MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA PSICOLOGÍA DE LA

SALUD Y SU RELACIÓN CON OTRAS ÁREAS DE ESTUDIO ....2
1. EL CONCEPTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD.................2
2. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD ...........4
RESPECTO A OTRAS DISCIPLINAS O CIENCIAS SOCIALES
....................................................................................................4
UNIDAD I. 2.1. Definición y descripción del Sistema de Salud.................4
2.2. La Sociología Médica: origen, características y ámbito de
estudio.....................................................................................5
DEFINICIÓN , CONCEPTOS, 2.3. Antropología Médica: Origen, características y ámbito de
estudio.....................................................................................8
DESARROLLO HISTÓRICO Y 2.4. Economía de la Salud: Origen, características y ámbito
PERSPECTIVAS DE LA
de estudio..............................................................................10
2.5. Comparación entre las “ciencias sociales” de la salud ..12
PSICOLOGÍA DE LA SALUD 3. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTROS TÉRMINOS AFINES ...........................13
3.1. Medicina Psicosomática: Definición, origen y
características .......................................................................13
3.2. Medicina Comportamental: Definición, origen y
características .......................................................................16
3.3. Relación entre la Medicina Comportamental y la Medicina
Psicosomática .......................................................................23
3.4. Relación entre la Psicología de la Salud y la Medicina
Lectura 2 Comportamental....................................................................24
4. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTRAS ÁREAS DE LA PSICOLOGÍA:
PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y PSICOLOGÍA CLÍNICA..........27

Ballester, A., R. (1997) Introducción a la

psicología de la salud. Valencia:
Promolibro. Cap. 3, pp. 131-203.

UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA PSICOLOGÍA DE LA
SALUD Y SU RELACIÓN CON OTRAS ÁREAS DE ESTUDIO
Si los capítulos anteriores han estado dedicados a analizar la historia del
concepto de salud y de la psicología de la salud con el objeto de conocer
las raíces de su identidad, el presente capítulo tiene por objeto delimitar
conceptualmente esta disciplina. Para cualquier disciplina, subdisciplina
o campo de aplicación que acaba de nacer y desea hacerse un hueco en
el saber científico, una de las primeras tareas a realizar es establecer
claramente qué es lo específico que aporta tal disciplina respecto a otras
ya conocidas con el fin de acotar su campo de conocimientos, de
investigación y de práctica y con ello, justificar la necesidad de su
existencia. En el caso de la Psicología de la Salud, como disciplina
relativamente reciente, este trabajo está todavía en curso, por lo que
todavía se pueden oír voces que no entienden por ejemplo, qué puede
aportar la psicología de la salud que no aporte la psicología clínica. Por
ello, en este capítulo, además de delimitar el concepto de la disciplina de
Psicología de la Salud, se establece su relación, en primer lugar, con
otras disciplinas o ciencias sociales como la Sociología o la Antropología
de la Salud; en segundo lugar, con otros términos o campos afines como
la Medicina Comportamental o la Medicina Psicosomática; y, en tercer
lugar, con otras áreas de la Psicología y en especial con la Psicología
Clínica. Para ello, previamente se expondrá, aunque sea sucintamente,
el origen y las características básicas que delimitan tales disciplinas o
áreas de estudio. De este modo, la delimitación conceptual de la
Psicología de la Salud quedará bosquejada en un primer epígrafe, para
después perfilarse totalmente a través del establecimiento de los límites
con otras disciplinas en los epígrafes siguientes.
1. EL CONCEPTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD
A la hora de establecer el concepto de la disciplina objeto de este libro
quizás sea bueno comenzar por la definición oficial de la misma. En este
sentido, como ya se dijo en el capitulo anterior, Matarazzo (1980)
propuso la primera definición de la Psicología de la Salud como “el
conjunto de aportaciones, tanto de tipo educativo corno científico y
profesional, que proporcionan las diversas áreas psicológicas para la
promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento
de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
diagnósticos de la salud, la enferme dad y sus consecuencias” (pág.8
15).
A esta definición, añadió poco después lo siguiente:
“así como el análisis y la mejora de los sistemas sanitarios y de la
política general de formación sanitaria” (1982, pág.4).
Con esta última frase, Matarazzo (1982) intentaba reflejar la posición de
un cierto número de profesionales de la psicología de la salud, que
además de centrarse en la responsabilidad individual para el
mantenimiento de la salud y el bienestar, enfatizaban la necesidad de
prestar atención a los contextos sociales, políticos y económicos de la
salud y las conductas de salud (Winnett, 1983; Marston, 1983),
especialmente con el fin de reducir los costes humanos y económicos
asociados a determinadas condiciones que se pueden prevenir.
De algún modo, ya se ha plasmado en los capítulos anteriores cuál ha
sido el decurso de los acontecimientos responsables del nacimiento de
la Psicología de la Salud. Resumiendo se puede afirmar que, junto a la
aparición del modelo biopsicosicial, los factores que mayormente han
posibilitado el afianzamiento de la Psicología de la Salud son muy
similares a los que posibilitaron el desarrollo de la medicina
comportamental, si exceptuamos los avances en biofeedback. Entre
otros son los siguientes (Matarazzo y Carmody, 1983; Krantz, Grunberg
y Baum, 1985; Taylor, 1986; Reig, Rodríguez y Miro, 1987; Botella,
Ibáñez y Martínez, 1987; Botella, 1996):
a) Los cambios experimentados en las causas de mortalidad a lo largo
de este siglo en los países occidentales.
b) El reconocimiento de una etiología multifactorial de los diferentes
problemas médicos.
c) Incremento en los gastos de salud, sin que se observe un aumento
paralelo en los beneficios obtenidos.
d) Énfasis en la prevención y promoción de estilos de vida sanos
e) Reconocimiento de la necesidad de una colaboración interdisciplinar
f) Creciente reconocimiento entre los profesionales sanitarios de la
utilidad de las técnicas comportamentales.
g) Apoyo institucional y consideraciones pragmáticas respecto a más
pues os de trabajo y más recursos.
En cuanto a su objeto de estudio, diversos autores (Singer y Krantz,
1982; y Van Veldhoven, 1990) consideran que, a grandes rasgos, la
Psicología de la Salud debe estudiar los mecanismos de relación entre el
“comportamiento” y la “salud” (Borda, 1996). De hecho, Krantz y cols.
(1985) señalan es puntos de relación entre .ambos aspectos, todos los
cuales caerían dentro del ámbito de interés de la Psicología de la Salud:
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
a) La ocurrencia de comportamientos que pueden tener efectos
fisiológicos directos que afectan al estado de salud.
b) Los estilos de vida y hábitos diarios que pueden hacer peligrar la
salud o potenciar la enfermedad a medio o a largo plazo, y
c) La forma en que las personas perciben y se enfrentan a la
enfermedad, que puede convertir en un factor de facilitación o
empeoramiento del proceso.
Por otra parte, si nos centramos en cuáles deberían ser las funciones del
psicólogo de la salud, de la definición de Matarazzo (1982) se deriva que
éste se debe ocupar de:
a) La promoción y el mantenimiento de la salud
b) La prevención y el tratamiento de la enfermedad
c) La identificación de correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la
enfermedad y las disfunciones relacionadas, y
d) La mejora de los sistemas de asistencia sanitaria y la configuración de
políticas sanitarias.
Concretando un poco más, la División de la Psicología de la Salud
estableció como objetivos prioritarios de la disciplina los siguientes
aspectos (Buela-Casal y Carrobles, 1996):
a) Comprender y evaluar la interacción existente entre el estado de bien
estar físico y los diferentes factores biológicos, psicológicos y sociales.
b) Entender cómo las teorías, los principios y los métodos de
investigación psicológica pueden aplicarse para potenciar los enfoques
biomédicos en la promoción de la salud y el tratamiento de la
enfermedad.
c) Comprender la naturaleza de la respuesta de estrés y su importancia
en la etiología y el proceso de adquisición de un gran número de
problemas de salud.
d) Entender cómo los métodos y las técnicas conductuales y cognitivas
pueden ayudar a las personas a afrontar y controlar el estrés.
e) Desarrollar las habilidades necesarias para diseñar y aplicar
programas cuyo objetivo sea crear o aumentar hábitos y estilos de vida
personales de salud.
f) Comprender las dificultades que experimentan los pacientes al decidir
buscar tratamiento para sus molestias y problemas
g) Ser consciente del estado y de las condiciones experimentadas por
los pacientes en el ámbito hospitalario, así como de los factores que
afectan la adherencia a los tratamientos médicos y las fuentes de
problemas en lo que a la relación médico-paciente se refiere.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
h) Entender las diferencias existentes entre los métodos psicológicos y
médicos para reducir el dolor y cómo se combinan éstos para mejorar la
eficacia del tratamiento.
i) Ser conscientes del impacto que las enfermedades incapacitantes y
terminales producen en los propios pacientes y sus familiares, y
j) Descubrir y entender cómo las técnicas y los principios psicológicos
pueden aplicarse para ayudar a los pacientes a afrontar y tratar de
controlar las enfermedades crónicas.
Tras la lectura de todos estos objetivos, uno podría preguntarse: “pero,
¿cuál es exactamente la identidad de la Psicología de la Salud? ¿qué
rasgos la caracterizan y la diferencian de otras áreas de estudio?. Estas
preguntas no son fáciles de responder. Sin embargo, el presente
capítulo supone un intento de hacerlo. En líneas generales, mi posición
al respecto coincide bastante con la de Matarazzo. Este autor
(Matarazzo, 1987) se preguntaba hace unos años cuál era la identidad
real de la Psicología de la salud, afirmando que se trataba de un campo
emergente y que continuaría como tal durante al menos una década
más. Dado que ya ha transcurrido ese plazo, parece que tendremos que
esperar todavía algo más para saber qué es exactamente lo que
estamos haciendo. Como decía, coincido plenamente con Matarazzo
(1987), en que los psicólogos de la salud son, primero, psicólogos, y
después, especialistas en la salud. “Psicología” es el sustantivo que
identifica el sujeto, y “salud”, el adjetivo que describe el cliente, el
problema o el lugar en que la psicología es aplicada. Como todos los
campos de la psicología, la Psicología de la salud aporta sus propios
conocimientos al cuerpo general de la psicología y aplica los principios
de la psicología general a un área particular. Por tanto, utilizando
palabras del mismo Matarazzo (1987), en mi opinión, “la Psicología de la
salud hoy no es más que la aplicación del conocimiento acumulado de la
ciencia y profesión de toda la psicología al área de la salud” (pág. 55).
En el mismo trabajo, este autor afirma que la Psicología de la Salud no
emergerá como una profesión independiente en los Estados Unidos,
cuna de esta disciplina, hasta que no haya pasado al menos por los
siguientes ocho estadios, estadios que incluso la Psicología clínica
todavía no ha pasado y de los cuales, la Psicología de la Salud sólo ha
superado hasta el momento los tres primeros:
1) Fundar sus propias asociaciones nacionales e internacionales
2) Establecer revistas propias, además de la de Health Psychology
3) Ser reconocida por profesionales de otros campos de la psicología, en
lo que respecta a unos temas de estudio, métodos y aplicaciones
distintos de aquéllos.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
4) Formación postdoctoral específica y distinta de otros campos como la
psicología clínica.
5) Reconocimiento de los Institutos Nacionales de Salud y otras
agencias federales de su existencia separada de otras disciplinas
6) Departamentos de psicología de la salud dentro de facultades de
medicina, escuelas de salud pública, universidades y hospitales
7) Aceptación por parte de otros psicólogos y por el colegio oficial de que
los psicólogos de la salud son expertos que pueden ser diferenciados de
los psicólogos clínicos y de otros psicólogos
8) Declaración por parte de la American Borrad of Professional
Psychology de que la psicología de la salud es una profesión
independiente.
Entretanto, parece que el concepto de la Psicología de la Salud
actualmente no es algo tan consensuado como pudiera parecer. Para
Echeburúa (1993), actualmente el término de psicología de la salud
todavía se utiliza al menos en cuatro sentidos muy distintos:
a) Como punto de referencia del papel de la Psicología como ciencia y
como profesión en la Medicina
b) como sinónimo de Medicina Comportamental (Bayés, 1985)
c) como sustituto del término Psicología Clínica (Reig, 1989) o
d) como un término que comprende y amplía el de Psicología Clínica
(Macia y Méndez, 1988).
Por mi parte, desearía cerrar este punto trayendo a colación unas
palabras de Stone (1990, pág.4) que me parecen muy atingentes a los
problemas de identidad de la psicología de la salud en la actualidad,
según las cuales:
“llevar a cabo una actividad, darse cuenta de que se está realizando tal
actividad y dar nombre de acuerdo de tiempo en la vida de las personas
y en la historia de la humanidad”.
Durante ese tiempo, sólo cabe seguir trabajando y analizando lo que se
hace, para lo cual puede ser útil cualquier punto de referencia. En este
sentido, creo que el análisis y la delimitación de la Psicología de la Salud
respecto a otras áreas de estudio puede arrojar mucha claridad acerca
del concepto que buscamos, esto es, de la existencia o no de un campo
de estudio propio de la Psicología de la Salud, así como de sus límites.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
2. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTRAS DISCIPLINAS O CIENCIAS SOCIALES
Antes de entrar a establecer la relación que guarda la psicología de la
salud con otras disciplinas o ciencias sociales y de conocer cuál es la
historia y cómo surgieron cada una de esas ciencias sociales, sería útil
considerar la definición y elementos de lo que Stone (1979b) denominó
“sistema de salud” (health system).
2.1. Definición y descripción del Sistema de Salud
Stone (1979b) define y describe el concepto de “sistema de salud” con el
fin de estructurar el posible ámbito de actuación de los psicólogos en la
salud. El objetivo principal es proporcionar un marco que permita
delimitar qué han hecho hasta el momento los psicólogos en el campo
de la salud, qué podrían hacer en el futuro, cómo debe ser su formación
para llevar a cabo tales tareas, y de qué aspectos del sistema de salud
se han ocupado ya otras disciplinas o ciencias sociales, esto es, cuál es
el campo de estudio o trabajo de la psicología de la salud. Según este
autor, difícilmente se puede encontrar un concepto cuyo valor positivo
sea reconocido más universalmente que en el caso de la salud. Sin
embargo, no existe tan gran acuerdo acerca de cuál es el contenido que
debería ser incluido en este concepto, es decir, cuándo podemos decir
que se tiene o no salud y en qué es posible hacer para mantener o
restablecer la salud. Un modo efectivo de acercarse a estas cuestiones
fundamentales para la Psicología de la Salud es enmarcar la salud
dentro de un “sistema” de constructos y relaciones. “En su definición
más amplia, el sistema de salud es el sistema de entidades que afectan
a la salud de los seres humanos, entidades cuyo objetivo que las define
es proteger, incrementar y restablecer la salud de los humanos” (Stone,
1979b, pág.13). El sistema de salud es algo mucho más que el sistema
sanitario, el cual constituye una parte del sistema que trata lo que
implican a los agentes de salud y a las metas de salud. Las categorías
que forman parte del sistema de salud son cuatro:
a) Los agentes de salud
Los agentes de salud constituyen entidades que participan en
actividades cuyo propósito explícito es la protección, incremento o
restablecimiento de la salud. Para Stone (1979b), existen tres clases de
agentes de salud: las personas, las organizaciones y las máquinas.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Las personas actúan como agentes en el sistema de salud cuando se
comportan deliberadamente de un modo dirigido a servir algún propósito
del sistema de salud, como por ejemplo, una persona que sigue una
dieta para mantener bajos sus niveles de colesterol. Cuando lo hacen,
se convierten en los agentes principales del sistema. Un tipo de agentes
humanos lo constituyen quienes buscan la salud (health seekers), que
incluyen, aunque no se limitan, a los usuarios de los servicios sanitarios.
Otro tipo de agentes de salud son los profesionales de la salud, los
familiares y otras personas que mantienen una relación significativa con
“los que buscan la salud”, los educadores para la salud, administradores
de organizaciones de salud, legisladores que promueven legislaciones
relacionadas con la salud, e investigadores en el ámbito de la salud.
Las organizaciones de salud incluyen grupos informales, colectivos,
clínicos, hospitales, gobiernos y, en general, todos los colectivos de
individuos que actúan juntos con el propósito de promover la buena
salud.
Las máquinas, tales como los ordenadores y las máquinas automáticas
de pruebas médicas, funcionan como agentes y como recursos del
sistema de salud. Se consideran agentes de salud cuando operan sin la
supervisión de un humano. En tal caso, un error de la máquina podría
ser difícil de localizar por un receptor de salud e incluso por un
profesional.
b) Las metas, receptores u objetivos de salud (health targets)
Son las personas hacia las cuales dirigen los agentes de salud sus
actividades con el fin de mejorar su estado de salud. Hay dos grandes
tipos: los pacientes, que reciben un cierto cuidado para restablecer su
salud; y las personas en riesgo. El mismo individuo puede ser, y suele
serlo, al mismo tiempo,”buscador de salud” y receptor u objetivo de
salud. El individuo siempre es la meta o el receptor de su propia
conducta de búsqueda de salud, pero la misma persona puede ser la
meta u objetivo de otros agentes de salud. Por otro lado, la persona que
es inconsciente o incompetente a causa de la edad, discapacidad u otras
razones para cuidar de su salud, puede ser meta, pero no agente. Aquí
se crea la cuestión de hasta qué punto los profesionales de la salud
deben presionar a los receptores de salud para que pasen a ser sus
propios agentes o no, o la cuestión de si los agentes sociales deberían
dirigirse a las personas como agentes o como receptores. El grado en
que los agentes sociales reconocen la autonomía, competencia y
responsabilidad del otro es el grado en que les reconocen como agentes
de salud.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
c) Los riesgos para la salud (health hazards)
Son aquellas cosas cuyo impacto sobre la capacidad de los receptores
de salud para funcionar efectivamente intentan disminuir los agentes de
salud. Los riesgos para la salud toman muchas formas: toxinas,
estresores, defectos en herramientas de trabajo, actividades de otras
personas u organizaciones...
d) Los recursos de salud (health resources)
Incluyen todas aquellas entidades que son utilizadas por los agentes de
salud en el curso de sus actividades. Según Stone (1979b), conviene
considerarlas aparte de los agentes de salud, ya que en muchas
ocasiones el trabajo de los agentes está dirigido completamente a crear
o mantener recursos de salud. En el capítulo de recursos de salud
entrarían a formar parte aspectos tan variados como el conocimiento y
las habilidades técnicas (y por tanto, formación de profesionales de la
salud), herramientas y máquinas, sustancias terapéuticas, el tiempo no
recompensado que emplean los agentes de salud sus actividades, las
leyes o normativas, las organizaciones de salud...
Según Adler y Stone (1979), el sistema de salud ha existido y funcionado
desde mucho antes que los profesionales y científicos sociales
intentaran describirlo y comprender su funcionamiento. Analizando el
trabajo proveniente de distintas ciencias sociales en el análisis del
sistema de salud, el investigador se encuentra con una constante: los
científicos sociales de todas esas disciplinas se encontraban trabajando
en el ámbito del sistema de salud mucho antes de que comenzaran a
organizarse y tener conciencia como disciplina. Siguiendo el trabajo de
Adler y Stone (1979), aquí se hará un análisis de tres disciplinas, la
Sociología Médica, la Antropología Médica y la Economía de la Salud
por tener una tradición académica similar a la de la psicología a pesar
del reconocimiento de otras que también han realizado contribuciones
significativas en el ámbito de la salud, como la política de la salud,
epidemiología, la geografía médica o la ecología humana. En el capítulo
de Adler y Stone (1979), estos autores también incluyen en su análisis a
la Política de Salud, si bien al autor de este libro le parece algo forzada
la justificación para incluirlo aquí.
2.2. La Sociología Médica: origen, características y ámbito de estudio
Se puede encontrar desde la antigüedad hechos que relacionan la salud
con factores sociales y culturales, si bien, la Sociología Médica no
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
emergió como un campo organizado hasta la década de los 40 y de los
50 (Olsen, 1975). Haciendo un breve repaso por los antecedentes de la
disciplina (Rosen, 1972), podemos encontrar las siguientes
aportaciones. En el año 1879, John Shaw Billings relacionó el estudio de
la higiene con el de la sociología. En 1894, John Mclntire estableció la
primera definición de la sociología médica en términos semejantes a lo
que hoy día constituye esta disciplina: “la ciencia del fenómeno social de
los médicos en sí mismos como una clase aparte separada; y la ciencia
que investiga las leyes que regulan la relación entre profesión médica y
la sociedad humana en su conjunto; tratando la estructura de ambas,
cómo se llegó a las condiciones actuales, cómo ha afectado progreso de
la civilización y, en general, cualquier cosa relacionada con el tema”
(pág.425-426).
Una vez iniciado el siglo XX, los primeros antecedentes de la sociología
médica los constituyeron trabajos que giraban en torno a la Medicina
Social y al Bienestar Social. En 1910, James Warbasse publicó el libro
Medical Sociology, que defendía una variedad de medidas de reforma en
relación con la salud. En el mismo año, la American Public Health
Association formó una sección en Sociología. Sin embargo, sus
miembros no eran sociólogos sino médicos y trabajadores sociales
preocupados por la salud y los problemas sociales. Hasta los años 40,
fueron relativamente numerosos los trabajos sobre medicina y bienestar
social, como reflejo del gran énfasis político en los programas dirigidos a
combatir la pobreza y la enfermedad.
