores, la epinefrina estimula la vasodilatación en músculos y
órganos internos.5,dieciséis
Por otro lado, Felypressin es un análogo sintético de la
hormona antidiurética, vasopresina. Se ha sugerido como una
alternativa a la epinefrina para disminuir las reacciones
adversas sistémicas porque se considera que no tiene ningún
efecto directo sobre el miocardio. En ese sentido, el aumento
de la presión arterial se atribuye a la resistencia periférica.5,13,14
Por las razones anteriores, la asociación de un anestésico local (AL)
con un agente VC podría resultar en efectos hemodinámicos
adversos, haciendo controvertido su uso en pacientes con
antecedentes de Hipertensión (HTA) y/o enfermedad coronaria.4-19
En cuanto a los pacientes, se deben tener en cuenta los factores
psicológicos y emocionales. La ansiedad o una experiencia
estresante pueden generar una categoría endógena exagerada.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda detallada basada en términos Mesh. Fue
estructurado con el operador booleano (AND) y diseñado para
identificar todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) publicados en los
últimos 30 años, que evaluaron si el uso de AL con un agente VC en
procedimientos odontológicos representa un riesgo en pacientes con
hipertensión y/o o Enfermedad coronaria.
Los términos Mesh utilizados fueron: "hipertensión Y anestesia,
agentes vasoconstrictores locales Y hemodinámica Y
extracción dental", "enfermedad coronaria Y anestesia,
agentes vasoconstrictores locales Y hemodinámica Y
extracción dental", "enfermedades cardiovasculares Y
anestesia, agentes vasoconstrictores locales Y hemodinámica Y
extracción dental", "hipertensión Y anestesia, agentes locales Y
vasoconstrictores Y extracción de dientes", "enfermedad
coronaria Y anestesia, agentes locales Y vasoconstrictores Y
extracción de dientes", "enfermedades cardiovasculares Y
anestesia, agentes locales Y vasoconstrictores Y extracción de
dientes", "hipertensión Y anestesia, local Y agentes
vasoconstrictores Y hemodinámica Y cirugía, oral",
"enfermedad coronaria Y anestesia, local Y agentes
vasoconstrictores Y hemodinámica Y cirugía, oral",
"enfermedades cardiovasculares Y anestesia, local Y agentes
vasoconstrictores Y hemodinámica Y cirugía, oral",
"hipertensión Y anestesia, local Y hemodinámica Y
odontología", "enfermedad coronaria Y anestesia,

2 Volumen 21, Número XX

 El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL

Fig. 1. Proceso de selección de artículos y criterios de inclusión utilizados en esta revisión sistemática.

Mes 2021 3
 El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL

Tabla 1. ECA incluidos. Datos demográficos y condición sistémica de los participantes.

Hipertenso o Participantes
enfermedad coronaria Control grupo
Médicamente Agregar icional
pacientes (Pacientes sanos)
Género revisado enfermedad

Autores Edad Media±Dakota del Sur "NORTE"

mf sí No sí No

Abu-Mostafa N, 55,66 años 45 31 14 45 Sí ns 0

et al. [5]

Santos-Paul MA, 63.4±8,3 años 70 50 20 70 Sí si, DM 0

et al. [10]

Bronzo AL, et al. [13] 48±12 años 71 27 44 71 Sí No 0

Uzeda MJ, et al. [6] 20 a 60 años 25 ns 10 Sí ns 15

Neves RS, et al. [7] 58,7±8,8 años 62 51 11 62 Sí si, DM ns

Torres-Lagares D, 63±12,5 años 10 ns 10 Sí Sí 0

et al. [12]

Ogunlewe MO, 50.1±11,7 años 33 13 20 33 Sí No 0

et al. [9]

Conrado VC, et al. 58±7,98 54 34 20 54 ns Sí 0

[11] 55.3±8,57 años

Zivotić-Vanović M, 65,5±9,8 años 112 79 33 57 Sí No 55

et al. [8]

DM, diabetes mellitus; ns, no especificado; DE: desviación estándar; Años, años.

