Código: PE-INF-SST-RG-043

Negativa a Realizar un Trabajo Versión: 02

Inseguro Fecha: 23/11/2020
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Parte A: Investigación del Supervisor

Trabajador reportante:
Supervisor:
Lugar: Fecha: Hora:
Tarea:
Razones para la negativa:

Acciones correctivas:

Hay acuerdo en que las condiciones de trabajo se han hecho seguras: SI NO

Firma del Trabajador Reportante: Firma del Supervisor:

Parte B: Investigación
Equipo de Investigación:

Conclusiones/ Plan de Acciones correctivas:

Acciones Posteriores:
- Se ha implementado el plan de acciones correctivas y el trabajo se reinicia.
- No es posible asegurar las condiciones, el trabajo se suspende hasta encontrar
Plan alternativo aprobado por la gerencia de obra.
- El trabajador alternativo se niega, se suspende la tarea y pasa a la gerencia.

Nombre y firma del Gerente de obra

Nombre y firma miembros del equipo de investigación

Nombre y firma de trabajador(es): reportante(s)

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