En contraste con el interés aplicado de la Medicina Social, a finales de la
década de los 40, la Sociología Médica se estableció como una
disciplina académica, cuyo desarrollo se vio impulsado por el
fortalecimiento y extensión de los National Institutes of Health y el
establecimiento del National Institute of Mental Health (Hollingshead,
1973). Los primeros sociólogos médicos destacables fueron académicos
de la Sociología General, con intereses no restringidos al ámbito médico,
siendo especialmente notables las figuras de Talcott Parsons, Everett
Hugues, Robert Merton y August Hollmgshead. Así, la obra de Parsons
sobre la medicina como una institución social y la consideración de la
enfermedad como una desviación formaba parte y era una ilustración de
una teoría sociológica más general. Merton habló de la medicina como
un ejemplo de una profesión en una obra más general sobre las distintas
profesiones. La obra de Hugues se enmarca en el ámbito de la
sociología ocupacional. Y, por último, el mayor interés de Hollingshead
se centraba en las clases sociales.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
En cualquier caso, y como es de suponer, los primeros centros de
formación en sociología médica se crearon alrededor de estos autores y
en las décadas de los 40 y 50, esta formación tenía lugar en cuatro
grandes departamentos: en la Universidad de Columbia, Harvard, Yale y
Chicago, cada uno con su propia orientación teórica. Así, Harvard donde
trabajaba Parsons siguió una perspectiva estructuralista-funcionalista;
Chicago, la orientación del interaccionismo simbólico. El primer
programa de doctorado en Sociología Médica se impartió en Yale en
1954, en 1965 había 15 programas y en 1972, 39 programas en Estados
Unidos y Canadá.
También el número de publicaciones se disparó en pocos años, a partir
de los años 40 y 50. En la revisión realizada por McCartney (1970), en el
período comprendido entre 1895 y 1904, la sociología de la medicina
ocupaba el noveno lugar entre los tópico de las publicaciones de
sociología, con un 3.1% de los artículos; en 1955, el cuarto lugar con un
7.5% de los artículos.
Según Bloom (1976) dos hechos motivaron la creciente
profesionalización de la sociología médica en los años 50. Por un lado,
la colaboración de los sociólogos médicos con investigadores médicos
en investigaciones a gran escala. Por otro lado, la creación de puestos
de trabajo a tiempo completo para sociólogos en instituciones médicas,
además de en los departamentos universitarios. De este modo, el
número de sociólogos médicos que trabajaban en facultades de
medicina y de salud pública en los Estados Unidos pasó de 34 en 1957,
a 96 en 1961 y 218 en 1965.
A nivel institucional, en 1955 se creó una comisión informal dentro de la
American Sociological Association y en 1959 se constituyó una Sección
de Sociología Médica. En 1960 comenzó a publicarse la primera revista
oficial de la Sección, el Journal ofHealth and Human Behavior que
después cambió su nombre por el de Journal of Health and Social
Behavior. En 1970, la Sección de Sociología Médica era ya una de las
secciones más numerosas y activas de la American Sociological
Ássociation y ha seguido creciendo hasta la actualidad, impulsada por la
evidencia cada vez mayor de que las gran des mejoras en la salud
pública no se derivan de los hallazgos en los laboratorios, sino de los
cambios de comportamientos en la población.
Una de las características de la Sociología Médica, al igual que su
disciplina “madre”, es el amplio espectro de temas que trata, así como la
diversidad de enfoques teóricos y metodológicos que hacen imposible
hablar de una sola orientación o perspectiva integrada. Aún así, existen
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
tres supuestos básicos sobre los que descansa la disciplina (Twaddle y
Hessler, 1977):
1. Existe una estructura social y la conducta social se encuentra
organiza da en mayor o menor grado.
2. El nivel social, esto es, el estudio de los colectivos, es el más útil para
el análisis de los fenómenos y el estudio de los individuos por separado
no puede explicar estos fenómenos en su globalidad.
3. La estructura social impone restricciones tanto a los individuos como a
los grupos.
Al igual que la sociología general, la sociología médica está interesada
por las relaciones y los procesos sociales y su base teórica es
necesariamente la que proviene de la sociología general. Las
actividades de los sociólogos médicos cubren áreas diversas como la
organización social, la conducta desviada, el control social, la
socialización y otras. Su metodología también es variada, desde los
estudios epidemiológicos a gran escala y los análisis cuantitativos, hasta
la observación participante centrada en un único grupo de personas y
acercamientos cualitativos.
Aunque resulta difícil resumir los aspectos tratados desde la sociología
medica por su diversidad, Kendall y Merton (1958) identificaron cuatro
áreas. La primera es la etiología social y la ecología de la enfermedad,
que mantiene puntos de contacto con la epidemiología, pero, considera
variaciones en las definiciones de salud y enfermedad, así como la
incidencia de la enfermedad entre distintos grupos sociales. La segunda
área es el estudio sociológico del tratamiento y la recuperación,
incluyendo la consideración del apoyo social en la enfermedad. La
tercera área es el estudio de la organización institucional de la salud. Y,
por último, el área más reciente que estaba surgiendo en el momento en
que Kendall y Merton elaboraron su trabajo es la sociología de la
educación médica.
Veinte años después del trabajo de estos autores, Mechanic (1978) en
su libro sobre Sociología Médica identificaba 22 áreas de estudio en la
disciplina (excepto las tres últimas podrían incluirse en las categorías de
Kendall y Morton): (1) la distribución y etiología de la enfermedad; (2) las
influencias sociales en los patrones de mortalidad; (3) epidemiología
social; (4) fuentes y efectos del estrés social en la enfermedad; (5)
correlatos sociales de los problemas psiquiátricos (psiquiatría
comunitaria); (6) respuestas sociales y culturales a la salud y la
enfermedad; (7) utilización de los servicios sanitarios; (8) medidas de
salud pública para cambiar la conducta y el entorno social de modo que
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
mejore la salud; (9) nuevas tecnologías para modificar las conductas
relacionadas con la salud; (10) problemas psicológicos en la búsqueda y
respuesta a los cuidados médicos y respuestas de éstos a esos
problemas; (11) aspectos socioculturales del cuidado médico,
especialmente la organización de los sistemas sanitarios; (12)
organización de la práctica médica; (13) organización del hospital; (14)
organización de las ocupaciones sanitarias; (15) organización de
profesiones sanitarias no médicas como enfermería y farmacia; (16)
organización de los servicios comunitarios de salud; (17) cambios en el
cuidado sanitario en relación con los cambios en el contexto económico
y sociocultural; (18) comparaciones internacionales de los sistemas de
salud; (19) aspectos legales y éticos implicados en el cuidado sanitario,
la introducción de nuevas tecnologías y la investigación médica; (20) el
análisis de supuestos de los modelos económicos de cuidado sanitario; y
(21) gestión y políticas de salud.
Una de las primeras descripciones hechas de la sociología médica, con
sus diferentes acercamientos, es todavía una de las más útiles a la hora
de estudiar su campo de estudio. Se trata de la distinción realizada por
Robert Strauss (1957) (y dentro de la cual podrían caber las áreas
señaladas por Mechanic), entre la Sociología en Medicina y la Sociología
de la Medicina. Según este autor, la Sociología en Medicina se ocuparía
de estudiar las cuestiones en las que la profesión médica en sí misma
está interesada, cuestiones relativas a la solución de problemas
esencialmente médicos como por ejemplo, la distribución social de
determinadas enfermedades. En contraste, la Sociología de la Medicina,
desde una perspectiva más externa, examinaría factores tales como la
estructura organizacional, las relaciones de rol, los sistemas de valores,
rituales, y funciones de la medicina como un sistema. Según Strauss
(1957) estos dos tipos de sociología médica serían incompatibles para
un mismo investigador ya que requerirían una formación y perfil
profesional distintos. Así, la sociología en medicina requiere buenas
relaciones de colaboración con el personal sanitario, mientras que la
sociología de la medicina se beneficia más de una perspectiva
independiente. Como el mismo Strauss señaló “El sociólogo de la
medicina puede perder objetividad si se identifica demasiado con la
docencia médica o la investigación clínica, mientras que el sociólogo en
medicina arriesga una buena relación si intenta estudiar a sus colegas”
(Strauss, 1957, pág.203), consejo que podría considerarse también útil
para los psicólogos de la salud.
Hasta el momento y siguiendo la distinción de Strauss, la mayoría de
investigación en sociología médica se ha realizado en la vertiente de
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
sociología en la medicina. Según Freidson (1970), la mayoría de
estudios realizados versan sobre correlatos de enfermedad, utilización
de los servicios sanitarios y aspectos de la conducta de los pacientes o
de los futuros pacientes, considerando esto como una muestra de por
dónde es probable que se decante la disciplina en un futuro. En una
revisión de Gold (1977) respecto a los trabajos presentados en el
Journal of Health and Social Behavior desde 1960 a 1976, este autor
encontró que un 60% de los artículos se centraban en las características
de los pacientes, lo que consideró un sesgo médico, defendiendo la
necesidad de una mayor autonomía e independencia en el trabajo futuro
de los sociólogos dentro de las instituciones sanitarias. Este aspecto
parece ser una de las actuales preocupaciones de los sociólogos de la
salud en su actividad profesional.
AQUÍ
2.3. Antropología Médica: Origen, características y ámbito de estudio
Al igual que se comentaba en el caso de la sociología médica, los
antropólogos comenzaron a trabajar en el ámbito de la salud mucho
antes de que tuvieran conciencia de una nueva especialidad. La primera
revisión realizada por un autor respecto a las contribuciones de la
Antropología al campo de la salud, fue realizada por Caudhill en 1953.
En su capítulo titulado “Applied Anthropology in Medicine “, Caudhill
afirmaba “Casi todos los antropólogos desde el final del siglo XIX han
incluido, demasiado a menudo de paso, alguna referencia a la medicina
o la enfermedad en sus monografías” (Caudhill, 1953, pág.772). Con
anterioridad a este autor, se habían realizado muy pocos trabajos
transculturales significativos de datos etnográficos relacionados con la
medicina. Especialmente importante fue una serie de siete artículos
sobre “medicina primitiva” escritos por el historiador, médico y
antropólogo Erwin Ackerknecht, y que aparecieron entre 1942 y 1947.
Esta serie de trabajos tuvo una gran influencia y estimuló a muchos otros
antropólogos a interesarse por el tema de la enfermedad y la curación
como aspectos importantes de una cultura. Así, si en la revisión del
capítulo de Caudhill se citaron 200 trabajos, en la revisión posterior de
Polgar (1962) titulada “Health and human behavior: areas of interest
common to the social and medical sciences” más de 500 trabajos fueron
citados. Un año más tarde, en 1963, Scotch publicaba otra revisión de
trabajos (añadiendo más de 100 estudios a la revisión de Polgar) en
cuyo título se explicitaba por vez primera el nombre de “Medical
Anthropology“. En 1968 comenzó a publicarse el Medical Anthropology
Newsletter. En 1969, se constituyó la Society for Medical Anthropology.
En 1970 Von Mehring y Kasdan editaron un libro en el que eran
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
frecuentes las afirmaciones respecto a la relación entre la antropología y
las ciencias de la salud. Y en 1977 el Social Science and Medicine creó
una sección dedicada al ámbito de la Antropología Médica.
Analizando la corta historia de la Antropología Médica podría decirse que
en el tiempo que ha transcurrido desde 1953, con el trabajo de Caudhill
hasta la década de los 70 se ha producido el proceso de independencia
de su disciplina “madre”, la antropología, para constituirse en una
especialidad parcialmente distinta. Según Weidman (1971), los estadios
de su emergencia fueron los siguientes:
1. Primero, la antropología médica era un área teórica desarrollada de
una antropología general que analizaba la salud, la enfermedad y los
sistemas médicos desde una perspectiva tanto evolucionista como
transcultural.
2. Después pasó a ser un campo aplicado que utilizaba los conceptos de
la antropología general para el análisis de nuestro sistema médico
occidental.
3. En tercer lugar, un campo teórico muy especializado que integraba
conceptos de algunas ramas de la antropología y una rama de la
medicina.
4. En cuarto lugar, un área teórica que llega a ser capaz de hacer
contribuciones importantes a la teoría de la antropología general.
5. Por último, un área que resulta de la integración y síntesis de
conceptos oncológicos y médicos.
Según Adler y Stone (1979), estos estadios no habría que verlos como
sucesivos (como propuso Weidman) sino como nuevas etapas que se
van incorporando en un cuerpo teórico cada vez más complejo.
Por lo que respecta a las características definitorias del acercamiento
antropológico, y en concreto de la antropología médica, se puede hablar
de grandes ramas, correspondientes de alguna manera con la división
existente en la disciplina “madre” entre antropología física y biológica por
un lado y antropología social y cultural por otro. Los antropólogos que
han abajado en el ámbito de la medicina, por lo general lo han hecho
más desde el ámbito de la antropología social que desde la biológica. La
diferencia estriba en el tipo de acercamiento.
Los antropólogos biológicos estudian desde una perspectiva “etic” (como
observadores externos) las actividades adaptativas de una cultura que
moviliza sus recursos para hacer frente a sus necesidades. Los
antropólogos sociales intentan desde una perspectiva “emic”
comprender el significado de la interacción entre el agente de salud y el
receptor o meta de salud. La distinción etic/emic hace referencia a lo
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Comportamental frente a lo fenomenológico o a lo objetivo frente a lo
subjetivo. A la antropología social le interesa en primer lugar la cultura y
utiliza como método la etnografía que implica registrar y describir los
conceptos clave de distintos aspectos de la cultura, intentar entender los
pensamientos de las personas, documentarse en el legado de
explicaciones míticas, literatura popular o transmitida oralmente, ritos en
la religión y la medicina, ceremonias sociales y políticas... El resultado
de tal análisis es una etnología o historia de un pueblo y sus costumbres.
De este modo, los antropólogos buscan una comprensión holística de los
patrones de conducta de una comunidad humana, desde una
perspectiva normativa, atendiendo especialmente a los significados que
las personas otorgan a sus conductas y a la relación entre distintas
esferas de la vida de esas personas, como la religión, la salud, la
procreación... Más que ningún otro científico social, los antropólogos han
sentido siempre la profunda obligación ética de mantener en el mínimo el
impacto de su presencia en una cultura dada. Aún así, se puede hablar
de dos tendencias frecuentes:
1. Por un lado, los antropólogos médicos tienden a ser personas que
observan y describen más que personas que hacen, al menos hasta
hace unos años cuando comienza a ser más frecuente la demanda de
antropólogos que asesoran en otros países acerca de cómo adaptar los
sistemas sanitarios que han funcionado bien en su país de origen a otros
donde la realidad sociocultural es distinta.
2. Por otro, tienden a identificarse con las personas que estudian. Foster
(1976) ha identificado tres supuestos que han guiado secuencialmente la
ayuda americana en los programas de salud para los países en vías de
desarrollo. En un principio, con anterioridad a la colaboración de los
antropólogos se partía de la idea de que los métodos curativos y de
prevención americanos serían eficaces en cualquier lugar y que serian
bien aceptados por cualquier persona. Cuando se evidenció que esto no
era así, el movimiento internacional de salud pública adoptó la idea de
que los programas tendrían más éxito si tenían en cuenta el contexto
cultural de quienes iban a recibir el programa. Para ello se pidió la
colaboración de los antropólogos quienes pronto percibieron que, aún
con todo, se mantenía la idea de que los métodos occidentales eran
superiores a los de otras culturas, una idea que por lo general solía
provocar bastante rechazo entre los profesionales antropólogos. Stein
(1977, pág.16) ha llegado a decir que “los antropólogos han sido
absolutamente fóbicos respecto a la medicina occidental por su
orientación curativa y deshumanizadora. Finalmente, la tercera premisa
ya provino de los mismos antropólogos quienes defendieron que incluso
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
los programas médicos y de salud pública con más éxito en los países
en desarrollo requieren el conocimiento de los factores sociales,
culturales y psicológicos inherentes en las nuevas organizaciones y sus
profesionales.
Como se ha dicho antes, los antropólogos médicos son principalmente
antropólogos sociales y culturales que utilizan como método casi
exclusivo la descripción etnográfica, al principio de los sistemas
culturales tradicionales en lo que respecta al ámbito de la enfermedad y
su curación y más recientemente en nuestra propia cultura occidental. A
la hora de agrupar el tipo de trabajos o el ámbito de estudio de la
antropología médica, no existe gran acuerdo en cuanto a la clasificación
realizada por los grandes autores que han elaborado revisiones sobre el
campo, como son Caudhill (1953), Polgar (1962), Scotch (1963),
Fabrega (1972), Lieban (1973) y Colson y Selby (1974). Sin embargo, en
general se puede hablar de tres grandes grupos o tipos de trabajos: la
etnomedicina, la epidemiología y ecología médica y el cambio y contacto
cultural (Adler y Stone, 1979):
1. Por lo que respecta a la Etnomedicina, su interés principal se centra
en la descripción de las concepciones que las personas tienen acerca de
la salud y la enfermedad, así como de los comportamientos o medidas
que llevan a cabo para curar sus enfermedades. También estudia la
explicación que determinada cultura otorga a determinadas
enfermedades (tanto las enfermedades que tienen un referente biológico
objetivo, como las que sólo existen en esa cultura, como el “susto”
(Fabrega, 1972)), especialmente la explicación en torno a la etiología de
la enfermedad, como la teoría del “caliente-frío”, frecuente en gran parte
de Latinoamérica. Otro aspecto que interesa a la etnomedicina es el
comportamiento de los sanadores o curanderos en las culturas sin
tradición escrita, su selección y formación y la eficacia de sus
tratamientos. En este sentido, resultan frecuentes los estudios de caso
sobre cuestiones que van desde el etiquetamiento de la enfermedad,
pasando por la búsqueda de ayuda, hasta el tratamiento y la
recuperación. Así, en la comunidad maya de Guatemala donde el
sistema de creencias enfatiza la importancia del equilibrio entre lo
caliente y lo frío, existe un gran interés por la prevención del enfriamiento
(Lieban, 1973). Kleinman (1975) es uno de los autores más destacados
en este campo, conocido también por la descripción de episodios de
enfermedad en nuestra cultura, en los que se aprecia bien la relación
entre creencias y comportamientos relacionados con la salud. Por último,
algunos profesionales de la etnomedicina trabajan en torno a la matriz
sociocultural dentro de la cual tienen lugar las prácticas de salud, las
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
interrelaciones entre las conductas relacionadas con la salud y otras
preocupaciones culturales, así como la coexistencia de sistemas
alternativos de cuidado de la salud, en la mayoría de los casos, el
tradicional y el occidental. Se han realizado algunos trabajos para
intentar comprender la relación de nuestro propio sistema sanitario y
nuestras creencias culturales, aunque la mayoría de trabajos con este
enfoque han sido realizados por sociólogos más que por antropólogos.
2. La Epidemiología y la Ecología Médica son otros temas relevantes
que aparecen en todas las revisiones que se han hecho sobre
antropología médica. Los trabajos en este terreno suelen estar
encabezados no sólo por antropólogos sociales, sino también por
antropólogos biológicos. Los primeros suelen ver la epidemiología sobre
todo como un examen de la distribución geográfica y cultural de las
enfermedades, con el fin de demostrar el impacto de los factores
sociales en la salud o enfermedad de los pueblos, como por ejemplo, el
impacto de determinadas prácticas culturales o del mismo estrés que
resulta de la ruptura de las culturas tradicionales y de la urbanización,
sobre las enfermedades crónicas, psicológicas, alcoholismo y suicidio.
Por contra, los antropólogos que siguen una orientación más biologicista
tienden a ver la epidemiología como la fuente de información sobre las
perturbaciones ambientales y las amenazas a los sistemas adaptativos
de la comunidad humana. También les interesa, por tanto, como a los
antropólogos sociales, el impacto de los cambios en sistemas bien
adaptados. Sin embargo, no se sienten tan interesados por el impacto de
la conducta en la enfermedad y menos por la significación que se le da
al estrés derivado de los cambios culturales, sino por la capacidad de
adaptación de los humanos frente a los problemas provenientes del
entorno. Una buena revisión de este enfoque se puede encontrar en
Haas y Harrison (1977). Por su parte, la Ecología Médica se ocupa más
bien de estudiar el efecto que la salud y la enfermedad de una cultura
tiene sobre el desarrollo y logros de esa cultura. El trabajo más clásico
de esta orientación es el de Zinsser (1935) que con el título de “Rats, lice
and history” (Ratas, piojos e historia) hablaba del impacto de las
enfermedades epidémicas sobre el destino de las naciones, sobre el
origen y la decadencia de las civilizaciones.
3. Finalmente, el tercer grupo de trabajos en antropología médica versan
sobre el área de Contacto y Cambio Cultural. La preocupación de los
antropólogos médicos por la influencia de la medicina occidental en el
sistema tradicional de cuidado de la salud de una cultura determinada ha
tomado varias formas. La primera ha sido describir y explicar la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
existencia paralela de los sistemas tradicionales y el occidental, con
individuos que utilizan ambos sistemas de salud. La segunda ha estado
orientada hacia la evitación y la negación de la “falacia de los vasos
vacíos” (Polgar, 1962), esto es, el supuesto de que el conocimiento
médico occidental puede ser “vertido” en personas sin tener en cuenta
los conocimientos y creencias que ya tienen. Y la tercera es la
recomendación a la medicina occidental acerca del modo de
incorporarse en las prácticas tradicionales. Una derivación de esto seria
pensar el modo de que exista un sistema sanitario que incorpore la
medicina occidental, pero que también encuentre un lugar a los
curanderos tradicionales. La orientación y algunas de las ideas que han
mantenido los antropólogos médicos en torno al contacto de distintos
sistemas de cuidado de la salud han variado en las últimas décadas.
Como afirma Foster (1976), en un principio los distintos sistemas de
cuidado de la salud, que suele ser el tradicional y la medicina occidental,
se veían como adversarios en continua pugna por prevalecer uno sobre
el otro. Más tarde, se evidenció que las personas que se guían los
sistemas tradicionales eran, por encima de todo, pragmáticas y
relativamente bien dispuestos a aceptar nuevos métodos, siempre que
eso no supusiera renunciar a sus antiguas creencias. Caudhill (1953) ya
había reconocido en los mismos inicios de la antropología médica que
resultaba más fácil introducir nuevas técnicas que cambiar las creencias
implícitas acerca de la causación de la enfermedad y su tratamiento.