local Y hemodinámica Y odontología", "enfermedades
cardiovasculares Y anestesia, local Y hemodinámica Y
odontología".
Proceso de recopilación de datos
La búsqueda fue realizada por dos revisores (MSA y BGN) para
evitar sesgos. Los desacuerdos fueron evaluados y resueltos en
reuniones de consenso con JLL, RAM y EJS.
número de pacientes en el grupo de intervención y en el grupo control,
sexo del paciente, edad media, condición sistémica, tratamiento
realizado, aparato de monitorización y período, anestésicos locales y
agentes vasoconstrictores utilizados; así como dosis y número de
cartuchos. También obtuvimos datos de los resultados de los artículos,
como diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos entre
los grupos de intervención y control. Los datos fueron recolectados
mediante un formulario estandarizado, considerando únicamente la
información disponible en los artículos. Los detalles de cada estudio se

Criteria de selección presentan enTablas 1-3. No se realizó ningún metanálisis debido a la

La elegibilidad del estudio se estructuró y se basó en la estrategia heterogeneidad de los datos.

PICO (Participantes, Intervención, Control y Resultados).21

Los estudios se seleccionaron de acuerdo con los criterios de inclusión/
exclusión descritos enFigura 1.
Revisiones descriptivas de literatura, informes de casos, series de informes
clínicos y estudios que incluyeron pacientes con cardiopatías congénitas; así
como estudios que evaluaron la acción de otros fármacos sobre la
hemodinámica de los pacientes, fueron excluidos (Figura 1).
Extracción de datos
Los datos extraídos de cada estudio fueron analizados y ordenados
por dos examinadores independientes (MSA y BGN). Se obtuvieron
las siguientes características: autor, año de publicación,
Análisis de la calidad de los estudios incluidos.
Utilizamos la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el
riesgo de sesgo en ensayos clínicos aleatorios.22Cubre seis dominios de
sesgo: sesgo de selección, sesgo de desempeño, sesgo de detección,
sesgo de deserción, sesgo de informe y otros sesgos. MSA y RAM
revisaron de forma independiente cada ECA incluido y determinaron si
había un riesgo de sesgo alto, bajo o poco claro para cada dominio. Los
desacuerdos fueron arbitrados y resueltos mediante discusión con BGN,
EJS y JLL.
El enfoque innovador de esta revisión sistemática, centrado en
pacientes con antecedentes conocidos de hipertensión y/o

