Fecha Enero 2024

Revisión 02
ENTREGA DE ELEMENTOS DE
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PROTECCION PERSONAL (E.P.P.)
Anexo N/A

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL E.P.P

NOMBRE TRABAJADOR:
RUT :
CARGO :
AREA :

FECHA DE FIRMA
ELEMENTO ENTREGADO OBSERVACION
RECEPCION CONFORME
Casco de Seguridad
Protecci
Protector Auditivo
Lentes de Seguridad
Chaleco Reflectante
Guantes Cuero o Cabritilla
Zapato de Seguridad

Declaro haber recibido gratuitamente por parte de mi empleador los elementos de

protección personal y las instrucciones sobre obligación, formas de uso, conservación y
cuidado del equipo de protección personal en los diferentes sectores de trabajo, y de los
propios de máquinas, operaciones y procesos de trabajo.

Todo lo anterior de acuerdo a la ley 16.744 sobre accidentes de trabajo y enfermedades

profesionales y su art. 68

El trabajador se compromete a mantener los elementos de protección personal en buen

estado, y además de solicitar el cambio de este cuando se encuentre en mal estado.

Disposiciones de la empresa:
El elemento de protección personal que se entregara será de "uso obligatorio", siendo
responsabilidad del trabajador mantenerlo en buen estado. Todo defecto, rotura o
deterioro del mismo deberá ser comunicado de inmediato a su capataz correspondiente,
quien hará la gestión para su reemplazo.