Foster (1976) fue más lejos al afirmar que costaba al menos tanto tiempo
cambiar las creencias subyacentes de los planificadores y
administradores de la medicina occidental como las de los usuarios de
un sistema tradicional de cuidado de salud, por lo que recomendaba
estudiar y analizar a los primeros por las mismas razones que a los
segundos, si se deseaba llegar a conocer el modo de integrar distintos
modos de concebir la enfermedad y su curación.
2.4. Economía de la Salud: Origen, características y ámbito de estudio
La historia de la Economía de la Salud como especialidad es bastante
nueva a pesar de no ser tan reciente el interés y la preocupación por los
costes económicos de los sistemas sanitarios. Antes de la década de los
60, la única información que se tenía acerca de aspectos económicos
relacionados con la salud era la que se encontraba en los informes de
las comisiones nacionales o en comunicaciones de congresos, no
necesariamente llevadas a cabo por especialistas en economía. La
primera conferencia que atrajo a economistas con el propósito expreso
de hablar de cuestiones relacionadas con la economía de la salud se
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
celebró en Ann Arbor (Michigan) en el año 1962. Esta “Conferencia
sobre la economía de los servicios de salud” fue seguida por otra
conferencia en 1968. Pero, según Klarman (1968), algunos importantes
cambios habían ocurrido durante ese intervalo de tiempo. En la segunda
conferencia ya no había necesidad de establecer las diferencias en
cuanto a características económicas entre el mercado del sistema
sanitario y otros mercados. Se había creado un cuerpo teórico como
resultado de la investigación, se usaban ampliamente los métodos
econométricos y el número de economistas que trabajaban en el campo
de la salud había aumentado enorme mente.
Por otro lado, la importancia de la sanidad en relación con otros recursos
nacionales, la mayor evidencia del papel de la red sanitaria como un
elemento de crecimiento económico y la creciente conciencia de la
necesidad de tener otros criterios diferentes que los mecanismos de
mercado para tomar decisiones acerca de la distribución de los recursos
en el cuidado médico, todo ello incrementó el interés en este ámbito
(Hauser, 1972).
Sin embargo, a pesar del gran desarrollo de la economía de la salud
duran te estos años, todavía siguió como un campo fragmentado durante
mucho tiempo, quedando como una pequeña especialidad de la
economía. En 1974, Fuchs registró la existencia de aproximadamente
100 economistas de la salud en los Estados Unidos, cinco veces menos
que economistas especializados en la agricultura, a pesar de que los
costes de la salud respecto al producto nacional bruto sobrepasaban con
mucho los de la agricultura. En 1979, todavía no existía un programa de
formación para licenciados que estuviera especializado en economía de
la salud. De este modo, los economistas de la salud, recibían una
formación general, que después tenían que saber aplicar a este campo.
En 1979, tampoco había ninguna revista científica especializa da, por lo
que los trabajos en el área debían publicarse en revistas de contenidos
más generales como el Medical Care.
Por lo que respecta a las características y el ámbito de interés de la
Economía de la Salud, en primer lugar, cabe hacer una reflexión acerca
de los principios que la guían. Según Fuchs (1974), existen de entrada
tres principios en los que descansa la economía general: (1) en
comparación con los deseos humanos, los recursos son inevitablemente
escasos, de modo que es preciso hacer algunas elecciones en su
distribución; (2) los recursos pueden tener usos alternativos y pueden
satisfacer cierta variedad de necesidades; (3) las personas difieren entre
sí en sus deseos y prioridades. De estos principios se deriva el problema
económico básico: ¿cómo distribuir los recursos escasos para que
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
satisfagan mejor los deseos humanos? En nuestra sociedad, el modo en
que solemos resolver este problema es apelando al mecanismo del
mercado, asumiendo que la mejor distribución ocurrirá en un mercado
libre. Pero, como señala Weisbrod (1961), tres condiciones son
necesarias también para que un mercado libre satisfaga los deseos
humanos y esas condiciones no las cumple el mercado de salud, ya que:
(1) no es fácil para los individuos decidir sobre la cantidad de cuidados
sanitarios que necesitan, entre otras cosas, por falta de información
respecto a factores relevantes como el precio y la eficacia, información
que sólo posee el profesional; (2) es difícil comprar el cuidado sanitario,
lo que hace complicado la transmisión de la demanda; y (3) el cuidado
de la salud genera economías externas, como en el caso de la persona
que por vacunarse disminuye la probabilidad de otra de padecer una
enfermedad. A estas condiciones no cumplidas, hay que añadir la
siguiente: si un mercado libre está determinado por la capacidad de
compra o pago de la gente, esto sería injusto en el caso de la salud,
pues limitaría a los pobres en su acceso a ella, por lo que la carga en
este caso debe descansar en la sociedad entera. Pero esto introduce
una distorsión ya que los incentivos para economizar a nivel individual
disminuyen sobremanera.
Dado que resulta difícil conseguir el funcionamiento óptimo del sistema
sanitario por sus propias características, los economistas de la salud se
han dedicado a estudiar problemas más concretos, como por ejemplo,
cuáles son los incentivos para los profesionales que ejercen con eficacia
su profesión o cómo varían los costes y accesibilidad al cuidado médico
en función de los ingresos económicos y la clase social. En líneas
generales, como señala Periman (1974) es posible encontrarse con dos
grandes orientaciones en economía de la salud. La primera, denominada
“inversión en capital humano” a el coste de la enfermedad, por las bajas
profesionales que produce, y el encarecimiento que por tanto, conlleva
para el producto final. Se trata, por tanto, de invertir en la salud como un
producto intermedio, un modo de bajar los costes de los bienes. El
segundo acercamiento es la “función reproducción” que trata la salud
como un producto final, una meta de consumo. Se trata, entonces, de
incrementar la eficiencia del sistema de producción, el sistema de
servicios sanitarios, por ejemplo, a través del empleo de para
profesionales para servicios médicos.
Sin embargo, Bowen y Jeffers (1972) señalan que mientras el cuidado
de la salud no cumpla con los requisitos de funcionamiento de un
mercado libre, resulta necesario pensar otros modos analíticos de tomar
decisiones para la distribución de los recursos existentes. Weisbrod
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
(1961) remarca las insuficiencias del modelo económico, al no
contemplar costes de tipo humano, como el sufrimiento, el dolor o la
pérdida de seres queridos. Estas ideas quedaron muy bien plasmadas
por Fuchs (1974, pág.29) al señalar que:
“De acuerdo con una definición bien conocida, la economía es la ciencia
de los medios, no de los fines: puede explicar cómo se determinan los
precios en el mercado, pero no cómo se forman los valores básicos;
puede hablamos de las consecuencias de varias alternativas, pero no
puede hacer la elección por nosotros. Estas limitaciones estarán siempre
con nosotros, pues la economía no puede nunca sustituir a la ética o la
moralidad”.
2.5. Comparación entre las “ciencias sociales” de la salud
Retomando el análisis que Stone (1 979b) hace del sistema de salud en
los elementos que lo componen: riesgos para la salud, agentes de salud,
recursos de salud..., Adler y Stone (1979) realizan una comparación de
distintas disciplinas relacionadas con la salud, la Sociología de la Salud,
la Antropología de la Salud y la Economía de la Salud. Según estos
autores, existe cierto solapamiento entre ellas. Tanto la sociología como
la antropología se centran en un espectro amplio de aspectos del
sistema de salud. Sin embargo, mientras que ambas se dirigen a
cuestiones de riesgos, agentes, metas o receptores y recursos, las
preguntas que se hacen acerca de esos aspectos son diferentes. Olesen
(1975) encontró bastantes diferencias en los temas estudiados, mientras
que enfatizó la conveniencia de que ambas disciplinas colaboraran en
algunas áreas. Así, los sociólogos se han dedicado mucho a la
socialización de los profesionales de la salud, mientras que pocos
sociólogos y muchos antropólogos se han dedicado a las alternativas o
complementos al sistema de salud tradicional. También hay diferencias
en los conceptos y métodos empleados. Los sociólogos suelen utilizar
mucho más que los antropólogos técnicas epidemiológicas y análisis
cuantitativos de los datos. Aunque tanto unos como otros pueden utilizar
la observación de campo como una herramienta de investigación,
difieren en sus puntos de énfasis y las conclusiones finales.
También hay solapamiento entre los campos de la economía, la
sociología y las ciencias políticas en su estudio acerca de la distribución
de recursos y la relación de los médicos con los recursos. Desde fuera
prácticamente no se aprecian diferencias e incluso, muchos autores
citados en ciencias políticas son realmente sociólogos que trabajan en
torno a la economía política de la salud. Todas estas disciplinas se
centran en el comportamiento de la gente en su conjunto, usando
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
estadísticos descriptivos para grandes muestras. Sin embargo, los
sociólogos tienden a centrarse en los procesos por los cuales las
organizaciones establecen y alcanzan sus metas, los economistas se
centran en los procesos por los que los recursos son distribuidos e
intercambiados y los científicos políticos, en los procesos por los que se
adquiere el poder para participar en tales actividades.
Para Adier y Stone (1979) hay aún una serie de aspectos del sistema de
salud que deberían ser más estudiados. Uno es el papel creciente de las
máquinas como agentes de salud, por ejemplo, ¿quién usará tales
máquinas?, ¿quién tendrá acceso a los datos que se acumulen?, ¿cómo
responderán los pacientes a diagnósticos transmitidos por ordenador?,
¿contribuirán a un sentimiento de deshumanización? Otro aspecto poco
estudiado en lo que respecta a las metas, receptores o usuarios es la
naturaleza y necesidades de algunos usuarios como los niños, su visión
sobre la salud, su reacción ante las intervenciones. También dentro de
los agentes, la relación de las personas como usuarios y como agentes.
¿Qué factores hacen que una persona permanezca pasiva como usuario
o sea más activa convirtiéndose en su propio agente? En el tercer
aspecto, el de los recursos, se podría estudiar más la consideración del
tiempo como recurso, no sólo el del profesional, sino también el del
paciente, intentando fijar las citas de modo que ambos pierdan el menor
tiempo posible, abandonando la idea de que el tiempo del profesional es
más valioso que el del paciente. Por último, el aspecto del sistema de
salud que ha recibido menos atención es el de los riesgos para la salud.
Los antropólogos y sociólogos han trabajado sobre los efectos de los
riesgos de los factores sociales para los usuarios, pero no otros riesgos
como los químicos (polución...), físicos (radiación...) y naturales (tiempo
atmosférico, terremotos...). Especialmente se encuentra muy
abandonada el área de la relación entre los agentes de salud y los
riesgos, como por ejemplo, por qué la gente decide seguir viviendo en
San Francisco, conociendo e ignorando al mismo tiempo que viven
sobre la falla de San Andrés.
Desde el punto de vista del autor de este libro, frente a todas estas
“ciencias sociales de la salud”, la Psicología de la Salud se caracteriza
por su interés en los aspectos individuales del sistema de salud, y más
concretamente, en los factores psicológicos de los individuos que
intervienen en el proceso que va desde que la persona se encuentra
sana, hasta el enfermo terminal, pasando por la adopción de conductas
de riesgo para la salud, la conducta de enfermedad y la búsqueda de
ayuda médica, el afrontamiento de la enferme dad y la adherencia a los
tratamientos médicos. Por otra parte, la Psicología de la Salud en
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
contraste con la Sociología y la Antropología de la Salud, además de
poseer una vertiente descriptiva y explicativa, tiene una potente faceta o
dimensión de intervención sobre los problemas de salud. Como se
puede apreciar, aparecen campos bastante bien definidos para las
distintas ciencias sociales de la salud, aunque puedan darse áreas de
competencia con posibles solapamientos. Quizás la disciplina social
ajena a la psicología con la que el solapamiento pueda ser mayor es la
Sociología de la Salud. Es cierto que desde esta disciplina, que como se
ha dicho precede en el tiempo a la Psicología de la Salud, se han
realizado muchas y muy importantes aportaciones a nuestro campo de
estudio. Algunos de los autores más conocidos y más relevantes para la
Psicología de la Salud proceden de la Sociología, como es el caso de
Mechanic o de Antonovsky Además, hay que admitir que las
aportaciones de algunos de estos autores (los ejemplificados son una
buena muestra de ello) no se limitan únicamente a la esfera de lo social,
sino que se introducen en la explicación de los procesos psicológicos
individuales, como ocurre en el caso del estudio de la introspección
(Mechanic) o de la disposición denominada “sentido de coherencia”
(Antonovsky). Sin embargo, en general, se puede decir que la psicología
de la salud incorpora todo el bagaje de la psicología (del aprendizaje,
psicología cognitiva, personalidad...) para el análisis e intervención de
todas las cuestiones relacionadas con la salud y que los límites de cada
una de las disciplinas sociales (especialmente la sociología, antropología
y economía de la salud) están fijados sobre todo, en relación al nivel de
explicación y/o intervención respecto a los problemas de salud, que
puede ser individual, social o cultural, siendo obvio que no existen
fronteras tajantes entre estos niveles explicativos de la conducta
humana. Por ello, lejos de justificarse un conflicto de competencias entre
las distintas ciencias, se debería hablar de una complementariedad en
los niveles de análisis, y por tanto, de una posible y necesaria
colaboración entre ellas.
3. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTROS TÉRMINOS AFINES
En el presente epígrafe, se intenta delimitar la Psicología de la Salud
respecto de otros términos afines, como la Medicina Psicosomática, la
Psicofisiología y la Medicina Comportamental. El orden de exposición
responde a la antigüedad de las áreas de estudio (ni mucho menos a su
importancia), considerando algunos autores como Donker (1991), que la
Medicina Psicosomática y la Psicofisiología, junto con la Medicina
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Preventiva, constituyen los principales antecedentes de la Medicina
Comportamental, a la que, por su relevancia, se dedicará una mayor
atención.
3.1. Medicina Psicosomática: Definición, origen y características
La idea de que los factores psicológicos pueden ejercer una influencia
importante en los aspectos físicos y médicos, es bastante antigua como
ya ha quedado claro en los capítulos anteriores. Lipowsky cita en su
trabajo de 1977 (pág.234) unas palabras de Gaub, un profesor de
medicina que en 1747 escribió: “la razón por la cual un cuerpo sano
enferma o un cuerpo enfermo se recupera, muy a menudo reside en la
mente”. Otra cita mucho más reciente indica que “Cerca del 90% de
nosotros nacemos sanos y sufrimos muerte e incapacidad prematura
sólo como consecuencia de nuestra conducta personal y las condiciones
ambientales” (Knowles, 1977, pág. 1104).
La Medicina Psicosomática nace como una teoría explicativa acerca del
papel que desempeñan los factores psicológicos en la etiología de la
enfermedad física y orgánica. Esto supone una nueva concepción de la
Medicina y, en este sentido, la Medicina Psicosomática surge como un
enfoque médico que se opone a la orientación tradicional dualista sobre
el cuerpo humano (la mente y el cuerpo separados) (Sandín, Chorot,
Sante y Jiménez, 1995; Borda, 1996).
La idea de la que parte la Medicina Psicosomática es que toda
enfermedad física posee componentes emocionales o psicológicos y la
enfermedad es el resultado final de la interacción entre estos últimos y la
disfunción o alteración física (Brannon y Feist, 1 992) el cuerpo humano
se percibe como un “mapa” en el que se pueden localizar regiones
vulnerables a los impulsos emocionales (1996).
El término “Medicina Psicosomática” se utilizó por primera vez en
Alemania, con el psiquiatra J.C. Heinroth (1818; citado en Margetts,
1950) quien describió el papel de los conflictos internos en la aparición
de los trastornos mentales (Borda, 1996). No obstante, se puede decir
que la “etapa psicosomática” en Medicina comenzó con el trabajo de W.
Cannon (1911) aplicado al estudio del estrés en las enfermedades
orgánicas crónicas (Borda, 1996). Cannon hizo referencia a los
mecanismos por los cuales las emociones influían en las funciones de
los órganos internos.
Es en el año 1922, con F. Deutsch (citado en Lipowsky, 1986) y,
posteriormente, en 1935 con la publicación de H.F. Dunbar “Emotions
and bodily change “cuando el termino Medicina Psicosomática logró
consolidarse (Borda, 1996). Un paso decisivo en la delimitación del
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
campo de la Medicina Psicosomática se produjo con la proclamación
oficial de los objetivos de esta nueva disciplina, creada en 1939 con la
fundación de la Sociedad Psicosomática Americana y la publicación del
primer número de la revista “Psychosomatic Medicine “. En este sentido,
Lipowsky (1986) señala que el objetivo de la Medicina Psicosomática es
estudiar en su interrelación los aspectos psicopatológicos y fisiológicos
de todas las funciones corporales norma les y anormales y, por
consiguiente, integrar la terapia somática y la psicoterapia.
Fuentenebro, Santos, Agud y de Dios (1990) consideran que la Medicina
Psicosomática ha pasado por dos fases históricas (Borda, 1996):
1er PERÍODO: 1935-1960
En esta etapa se da un predomino de la influencia psicoanalítica. Está
centrada, básicamente, en el estudio de la interacción entre los factores
psicológicos y biológicos Desde la perspectiva psicoanalítica se intenta
explicar la aparición de los fenómenos relacionados con la clínica de la
Medicina, en la que se observa el efecto que pueden desencadenar las
emociones persistentes, llegando a producir alteraciones en el
funcionamiento somático.
En este período Alexander (1950) señaló siete tipos de trastornos
psicosomáticos (asma bronquial, úlcera gastrointestinal, colitis ulcerosa,
hipertensión esencial, artritis reumatoide, neurodermatitis e psicosomática, hasta el punto de afirmar que ésta llegará a cambiar el
hipertiroidismo). Posteriormente, el DSM-II (APA, 1968) amplió hasta
nueve los trastornos y los definió en base a la presencia de síntomas
físicos asociados a un sólo sistema fisiológico (síntomas respiratorios,
gastrointestinales, cardiovasculares, músculo-esqueléticos, de la piel,
endocrinos, genitourinarios, hemáticos y linfáticos), vinculados con el
sistema nervioso autónomo y causados por factores emocionales
(Borda, 1996).
La confluencia de varios factores dieron como resultado el abandono de
las posiciones psicodinámicas como corriente dominante de la Medicina
Psicosomática y la emergencia de una nueva Medicina Psicosomática,
más ecléctica sobre la década de los 70. Según Elliot (1983), los
factores que propiciaron el cambio de orientación fueron, entre otros, los
siguientes:
1) El fracaso para obtener datos que apoyaran las teorías
psicosomáticas.
2) La incapacidad para desarrollar intervenciones específicas al tratar,
controlar o prevenir los síntomas físicos.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
3) La preocupación exclusiva por los fenómenos relacionados con el
comienzo de la enfermedad y el descuido de otros aspectos asociados
con el agravamiento de las enfermedades ya existentes.
4) El exceso de énfasis sobre determinadas cuestiones de investigación
que pueden estar presumiblemente asociadas con ciertas enfermedades
(por ejemplo, los rasgos de personalidad)
5) El fracaso en eliminar adecuadamente los problemas derivados del
dualismo cartesiano, y
6) El predominio de la teoría psicodinámica, con el desinterés por otras
alternativas ya existentes en otras áreas que estudian el comportamiento
humano.
2° PERÍODO: 1960 hasta la actualidad
El segundo período se caracteriza por un mayor rigor en la investigación
acerca de la relación entre los factores psicosociales y la enfermedad-
salud.
Con los cambios producidos en los últimos años, la Medicina
Psicosomática se encontraba a principios de los 70 con la necesidad de
alcanzar una base científica más sólida y equiparable a la médica 1996).
Esta idea es resaltada, por ejemplo, por Valdés, Flores, Tob y Massana
(1983), quienes además auguran un gran futuro a la medicina
modo tradicional de hacer medicina, un modo que presenta grandes
deficiencias tanto en la comprensión como en el tratamiento de las
dolencias que presentan los enfermos:
“el estudio de la enfermedad desde la perspectiva psicosomática..
modificará el modo de entender la medicina.. .En cuanto a las relaciones
medicina psicosomática y psiquiatría, no sería descabellado prever que
las respuestas obtenidas por la primera colaboren al exterminio de la
segunda. La psiquiatría es una especialidad amenazada de extinción por
muchos frentes y, desde éste, pueden erradicarla de la medicina” (pág.
10-11)
Para Belloch (1996), una de las razones para el cambio de orientación
de la medicina psicosomática podría deberse al hecho de que el
principio psicosomático, en la práctica, queda relegado a unas pocas
enfermedades al proponer que ciertas enfermedades son
“psicosomáticas”, lo que a su vez supone admitir que otras no lo son.
Con este planteamiento, por tanto, se seguía manteniendo la separación
entre lo mental y lo corporal, dicotomía que actualmente resulta
totalmente absurda e inoperante.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
McHugh y Vallis (1986) han descrito la medicina psicosomática como un
movimiento reformista dentro de la medicina, pero declaran que la
Medicina Psicosomática no ha vivido para ver cumplidos sus objetivos
de enfatizar los componentes psicológicos y sociales de las
enfermedades somáticas. Afirman que la medicina psicosomática es el
dominio de la psiquiatría, un campo de la medicina y sugieren que los
objetivos de colaboración de la Medicina psicosomática no se han
alcanzado, esto es que los aspectos psicológicos y fisiológicos de la
enfermedad todavía no han sido totalmente integrados, enfatizando que
los objetivos de la Medicina Psicosomática han sido asumidos por la
Medicina Comportamental (Borda, 1996).
Finalmente, hay que decir que la Medicina Psicosomática ha dejado su
huella en los manuales diagnósticos psiquiátricos de los que nos
servimos los psicólogos, por lo que respecta al interés por la
interrelación entre los aspectos psíquicos y físicos de la salud y la
enfermedad y el intento de superar el dualismo mente-cuerpo. Así,
podemos apreciar que, ya el DSM-III (1987) asume implícitamente que
los trastornos orgánicos pueden ser psicosomáticos y el DSM-IV (1994),
con una significación distinta de la que originalmente se daba al término
psicosomático, defiende la idea de que los factores psicológicos pueden
afectar “adversamente” sobre cualquier trastorno físico a través de
alguna de las vías siguientes (Borda, 1996):
a) Alterando el curso de la enfermedad
b) Interfiriendo con el tratamiento de la condición médica general (por
ejemplo, con la disminución de la adherencia al tratamiento médico).
c) Constituyendo un factor de riesgo adicional para la salud del individuo
(por ejemplo, la sobre ingesta en un paciente con diabetes), y
d) Precipitando o exacerbando los síntomas de una condición médica
general a través de respuestas fisiológicas asociadas al estrés (por
ejemplo, provocando bronco espasmos en personas con asma
bronquial).