4 Volumen 21, Número XX


La enfermedad coronaria, es que puede contribuir a una práctica
científica basada en la literatura, y que se basa únicamente en ensayos
clínicos aleatorios, lo que representa un alto nivel de evidencia
científica.
RESULTADOS
Proceso de Búsqueda y Selección
Después de eliminar los registros duplicados, una búsqueda electrónica dio
como resultado 87 artículos. Sin embargo, sólo 57 se publicaron en los
últimos 30 años. Se descartaron un total de 40 artículos por estar fuera de
tema o tener un diseño que no era un ECA. De los 17 artículos resultantes,
solo 9 cumplieron los criterios de inclusión basados en la estrategia PICO (
Figura 1).
Análisis de la Calidad de los Estudios
Se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el
riesgo de sesgo de los ensayos clínicos aleatorios.22Como se explica en
Tabla 4, todos los autores tuvieron un riesgo bajo de sesgo en los
dominios "sesgo de deserción" y "sesgo de notificación". Desde nuestro
punto de vista, consideramos los dominios “sesgo de selección” y “sesgo
de información” como “dominios muy importantes”. En ese sentido, sólo
Abu Mostafa N, et al.5y Torres-Lagares D, et al.12tuvo un bajo riesgo de
sesgo en ambos. Por el contrario, los dominios “Sesgo de desempeño”,
“Sesgo de detección” y “Otros sesgos” fueron los dominios con peores
perfiles, lo que significa un “alto riesgo de sesgo”. En esta revisión,
determinamos "Otros sesgos" cuando los autores realizaron "diferentes
tipos de tratamientos" o cuando "diferentes personas realizaron los
tratamientos" en los sujetos incluidos en los grupos de estudio. Estos
aspectos pueden conducir a diferentes respuestas emocionales,
aumentando así el riesgo de sesgo.
Tamaño y características de la muestra
Un total de 482 sujetos (norte=482) fueron estudiados. De esos
sujetos, 412 tenían antecedentes de Hipertensión y/o Enfermedad
Coronaria. El promedio ponderado de la edad fue 58,73±9,88 años,
sin considerar a Abu-Mostafa N, et al.5y Uzeda MJ, et al.6que no
proporcionó estos datos. La relación hombre/mujer fue de 2,8:1,6.
Ocho estudios incluyeron sólo pacientes hipertensos y con
enfermedades coronarias controlados médicamente.5-10,12,13En el
caso de Conrado VC, et al.11No se especificó, pero se centraron en
pacientes con enfermedad coronaria crónica (confirmada mediante
angiografía coronaria previa) y con angina de esfuerzo estable.
Además, informaron la exclusión de pacientes con angina
inestable; infarto agudo de miocardio (que ocurre<3 meses);
indicación inminente de cirugía cardíaca o angioplastia;
enfermedades cardíacas asociadas con enfermedades coronarias;
insuficiencia cardiaca; accidente cerebrovascular reciente (<3
meses); Hipertensión grave (PAS>o = 180 mmHg y PAD>o = 110
mmHg) y Diabetes Mellitus no controlada. En cuanto a los criterios
de exclusión, los motivos más comunes fueron: embarazo y
lactancia,5,13b-medicamentos bloqueadores, enfermedades
cardíacas graves5,6,9,12y enfermedades sistémicas no controladas u
otros trastornos médicos.5-7,9,11-13Sin embargo,
El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL
Neves RS, et al.7y Santos-Paul MA, et al.10También se incluyeron
pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus (DM). Según el
tratamiento realizado, la mayoría de los estudios estuvieron
relacionados con la cirugía bucal, especialmente la extracción
dentaria.5,6,8-11Sin embargo, Torres-Lagares D, et al.12y Bronzo AL,
et al.13realizaron tratamiento periodontal, y Neves RS, et al.7
procedimientos restaurativos únicos (Tabla 2).
Anestésicos locales y agentes vasoconstrictores
Doscientos trece pacientes fueron sometidos a tratamiento
odontológico con el uso de AL con epinefrina.5-12
Las concentraciones administradas fueron: 2%Lidocaína +
1:100.000 epinefrina.6,7,102%Lidocaína + 1:80.000 epinefrina.
5,9 4%Articaína + 1:100.000 epinefrina y
4%Articaína + 1:200.000 epinefrina.12
2%Mepivacaína + 1:100.000 epinefrina.11,123% Lido-
caína + 1:100.000 epinefrina.8En cuanto a Felypressin, 86 pacientes
fueron tratados con este agente VC. La concentración administrada
fue: 3% Prilocaína + 0,03 UI Felypressin.5,13
Por otro lado, hubo 264 pacientes tratados sin agente VC.
Así, 3% de mepivacaína,5,11,122% lidocaína,9,10
4% prilocaína13y 3% de lidocaína8fueron usados (Tabla 2). Las
dosis de LA (con o sin agente VC) oscilaron entre 1,8 ml y 5,4
ml, lo que equivale a 1 a 3 cartuchos.5-13Es importante resaltar
que Torres-Lagares D, et al.12y Bronzo AL, et al.13administraron
diferentes AL a los mismos pacientes. Por supuesto, tras
periodos de lavado de 1 semana y 10 min, respectivamente.
Grupos de intervención y control
Los estudios incluyeron “grupos de intervención” similares; pero
diferentes “grupos de control”. Siete estudios incluyeron sólo
"Pacientes con antecedentes de hipertensión y/o enfermedad
coronaria" y compararon los cambios hemodinámicos ocurridos al
usar AL con agentes VC, con los cambios hemodinámicos ocurridos
al usar un AL simple.5,7,9,10-13En el caso de Uzeda MJ, et al.5
compararon los cambios hemodinámicos cuando se usan LA con
agentes VC en pacientes hipertensos y/o con enfermedad
coronaria con los cambios hemodinámicos cuando se usan en
pacientes sanos. Mientras que Zivotić-Vanović M, et al.8separó a los
pacientes examinados en dos grupos, “pacientes con
enfermedades cardiovasculares (CV)” y “pacientes sanos (H)”; luego,
esos pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos subgrupos:
en el grupo A (“CVa” y “Ha”) el LA contenía epinefrina 1:100.000; y
en el Grupo B (“CVb” y “Hb”) el AL era lidocaína pura. Esto permitió
dos "grupos de control".
Cabe destacar que hubo 2 estudios que no sólo
compararon el uso de un AL con un agente VC con el uso
de AL simple; pero también utilizó otra solución de LA y/u
otro agente de VC.5,12Por ejemplo, Abu Mostafa N, et al.5
tuvo un total denorte=45 pacientes hipertensos/con enfermedad
coronaria que fueron asignados aleatoriamente en 3 grupos de 15
pacientes para comparar el uso de lidocaína al 2 % + 1:80 000
Mes 2021 5
6
Volumen 21, Número XX

El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL

Tabla 2. ECA incluidos. Asignación de grupos, tratamiento odontológico realizado, anestésicos locales y dosis de vasoconstrictores evaluados.

Asignación de grupos Anestésicos locales/ Dosis

"N" con “N” con otros "N" sin

Autores "NORTE" Tratamiento dental
Epinefrina. YO G LA o VC IG/CG VC. CG LA con epinefrina Otro agente de LA o VC sin agente VC

Abu-Mostafa N, 45 15 15 15 Extracción dental 2% 3% Prilocaína + 0,03 UI 3% mepivacaína

et al. [5] Lidocaína + 1:80.000 Felipresina /3,6ml /3,6ml
Epinefrina /3,6ml

Santos-Paul MA, 70 35 0 35 Extracción dental 2% No 2% Lidocaína /5,4ml

et al. [10] Lidocaína + 1:100.000
Epinefrina /5,4 ml

Bronzo AL, et al. [13] 71 0 71 71 periodontal No 3% Prilocaína + 0,03 UI 4% Prilocaína/ 3,6ml

tratamiento Felipresina /3,6ml

Uzeda MJ, et al. [6] 25 25 0 0 Extracción dental 2% No No

Lidocaína + 1:100.000
Epinefrina
/1,8–5,4 ml

Neves RS, et al. [7] 62 30 0 32 Restaurador único 2% No 2% Lidocaína /3,6ml

procedimiento Lidocaína + 1:100.000
Epinefrina /1,8 ml

Torres-Lagares D, 10 10 10 10 periodontal 4% articaína 2% Mepiva- 3% mepivacaína

et al. [12] tratamiento 1:100.000/3,6 ml; 4% Caína + Epinefrina /3,6ml
Articaína 1:200.000 1:100.000/3,6 ml
/3,6ml

Ogunlewe MO, 33 14 0 19 Extracción dental 2% No 2% Lidocaína /3,6ml

et al. [9] Lidocaína + 1:80.000
Epinefrina /3,6ml

Conrado VC, et al. 54 27 0 27 Extracción dental 2% Mepiva- No 3% mepivacaína

[11] Caín + 1:100.000 /3,6ml
Epinefrina /3,6ml

Zivotić-Vanović M, 112 57 0 55 Extracción dental 3% Lido- No 3% Lidocaína/ ns

et al. [8] caína + epinefrina
1:100.000/ns

GC, grupo control; GI: grupo de intervención; LA, anestésicos locales; ns, no especificado; VC, vasoconstrictor.