La nueva denominación aparecida en la más reciente clasificación del
APA (1994) mantiene la postura de que los factores psicológicos o
conductas específicas pueden influir adversamente en el inicio y el curso
de cualquier trastorno físico o condición médica general, por lo que se
denomina a esta categoría “Factores psicológicos que afectan a la
condición médica”. Corresponde al psicólogo clínico dar respuesta a la
demanda de los profesionales que trabajan en el campo de los
trastornos físicos y las disfunciones fisiológicas, y es la terapia de
conducta la fuente que provee de recursos al psicólogo para cooperar
con el profesional de la Medicina en beneficio de la salud (Borda, 1996).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Como se puede apreciar, también aquí, la terminología utilizada que
distingue lo físico de lo psíquico no hace más que agudizar el dualismo
del que se reniega. No obstante, interesa resaltar que en el DSM-IV
aparece una referencia expresa según la cual se afirma que se utilizan
los términos psicológico/orgánico o físico, por no encontrar una solución
mejor, a pesar de la convicción de la interrelación entre los distintos
aspectos. Así, por lo que respecta al mismo título del manual y a la
distinción entre la categoría Condición Médica general y la de trastorno
mental, en el DSM-IV se dice:
“Aunque este volumen se titule, “Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Tras tornos Mentales”, el término “trastorno mental”,
desafortunadamente, implica una distinción entre trastornos “mentales” y
“trastornos físicos” que es un anacronismo reduccionista del dualismo
mente-cuerpo. Una literatura convincente ha puesto de manifiesto que
existe mucho “físico” en los trastornos “mentales” y mucho “mental” en
los trastornos “físicos”. El problema que plantea el término trastornos
“mentales” ha sido mucho más claro que su solución, y,
desafortunadamente, el término persiste en el título del DSM-IV debido a
que no hemos encontrado un sustituto apropiado” (pág. XXI)
“Se debería poner de manifiesto que éstos son meramente términos de
conveniencia y no deberían ser tomados para implicar que existe
cualquier distinción fundamental entre trastornos mentales y condiciones
medicas generales que los trastornos mentales no están relacionados
con factores o procesos físicos o biológicos, o que las condiciones
médicas generales no están relacionadas con factores o procesos
comportamentales o psicosociales” (pág, XXV).
De este modo, el DSM-IV se hace eco de una necesidad, la de superar
el dualismo mente-cuerpo, y de una dificultad, el saber cómo vencer no
sólo una forma de expresamos, sino también un modo de pensar. A este
respecto, Belloch (1993) recuerda que:
“el problema de este dualismo surgió como consecuencia del deseo de
comprender el mundo, y todo lo que hay en él, como un sistema
unificado, de tal modo que la evidente diversidad de fenómenos
naturales existentes pudiera ser explicada apelando a un número mucho
menor, y más manejable, de principios y postulados elementales” (pág.
188).
En mi opinión, puede que no tardemos mucho tiempo en acordar un
término que recoja en su significado el conjunto de aspectos
relacionados con la salud y la enfermedad, tanto los aspectos psíquicos
como los físicos, evitando el reduccionismo en cualquiera de las
direcciones. Sin embargo, creo que tardaremos mucho más en dejar de
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
pensar en lo psíquico y lo físico para después expresar que ambos
aspectos están intrínsecamente unidos, ya que estos conceptos
constituyen herramientas sin las cuales es difícil pensar. Con ello quiero
decir que el pensamiento dualista, quizás afecte más a la forma de
nuestro pensamiento que a su contenido, y como es sabido, resulta más
difícilmente modificable lo primero que lo segundo. En otras palabras, si
hemos pensado de modo dualista prácticamente desde los albores del
pensamiento racional, esto es, durante aproximadamente 25 siglos,
seguramente es porque nos ha resultad” adaptativo para entender el
mundo y sobrevivir en él; o bien, porque ese dualismo es quizás la
consecuencia del pensamiento analítico que caracteriza al ser humano.
En cualquiera de los dos casos, no creo que nos resulte fácil abandonar
ese lastre. Otra cosa, más accesible a nuestra voluntad, aunque no por
ello sencillo, es que los profesionales de la salud nos propongamos de
una vez conseguir la atención “integral” a las personas que sufren, por
cualquier tipo de problema o enfermedad, sea del tipo que sea.
“De hecho para expresar esto me he visto obligado a utilizar los
conceptos de “psíquico” y “físico”.
3.2. Medicina Comportamental: Definición, origen y características
Como introducción a la definición de la Medicina Comportamental, hay
que decir que el término de “medicina comportamental” fue utilizado
públicamente por vez primera por Birk (1973) para describir los avances
y las promesas del biofeedback en el tratamiento de trastornos médicos
como el asma, la epilepsia, los dolores tensionales y cefaleas y la
enfermedad de Raynaud (Gentry, 1984). Sin embargo, se sabe que dos
años antes ya aparecía escrito como sinónimo de Medicina
Psicosomática en la convocatoria de una beca postdoctoral de los
Departamentos de Medicina y Psiquiatría de la Universidad de Alabama
(Reig, 1981). Y, el término complementario para la medicina
comportamental en niños, “pediatría comportamental”, sí que había sido
utilizado ya en 1970 en un artículo sobre los factores comportamentales
en la etiología y el curso de problemas somáticos en niños que se
encontraban hospitalizados (Fnedman, 1970; citado en Kaptein y
Rooijen, 1990). Birk, en su libro titulado Biofeedback: Behavioral
Medicine, afirmaba que:
“quizás no sea una exageración afirmar que una nueva “medicina
comportamental”, el biofeedback, ahora todavía en su infancia, puede de
hecho representar una nueva frontera en desarrollo de la medicina
clínica y la psiquiatría” (pág.362).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
De un modo similar aunque algo más ampliamente, Blanchard (1977)
definía a continuación la medicina comportamental como:
“la aplicación sistemática de los principios y la tecnología de la
psicología conductual al campo de la medicina, la salud y la enfermedad.
Por Psicología Conductual, quiero decir, la psicología experimental o al
menos empírica que tiene sus raíces en la psicología del aprendizaje, la
psicología social y, en un menor grado, la psicología fisiológica” (pág.2).
Poco después, los días 4 a 6 de febrero de 1977, se celebraba la famosa
Conferencia de Yale, organizada conjuntamente por la Universidad de
Yale y el National Heart, Lung and Blood Institute (Instituto Nacional de
Sangre, Pulmón y Corazón) que centraba su contenido en el análisis de
este nuevo campo, la Medicina Comportamental. En esta Conferencia,
se ofrecía a los miembros invitados de distintas disciplinas
emparentadas (fundamentalmente, de medicina, psicología, psiquiatría,
epidemiología y sociología) el reto de estrechar sus relaciones de
colaboración, con el fin de producir un verdadero cambio en la
investigación relacionada con la salud, un cambio que fuese de
investigación centrada y dirigida desde una sola disciplina, como había
sido tradicional hasta el momento, a un estilo de investigación
interdisciplinar e integrador de distintas disciplinas relacionadas con la
salud. El reto iba dirigido no sólo a las disciplinas, sino también a cada
uno de los investigadores y docentes, resumiéndose bien en las
palabras de Neal Miller, que proponía desarrollar “two skills in one skull”
(dos habilidades en un sólo cráneo) (Gentry, 1984).
Los participantes en la Conferencia de Yale acordaron unánimemente
que la medicina comportamental no debería definirse en términos de o
dominada por las teorías, instrumentos o hallazgos empíricos de
ninguna disciplina subdisciplina y decidieron por consenso definir la
medicina comportamental de este modo:
“La Medicina Comportamental es el campo relacionado con el desarrollo
del conocimiento y las técnicas de la ciencia comportamental relevantes
para la comprensión de la salud y la enfermedad física y la aplicación de
este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el
tratamiento y la rehabilitación. Las psicosis, neurosis y abuso de
sustancias están incluidas sólo en tanto en cuanto contribuyen a los
trastornos médicos como punto final” (Schwartz y Weiss, 1 978a, pág.7).
Además, los participantes de la Conferencia llegaron a las siguientes
conclusiones (Gentry, 1984):
1. Es posible llegar a una definición general de medicina comportamental
que sirva como guía para la investigación futura y que sea aceptable
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
para los investigadores que trabajan en todas las ciencias biomédicas y
socio-comportamentales.
2. Es posible crear una “matriz” de investigaciones respecto a la salud y
la enfermedad humanas que enfatice las contribuciones de un amplio
espectro & disciplinas a problemas que interesen a éstas.
3. Es posible establecer un foro para la comunicación, de colaboración,
integrada e interdisciplinar tanto a través de una única revista como con
reuniones anuales de una sociedad profesional nacional.
Según Kaplan, Sallis y Patterson (1993), de la definición de Medicina
Comportamental propuesta por la Conferencia de Yale, se derivan tres
aspectos: 1) la necesidad de colaboración entre médicos, científicos
biomédicos y comportamentales con un mismo estatus, sin que el papel
de ninguno prevalezca sobre los otros; 2) la importancia de la aplicación
del conocimiento comportamental a los problemas de salud física, que
tradicionalmente no han estado dentro del dominio de la psicología; y 3)
la exclusión de los temas más tradicionales, concretamente de los
problemas de salud mental, de la psicología clínica.
Desde los mismos inicios de la Medicina Comportamental, algunos
autores como Schwartz y Weiss (1977) comenzaron a distinguir entre
términos tales como “medicina comportamental” y “medicina
psicosomática, y entre los diferentes usos del término de “medicina
comportamental”. Como indica Brownell (1982) existía cierta controversia
entre los que consideran que la Medicina Comportamental se derivaba
de la terapia de conducta, como de fienden Melamed y Siegel (1980) o
más tarde, Bishop (1994), y los que afirmaban que se derivaba de la
medicina, concretamente, la medicina psicosomática, como Ferguson y
Taylor (1980). Probablemente, como concilian Pomerleau y Brady (1979)
fuera una síntesis de ambas. En general, se consideraba que el campo
de la “medicina psicosomática” había evolucionado sobre todo de las
ciencias biomédicas y estaba más interesado por la investigación básica
en la etiología de la enfermedad y la patogénesis, mientras que la
medicina comportamental provenía de las ciencias comportamentales
(psicología, sociología...) y dirigía más atención a la prevención y
tratamiento de la enfermedad física. Schwartz y Weiss (1977) se
apresuraron a decir que no tenía por qué haber conflicto entre ambas y
que se complementaban ya que era esencial comprender el origen de
las enfermedades para su prevención y tratamiento. También
comenzaron a denunciar la falta de consenso en la definición de
Medicina Comportamental entre los partidarios de lo establecido en la
Conferencia de Yale y los que se situaban más en la línea de Birk (1973)
o Blanchard (1977).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
En una segunda reunión de científicos biomédicos y comportamentales,
muchos de los cuales ya habían asistido a la primera reunión de Yale,
que se celebró en el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de
Ciencias los días 10-11 de Abril de 1978, se volvió a analizar de nuevo el
término y el campo de la medicina comportamental con el fin de llegar a
una definición que dejara entrever más explícitamente el concepto de
integración de conocimientos y técnicas pretendido por los asistentes,
definición que quedó así:
“La Medicina Comportamental es un campo interdisciplinar interesado en
el desarrollo e integración de los conocimientos y técnicas de la ciencia
biomédica y comportamental relevantes para la salud y la enfermedad y
la aplicación de este conocimiento y técnicas a la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación” (Schwartz y Weiss, 1978b,
pág.250).
Los defensores de la definición consensuada en la Conferencia de Yale,
decidieron crear una nueva revista, el Journal of Behavioral Medicine,
como medio en el que publicar los resultados de las investigaciones
surgidas a partir del nuevo espíritu interdisciplinar. Establecieron la
Academy of Behavioral Medicine Research y crearon una Sección
Permanente de Estudio sobre Medicina Comportamental dentro de los
Institutos Nacionales de Salud.
Por su parte, los partidarios de la definición “conductual” de medicina
comportamental continuaron insistiendo en el papel vital de la psicología
conductual a la hora de determinar los parámetros de evaluación y trata
miento dentro de este campo. Mientras tanto, extendieron la aplicación
del término más allá de los límites del biofeedback, como lo demuestra la
definición de medicina comportamental propuesta por Pomerleau y
Brady (1979) como:
“a) el uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la
conducta -terapia de conducta y modificación de conducta- para la
evaluación, prevención, manejo o tratamiento de la enfermedad física o
la disfunción fisiológica; y b) la vía de investigación que contribuye al
análisis funcional y la comprensión de la con ducta asociada a los
trastornos médicos y los problemas sanitarios” (pág. xii).
Los mismos partidarios de esta definición conductual formaron la Society
of Behavioral Medicine, una organización profesional afiliada a la
Association for Advancement of Behavior Therapy. La Sociedad de
Medicina Comportamental estableció el Behavioral Medicine Update,
una revista informal para sus miembros, así como los Behavioral
Medicine Abstracts. Además, este concepto de medicina
comportamental es defendido y apoyado en libros relevantes para la
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Medicina Comportamental entre los que destacan el de Pomerleau y
Brady (1979), McNamara (1979), Melamed y Siegel (1980), Ferguson y
Taylor (1980) y Turk, Meichenbaum y Genest (1983). Gentry (1982)
clasificó las definiciones de Medicina Comportamental en tres grupos,
cuya distinción viene dada, fundamentalmente, por el área de
procedencia de las mismas (Borda, 1996):
a) Definiciones Conductuales
Las definiciones conductuales presentan una visión de la Medicina
Comportamental como un campo de aplicación en el que el análisis del
comportamiento desempeña un papel relevante en el terreno
tradicionalmente médico de la enfermedad. Como prototipo de definición
conductual, la más conocida y de mayor influencia es la propuesta por
Pomerleau (1979), quien considera que el objetivo básico de la Medicina
Comportamental es modificar la conducta para prevenir o tratar la
enfermedad, y dicho objetivo se materializa en cuatro líneas de
desarrollo:
Intervención para modificar una conducta abierta o respuesta fisiológica
que en sí misma constituye un problema de salud.
Intervención para modificar la conducta de los profesionales de la salud
y para mejorar los servicios de salud.
Intervención para modificar la adherencia al tratamiento e Intervención
para modificar conductas o respuestas que constituyen un factor de
riesgo para la enfermedad.
En España diversos autores utilizan términos parecidos en la definición
de Medicina Comportamental, al considerar que lo característico de esta
área “es la utilización de los principios del condicionamiento operante, tal
como lo hace la terapia de conducta” (Carrobles, 1984; Trespalacios,
1984).
b) Definición de YaIe
Las definiciones extraídas de la conferencia de Yale no son
contradictorias con las conductuales, pues subrayan su naturaleza
interdisciplinar, pero enfatizan el hecho de que la Medicina
Comportamental debería ser entendida como un esfuerzo o intento de
(más que como una disciplina específica o aproximación teórica y/o serie
de técnicas) unir los conocimientos provenientes de distintas disciplinas.
c) Definición como Psicología Médica
Las definiciones de este grupo identifican la Medicina Comportamental
con otros términos como el de Psicología Médica. Para Wright (1979) la
Medicina Comportamental es como una nueva área de subespecialidad,
identificada por una variedad de denominaciones que incluyen
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Psicología Pediátrica, Psicología Médica o Psicología del cuidado de la
salud. Desde esta perspectiva se define la Medicina Comportamental
como el estudio de las reacciones psicológicas que ocurren derivadas o
como resultado de la enfermedad física y su tratamiento.
Resumiendo, las características más comunes que poseen las diversas
definiciones elaboradas durante las dos décadas de evolución de la
Medicina Comportamental son (Borda, 1996): a) la orientación
conductual y la utilización de las técnicas comportamentales, y b) el
interés en la evaluación, control, tratamiento y prevención de las
enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas.
El aspecto Común y nuclear de las distintas definiciones de Medicina
Comportamental es la relación entre el comportamiento humano y la
enfermedad y/o el mantenimiento de la salud, aspecto que hasta el
momento era desconocido o minimizado por los médicos.
Por otra parte, como indica Gentry (1984), no son pocos los autores que
han criticado y lo siguen haciendo la denominación de “medicina
comportamental”. Así, West y Stein (1982), se mofan de la supuesta
novedad del concepto respecto a la tradicional medicina psicosomática.
Millon (1982) es más duro. Para este autor, el sistema de creencias
dominante que caracteriza a quienes más vigorosamente mantienen el
término de medicina conductual, es el de un prejuicio dogmático en
contra de los acercamientos más cognitivos psicodinámicos que
predominan en los servicios de psicología clínica. En sus propias
palabras:
“la denominación de medicina conductual puede desviar el crecimiento
futuro y las características del campo. El término conductual representa
una única y doctrinal escuela de pensamiento psicológico entre otras
escuelas igualmente relevantes. Ningún punto de vista único debería
prevalecer en un campo que debe permanecer abierto a diversas
perspectivas y metodologías si desea florecer. En segundo lugar, el
término medicina no sólo ciñe su interés en la enfermedad, sino que es
inadecuado como descriptor de empresas científicas y clínicas que son
esencial mente psicosociales en su sentido (su filosofía) yen la técnica.
En suma, este nuevo campo ni es comportamental ni es medicina”
(Millon, 1982, pág.7).
Para Elliott (1983), con el término comportamental, aunque puede ser
fácilmente asociado con la terapia y la modificación de conducta, se
deseaba hacer referencia a “comportamental” en un sentido más amplio,
como el de las ciencias comportamentales (Masur, 1979). El uso del
término comportamental en un sentido genérico y el énfasis en la
naturaleza interdisciplinar del campo constituye la mayor fuerza de la
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
medicina comportamental pero también su principal debilidad. La
fortaleza se plasma fácilmente en áreas como la psiconeuroinmunología,
que implica tal cantidad de sistemas interconectados y complejos que
difícilmente puede reducirse a una única disciplina. Pero también, como
Masur (1979,) afirmó:
“Cuando cualquier movimiento llega a ser demasiado inclusivo en su
ámbito, corre el riesgo de ampliarse hasta el punto de perder su
consistencia interna y eventualmente debilitarse por falta de claridad
teórica o aplicabilidad práctica” (pág.260).
Según Elliott (1983), revisando la literatura, se puede afirmar que
“finalmente se ha impuesto la definición amplia que insiste en la
interdisciplinariedad. Por otra parte, está claro que el análisis
experimental de la conducta y la terapia de conducta han sido las
fuentes dominantes de las técnicas clínicas en las áreas de la MC
relacionadas con la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. Sin
embargo, el campo probablemente se beneficiará mucho más evitando
la adherencia dogmática a una única perspectiva teórica” (pág.823).
Otros autores, como Doleys, Meredith y Ciminero (1982) o Pinkerton,
Hugues y Wenrich (1982) insisten en que la naturaleza esencial de la
medicina comportamental todavía no se sabe, y que estará definida por
la actividad futura de los investigadores y clínicos que se identifiquen con
el término.
En este sentido, Buela-Casal y Carrobles (1996) plantean que si
olvidamos lo que se dijo que debería ser la medicina conductual y
analizamos lo que es en realidad, en qué trastornos trabaja, con qué
técnicas y con qué enfoque:
“en la actualidad podría definirse la Medicina Comportamental como la
aplicación de técnicas de modificación de conducta para la investigación,
evaluación, tratamiento y prevención de los trastornos físicos o
disfunciones fisiológicas. Así, se trata de una disciplina interdisciplinar
entre la psicología conductual y la medicina en la que se sigue el modelo
conductual y se trabaja predominantemente con sujetos individuales,
haciendo mayor énfasis en el tratamiento (nivel terciario)”. (Buela-Casal
y Carrobles, 1996, pág.5).
También existe controversia en torno a si la medicina comportamental
constituye un campo de actividad científica como defiende Weiss (1979)
o una disciplina como asegura Surwit (1982). También hay quien, como
Engel (1977) prefieren ignorar el término y utilizar mejor en su lugar el de
“biopsicosocial” para designar un acercamiento integrado a la medicina y
la investigación clínica que preste atención simultáneamente a los
factores biológicos, psicológicos y sociales respecto a la etiología,
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
patogénesis y tratamiento. Otros se adhieren a la denominación de
“medicina holista”. Ardeil (1977) la definió como:
“ver a una persona y su bienestar desde todas las perspectivas posibles,
toman do en consideración cualquier concepto y habilidad disponible
para el crecimiento de la persona hacia la armonía y el equilibrio.
Significa tratar a la persona, no a la enfermedad. Significa usar métodos
benignos, naturales siempre que sea posible. Para la persona significa
comprometerse en un estilo de vida más sano para disfrutar de un alto
nivel de bienestar. El acercamiento holista promueve la interrelación y
unidad del cuerpo, mente y espíritu. Potencia la actividad saludable, de
disfrute, en todos los niveles de la existencia” (pág.5).
La principal diferencia entre la medicina holista y la comportamental
probablemente radica, según Elliott (1983) en un mucho mayor énfasis
en los principios científicos establecidos dentro del campo de la medicina
comportamental.
Finalmente, para Blanchard (1977), Weiss (1979), Agras (1982), Gentry
(1984) y para el mismo autor de este libro, la medicina comportamental
constituye sobre todo “una idea cuyo tiempo ha llegado” (Gentry, 1984,
pág.4). Para Gentry (1984), independientemente de cómo desee uno
definir el campo de la medicina comportamental, reflejando su propia
perspectiva idiosincrática, es fácil darse cuenta de que el ingrediente
esencial de la medicina comportamental, la condición sine qua non, es la
integración de conocimiento empírico proveniente de los esfuerzos de
investigación interdisciplinar, y en segundo lugar, el reconocimiento de la
influencia recíproca en las relaciones entre la biología y la sociología y
psicología humanas.
Otras definiciones o frases que dan una idea del concepto de medicina
comportamental son las de Weiss y Schwartz (1982) para los que esta
es la ‘unión o puesta en común de talento y perspectivas diversas”;
Gentry (1982), para quien se trata de un tipo de solución de problemas
holista; Agras (1982), según el cual, estamos hablando de una “red
emergente de comunicación entre una variedad de disciplinas que
previamente no estaban bien conecta das”; o Schwartz (1980), que la ve
como un modelo sintético de teoría de sistemas para la comprensión de
las complejidades de la enfermedad humana.
Respecto a la última aportación de Schwartz (1980), hay que añadir que
Gentry (1984) coincide con Schwartz (1982) en que la medicina
comportamental precisa de un modelo conceptual alejado del
acercamiento tipo matriz propuesto por la Conferencia de Yale y más
cercano a la teoría de sistemas propuesta por Schwartz (1982). Según
estos autores, el acercamiento tipo “matriz” supone que cada disciplina
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
realiza de modo independiente y paralelo (no integrado) sus propias
contribuciones que, más tarde, se integran en un mismo campo, con lo
cual se refuerza la idea de que cada disciplina tiene su propio
conocimiento y sus propias técnicas específicas que le pertenecen,
violando el propósito original de la Conferencia de Yale sobre la
naturaleza inclusiva, más que exclusiva de la medicina comportamental.
Por el contrario, el modelo de teoría de sistemas de Schwartz (1982)
capta mejor el espíritu de la medicina comportamental especificando
niveles variados de análisis dentro del sistema, así como las disciplinas
o subdisciplinas que pueden contribuir en cada nivel.
En resumen, parece existir un acuerdo unánime en la importancia del
fenómeno de la Medicina Comportamental, de la que Bayés (1981) ha
llegado a decir que se trataba de “una revolución copernicana en el
campo sanitario”. También en el carácter interdisciplinar de la Medicina
Comportamental del que no duda absolutamente ningún autor que
conozcamos. Y a partir de aquí algunas divergencias, respecto a la
importancia mayor o menor de la medicina (psicosomática) o la
psicología en sus orígenes. Y también, muchas divergencias en cuanto
al sentido en que se utilizaba el término “behavioral science “en su
propia definición, separándose los autores entre los que consideran que
el término hace referencia a un sentido muy amplio, de ciencias
comportamentales, por oposición a las biomédicas, y entre las cuales se
incluiría, además de la psicología, otras como la sociología, etc; los que
en tienden que con el término se identifica a toda la psicología; y los que
aseguran que el término hace referencia a una orientación concreta
dentro de la psicología, la conductual. Según Elliot (1983), parece
haberse impuesto la definición amplia de la Medicina Comportamental,
aunque tampoco todos están de acuerdo. Gentry y Miller (1985), con
gran acierto desde mi punto de vista, señalan que la Medicina
comportamental, tal como fue definida en la conferencia de Yale
continúa siendo más un ideal integrador que una realidad. Estos autores
hacen un repaso por la investigación realizada desde las dos tendencias
en Medicina Comportamental. La conductual es más numerosa, lo cual
es comprensible si se tiene en cuenta las pretensiones de los seguidores
de Yale. Sólo el 15% de las publicaciones en el Journal of Behaviorai
Medicine entre 1978-1983 concuerda con la definición de Yale, aunque s
número va en aumento. Por último, para Caddy y Byrne (1995),
independientemente de la posición que se tome, tanto si se parte de una
posición m conductual o más biopsicosocial, la esencia de la Medicina
Comportamental radica en su preocupación por el uso de las técnicas y
los conocimientos psicológicos, habitual pero no exclusivamente
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
derivados de la terapia de conducta, para el diagnóstico, prevención y
tratamiento de las enfermedades que se manifiestan físicamente.
Antes de finalizar el epígrafe correspondiente a la definición de la
Medicina Comportamental, hay que decir que, poco después de ser
definido este campo, Matarazzo (1980) preocupado porque, según él, la
definición no acentuaba lo suficiente el mantenimiento de la salud y la
prevención de la enfermedad, propuso una subárea, la Salud
Comportamental, que definió como:
“un campo interdisciplinar, dedicado a promocionar una filosofía de la
salud que acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del
conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y biomédica,
para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la
disfunción, mediante una variedad de actividades auto-iniciadas,
individuales o compartidas” (pág.8 13)
Millon (1982), también atacó la denominación de este campo señalando
que:
“el énfasis de Matarazzo en la salud y su sugerencia de que la psicología
potencie métodos de responsabilidad personal son propósitos
excelentes. La etiqueta que sugiere, sin embargo, al igual que la idea de
que la salud comportamental debería considerarse como un subcampo
de la medicina comportamental, es confusa. Los nombres que utilizamos
para representar un tema, pronto o tarde, afectan a su carácter como
ciencia y como profesión. Términos tales como conductual reflejan un
sesgo doctrinal. Aunque es interpretado de modo más amplio por los
médicos que por los psicólogos no conductuales, es probable que las
denominaciones que Matarazzo propone para el nuevo campo sean tan
repugnantes como descriptores a los no conductuales como lo serían las
de medicina cognitiva o salud psicodinámica para los conductuales”.
(pág.8)
Además de la definición de la Medicina Comportamental, otra cuestión
fundamental es su origen y las características que la definen. Respecto
al origen de la Medicina Comportamental, como se ha dicho al hilo de su
definición, esta nueva área surge a finales de la década de los 70, en un
intento por ofrecer alternativas eficaces que respondieran a las
demandas del momento en el campo de la Medicina. La Medicina
Comportamental aparece con la aplicación del biofeedback al ámbito de
la Medicina, bajo la idea de que la Psicología clínica no tenía que limitar
su actuación a los problemas psico-patológicos, sino que ésta puede
ampliarse a la prevención y al trata miento de los trastornos “físicos”
(Matarazzo y cois, 1984; Delprato y McGlynn, 1986; Siegel y
Twentyman, 1986). Aunque en un primer momento se consideraba que
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
la Medicina Comportamental no era más que la utilización de las
técnicas operantes en el tratamiento de diferentes trastornos médicos
(como el asma, la enfermedad de Raynaud o la epilepsia),
progresivamente se amplió el campo de aplicación y aumentó el empleo
de técnicas de terapia de conducta a diversos cuadros físicos, de tal
manera que esta disciplina llegó a convertirse en la denominada “tercera
revolución” en Medicina (Basmajian, 1985).
Siguiendo a Miller (1981), Agras (1982), Elliott (1983) y Gentry (1984), se
puede decir que no existe un único factor responsable de la emergencia
de la medicina comportamental, sino que como indica Bayés (1981) hay
que hablar de la coincidencia de una serie de “coordenadas
sociológicas” que marcaron su efervescencia:
• El hecho de que los investigadores biomédicos y comportamentales
trabajando independientemente hayan sido incapaces de explicar
satisfactoria mente por qué unas personas enferman, mientras otras
permanecen sanas.
• El hecho de que la mayoría de los retos de la medicina moderna tienen
que ver más con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
crónicas que con las agudas, enfermedades crónicas muy influidas por
los comportamientos o los estilos de vida.
La madurez general de la investigación en las ciencias sociales y
conductuales, que han introducido la tecnología asociada al biofeedback
y el análisis y terapia de conducta, así como los avances en la
epidemiología comportamental, que ha permitido aislar los factores de
nesgo específicos asociados a diversas enfermedades, como por
ejemplo, la influencia del estrés en la salud.
El mayor interés en la prevención de la enfermedad, la salud pública o lo
que Matarazzo (1980) denominó “salud comportamental”, en gran parte
motivado por el incremento brusco en los gastos sanitarios.
• La reaparición y rápido crecimiento de la Psicología Médica (Gentry y
Matarazzo, 1981) que ha añadido una dimensión de ciencia clínica
aplicada que estaba ausente en la medicina psicosomática. El papel de
los psicólogos médicos o de los psicólogos de la salud ha catalizado
sobremanera el interés en la medicina comportamental debido, en primer
lugar, al énfasis en el aprendizaje aplicado a la etiología de la
enfermedad y la conducta de enfermedad; en segundo lugar, a la
capacidad de los psicólogos, comparados con otros comportamentales
sociales como los sociólogos y antropólogos para intervenir de modo
que se interrumpa la relación esperada entre estrés y enfermedad (a
través de técnicas de manejo del estrés) y se reduzca la morbilidad y
mortalidad después de que la enfermedad se ha diagnosticado (por
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
ejemplo, con la modificación del patrón de conducta tipo A, a un paciente
que ha sufrido un infarto de miocardio). En este sentido, ha sido
importan te el hecho de que las intervenciones comportamentales en las
condiciones médicas no sólo puedan ser más eficaces, sino también con
menos efectos o1aterales negativos que las estrategias médicas
estandarizadas.
Para Brannon y Feist (1992), la creciente preocupación por las enferme
des crónicas con importantes componentes conductuales, la existencia
de una tecnología para cambiar el comportamiento, y las posibilidades
ofrecidas por el biofeedback, todo ello contribuyó a la formación de la
Medicina Comportamental. Para estos autores, la Medicina
comportamental intenta integrar la medicina y las distintas ciencias
comportamentales, especialmente la psicología y sus metas son mejorar
la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. La
mayoría de las técnicas, investigación y modelos teóricos usados en la
Medicina Comportamental provienen de la psicología, y concretamente
de la psicología de la salud.
Sin embargo, dado el carácter integrador e interdisciplinar de la Medicina
Comportamental, ésta se ha apoyado para su creación y desarrollo en
otras áreas básicas para ella. En general, la Medicina comportamental
englobaría las aportaciones de (Donker, 1991):
Ciencias biomédicas: fisiología, bioquímica, inmunología,
bioestadística... Medicina: psiquiatría, cardiología, neurología, medicina
de familiar, medicina física, medicina profesional... Servicios
profesionales: enfermería, odontología, terapia física, dietética...
Ciencias conductuales: sociología, antropología, epidemiología...
Psicología de la salud: psicología fisiológica, neuropsicología, clínica, del
desarrollo, social, organizacional, experimental, básica
(percepción/sensación, aprendizaje, cognitiva...)...
Por lo que se refiere a sus objetivos, la Medicina Comportamental
establece como objetivos prioritarios los siguientes (Kaptein y Van
Rooijen, 1990);
1. Un énfasis especial en la investigación sobre la eficacia de la
intervención.
2. La atención se centra en la identificación de los factores
comportamentales que, tras su modificación, reducen el grado o la
frecuencia de la enfermedad o dolencia.
3. El abordaje de toda la gama de enfermedades físicas, sin distinción ni
preferencia por determinadas enfermedades.
4. El interés, más específico, en la “salud física” y no tanto en la salud
mental.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
5. El establecimiento de la distinción entre la prevención primaria
(prevención), secundaria (tratamiento) y terciaria (rehabilitación) en su
funcionamiento.
En definitiva y resumiendo el gran número de aportaciones de diferentes
autores a la conceptualización del campo de la Medicina
Comportamental, se podría decir que esta disciplina está determinada
por las siguientes características (Borda, 1996):
1) La interdisciplinariedad. La Medicina Comportamental es un gran
campo interdisciplinar que integra los avances de diversas áreas
(Fisiología, Inmunología, Sociología, Psicología, etc.) con el objetivo de
comprender, evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir la enfermedad. Todo
ello desde un enfoque conductual o, al menos, desde la psicología
denominada científica.
2) El enfoque aplicado. El objetivo en Medicina Comportamental no sólo
descriptivo respecto a las relaciones entre factores psicológicos y
enfermedades orgánicas, como suele ocurrir en la Medicina
Psicosomática, sino también aplicado, es decir se asume el objetivo de
ayudar al paciente a abordar y poner solución a su problema. Se
preocupa, por tanto, por la persona a nivel idiográfico. Las técnicas
“clínicas” que, sobre todo, en sus inicios, utilizaban los que trabajan en el
campo de la Medicina Comportamental casi siempre eran variantes del
biofeedback, la relajación o derivadas del condicionamiento operante
(Millon, 1982).
3) Importancia de la prevención, la intervención y la rehabilitación. Las
tareas del profesional de la medicina comportamental se orientan hacia
los distintos niveles de prevención, intervención y rehabilitación de
enfermos.
4) La investigación. Los profesionales no limitan la intervención a la
práctica, sino que se muestran interesados en determinar el alcance de
los procedimientos terapéuticos mediante la investigación clínica en el
ámbito de los trastornos físicos y las disfunciones fisiológicas,
comparando la eficacia de las técnicas comportamentales, otras
psicoterapias, tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas y
diferentes procedimientos médicos. Finalmente, antes de finalizar este
epígrafe al autor le gustaría hacer algún comentario acerca de la
evolución que ha sufrido la Medicina Comportamental en los últimos
años, su situación actual y también, sus perspectivas de futuro.
Blanchard, en su trabajo de 1992, analiza esta evolución en el período
comprendido entre 1982 y 1992, indicando que se han dado importantes
cambios. Para este autor, fundamentalmente estos cambios consisten
en: 1) La mayor frecuencia de evaluaciones controladas; 2) el interés no
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
sólo por demostrar que la terapia psicológica tiene algún efecto en la
salud sino en intentar adecuar los tratamientos a características de
pacientes específicos y desarrollar nuevos acercamientos a pacientes
especialmente difíciles; 3) el mayor número de pacientes y duración de
los seguimientos, respecto a los estudios de los años 80 y; 4) un
importante desarrollo en la evaluación y en los instrumentos de medida.
Tampoco faltan las voces críticas al respecto de las tendencias actuales
en Medicina Comportamental. Para Epstein (1992) a pesar de que la
Medicina Comportamental es, en esencia, interdisciplinar, muchos
investigadores han tendido a enfatizar más la contribución de las
ciencias biomédicas que la de las ciencias comportamentales. La
Medicina Comportamental requiere ser experto tanto en las ciencias
comportamentales como en las biomédicas, aun que el grado de
conocimiento en las dos especialidades depende del nivel de análisis y
las características del problema. Los investigadores en Medicina
Comportamental tienen que tomar decisiones acerca de cómo
desarrollar este doble conocimiento. Algunos investigadores formados
en las ciencias comportamentales eligen ser más expertos en las
biomédicas a través de algún tipo de estudios; otros prefieren
especializarse en su área y aliarse con especialistas médicos para
estudiar algún problema típico de medicina comportamental. Según este
autor, como campo interdisciplinar la Medicina Comportamental muestra
actualmente la fortaleza y la debilidad de la Psicología y de la Medicina.
Una tendencia frecuente en nuestros días es centrarse más en los
aspectos biológicos que en los comportamentales, lo que se como
prende si se tiene en cuanta que la Medicina Comportamental ha sido
construida sobre la idea de que el estudio del comportamiento es
relevante para el estudio de la enfermedad y que los procesos
comportamentales pueden ejercer una influencia sobre ésta, pero no en
el sentido inverso. Kaplan (1990) argumenta que la importancia que se le
da al comportamiento está en función de que pueda influir en la
enfermedad, más que en considerar el comportamiento como un
problema en sí mismo. Este autor denuncia que esta perspectiva es
excesivamente limitada y que el mayor interés de la investigación en
Medicina Comportamental debería centrarse en los aspectos
comportamentales, más que en los biológicos. Esta idea está
fundamentalmente basada en la investigación sobre calidad de vida,
según la cual el interés de un paciente en su enfermedad y en mejorar
se debe a la influencia que la enfermedad tiene en la longitud y calidad
de su vida. Por otra parte, el énfasis en los mecanismos biológicos se ve
apoyado por la tendencia también existente en la Psicología de enfatizar
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
el reduccionismo a los mecanismos fisiológicos. El análisis crítico de
Epstein (1992) finaliza indicando que es difícil para los investigadores
con intereses clínicos mantenerse al día de los nuevos desarrollos en la
ciencia comportamental y, al mismo tiempo, con los aspectos biomédicos
para realizar trabajos que combinen lo mejor de ambas disciplinas. Sin
embargo, este problema no es único de las ciencias comportamentales
ya que establecer un puente entre la ciencia básica y aplicada también
es difícil en las ciencias biomédicas.
En cuanto al futuro de la Medicina Comportamental, según Kaptein y van
Roojen (1990), algunas de las cuestiones que debería tener presente
este campo de cara al futuro son las siguientes:
Guardarse del “furor terapéutico” y realizar investigación básica que
sustente el campo de trabajo.
No dejarse llevar por la investigación centrada exclusivamente en
pacientes con problemas más espectaculares o departamentos más
prestigiosos Centrarse no sólo en los pacientes, sino también en los
problemas de los profesionales sanitarios.
Según Agras (1992) sería necesario realizar tres tipos de cambios
organizacionales para facilitar el desarrollo de la Medicina
Comportamental en la próxima década. Por un lado, el énfasis en
establecer mecanismos que faciliten la integración del campo y la
comunicación entre distintos científicos. Este aspecto, aunque es
importante en muchas áreas, lo es particularmente en la Medicina
comportamental. Agras sugiere que uno de los cambios
organizacionales que ayudarían sobremanera en este sentido sería la
creación de un departamento de Medicina Comportamental en las
facultades de Medicina. Por otro lado, aunque las sociedades científicas
a través de sus publicaciones y reuniones pueden incrementar la
comunicación entre las ciencias básicas y aplicadas, parece claro que
este incremento es muy limitado y no lleva a una investigación
interactiva. Esta investigación puede ser llevada a cabo por aquellos
individuos raros que son capaces de trabajar tanto en los niveles básicos
como aplicados de la investigación o por grupos de individuos que
trabajan dentro de una institución particular. Agras sugiere la creación de
un mecanismo adicional, consistente en la creación de centros de
colaboración dirigidos a crear grupos de investigadores que trabajen
juntos durante una larga trayectoria para desarrollar programas
sistemáticos que incluyan proyectos individuales llevados a cabo por uno
o más centros colaboradores. Finalmente, Agras propone algunos
cambios en el papel y la organización de las saciedades científicas que
apoyan a la Medicina. Comportamental.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Para finalizar, parece muy interesante el análisis de Roales-Nieto y
Ayllon (1991), quienes afirman que “el hecho de que la Medicina
Comportemental sea un marco de acción, investigación-aplicación,
necesariamente interdisciplinario mantiene en pie el reto de su ubicación
formal en el futuro” (pág. 4). Estos autores se plantean, en este sentido,
si en el futuro, “la Medicina Comportamental dejará de estar de moda
como disciplina autónoma, quedando sólo sus posos incorporados al
quehacer cotidiano de una profesión médica revitalizada y refundada”.
“Por tanto, ante el desarrollo fulgurante de una disciplina efímera,
coyuntural, pasajera en último extremo, nacida de la intersección entre
medicina y psicología, pero a instancias de la segunda, y que nunca
llegará a consolidarse como un quehacer científico y tecnológico
independiente de las profesiones actuales que la vieron nacer, o al
menos circunscrita al ámbito de la profesión y disciplina que jugó el
principal papel en su aparición y desarrollo, esto es, la psicología
conductual?”...”Algo parece obvio, quienes no pueden tener los
repertorios de todas las profesiones son los analistas de conducta. Igual
debieran entonces dedicarse sólo a crear los repertorios de analista en
los demás. Así, ya no tendría que hablarse de Medicina Conductual,
Enfermería Conductual... por contraste con otras Medicina, Enfermería...
tradicionales. Médicos, personal de enfermería, pediatras, odontólogos y
demás especialidades simplemente trabajarían en una manera
conductual de forma institucionalizada en sus repertorios curriculares.
También podemos pensar que ese no es el camino correcto, y que la
lucha por una disciplina vinculada a la psicología (como una forma de
acción protagonizada por psicólogos) debe mantenerse” (pág.4)
En cuanto a la relación que guardan entre sí la Medicina
Comportamental y la Medicina Psicosomática, hay que decir que existe
una importante conexión entre ellas. De hecho, actualmente la Medicina
Psicosomática trata de incluir las intervenciones comportamentales en
sus planteamientos, aunque existen matices diferenciales entre ambas,
señalados por distintos autores.
3.3. Relación entre la Medicina Comportamental y la Medicina Psicosomática
En cuanto a la relación que guardan entre sí la Medicina
Comportamental y la Medicina Psicosomática, hay que decir que existe
una importante conexión entre ellas. De hecho, actualmente la Medicina
Psicosomática trata de incluir las intervenciones comportamentales en
sus planteamientos, aunque existen matices diferenciales entre ambas,
señalados por distintos autores.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Así, para Waiker y Shelton (1985):
“el campo de la Medicina comportamental se ha alejado de sus inicios en
la Medicina Psicosomática en poco más de una década. La Medicina
Psicosomática era psicodinámica en la teoría, orientada hacia el
diagnóstico más que hacia el tratamiento y preocupada de forma miope
con la búsqueda de rasgos y perfiles de personalidad relacionados con
la enfermedad...Sin embargo, la Medicina Comportamental es más el
niño de la psiquiatría y la psicología conductual; el énfasis se encuentra
en el análisis de conducta y la intervención.” (pág.78)
Según Surwit y cols (1981), mientras que la Medicina Psicosomática
ponía su énfasis en la influencia patogénica de los rasgos de
personalidad que llevaban, a través de conflictos neuróticos a
enfermedades físicas, la Medicina Comportamental está más interesada
en las respuestas fisiológicas que provienen inicialmente de
interacciones desadaptativas con el ambiente. La Medicina
Comportamental rechaza la teoría psicodinámica y enfatiza los principios
experimentales del aprendizaje.
Para Kaptein y van Roojen (1990), las diferencias entre la medicina
comportamental y la medicina psicosomática son:
“que la Medicina comportamental cubre todas las enfermedades
somáticas y no sólo unas cuantas consideradas “psicosomáticas”. Como
hemos dicho anteriormente, las enfermedades “psicosomáticas” por
excelencia estudiadas por Alexander eran el asma, la neurodermatitis, la
úlcera duodenal, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, hipertensión
esencial y diabetes.