Epinefrina/3,6 ml, Mepivacaína 3%/3,6 ml y Prilocaína 3% +
Felipresina 0,03 UI/3,6 ml, respectivamente. Así como, Torres
Lagares D, et al.12que tuvo un total denorte=10 pacientes que
se sometieron a tratamiento periodontal de las 4 sesiones
utilizando un agente LA y VC diferente en cada sesión con un
período de lavado de 1 semana. Los agentes LA y VC utilizados
fueron los siguientes: Articaína 4% 1:100.000/3,6 ml, Articaína
4% 1:200.000/3,6 ml, Mepivacaína 3%/3,6 ml, Mepivacaína 2% +
Epinefrina 1:100.000/3,6 ml.
Hemodinámica
Los parámetros hemodinámicos se registraron con esfigmomanómetro
y oxímetro de pulso convencional o digital,5,9,10,12,13
y con ECG Holter.7,8Conrado VC, et al.11También utilizaron
marcadores bioquímicos para determinar el riesgo isquémico.
Uzeda MJ, et al.6no especificó qué dispositivo utilizaron. Los ECA
incluidos informaron si se encontró un aumento o disminución
estadísticamente significativo en la presión arterial sistólica (PAS),
la presión arterial diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC) al
comparar el grupo de intervención con el grupo de control. De
acuerdo con esto, hubo autores que no encontraron ninguna
diferencia estadísticamente significativa en PAS, PAD o FC entre los
grupos,7,9,10,11y otros que lo encontraron (Tabla 3).5,6,8,12,13
No se informaron efectos adversos en los ECA incluidos en esta
revisión.5-13; y sorprendentemente, todos los autores definieron el
uso de dos5,7-9,11-13o tres6,10Los cartuchos de LA con agente VC
(1:80.000, 1:100.000 o 1:200.000 de epinefrina y 0,03 UI de
felipresina) en pacientes hipertensos y con enfermedades
coronarias controladas son seguros.5-13
DISCUSIÓN
El uso de AL con agentes VC -principalmente Epinefrina- en
pacientes con antecedentes conocidos de Hipertensión y/o
Enfermedad Coronaria, es controvertido.14,23La razón obligatoria es
el perfil adrenérgico de la epinefrina.5,14,dieciséis,24Si bien un cartucho
de LA con 1:100.000 de epinefrina corresponde a una dosis de
0,018 mg de epinefrina, muy baja en comparación con las
administradas para anafilaxia o infartos (de 0,5 a 1 mg),6,11La duda
persiste a la hora de tratar a pacientes con riesgo cardiovascular.
Como se mencionó en la introducción, la epinefrina ofrece muchas
ventajas como reducir la toxicidad, aumentar el efecto anestésico y
mejorar la hemostasia, siendo así una herramienta útil para el
control del sangrado intraoperatorio.5-14,dieciséis,25Sin embargo, hay
que tener en cuenta que este efecto hemostático se ha asociado
con un retraso en la cicatrización de las heridas, un aumento del
riesgo de infección y determinar efectos nocivos sobre los colgajos
de tejidos blandos, debido a la disminución del flujo sanguíneo.25
Liu W, et al.15produjo una revisión sistemática que incluyó 101
estudios (ECA, no ECA, estudios de casos y controles, informes de
casos, series de casos y estudios transversales publicados entre
1967 y 2010) que se centraron en las reacciones adversas a los
medicamentos (RAM) asociadas con el uso. de Los Ángeles.
Descubrieron que las RAM relacionadas con las LA
El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL
con epinefrina son 2,16 veces mayores que los AL simples (lo que
sugiere la necesidad de tener cuidado al utilizar un agente VC). También
explicaron que las reacciones adrenérgicas generalmente se
diagnostican erróneamente como reacciones alérgicas y que el estrés
psicológico debido a la inyección de LA podría ser un factor que
contribuya al desarrollo de una activación simpática que se correlaciona
con el aumento de los niveles sanguíneos de hormonas y metabolitos
del estrés. Por este motivo, muchos autores han estudiado si el uso de
anestésicos locales con un agente vasoconstrictor puede modificar
significativamente los parámetros hemodinámicos.5-13,16-19,26En ese
sentido, realizamos esta revisión sistemática. Entre los ECA incluidos, se
encontró que cuatro estudios no observaron ninguna diferencia
estadísticamente significativa al comparar la PAS, la PAD y la FC entre
los grupos después de la inyección de 1 a 3 cartuchos de LA con o sin
agente VC.7,9,10,11En el caso de los autores que las encontraron,
mencionaron que esas diferencias estadísticas no tuvieron repercusión
clínica y atribuyeron estas diferencias a experiencias de miedo y