“que en la Medicina comportamental los conflictos intrapsíquicos o las
características de personalidad no son tan importantes como en la
Medicina psicosomática, sino que se centra más en la conducta la
Medicina comportamental se apoya sobre estudios que demuestran la
eficacia de determinadas técnicas de intervención conductual para la
reducción o eliminación de quejas o enfermedades somáticas.
En resumen, las características diferenciales de la Medicina
Comportamental y la Medicina Psicosomática serían las siguientes
(Borda, 1996):
a) La Medicina Psicosomática tiene su origen en la Medicina, mientras
que la Medicina Comportamental constituye un campo interdisciplinar en
el que aportan sus conocimientos áreas relacionadas con la Medicina,
pero también y fundamentalmente, disciplinas pertenecientes a las
distintas ciencias sociales.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
b) La Medicina Psicosomática se nutre de los modelos psicodinámicos.
Mientras que la Medicina Comportamental utiliza las técnicas derivadas
del análisis del comportamiento para la intervención, entre otras.
c) La Medicina Psicosomática estudia, fundamentalmente, la
comprensión y la explicación del síntoma, y la Medicina Comportamental
integra ambos aspectos con la finalidad de aportar alternativas de
solución o intervención en el trastorno o patología.
d) La Medicina Psicosomática se centra en un grupo de patologías
concreto; en cambio, la Medicina Comportamental toma en
consideración el amplio abanico de trastornos físicos o disfunciones
fisiológicas.
e) Por último, la Medicina Psicosomática asume la influencia de los
factores psicológicos en el origen de los trastornos físicos, pero
considera “psicológicos” a los conflictos internos del sujeto. La Medicina
Comportamental también toma en consideración el papel de los factores
psicológicos e incorpora en “psicológicos”, conceptos tales como
“estrategias de afrontamiento”, “autoeficacia”, “vulnerabilidad al estrés”
entre otros.
3.4. Relación entre la Psicología de la Salud y la Medicina Comportamental
Aunque algunos autores pueden considerar que la Psicología de la
Salud y la Medicina Comportamental son sinónimos (Bayés, 1985), mi
posición al respecto es que existen importantes diferencias entre ellas, y
para apoyar esta idea, comenzaré comparando las aportaciones de
distintos autores relevantes en el campo, ordenadas cronológicamente.
Comenzando por el autor citado, para Bayés (1979), la Psicología de la
Salud supone la adopción de un término más específico y propio del
psicólogo que el de Medicina Comportamental, al hacer desaparecer el
vocablo “Medicina” y sustituirlo por “Psicología”, argumentando que en el
fondo es eso lo que realmente se hace: aplicar los procedimientos
psicológicos en relación con la salud.
Una posición muy diferente es la de Reig (1981), que enfatiza el carácter
determinante o interactivo de la Psicología de la Salud respecto a la
Medicina Comportamental:
“Una propuesta transdisciplinar que invita a unificar e integrar los
intereses y procedimientos de distintas disciplinas aisladas que
persiguen las mismas metas (promocionar la salud y explicar, controlar y
predecir los procesos de salud y enfermedad) a la luz de un paradigma
unificador, quizás el modelo comportamental. Este paradigma
comportamental se apoya en la teoría de los sistemas y en la
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
perspectiva biopsicosocial de los procesos de salud y de enfermedad,
analizando sus objetivos de interés a nivel explicativo del
comportamiento” (Reig, 1981).
Para Matarazzo (1980, 1982), el término de Psicología de la Salud sirve
para referirse al papel de la Psicología como ciencia y profesión en el
campo de la Salud. Según Matarazzo y Carmody (1983), la creciente
colaboración entre las ciencias sociales, comportamentales y biomédicas
ha llevado a la evolución de la Medicina Comportamental, un campo
interdisciplinar donde tienen cabida psicólogos, médicos, epidemiólogos,
bioquímicos, odontólogos, enfermeros..) La psicología de la salud se
refiere a la actividad de los psicólogos que trabajó el campo de la
Medicina Comportamental, entre la que cabe destacar la realizada por
psicólogos de las áreas clínica, social, personalidad y otros, más allá de
su inicial preocupación limitada a los problemas de salud mental.
Según Elliott (1983), la Medicina Comportamental es un campo
interdisciplinar. Sin embargo, la Psicología de la Salud ha sido y es, con
toda certeza, una gran fuerza, si no la dominante, dentro de este campo.
Bayés (1985) hace referencia a la dificultad para establecer una
diferenciación entre ambos descriptores, en base a las publicaciones
que emplean uno u otro término, dado que en la práctica, los contenidos
llegan a ser de idéntica naturaleza y extensión.
Según Taylor (1986), la autora de uno de los manuales de psicología de
la salud con más prestigio, en los últimos años la Medicina
Comportamental ha trascendido sus orígenes conductuales,
constituyéndose como un campo interdisciplinar. Esta autora indica que:
“la Medicina Comportamental y la Salud Comportamental pueden
distinguirse de la Psicología de la Salud por un factor principal: la
Medicina Comportamental y la Salud Comportamental son
interdisciplinares por naturaleza y la Psicología de la Salud es una de las
disciplinas psicológicas que hace contribuciones a la empresa mayor y
colectiva de la salud y la medicina comportamental” (pág.8).
Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk (1986), por su parte, afirman que las
actividades de áreas como la psicología del desarrollo, fisiológica,
cognitiva y organizacional deberían incluirse en el ámbito de la
psicología de la salud. También para estos autores, la Psicología de la
Salud representa la contribución específica de la disciplina de la
psicología a la base de conocimientos y técnicas denominado medicina
comportamental. La principal diferencia es que el acercamiento de la
primera se basa en una única disciplina, mientras que la segunda es por
naturaleza interdisciplinar, opinión en la que también concuerdan Botella,
Ibáñez y Martínez (1987).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Una opinión discordante con la de la mayoría de los autores es la que
defiende en nuestro país Santacreu (1988), para el que la Psicología de
la salud sería un modelo de migración de la psicología clínica que
recogería las aportaciones de la psicología conductual-comunitaria y de
la medicina comportamental, con la que tiene en común el aspecto
preventivo, la metodología y la importancia concedida al aprendizaje.
Como se puede apreciar pues, Santacreu invierte la relación más
defendida entre psicología de la salud y medicina comportamental, lo
que no debe sorprender cuando se parte de una definición estrictamente
conductual de la segunda.
Tampoco faltan autores que defienden como características definitorias
de psicología de la salud, el estar centrada más en la prevención y
adoptar una perspectiva más social. Así, para Ibáñez y Belloch (1989), la
Psicología de la Salud respecto a la Medicina Comportamental “está
más centrada en los aspectos preventivos que en los curativos y en lo
social que en lo mera mente individual” (pág. 6).
Según Kaptein y van Roojen (1990), la psicología de la salud se
diferencia de la medicina comportamental, fundamentalmente en dos
aspectos: en primer lugar, en el carácter interdisciplinar de la medicina
comportamental, mientras que la psicología de la salud constituye una
rama dentro de la psicología. En segundo lugar, en que la psicología de
la salud está más relacionada con la prevención, mientras que la
medicina comportamental lo está con el tratamiento y la rehabilitación.
Sin embargo, estos autores apuntan que en la vida real ambos términos
no son tan diferentes, ya que la mayoría de psicólogos que trabajan en
el área de la salud combinan elementos de ambas.
Donker (1991), por su parte, considera que quizás la distinción más
importante entre la Medicina Comportamental y la Psicología de la Salud
sea la aproximación interdisciplinar frente a la aproximación específica
de la disciplina en lo referente a la salud y la enfermedad.
Brannon y Feist (1992), autores de otro importante manual de psicología
de la salud, defienden que ésta se encuentra interesada tanto en la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como en el
diagnóstico el tratamiento de la enfermedad y la rehabilitación. Además
reconocen el solapamiento entre la Psicología de la Salud, la Medicina
Comportamental y la Salud Comportamental, aunque señalan que dado
que son todos ellos campos que todavía están evolucionando, sus
relaciones todavía no están del todo claras.
Para Kaplan, Sallis y Patterson (1993), también autores de un manual
“en contraste con la psicología de la salud que enfatiza el trabajo
realizado por psicólogos, la medicina comportamental enfatiza el trabajo
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
de colaboración entre científicos biomédicos y comportamentales”
(pág.11). Para estos autores, la Psicología de la Salud se solapa con
todas las otras áreas de psicología, la psicología social, comunitaria,
cognitiva, del aprendizaje, del desarrollo...
En una posición similar a la de Santacreu (1988), Carrobles (1993)
asegura que el nuevo énfasis en la prevención y la promoción de la
salud derivado entre otros factores de la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud celebrada en Alma-Ata en 1978, “trajo
consigo progresivamente transformación de la Medicina
Comportamental, centrada principalmente en la rehabilitación y en el
tratamiento, en la actual Psicología de la Salud, preocupada
fundamentalmente por la prevención... “(pág.] 7). De este modo,
Carrobles defiende una progresión o conversión de la Medicina
comportamental en la Psicología de la Salud. Este autor realiza una
reflexión sobre confusión conceptual que rodea a los términos que
pretendemos perfilar, ultimándola con una sensata propuesta de
definición de la Psicología de Salud, si no fuera porque, en mi opinión,
sigue manteniendo el dualismo mente-cuerpo, al decir que esta
disciplina debe centrar su interés en los problemas de salud física:
“...continúa observándose, sin embargo, una cierta confusión conceptual
respecto a la misma (Psicología de la Salud), con propuestas de
definición diversas, según las distintas posiciones adoptadas respecto a
cuestiones, por sólo citar algunas de las más importantes, como las
siguientes: el continuar o no incluyendo en su ámbito y con qué
extensión, las actividades de tratamiento y rehabilitación o, por el
contrario, el reducir la misma únicamente a las intervenciones o
actividades preventivas; la relación entre los psicólogos, los principales
promotores y practicantes de la Psicología de la Salud y los otros
profesionales de las disciplinas afines incluidas en su ámbito,
especialmente los profesionales médicos; la relación que cabe
establecer, igualmente, entre la Psicología de la Salud y la clásica
disciplina de la Psicología Clínica, con diferencias tan notables entre
ellas, además de su origen, como los distintos problemas que aborda
(mentales versus orgánicos) y, sobre todo, los distintos modelos o
teorías psicológicas en que suelen fundamentarse; o las diferentes
propuestas en cuanto a la relación entre las disciplinas más
específicamente sociales (como la Psicología Social y la Sociología) y la
propia Psicología de la Salud, con claros intentos desde estas disciplinas
de reducirla a una mera disciplina social, ignorando su origen y su
habitual práctica clínica” (pág. 17).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
“La Psicología de la Salud es el campo de especialización de la
Psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud,
especialmente físicos u orgánicos, con la principal función de prevenir la
ocurrencia de los mismos o de tratar o rehabilitar éstos en caso de que
tengan lugar, utilizando para ello la metodología, los principios y los
conocimientos de la actual Psicología científica, sobre la base de que la
conducta constituye, junto con las causas biológicas y sociales, los
principales determinantes tanto de la salud como de la mayor parte de
las enfermedades y problemas humanos de salud existentes en la
actualidad” (pág.17).
De nuevo con la opinión de la mayoría de los autores, Simón (1993)
afirma que, en contraste de la Medicina Comportamental que constituye
un campo interdisciplinar “La Psicología de la Salud representa la
confluencia de las contribuciones específicas de las diversas parcelas
del saber científico (psicología clínica, psicología básica, psicología
social, psicobiología), tanto a la promoción y mantenimiento de la salud
como a la prevención y tratamiento de la enfermedad” (pág. 19).
Bishop (1994), de nuevo una autoridad en el tema que nos ocupa,
expone que:
“En términos generales, la Psicología de la Salud es la especialización
dentro de la psicología que trata con la salud física. Tenemos cuidado en
especificar salud física, en contra de simplemente salud, porque el
campo de la psicología tradicionalmente se ha asociado a aspectos
relacionados con la salud mental: el subcampo de la psicología que se
centra en cuestiones de salud mental es la psicología clínica. La
psicología de la salud se concentra en la salud física y considera la salud
mental cuando se relaciona con el bienestar físico de la persona” (pág.3)
“La Psicología de la Salud se nutre de toda la gama de especialidades
dentro de la psicología” (pág.6).
“Muchos investigadores y profesionales en medicina comportamental
son psicólogos, pero un número considerable provienen de otras
disciplinas, como la biomedicina, la salud pública, la sociología o la
antropología” (pág.9).
Por su parte, Sarafino (1994) destaca que:
“Las metas de los tres campos (Medicina Psicosomática, Medicina
Comportamental y Psicología de la Salud) son muy similares y el
solapamiento en el conocimiento que usan es notable. Quizás la
principal distinción entre ellas es el grado en que son interdisciplinares.
La Medicina Comportamental tiene la mayor diversidad de miembros,
utilizando el conocimiento directamente de una amplia de variedad de
disciplinas en su investigación. La Medicina Psicosomática continúa
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

estando muy cercana a las disciplinas médicas, especialmente la 4. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
psiquiatría. Y la Psicología de la Salud es un subcampo de la Psicología RESPECTO A OTRAS ÁREAS DE LA PSICOLOGÍA:
(casi todos sus miembros son psicólogos) y se nutre directamente de las PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
otras muchas áreas dentro de la disciplina: clínica, de desarrollo,
experimental, fisiológica y psicología social” (pág.15)
Como ya se ha indicado con anterioridad, la Psicología de la Salud
Belar y Deardorff(1995), de acuerdo con la mayoría de los autores,
recibe y aglutina las contribuciones de las distintas áreas de la
resumen la situación alegando que la Medicina Comportamental es un
Psicología al campo de la salud. Esto resulta válido para prácticamente
campo interdisciplinar. Un psicólogo no puede practicar medicina
cualquier área de la psicología en la que pudiéramos pensar, ya sea la
comportamental, los psicólogos sólo pueden ejercer la psicología. Estos
psicología básica a través de sus estudios sobre emoción, sensación,
autores también destacan la necesidad de distinguir estas disciplinas de
percepción, aprendizaje..., la psicología evolutiva y de la educación, la
la Psicología Médica que presenta al menos tres acepciones aceptadas:
psicobiología, la psicología social, la psicología clínica, etc. Todas ellas
a) la práctica de la psicología en las facultades de medicina (Gentry y
han realizado y siguen efectuando importantes contribuciones al campo
Matarazzo, 1981); b) el estudio de los factores psicológicos relacionados
de la salud, o lo que es lo mismo, la Psicología de la salud se sirve de
con alguno o todos los aspectos de la salud y la enfermedad físicas y su
conocimientos aportados por todas estas áreas. Sin embargo por lo que
tratamiento en los niveles individual, grupal y de sistemas (Asken, 1979);
respecta al establecimiento de la identidad de la psicología de la salud
y c) como sinónimo de la tradicional psiquiatría en Gran Bretaña.
en sus relaciones con las otras áreas de la psicología, parece que surge
Finalmente, de acuerdo con la posición de Carrobles (1993), Buela-
un conflicto especialmente complejo e intrincado entre la psicología de la
Casal y Carrobles (1996), indican que la psicología de la salud es una
salud y una de las restantes áreas de más tradición en nuestra
especialidad psicológica que, no obstante, incluye conocimientos
disciplina, a saber, la Psicología Clínica. Por ello, en aras de intentar
procedentes de las ciencias biomédicas, la psicología clínica, la
aclarar este conflicto, y no porque sea la única área relevante para la
medicina comportamental, la psicología social comunitaria y la psicología
psicología de la salud, el presente epígrafe se dirige a exponer muy
ambiental.
sucintamente algunos hechos que configuran el concepto, origen y
En resumen, se podría concluir que la gran mayoría de los autores
evolución de la Psicología Clínica para entrar en el análisis de su
revisados, con las únicas excepciones de Santacreu (1988), Carrobles
relación con la Psicología de la Salud.
(1993) y Buela Casal y Carrobles (1996), están en la actualidad de
En general, se podría comenzar diciendo que la Psicología Clínica nació
acuerdo con que la principal diferencia entre la medicina comportamental
con un objetivo muy concreto, ayudar a las personas con problemas que
y la psicología de la salud es el carácter interdisciplinar de la primera,
les hacen sufrir. Para Gil-Roales y Luciano (1996), la Psicología Clínica
mientras que la segunda recoge las aportaciones de las distintas áreas
tiene que ver, fundamentalmente, con anormalidad, sufrimiento,
dentro de una misma disciplina, la psicología. La medicina
molestia, alteración de fenómenos, vivencias y otras sensaciones de
comportamental constituye un campo, mientras que la psicología de la
carácter “psicológico” de los cuales los seres hurtianos desean librarse
salud es una disciplina o especialidad. Además, unos pocos autores
porque les hacen sufrir o hacen sufrir a otros. Desde este punto de vista,
consideran que la Psicología de la Salud pone un mayor énfasis en la
a la psicología clínica le interesaría, por tanto, desde sus inicios, la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, desde una
“anormalidad” del comportamiento (Borda, 1996). Sin embargo, en honor
perspectiva más social, mientras que la medicina comportamental se
a la verdad, a mi juicio habría que decir que la Psicología Clínica no sólo
ocupa más del tratamiento y la rehabilitación desde una perspectiva más
se ha ocupado de lo patológico a lo largo de su historia, sino también de
individual. En mi opinión, tanto esta última opinión minoritaria, como la
otros aspectos como el crecimiento personal, siendo la obra de Rogers
idea de que la psicología de la salud pueda englobar a la medicina
(1951) el mejor exponente de este hecho.
comportamental sólo puede sostenerse de forma errónea a la luz de una
Al hablar de la historia de la Psicología Clínica, resulta necesario hacer
definición y concepción excesivamente estrecha y conductual de la
mención a los estudios experimentales de laboratorio desarrollados en
medicina comportamental.
Alemania por Wundt (1879) o en Rusia, dirigidos por Bechterev (1886)

UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
(citados en Bernstein y Nietzel, 1980) (Blanco Picabia, Santín y Ocaña,
1993). Con la obra de estos autores, se puede decir que a finales del
siglo pasado quedaron constituidos los pilares básicos que posibilitarían
la aparición de la Psicología Clínica. Este momento coincidió con la
adopción por parte de la Psicología, de un carácter científico y su
identificación como una “ciencia experimental”. Los psicólogos
comenzaron a interesarse por estudiar e investigar las diferencias
individuales y, para ello, desarrollaron diferentes instrumentos o pruebas
de evaluación. Por otro lado, la concepción de la “anormalidad de la
conducta” evolucionó desde interpretaciones organicistas hasta
concepciones fundamentalmente psicológicas, que descansaban en un
enfoque psicodinámico de la personalidad, con la extensa obra de Freud
(1914) y sus discípulos (Blanco Picabia, Torrico y Rueda, 1993; Borda,
1996).
Por tanto, y como describen Bemstein y Nietzel (1980), los factores que
posibilitaron el surgimiento de la Psicología Clínica fueron los siguientes:
a) La consideración y el tratamiento de los trastornos de conducta
b) La evolución científica de la psicología.
c) El interés por las diferencias individuales y la forma de medirlas.
Como indica Borda (1996), en este contexto apareció el que ha sido
considerado como primer psicólogo clínico, L. Witmer (1896) (citado en
Watson, 1950), psicólogo americano que comenzó a ocuparse de los
niños en el ámbito escolar, concretamente se centró en el diagnóstico o
evaluación de los trastornos infantiles relacionados con el rendimiento
escolar.
Ya en 1904, en la Universidad de Pensilvania, bajo la influencia de la
clínica de Witmer, se impartieron cursos de Psicología Clínica, y tres
años más tarde se creó un centro para el tratamiento de niños con
retraso o dificultades escolares. Como consecuencia del trabajo
realizado en la clínica, apareció el primer número de la revista
“Psychological Clinic”. Sin embargo, Witmer, poco a poco, se fue
alejando de la trayectoria que la Psicología Clínica iba adoptando,
derivada de una serie de acontecimientos surgidos a comienzos del siglo
XX como son el interés por la evaluación en las personas adultas (frente
a los niños) y la adopción del enfoque psicodinámico (Borda, 1996).
La demanda respecto al psicólogo clínico consistía, en un principio y
sobre todo, en la evaluación de los trastornos de conducta presentes en
los pacientes psiquiátricos. La evolución y transformación de la
Psicología Clínica vino impulsada especialmente por las necesidades
sociales generadas por las guerras mundiales. En este sentido, el
impacto producido por la II Guerra Mundial fue de gran relevancia, ya
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
que trajo consigo, por un lado una implicación mayor de los psicólogos
en la clínica, con la incorporación de actividades terapéuticas orientadas
a ayudar a los afectados por la guerra; por otro lado, la expansión y el
crecimiento de la Psicología Clínica tras el reconocimiento legal de la
misma y su instauración generalizada en diferentes países, así como
con la incorporación en los programas de licenciatura de algunas
universidades de la especialización en Psicología Clínica (Borda, 1996).
Sin embargo, a pesar de todo, la Psicología Clínica, dominada en las
primeras décadas del presente siglo por el modelo psicodinámico, cayó
en una crisis, derivada de los resultados de algunas de sus actuaciones.
Las críticas más destacables hacia el modelo clínico psicodinámico,
entre los años 50 y 60 hacían referencia a los siguientes aspectos
(Borda, 1996):
1. Las insuficiencias de sus modelos explicativos para conceptualizar y
dar cuenta de las conductas anormales
2. La devaluación del diagnóstico y la evaluación psicológica,
consecuencia, en parte, de los resultados ineficaces obtenidos con la
utilización de de terminados tests.
3. Las deficiencias o la inadecuación del diagnóstico psiquiátrico al
adolecer de fiabilidad y validez los instrumentos utilizados.
4. La dificultad para verificar y replicar las hipótesis, y
5. La puesta en cuestión de la eficacia de las formas tradicionales de
psicoterapia.