ansiedad.5,6,8,12,13
A pesar de la ausencia de repercusiones clínicas, es importante discutir
los resultados informados por Abu-Mostafa N, et al.5quienes
encontraron que la PAS media aumentó después de la inyección de LA y
disminuyó después de la extracción en los tres grupos de pacientes.
También destacaron que en el grupo de mepivacaína simple fue
significativamente mayor que en el grupo de lidocaína con epinefrina (
pag=0,037 ANOVA). También informaron que la PAD media de los
grupos de epinefrina y felipresina disminuyó después de la inyección y
después de la extracción. Por el contrario, la PAD media del grupo de
mepivacaína simple aumentó después de la inyección y disminuyó
después de la extracción, pero aún fue mayor que la medición previa a
la inyección. La FC media también aumentó después de la inyección y
después de la extracción en todos los grupos; pero la diferencia en FC y
PAD no fue significativa entre los tres grupos. Uzeda MJ, et al.6
reportaron una diferencia significativa en la PA entre los grupos en la
sala de espera (PAS y PAD) y en el momento de la colocación de los
campos quirúrgicos (PAS) con valores más bajos en el grupo
normotenso. También encontraron una diferencia estadísticamente
significativa en la FC “10 minutos después de la inyección de LA”, con
valores más bajos en el grupo de hipertensos.
Respecto a los agentes VC, la epinefrina es el más utilizado. Por
supuesto, existen otras opciones como Felypressin.5,13,27,28y
clonidina.19,29Sin embargo, no se utilizan de forma rutinaria. La
felipresina restringe el flujo venoso, por lo que es menos
vasoconstrictora que la epinefrina. Por esa razón, puede causar
menos alteraciones hemodinámicas y un efecto hemostático
menor. Kyosaka Y, et al.28realizaron un ECA donde se compararon 2
tipos de AL con agentes VC. Evaluaron la acción de lidocaína al 2%
con adrenalina 1:80.000 (L + AD) y prilocaína al 3% con felipresina
0,03 UI/mL (P + FP) sobre la PA y la FC en adultos mayores con
enfermedades sistémicas que se sometieron a extracción dental (
norte=22 años, mayores de 65 años). Sorprendentemente,
encontraron que la administración (P + FP) aumentaba la PAS y la
PAD. También encontraron que la administración de (L + AD)
aumentó la FC y disminuyó la PAD. Ellos atribuyeron
Mes 2021 7
8
Volumen 21, Número XX
Tabla 3. ECA incluidos, periodos de seguimiento y dispositivo utilizado, cambios hemodinámicos y efectos adversos informados.
Autor/ año
Abu-Mostafa N, et al. [5]
Santos-Paul MA, et al. [10]
Bronzo AL, et al. [13]
Uzeda MJ, et al. [6]
Neves RS, et al. [7]
El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL
Cambios estadísticamente
significativos en la presión arterial y Efectos adversos
"NORTE" Supervisión la frecuencia cardíaca D / I / ND reportado
Periodos Dispositivo PAS PAD HORA
45 Sillón dental (antes de la inyección), 3′ Esfigmomanómetro electrónico I DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE No
después de la inyección de LA, 3′después de la extracción. [OMRON® Automático
Monitor de presión arterial] y oxímetro
de pulso
70 1 hora. antes del procedimiento; 5′antes Esfigmomanómetro automático DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE No
procedimiento; después de la inyección de LA; 1 hora. (Microlife APA-P00001)
después del procedimiento
71 Descanso (preintervención); LA (la inyección); Dispositivo oscilométrico automatizado I I DAKOTA DEL NORTE No
Escalado subgingival (durante el (DIXTAL - modelo DX
procedimiento técnico); Pico anestésico (10′ 2010, São Paulo, Brasil)
después de la inyección).
25 sala de espera; después de campos quirúrgicos ns I I I No
colocación; 10′después de la inyección; final del
procedimiento quirúrgico.
62 Valor inicial (1 hora antes de la anestesia); Electrocardiografía de 24 horas DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE No
Procedimiento (de (Holter) y monitorización ambulatoria
el inicio de la anestesia hasta que el paciente de la presión arterial (MAPA)
abandonó el consultorio dental.
silla); Post-procedimiento (hasta
completar las 24 hrs.).
(Continúa en la siguiente página)
 Tabla 3 (continuado)
Autor/ año "NORTE" Supervisión Cambios estadísticamente Efectos adversos
significativos en la presión arterial y reportado
la frecuencia cardíaca D / I / ND