El resultado de estas críticas fue un gran desencanto respecto a la
orientación psicodinámica en los psicólogos clínicos. Este hecho motivó
la búsqueda de nuevas alternativas de tratamiento, fruto de lo cual fue el
desarrollo de diferentes enfoques terapéuticos como son, entre otros, la
“terapia centrada en el cliente” (Rogers, 1951) y, a un nivel de análisis y
acción muy distinto, la Psicología Comunitaria (Bennett, Anderson,
Hassol, Klein y Rosenblum, 1966). La demanda de técnicas de
tratamiento rápidas y eficaces, catalizó el desarrollo de la terapia de
conducta (Wolpe, 1958; Eysenck, 1964) que trajo a la intervención
clínica los conceptos y los procedimientos de la Psicología del
Aprendizaje (Borda, 1996).
Por los años 70, la Psicología Clínica se estaba consolidando tras la
emancipación de la hegemonía psiquiátrica. Sin embargo, se produjo un
cambio importante en lo que se refiere a las demandas profesionales
sobre el psicólogo clínico. La concepción de que la enfermedad es el
resultado de la interacción entre las variables ambientales, biológicas y
comportamentales y el hecho de que médicos y psicólogos dispusieran
ya de recursos terapéuticos suficientes para enfrentarse con cierta
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
eficacia a la mayoría de las enfermedades (mentales y físicas) abrió las
puertas a un nuevo campo de actuación de la psicología clínica
ampliándolo a la prevención y el tratamiento de todos los trastornos
(Borda, 1996).
Las posibilidades de intervención desde la Psicología Clínica en el
campo de la Medicina Comportamental, venía de la mano de los
siguientes factores:
1. En primer lugar, por los cambios experimentados en la
mortalidad y la morbilidad, consecuencia del “estilo de vida” de
las personas (Bermúdez, 1989; Ibáñez, 1990). Y por otro lado,
por el reconocimiento de una etiología multifactorial de los
trastornos crónicos.
2. En segundo lugar, por el aumento en las inversiones a nivel
institucional en el área de la salud y el énfasis en la prevención
de las enfermedades y la promoción de estilos de vida sanos.
3. En tercer lugar, por el acercamiento clínico al campo sanitario
cada vez mayor con el desarrollo de las técnicas de biofeedback
y autocontrol, así como con las terapias cognitivas, todo ello
aplicado a trastornos crónicos como el dolor o la miopía (Gil-
Roales y Ayllón, 1991), la preparación de los pacientes para las
situaciones quirúrgicas (López-Roig, Pastor y Rodríguez, 1993 a,
1993b), para soportar los efectos aversivos de algunas
intervenciones médicas, como el cáncer (Durá, Ibáñez, Andreu y
Galdón, 1991), y para el mismo proceso de la muerte (Blanco
Picabia, 1992, 1993).
4. Por último, por el reconocimiento de la necesidad de una
intervención que supere las limitaciones de los modelos médicos
y de la colaboración interdisciplinar entre los profesionales.
Para Blanco-Picabia (1994), dentro de la Psicología Clínica, las
aportaciones teóricas y aplicadas más relevantes al campo de la
Medicina Comportamental han sido las siguientes (Borda, 1996):
1. La adopción de modelos teóricos y aplicaciones del aprendizaje y
la modificación de patrones de respuestas fisiológicas del
condicionamiento (clásico y operante) y el aprendizaje social en la
adquisición y control de respuestas viscerales y músculo-
esqueléticas.
2. La adquisición de conocimientos teóricos y prácticos sobre el
aprendizaje del repertorio de comportamientos relacionados con la
salud y la enfermedad.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
3. La utilización de modelos explicativos acerca del seguimiento/no
seguimiento de las prescripciones terapéuticas.
4. El entrenamiento al personal sanitario en habilidades de
comunicación.
5. La evaluación y el manejo de comportamientos con incidencia
clara en la aparición de fenómenos fisiopatológicos.
6. La preparación de los pacientes para intervenciones quirúrgicas y
exploraciones clínicas.
7. El desarrollo de estudios acerca de los factores que determinan y
facilitan la donación de órganos, de sangre, etc., y
8. La evaluación, el manejo y la rehabilitación de la fisiología de
distintos sistemas orgánicos.
Lo específico de este modo de enfocar la enfermedad física es que
permite, mediante la utilización de conceptos provenientes de otras
áreas de la Psicología (como por ejemplo, “afrontamiento al estrés”,
“autoeficacia”, “calidad de vida”, “vulnerabilidad a la enfermedad”,
“variables de personalidad”, etc.) integrar desde una perspectiva
comportamental el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y la
rehabilitación en las enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas
(Bermúdez, 1986; Belloch, 1996).
En conclusión, creo que son acertadas las palabras de la profesora
Botella (1996) cuando señala que:
“Reiteradamente se ha señalado la dificultad que existe para definir
la Psicología Clínica, ya que se trata de una disciplina que ha
crecido tanto, y en tantas direcciones, que cualquier intento por
describirla puede resultar demasiado vago o demasiado estrecho”
(pág. 28).
En su trabajo, la profesora Botella (1996) continúa recordando las
palabras de Hoch (1962, pág.5) citadas por Bernstein y Nietzel
(1980), según las cuales: “este campo no ha estado en reposo el
tiempo suficiente como para poder mirarlo con cierto detenimiento”.
Sin embargo, eso no significa que no podamos hablar de las
características que definen la Psicología Clínica, a saber (Nietzel,
Bernstein y Milich, 1991):
1. La Psicología Clínica es una especialidad dentro de la Psicología,
interesada en la conducta humana.
2. Los psicólogos clínicos investigan la conducta humana e intentan
aplicar en la práctica esos conocimientos.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
3. Los psicólogos clínicos evalúan o miden las capacidades y
características de los seres humanos (y no exclusivamente a los que
tienen problemas).
4. Los psicólogos clínicos ayudan (aplican un tratamiento) a las
personas que tienen problemas psicológicos.
5. Los psicólogos clínicos demuestran una actitud clínica; esto es,
combinan el conocimiento generado por la investigación clínica y de
otro tipo con los propios esfuerzos a la hora de evaluar a una
persona particular para poder entenderla y ayudarla, y
6. Los psicólogos clínicos trabajan fundamentalmente a nivel
idiográfico; es decir, les preocupa cómo se plasman los principios y
las leyes generales en la vida y en los problemas de una persona
concreta.
Una vez establecido el concepto, origen, evolución y características de la
Psicología Clínica, creo que es posible intentar la compleja tarea de
delimitar cuál es la relación entre esta disciplina y la psicología de la
salud. De entrada, hay que decir que esta relación no es demasiado
mencionada por los distintos autores que trabajan en el tema, si la
comparamos con los comentarios acerca de la relación entre la
psicología de la salud y la medicina comportamental. Sin embargo, es
posible recoger algunas posiciones al respecto.
Así, algunos autores como Sweet, Rozensky y Tovian (1991), prefieren
no dedicar demasiado tiempo a realizar distinciones semánticas entre los
distintos términos, hablando simplemente de las actividades de los
psicólogos clínicos en las instituciones médicas: en el prefacio a su libro
indican “el lector encontrará varias etiquetas genéricas para las
actividades que llevan a cabo los psicólogos clínicos en las instituciones
médicas. Estas incluyen psicología de la salud, psicología médica,
psicología clínica de la salud, neuropsicología, psicología de la
rehabilitación, medicina comportamental y psicología clínica” (pág. xiii).
Cuando se atreven a comentar las relaciones entre algunas de estas
denominaciones o campos señalan la primacía de la psicología clínica y
añaden, si cabe, más confusión en el tema: “Dentro de la Psicología
clínica ha habido una mayor especialización, desde los años 70 por
varios autores como psicología de la salud, psicología clínica de la salud,
psicología médica o medicina comportamental. La psicología de la
rehabilitación.., ha precedido a la psicología clínica en las instituciones
médicas” (pág.3)
Sin embargo, como afirma la profesora Belloch (1996), quizás los pocos
esfuerzos por delimitar el campo de la psicología de la salud y la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
psicología clínica se deben a que nadie sospecha siquiera que pueda
haber un conflicto entre ambas, pero, como la misma autora sugiere, la
cosa no está tan clara.
En nuestro país, algunos autores han comenzado a cuestionarse el
sentido de una disciplina, la Psicología de la Salud que, supuestamente,
se solaparía en su contenido e intereses con la Psicología Clínica. Es
obligado citar aquí la reciente e interesantísima monografía dirigida por
el profesor Pelechano (1996) con el título Psicología Clínica y/o de la
Salud en la que dan su opinión sobre el tema autores comprometidos
con la Psicología Clínica, la Psicología de la Salud o con ambas, y de la
talla y relevancia en nuestro país como Cristina Botella, Alfonso Blanco-
Picabia, Amparo Belloch, Enrique Echeburúa, Jesús Gil Roales, M
Carmen Luciano y el mismo Vicente Pelechano. Se trata de una
monografía de lectura realmente “sabrosa” en la que los distintos
autores, desde también perspectivas muy distintas, realizan un análisis
en profundidad en el que “casi” no se escapa ningún aspecto de interés
para el tema que aquí nos atañe, un análisis que pretende encontrar una
justificación para la existencia de una nueva disciplina, la psicología de
la salud. Básicamente, se encuentran dos grandes posturas en esta
monografía: la de quienes, como las profesoras Botella, Belloch,
Echeburúa y Blanco Picabia, no encuentran sentido a la proliferación de
especialidades no sustentadas por ninguna razón y consideran que la
psicología clínica ya ejerce todas las funciones para las que se supone
ha nacido la psicología de la salud; y la de quienes, como los profesores
Gil Roales, Luciano y Pelechano sí encuentran o dicen encontrar
algunas ventajas asociadas a la existencia de una psicología de la salud
desligada de la psicología clínica.
Haciendo un breve recorrido por la monografía, comienza el libro, de
forma combatiente, la profesora Botella (1996), que parte y llega a dos
ideas principales: 1) por lo hecho y dicho hasta ahora no existen
elementos suficientes que diferencien adecuadamente la psicología
clínica de la psicología, de la salud; 2) en cualquier caso, la psicología
clínica contiene (o debería contener) a la psicología de la salud. A lo
largo del capítulo, Botella compara la psicología de la salud con la
medicina comportamental en primer lugar, no encontrando importantes
diferencias en cuanto a los hechos que determina ron su aparición y
desarrollo, y concluyendo que la medicina comportamental constituye un
campo integrador que, entre otras aportaciones, recibe las de todas las
áreas de la psicología; y en segundo lugar, compara la psicología de la
salud con la psicología clínica a partir de sus características
definicionales y las supuestas tareas a realizar por los profesionales de
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
las dos áreas. En este punto, Botella no encuentra justificación alguna
para crear una distinta a la psicología clínica, ya que desde su punto de
vista, la prevención, único que le quedaría a la psicología de la salud,
también puede y debe hacerla el psicólogo clínico; y por otra parte,
parapetarse en el argumento de que la psicología de la salud se ocupa
de los problemas de salud física es promover el dualismo mente-cuerpo
que, se supone, la psicología de la salud se propone eliminar. Esta idea
iría en la misma línea que la defendida por Ogden (1997), según el cual,
las teorías psicosociales de la salud, a pesar de oponerse al dualismo
mente-cuerpo, en realidad, contribuyen y basan su argumentación y su
“retórica” en este dualismo.
El profesor Blanco-Picabia (1996), siguiendo la original argumentación
de que “los psicólogos no hacemos lo que decimos, no decimos lo que
hacemos, no decimos lo que decimos y hacemos lo que hacemos” llega
a la idea de que, a pesar de que la psicología clínica no pasa por uno de
sus mejores momentos, pues desde hace muchos años no se ha
producido ningún avance que podamos considerar revolucionario, sí es
cierto que el dualismo que le llevó a ocuparse durante sus inicios de los
problemas mentales, se ha ido poco a poco suavizando hasta el punto
de que se puede hablar de un proceso de transformación en el que los
psicólogos clínicos por un lado se pueden ocupar no sólo del
funcionamiento anormal, sino también del normal, y por otro se pueden
ocupar de la prevención, ya que estas ideas forman parte también de su
esencia. Por otra parte, según Blanco-Picabia, no encontramos que los
psicólogos de la salud hagan algo muy distinto a lo que los clínicos han
realizado durante años, por lo que concluye que el cambio de
denominación no parece ser más que un lavado de cara para que todo
siga igual, sin que se modifiquen sustancialmente las actitudes ni el
objeto de la actividad, es decir, sin que nadie preste atención a la salud.
La profesora Belloch, comienza su capítulo dudando de que la nueva
disciplina sea útil para la psicología. Tras realizar un exhaustivo repaso
por la historia y el surgimiento de la medicina comportamental y la
psicología de la salud, Belloch arremete básicamente contra el dualismo
mente-cuerpo que, según la autora, trasluce la idea de que la psicología
de la salud se ocupe de los trastornos orgánicos, mientras que la clínica
lo haga de los mentales, una idea que además coloca a la psicología
clínica en una posición de “sala de espera en vía de extinción”, ya que
con el tiempo vamos descubriendo algunos factores orgánicos asociados
a los distintos trastornos o enfermedades. Si algunos trastornos que
comenzaron siendo psicológicos, pasan a ser considerados
enfermedades físicas tan pronto como se les descubre una base
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
orgánica, y si la psicología de la salud se ocupa de los aspectos
psicológicos de la enfermedades somáticas, ¿qué espacio queda para la
psicología clínica? Finalmente, Belloch señala que el modelo
biopsicosocial también ha influido en la psicología clínica por lo que no
da la carta de identidad a ninguna disciplina en particular y denuncia la
contradicción entre que la psicología de la salud desee ser un campo de
integración de conocimientos, y al mismo tiempo, una especialidad
nueva. La autora de este interesante capítulo concluye su trabajo
afirmando que la psicología de la salud adolece de una correcta
fundamentación conceptual, que puede ser concebida actualmente como
un subcampo de aplicación de la psicología clínica y de un modo
mordaz, acusa a la psicología de la salud de lo que podríamos
denominar invención interesada sin fundamentos científicos.
El profesor Echeburúa (1996), por su parte, expone en su capítulo el
resultado de una revisión de diez de los principales manuales españoles
sobre psicología de la salud 1993), concluyendo que, al menos en
nuestro país, la psicología de la salud es hoy por hoy una psicología de
la enfermedad, en la que los aspectos relacionados con la prevención
brillan por su escasez, con lo que se está siguiendo un “camino errado”.
La psicología de la salud, para Echeburúa debe centrarse y ocuparse de
la salud y la educación para la salud, y eso, según el autor, aún está por
hacer. Finalmente, este autor considera insatisfactorios los intentos de
delimitación conceptual y profesional de la psicología de la salud
respecto a la psicología clínica llevados a cabo hasta el momento.
Con el capítulo de Gil Roales y Luciano (1996), el libro cambia de
orientación y comenzamos a ver los primeros alegatos en favor de la
psicología de la salud. Los autores después de realizar como en
capítulos anteriores un esfuerzo por delimitar conceptualmente
conceptos como el de Medicina Psicosomática, Psicología Médica y
Medicina Comportamental, pasan a tratar concretamente las relaciones
entre la psicología clínica y de la salud. Según Gil Roales y Luciano, en
realidad una aproximación biopsicosocial llevada a sus últimas
consecuencias exigiría una visión unitaria de la clínica y la salud, en
tanto que el mundo de lo fisico y lo psicológico no serían separables.
Esta visión holística estaría bien como marco supraconceptual, pero,
como indican los autores, a pie de obra parece difícil eludir la separación
de los llamados trastornos del comportamiento (psicología clínica) de los
llamados trastornos de la salud (psicología de la salud). Llevar a término
el planteamiento holístico, no sólo conceptual, sino también táctica y
estratégicamente, significaría un replanteamiento integral del mundo
académico y profesional, con la creación de un tronco común de por
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
ejemplo, ciencias de la salud. Por otra parte, los autores reconocen que
la psicología clínica ya estaba en el panorama cuando apareció la
psicología de la salud, cubriendo parte de los temas que trata ésta
última. Sin embargo, la inadecuada conceptualización de la salud y
enfermedad y el escaso desarrollo de las disciplinas - que contribuyen a
la salud motivaron que la psicología clínica se fuera olvidando
progresivamente de este campo de actuación, campo que la psicología
de la salud ha tenido que ocupar.
Por otra parte, en una crítica a la psicología clínica, Gil-Roales y Luciano
recuerdan que ésta, como su nombre indica es fundamentalmente
clínica, es decir, que se ocupa de la anormalidad, sufrimiento o
alteraciones. La base de su fundamentación se encuentra en la
psicopatología. Es lógico, por tanto, que cuando el concepto de
anormalidad entra en crisis, la psicología clínica se vea salpicada. Como
punto final de esta argumentación, Gil-Roales y Luciano sentencian:
“esta disciplina, clásicamente entendida, sólo se sostiene si las
dicotomías conducta normal-anormal, salud mental-salud física,
enfermedad mental-salud mental, se sostienen. Pero debe plantearse su
propia existencia si dichos conceptos dicotómicos cambian en favor de
otros unitarios, interactivos y de continuidad” (pág. 44).
Según estos autores, la cuestión cambia cuando se piensa en la
psicología clínica como una profesión, a la que hay que reconocer el
haber abierto importantes y nuevos campos para la psicología y haber
contribuido de forma intensa a su reconocimiento social. En resumen, en
opinión de los autores, sería un error plantear la separación de ambas
disciplinas como si se tratase de dos especialidades independientes
(manteniendo así la dicotomía mente-cuerpo), ya que, por un lado, la
psicología clínica se ocupa de algunos de los temas de los que se ocupa
la psicología de la salud, y por otro, la psicología de la salud precisa de
las aportaciones de la psicología clínica y sus tres pilares, el
psicodiagnóstico, la psicopatología y las técnicas de tratamiento. Aunque
en el capítulo no se dice abiertamente, en mi opinión, realmente, los
autores están planteando que la psicología clínica pase a formar parte
del cuerpo de conocimientos y actividades de la psicología de la salud,
esto es, defienden una posición diametralmente opuesta a la de los
anteriores autores del libro.
Finalmente, el profesor Pelechano (1996) en sus capítulos cierra el libro,
recordando que:
“resulta habitual que los profesionales ya situados (en sus respectivas
especialidades y puestos) tienden a diluir lo nuevo en lo que ellos hacen
y por otro lado, los nuevos apóstoles insisten en todas las ocasiones en
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
que la “novedad” es tal, y justa, cubre áreas nuevas, y entraña nuevos
elementos que la hacen distinta a lo ya conocido” (pág. 166).
Eso, afirma el profesor Pelechano, ya pasó en la creación de la
psicología y su diferenciación de la fisiología experimental, y también en
el surgimiento de la psicología clínica y su diferenciación de la
psiquiatría. Tras realizar un interesante repaso por el surgimiento de la
psicología, y analizar si se puede hablar de una única psicología o de
una psicología correlacional frente a la experimental, o una psicología
académica frente a una psicología aplicada, este autor indica que es
posible que pueda haber cierto oportunismo en los proponentes de la
psicología de la salud, como afirmaba la profesora Belloch, pero también
es cierto que la psicopatología y la psicología clínica dejan muy poco
lugar a cuestiones que parecen centrales a la psicología de la salud.
Aunque es cierto que, ninguna de las dos disciplinas realiza propuestas
alter nativas claras y concretas para combatir el dualismo mente-cuerpo,
la psicología de la salud se ocupa de una serie de temas (Pelechano
hace una revisión general) que “superan con mucho a la armamentaria
usual empleada por la psicología clínica y amplían los horizontes
conceptuales, metodológicos y procedimentales “(pág. 195). Finalmente,
Pelechano concluye con mucha claridad en la línea de Gil Roales y
Luciano, lo siguiente: “pensamos que la psicología de la salud no es
reducible en nuestros días a la psicología clínica, que ambas
especialidades pueden convivir y que una, la más reciente, puede
convertirse en la matriz conceptual básica de la que la menos reciente
ocupe una parte importante” (pág.200).
Desde mi punto de vista, claramente cercano al de Gil Roales y Luciano
(1996) y Pelechano (1996), existen importantes cuestiones aludibles al
posicionamiento de Botella (1996), Belloch (1996), Blanco-Picabia
(1996) y Echeburúa (1996).
Para comenzar, me atrevería a señalar lo que podría ser una importante
contradicción o error lógico en la argumentación que aparece en la
mayoría de estos trabajos. En ellos, se suele señalar que la
característica que con más claridad diferencia la Medicina
Comportamental de la Psicología de la Salud es el carácter
interdisciplinar de la primera respecto a la segunda que englobaría las
aportaciones de “las diversas áreas de la psicología (aprendizaje,
personalidad, evaluación, psicobiología, modo de conducta, psicología
social...) que puedan resultar relevantes para ese gran campo que es la
Medicina Comportamental “... Por lo tanto, “habría que hablar de la
disciplina de la Psicología de la Salud y del campo de la Medicina
Comportamental” (Botella, 1996, pág. 17). Se señala también, por
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
ejemplo, en el capítulo de Botella por seguir uno de estos trabajos, que
“Es la psicología toda la que debe aportar sus conocimientos a este
nuevo campo si se quieren lograr progresos significativos” (pág.2 1). Sin
embargo, más tarde, en estos capítulos, se pasa a intentar analizar si
existe alguna justificación posible para que la psicología de la salud se
convierta en una disciplina distinta a la psicología clínica. ¿Por qué esta
contraposición o comparación precisamente con la psicología clínica y
no con cualquier otra área de la psicología cuando desde el comienzo se
ha partido de la idea de que la psicología de la salud recoge las
aportaciones de las distintas áreas, incluida la clínica. Además, en la
argumentación de estos trabajos (es muy claro en el caso del capítulo de
Belloch) e incluso en el título de alguno de ellos (“En defensa de la
Psicología Clínica “es el título del capítulo de la profesora Botella), se
aprecia un tono defensivo como si los psicólogos de la salud
constituyeran una amenaza para la supervivencia de la psicología
clínica, una amenaza claramente expresada por la profesora Belloch.