Periodos Dispositivo PAS PAD HORA

Torres-Lagares D, et al. [12]
10 Línea de base: inicio del seguimiento; Línea Pulsioxímetro Avant 2020, Nonin I I D No
de base + 5′: fin del período de estabilización; Medical Inc. Minnesota, EE. UU.)
LA: momento de inyección; LA + 5′:
5 min después de la inyección; Tratamiento:
inicio del tratamiento odontológico; Fin:
finalización del tratamiento.

Ogunlewe MO, et al. [9] 33 Sala de espera antes de la cirugía; 3′–6′después Presión arterial digital electrónica no DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE No
de la inyección de LA; durante la extracción del invasiva
diente; monitor (Mark of Fitness® modelo MF-61,
y 15′después de la extracción del diente. Mark of Fitness®
Fitness Inc, musarañas bury, NJ077702,
Japón)

Conrado VC, et al. [11] 54 Antes de la intervención dental; después de una Monitor Holter y ECG y DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE No
intervención predental; después de 2′de Los Ángeles marcadores bioquímicos (CKMB

El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL

inyección; durante la extracción dental; y actividad, masa de CKMB y troponina T)
después de suturar. También las 24 hs. después
de la extracción dental.

Zivotić-Vanović M, et al. [8] 112 Período previo al procedimiento; durante la Monitor de datos y ECG I DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE ns
inyección de LA; durante la extracción dental; y
Periodo de relajación (R1: 3′después de la
extracción; R2: 3′después de R1)

PA, presión arterial; D, disminución; PAD, presión arterial diastólica; FC, frecuencia cardíaca; Yo, aumento; ND, sin diferencias; PAS: presión arterial sistólica.
Mes 2021
9
 El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL
Tabla 4. Evaluación del riesgo de sesgo mediante la herramienta de Colaboración Cochrane.22
esta variación al aumento de la resistencia vascular periférica
producida por (P+FP). Por otro lado, Gazal G27. mencionaron que la
prilocaína tiene un efecto vasodilatador menor que la lidocaína,
superando así la debilidad de la felipresina como vasoconstrictor y
promoviendo un efecto anestésico duradero. En ese sentido,
recomendó su uso como alternativa para pacientes
cardiovasculares en el tratamiento odontológico.
La clonidina es unα2-agonista de los receptores adrenérgicos que
se utiliza cada vez más junto con LA para la analgesia espinal o
epidural.29La clonidina podría tener ventajas hemodinámicas en
comparación con la epinefrina como vasoconstrictor debido a
10 Volumen 21, Número XX
su efecto hipotensor central.19Sin embargo, su principal
desventaja es su vida útil (6-8 horas), debiendo mezclarse con
el LA inmediatamente antes de su aplicación.19,29
Como se mencionó anteriormente, los tratamientos dentales
contribuyen al estrés y la ansiedad debido al dolor y/o al miedo.
Esta experiencia puede generar una producción endógena
exagerada de catecolaminas (que no ha sido evaluada ni
demostrada),
4,5,9,10,11,dieciséis,23y en consecuencia una alteración hemodinámica.3,6,11,
dieciséis,23Este hecho también está respaldado por Bronzo AL, et al.13
quienes introdujeron una sesión de “simulación anestésica” como parte
de su metodología de estudio y descubrieron que durante

Al realizar la simulación, tanto la PAS como la PAD aumentaron
significativamente (pag<0,05) en comparación con los demás pasos de
la sesión (descanso, evaluación de la salud bucal y raspado subgingival).
También hicieron un análisis complementario y encontraron que la PAS
aumentaba significativamente durante la anestesia y el raspado
subgingival sólo en pacientes con mayor rasgo de ansiedad. Sin
embargo, no se observaron diferencias significativas en la PAD (pag>
0,05). Debemos resaltar que ninguno de los autores que mencionan la
posibilidad de que las catecolaminas endógenas aumenten, lo
evaluaron ni lo demostraron. Por este motivo lo consideramos sólo una
especulación.
Respecto a los estudios que también evaluaron la alteración del
segmento ST (isquemia miocárdica), Neves RS, et al.7no informaron
evidencia de isquemia miocárdica ni en el período inicial ni durante
el procedimiento. Aunque 10 pacientes experimentaron episodios
isquémicos, y 6 de ellos pertenecían al grupo sin epinefrina, todos
ocurrieron al menos dos horas después de finalizado el
procedimiento odontológico, por lo que se atribuyeron a la propia
enfermedad cardíaca. Además, no encontraron ninguna diferencia
estadísticamente significativa entre los dos grupos, lo que coincidió
con Conrado VC, et al.11Sin embargo, reportaron tres pacientes en
el grupo de epinefrina que presentaron depresión isquémica leve
del segmento ST (1,0 mm) en el período inicial de acción anestésica,
pero la aparición simultánea de cualquier otra alteración
considerada como detectora de isquemia miocárdica
(hipocontractilidad y elevación del ventrículo izquierdo). de
marcadores de mionecrosis) no se observó.
Como cita interesante, un ECA excluyó a pacientes medicados con
betabloqueantes.5y otros estudios también mencionaron y avalaron
esta contraindicación.14,18,19Bader, et al.4realizaron una revisión
sistemática que cabe mencionar por su contribución a la comprensión
de la interacción entre la epinefrina (el agente vasoconstrictor más
utilizado) y los betabloqueantes no selectivos (medicamentos
antihipertensivos de primera línea). Es bien sabido que los receptores
beta aumentan la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción
(receptores ß-1), pero también producen vasodilatación (receptores
ß-2). De este modo, cuando un betabloqueante no selectivo interactúa
con la epinefrina, se elimina la acción vasodilatadora de la epinefrina,
mientras que la actividad de los receptores alfa (vasoconstricción)
permanece intacta, contribuyendo así a una crisis hipertensiva.
Otra característica a destacar es la falta de estudios centrados en
pacientes con enfermedades cardiovasculares graves como
hipertensión mal controlada, angina inestable, insuficiencia
cardíaca congestiva e infarto agudo de miocardio (que ocurre <1
año). De hecho, estas condiciones también fueron criterios de
exclusión en la mayoría de los estudios.5-7,9,11-13Es por ello que el
uso de AL con un agente VC podría estar contraindicado en este
tipo de pacientes, hasta que la literatura demuestre lo contrario.
Sin embargo, en casos inminentes es necesaria la motorización y el
seguimiento postoperatorio.5,12,14Otro aspecto importante a
considerar es la correcta administración del anestésico local,
El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL
que debe evitar la inyección intravascular para garantizar mínimos
efectos secundarios sistémicos.5-13
Limitaciones
La principal limitación fue que los ECA incluidos en esta revisión
sistemática mencionaron que incluían pacientes diagnosticados
con enfermedad coronaria y/o hipertensión, pero no definieron ni
especificaron claramente qué significa “enfermedad coronaria”.
Sólo Neves RS, et al.7lo describió como pacientes con síntomas
clínicos de angina estable y en tratamiento farmacológico, prueba
de esfuerzo positiva y estenosis coronaria comprobada
angiográficamente.>70% en al menos una arteria principal.
Conrado VC, et al.11también mencionaron que consideraron
pacientes con angina de esfuerzo estable. Al hablar de
Hipertensión, todos consideraron una presión arterial igual o
superior a 140 mm Hg/90 mm Hg.5-13
CONCLUSIÓN
Según la literatura revisada, la epinefrina es el agente VC más
utilizado en el tratamiento odontológico. Es seguro el uso de 1 a 2
cartuchos de LA con 1:80.000, 1:100.000 o 1:200.000 de epinefrina
en pacientes con Hipertensión y/o Enfermedad Coronaria
controlada. Sin embargo, todos los ECA revisados incluyeron sólo
pacientes controlados, lo que no permite aplicar esta conclusión a
pacientes con Hipertensión y/o Enfermedad Coronaria mal
controladas o pacientes con enfermedades cardiovasculares
graves. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios con bajo riesgo de
sesgo para determinar la seguridad o el perfil de riesgo del uso de
AL con agentes VC en pacientes hipertensos y con enfermedad
coronaria mal controlados.
APROBACIÓN ÉTICA
No requerido.
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
No requerido.
CONTRIBUCIÓN DEL AUTOR
María Seminario-Amez, Beatriz González-Navarro y José
López-López.
Revisión sistemática y extracción de datos: María Seminario-
Amez y Beatriz González-Navarro.
Metodología:
Raúl Ayuso-Montero, Enric Jané-Salas y José López-López.
Análisis formal:
María Seminario-Amez y Raúl Ayuso-Montero.
Redacción del borrador original:
Mes 2021 11
 El diario deBASADO EN EVIDENCIAPRACTICA DENTAL
María Seminario-Amez, Beatriz González-Navarro y Raúl
Ayuso-Montero
Redacción, revisión y edición:
Enric Jané-Salas y José López-López.
Todos los coautores leyeron, revisaron críticamente y
aprobaron este manuscrito y su forma enviada.
MATERIALES COMPLEMENTARIOS
El material complementario asociado con este artículo se puede
encontrar, en la versión en línea, en doi:10.1016/j.jebdp.2021.
101569.
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