Pienso que es un error de partida plantear que la psicología clínica
pueda incluir a la de la salud. Simplemente, hacer un ejercicio lógico de
modus ponens siguiendo la argumentación de estos trabajos nos lleva a
que:
1. “Si la Psicología de la Salud recoge las aportaciones de áreas tan
distintas como la psicología social, la psicobiología, la psicología del
desarrollo...”y
2. Si la psicología clínica incluye a la psicología de la salud
3. Entonces, necesariamente, la psicología clínica incluye todas las
demás áreas de la psicología
Como se puede apreciar claramente, esta posición nos llevaría a un
ejercicio de imperialismo nosológico que reduciría toda la psicología a la
psicología clínica y obviamente, ni las demás áreas estarían por la labor,
ni creo que éste sea el propósito de quienes defienden que la psicología
clínica engloba a la psicología de la salud. Algunas conversaciones con
la profesora Botella me han hecho entender que existe un error en el
silogismo planteado, a pesar de lo cual, he decidido mantenerlo. El error
radica en la diferencia de significado entre el verbo “recoger” y el verbo
“incluir”. De modo que es perfectamente posible, según la profesora
Botella, que la Psicología de la Salud recoja las aportaciones de las
distintas áreas de la psicología y al mismo tiempo que la Psicología
Clínica incluya a la Psicología de la Salud, sin que ello signifique que la
Psicología Clínica incluye a todas las demás áreas. La solución al
silogismo sería que la Psicología Clínica, al igual que la Psicología de la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Salud recoge también las aportaciones de las demás áreas psicológicas.
Como ya he dicho, esta crítica me parece totalmente justificable. Sin
embargo, sigo viendo problemas en la argumentación.
El primero de ellos, en justicia, no hace referencia al trabajo de la
profesora Botella, sino a los de otros autores relevantes en el campo
como Donker (1991), Simón (1993)0 Sarafino (1994) quienes en su
definición de Psicología de la Salud mencionan como una de las áreas
de las que se recogen aportaciones para esta disciplina, a la Psicología
Clínica. Esta cuestión es importante, puesto que es imposible, desde el
punto de vista lógico, que una área de estudio (PS) mantenga
intersecciones con otras áreas de estudio y a su vez, esté totalmente
incluida en una de esas áreas (PC). Por lo tanto, para ser coherentes
habría que modificar esas definiciones de Psicología de la Salud,
eliminando entre las áreas que le suministran conocimientos a la
Psicología Clínica y sustituyéndola por otras como la modificación de
conducta, la psicología diferencial... que también contribuyen a la
disciplina de la Psicología Clínica, como muy bien hace la profesora.
Botella en su definición de Psicología de la Salud. Además, habría que
matizar la definición original de la disciplina establecida por Matarazzo
que habla de las contribuciones de todas las áreas de la psicología, sin
especificar cuál es el estatus de la psicología clínica entre éstas. O
quizás, lo que está por hacer es una adecuada y correcta delimitación
conceptual entre las distintas áreas psicológicas que preexisten a la
psicología de la salud; entre ellas, quizás hiciera falta una buena
delimitación de lo que es la psicología clínica.
El segundo problema que encuentro es el siguiente. Cuando se toma en
consideración el comentario de la profesora Botella, estamos ante dos
hechos: por una parte, la Psicología de la Salud recoge las aportaciones
de las demás áreas psicológicas; y por otra parte, esto también le ocurre
a la Psicología Clínica. De estas dos afirmaciones no se deriva
necesariamente que la Psicología Clínica, por tanto, incluya a la
Psicología de la Salud, a menos que se pueda demostrar que no existe
nada en la Psicología de la Salud que no se pueda diluir en la Psicología
Clínica. También podría ocurrir que ambas disciplinas fueran una y la
misma cosa, con lo que quizás habría que buscar un nombre nuevo que
recogiera todo lo que se quiere decir con esa disciplina. O que fueran
disciplinas aplicadas totalmente diferentes. O finalmente, la posibilidad
contraria a la defendida por Botella (1996), Belloch (1996), Blanco
Picabia (1996) y Echeburúa (1996), a saber, que la Psicología de la
Salud puede y debe incluir a la Psicología Clínica. Esta última opción es
la que atrevidamente me propongo defender en adelante.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Siguiendo con el comentario crítico a algunas de las posiciones
defendidas en la monografía dirigida por Pelechano, creo que un error
que se arrastra a lo largo de toda ella, es que, en aras de comparar o
delimitar dos campos, el de la psicología de la salud y la psicología
clínica, se olvidan casi todos los autores en recordar que existen
importantes contribuciones de las otras áreas de la psicología, como la
social, la educativa, la básica o la psicobiología al campo de la salud. Y
además que la contribución de estas áreas existe desdé el mismo
surgimiento de la psicología de la salud. Por citar un ejemplo, la línea de
trabajo, de investigación y la formación de Stone, cuya relevancia en la
disciplina que nos ocupa creo que está fuera de toda duda, procede
sobre todo de la psicología social y la psicobiología. Desde este punto
de vista, simplemente plantear la posibilidad de que la psicología clínica
pueda incluir a la de la salud parece, cuanto menos, un olvido y falta de
reconocimiento a autores como el mismo Stone. Otra cuestión es que se
hubiera planteado en la monografía como tema de discusión cuál es el
área de intersección entre ambas subdisciplinas o áreas, pero
intersección o solapamiento no es sinónimo de identidad. Se trataría de
lo siguiente: si por definición, la psicología de la salud recoge las
aportaciones también de la psicología clínica, qué tipo de aportaciones
recoge, qué aspectos son aportados por otras áreas como la social o la
del desarrollo, o la pregunta antitética: ¿existe algo dentro de la
psicología clínica que no quepa en el esquema de la psicología de la
salud? En definitiva, se podría contraargumentar diciendo que en ningún
momento se duda de que otras áreas puedan aportar conocimientos a la
Psicología de la Salud. Pero, entonces, si un psicólogo social, educativo
o básico realiza una aportación a la Psicología de la Salud,
¿necesariamente se convierte en un psicólogo clínico como creo que se
desprendería de la posición de quien identifica la psicología clínica con
la de la salud o defiende que la segunda se incluya en la primera? En mi
opinión la respuesta es que no, que estaríamos hablando entonces de
una psicología social, educativa y básica de la salud. Más adelante,
tendremos ocasión de seguir con esta argumentación.
Cuando profundizamos a nivel de contenido, la profesora Botella
comienza el análisis de la justificación de la existencia de la Psicología
de la Salud siguiendo como criterios sus características definicionales, y
las de la psicología clínica, así como las tareas a desempeñar por
ambos tipos de psicólogos. En general, los distintos autores retoman la
idea de Echeburúa (1993) de que hoy por hoy la psicología de salud es
una psicología de la enfermedad a tenor del contenido de las
publicaciones en esta área, con títulos que además mantienen abierta la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
dicotomía mente-cuerpo. En otras palabras, el supuesto énfasis que la
psicología de la salud debería tener en la salud y por extensión en la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, no aparece
según estos autores por ningún sitio, yen cualquier caso, el psicólogo
clínico “puede y debe hacer prevención” (Botella, 1996, pág.3 1) en sus
distintos niveles. Nosotros añadiríamos que la psicología clínica por
definición tiende a ser idiográfica y a centrarse en la ayuda al individuo,
mientras que la de la salud, une a esta perspectiva, la de la intervención
social. Seguramente, se podría contraargumentar que la Psicología
Comunitaria ya planteaba esto, pero habría que contestar que la
psicología comunitaria no es sólo psicología clínica, sino también social.
Por todo ello, a la psicología de la salud sólo le quedaría el rasgo
definitorio de ocuparse de la salud o enfermedad físicas, pero esto
contribuiría a promover más que combatir el dualismo que deseamos
negar, si es que, como destaca Belloch (1993) es posible o tiene sentido
hacerlo.
Desde mi punto de vista, en primer lugar, hay que aceptar que en sus
pocos años de trayectoria la psicología de la salud se ha dedicado más
al análisis y tratamiento de la enfermedad que a la salud y su promoción,
pero tendría que hacer varias puntualizaciones:
1) Aunque la atención prestada a la salud y su promoción es menor, no
es inexistente, pues existe una literatura dedicada dentro de la
psicología de la salud a la salud y su promoción, e incluso, un campo
también interdisciplinar denominado Salud Comportamental que
precisamente recoge todos estos trabajos y los aportados por otras
disciplinas.
2) Aunque siempre se señala a la clínica que Witmer creó en 1908 para
el tratamiento de niños como una evidencia de que la prevención ha
estado dentro del quehacer clínico, por un lado hay que remarcar que el
hecho de que se trate a niños, no significa que se esté haciendo
prevención, de no ser que se mantenga una perspectiva excesivamente
amplia de los que significa la prevención y además una perspectiva que,
si se me permite el neologismo, podríamos denominar “adultocéntrica”
que defienda que sólo es importante intervenir en niños en tanto en
cuanto así se previenen los problemas adultos. ¿Y el sufrimiento del
niño? Por otro lado, el tipo de tratamiento que aplicaba Witmer estaba
dirigido a niños con problemas ya existentes como el retraso o las
dificultades escolares y no con posibles problemas futuros.
3) Si el único reducto para explicar que la psicología clínica también ha
hecho prevención es apelar a la psicología comunitaria, hay que
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
recordar que, como se ha dicho antes, ésta no es sinónimo de psicología
clínica, pues otras áreas psicológicas como la social, tienen mucho que
ver con su desarrollo.
4) En tercer lugar, independientemente de Witmer y la psicología
comunitaria, los psicólogos clínicos tendremos que reconocer que si la
psicología de la salud ha prestado poca atención a la prevención, en la
psicología clínica está atención ha sido prácticamente nula (Sechrest,
1992) y por lo tanto, era necesaria otra disciplina que abanderase la
importancia de la prevención. Utilizando las mismas palabras de la
profesora Botella, el psicólogo clínico “puede y debe hacer prevención”,
pero (habría que seguir diciendo), no la suele hacer, y si, lo importante
en la identidad de un área no es lo que quiere ser, sino lo que está
siendo, como se suele argumentar en contra de la psicología de la salud,
este mismo argumento se vuelve en contra de la psicología clínica.
5) Tanto la prevención/intervención como la salud/enfermedad tienen en
común el constituir dos continuos y no categorías estancas con límites
bien establecidos. Especialmente, un psicólogo nunca sabe si al tratar
un problema está previniendo otro, o si al prevenir se está interviniendo
ya en las conductas de salud de la persona. Lo mismo ocurre con la
salud y la enfermedad, por lo que no creo que éste sea un argumento
potente para lanzar en contra de la psicología de la salud, más bien es
un argumento que nace de dicotomías poco claras.
6) El hecho de que la psicología de la salud prevé sus funciones la labor
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de un modo
mucho más la psicología clínica, no significa como creo que defienden
algunos autores (Echeburúa, 1996, pág. 122) que “la psicología de la
salud debe ocuparse de la salud, así como de la educación para la
salud” con exclusividad, por lo que no debe extrañarnos si gran parte de
la literatura en psicología de la salud se centra en la enfermedad.
7) Cuando uno se sumerge en un ejercicio de autocrítica, no resulta
demasiado difícil reconocer que, hoy por hoy, si se analiza la literatura,
además de las cuestiones relacionadas con la prevención y el enfoque
dirigido más a la salud y no tanto a la enfermedad, la psicología de la
salud se caracteriza por atender especialmente a enfermos
considerados como físicos, mientras que la clínica se ocupa más de las
llamadas enfermedades mentales. Incluso, las definiciones que algunos
autores (Carrobles, 1993; Bishop, 1994), hacen de la psicología de la
salud promueven el dualismo, al enfatizar que la psicología de la salud
debe ocuparse de las enfermedades físicas, desde mi punto de vista de
modo erróneo. Sin embargo, no me parece legítimo criticar a la
psicología de la salud el haber ocupado un campo de actuación que los
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
psicólogos clínicos han tenido olvidado durante mucho tiempo. Es cierto,
que de este modo, se está reforzando un dualismo mente-cuerpo, pero
no lo es que la psicología de la salud sea la responsable de ello. El
dualismo mente-cuerpo no ha sido inventado por los psicólogos de la
salud, ni tampoco, es verdad, por los psicólogos clínicos. Por tanto, no
sería justo lanzarse acusaciones mutuamente en este sentido. La
evolución de los hechos nos ha llevado a una situación en que los
psicólogos clínicos se han visto relegados a desempeñar un papel
dualista, en un sistema sanitario dualista, que refleja el pensamiento
dualista de, al menos, la cultura occidental. Pero, quizás la Psicología de
la Salud podría suponer un intento por superar las limitaciones que le
han sido impuestas a la Psicología Clínica en su ejercicio profesional e
investigador. Ante esta posibilidad, los psicólogos clínicos podrían
contraargumentar que el tratamiento psicológico de los enfermos
“físicos”, ya constituye también una de sus competencias. Y sin duda lo
es, lo hubiera debido ser desde hace mucho tiempo si la medicina le
hubiera dejado espacio a la psicología para crecer en este campo, pero
esta función tendrían que llevarla a cabo psicólogos clínicos con una
especial sensibilidad y conciencia respecto al modelo biopsicosocial que
guiase su actuación en todo momento, y una formación acorde con el
trabajo al lado de otros profesionales de la salud, esto es, lo que Millon
(1982) denominaría un psicólogo clínico de la salud. Pero hay que
recordar, entonces, que también existirían los psicólogos sociales de la
salud...
8) No nos debe extrañar el hecho de que nazca una disciplina para suplir
o enmendar los fallos o deficiencias de otra previa. A nadie le extraña
que la medicina psicosomática fuese desbancada, tras una serie de
errores, por la medicina comportamental. ¿Por qué extrañarse de que la
psicología de la salud venga a corregir algunos errores cometidos por la
psicología clínica? Obviamente cabe una posible solución alternativa (si
no existieran otras áreas de la psicología interesadas en la salud),
consistente en que la disciplina que existía con anterioridad, en este
caso, la psicología clínica, solucione sus defectos y entonces no sea
necesaria una psicología clínica de la salud, por que todos los
psicólogos clínicos habrán asumido los antiguos errores y los habrán
subsanado, dedicándose tanto a la prevención como al tratamiento, a la
salud y la enfermedad, a los enfermos mentales y físicos. Lo mismo
ocurriría con la Medicina Comportamental si todos los médicos, los
pediatras, los enfermeros, trabajasen incorporando a su quehacer los
conocimientos y técnicas comportamentales. El problema es que resulta
difícil saberlo todo y hacerlo todo. Inevitablemente, los psicólogos
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
clínicos tradicionales que trabajan con enfermos mentales deben estar al
tanto de las condiciones médicas que pueden afectar a sus pacientes, y
los psicólogos de la salud, o psicólogos clínicos de la salud, lo mismo
con sus enfermos con problemas físicos, se trata de adoptar una actitud
distinta que supere el dualismo. Lo demás, es cuestión de una formación
especializada y también una especialización profesional. Pero esa
especialización, a mi parecer, no debería basarse en el tratamiento de
los pacientes con problemas físicos versus psíquicos si no queremos
entrar en contradicción con el modelo propuesto desde la psicología de
la salud. Más bien, habría que hablar de especialistas en determinadas
patologías, incorporando los aspectos médicos y psicológicos, o por
ejemplo, especialistas en promoción de la salud... o cualquier otra esfera
de actuación. La cuestión es si esto es posible llevarlo a la práctica y
cuáles son los tremendos cambios que debemos realizar en nuestro
sistema sanitario yen la formación de los profesionales sanitarios para
que eso pueda convertirse en una realidad. Lo que, desde luego, no
tiene sentido es colocar una barrera de separación entre los psicólogos
que tratan los problemas psicológicos de los pacientes con trastornos
primordialmente físicos y los que tratan problemas psicológicos de los
pacientes con trastornos primordialmente psíquicos.
Por todo ello, considero, a diferencia de Echeburúa, que la psicología de
la salud, tiene hoy por hoy una probada y sobradamente justificada
entidad nosológica, que incluye a la psicología clínica, del mismo modo
que la salud incluye y va más allá de la mera ausencia de enfermedad.
Sin embargo, es cierto que resulta necesario reflexionar más acerca de
cómo hacer una realidad el modelo biopsicosocial y la negación del
dualismo mente-cuerpo que ambas disciplinas pretenden. Pienso que la
situación actual obliga a los psicólogos clínicos a reflexionar acerca de
su historia y la necesidad de adaptar- se a los nuevos “nichos
ecológicos” utilizando palabras de Belloch.
Por tanto, ¿cuál es la solución que se podría dar al problema de la
relación entre la psicología clínica y la psicología de la salud, desde mi
punto de vista? Mi posición incluye consideraciones de algunos de los
siguientes autores que me gustaría citar. Así, según Millon (1982):
“la etiqueta elegida para representar el campo no es de poca
importancia: dará forma a su centro de interés en la esfera de la
investigación y su viabilidad y características como profesión” (pág.9)
Para este autor, la denominación de Psicología de la Salud es de entre
todas las de psicología médica, medicina comportamental, salud
comportamental... la más adecuada, si no la ideal, ya que da una idea
clara de la identidad de una disciplina, y utiliza el término de salud en
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
lugar que el de enfermedad o medicina. Sin embargo, considera que
dentro de los profesionales que se dedican a la psicología de la salud es
posible encontrar gran diversidad en cuanto a su formación, sus
orientaciones y sus intereses. Algunos como Stone provienen de una
orientación más cercana a la psicología social y la teoría de sistemas;
otros como Weiner se aproximan más a la psicofisiología; o a la
psicología del aprendizaje como Melamed y Siegel. De entre todas las
relaciones de la psicología de la salud con otras áreas, a Millon le parece
que la más interesante es la que mantiene con la psicología clínica.
Según este autor, se puede argumentar que estas dos grandes áreas de
la psicología aplicada son una y la misma. La psicología clínica se
desvió en su evolución al seguir un modelo mente-cuerpo dualista y
limitarse a la personas con problemas “mentales”. La psicología de la
salud surgió como un antídoto contra las deficiencias y el desequilibrio
creado. Situado fuera del ámbito de la psicología clínica, los enfermos
físicos cayeron dentro de la esfera de interés de otras áreas como la
psicología social, psicofisiología o del aprendizaje. Millon no niega la
importancia de las aportaciones de todas estas áreas a la comprensión y
tratamiento de los problemas de los individuos. Sin embargo, considera
que cuando el conocimiento y las técnicas psicológicas de cualquier área
de la psicología son aplicadas profesionalmente a la evaluación y
tratamiento de los individuos con problemas podemos identificar estas
actividades como pertenecientes a la Psicología Clínica. Millon entiende
que la Psicología Clínica no es tanto un área de contenido de la
psicología como una actitud profesional que busca aplicar los principios
y métodos derivados de distintas áreas de la psicología. Según este
autor, la Psicología Clínica se diferencia de otras áreas aplicadas en que
su atención y sus habilidades están sobre todo orientadas a ayudar a
pacientes con problemas, la Psicología Clínica se centra en las
necesidades de individuos específicos cuyo sufrimiento está causado o
puede ser aliviado por influencias psicológicas.
Si se solapa el nuevo campo de contenidos de la Psicología de la Salud
con el interés tradicional y las actitudes profesionales de la Psicología
Clínica, se habrá construido una subespecialidad de la psicología que
es, por un lado, aplicada (clínica) y por otro lado conceptual (salud), lo
que Míllon de nomina la Psicología Clínica de la Salud que atendería
problemas tanto físicos como mentales y que define como:
“la aplicación del conocimiento y métodos de todos los campos de la
psicología a la promoción y mantenimiento de la salud mental y física del
individuo y la prevención, evaluación y tratamiento de todas las formas
de trastornos mentales y físicos en los que las influencias psicológicas o
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
contribuyen o pueden ser usadas para aliviar el malestar del individuo o
la disfunción” (pág.9).
En mi opinión, Millon (1982) realiza una interesante propuesta a la que
me sumaría, si no fuera porque desde mi punto de vista este autor
mantiene una visión de la psicología de la salud como disciplina
exclusivamente aplicada, cuando creo que la psicología de la salud
también incluye áreas de investigación básica acerca por ejemplo, de los
correlatos etiológicos de la salud y la enfermedad. Esta idea es recogida
en parte por Matarazzo y Carmody (1983).
Estos autores reconocen la veracidad de los argumentos de quienes
como Schofield (1979)0 Hartman (1981) destacan que los psicólogos
clínicos cuentan en su formación con muchos de los elementos
necesarios para llevar a cabo las actividades que hoy se consideran
propias de los psicólogos de la salud. Sin embargo, afirman que, a pesar
de que la psicología clínica sea una buena plataforma para incorporarse
al campo de la salud, es necesario reconocer que gran parte de lo que
es hoy la psicología de la salud fue construido gracias a las
contribuciones de psicólogos experimentales como Miller y Skinner,
psicofisiólogos como Lindsley y Lacey, psicólogos sociales como
Schachter, Rodin, Singer, Leventhal o Evans y representantes de otras
áreas de la psicología.
Por su parte, para Belar y Deardorff (1995), el término de psicología
clínica de la salud acuñado por Millon (1982) introduce el campo de
trabajo (la salud), y el énfasis en la práctica aplicada (clínica). La
orientación teórica de los psicólogos clínicos de la salud incluye, pero no
se limita, a la psicodinámica, conductual, sistémica, existencial y
aprendizaje social. Ningún psicólogo clínico de la salud es un experto en
todas las posibles áreas de aplicación.
Por último, Sherr (1996) en el editorial del primer número de la revista
Psychology, Health & Medicine intenta clarificar (con poca fortuna a mi
parecer, ya que con su propuesta fomenta, una vez más, el dualismo
mente- cuerpo) el contenido de la psicología de la salud a través de un
cuadro de doble entrada: por un lado, los problemas que pueden ser
fundamentalmente psicológicos o médicos, y por otro lado, la atención o
cuidado dado a esos problemas que pueden ser psicológicos o médicos.
De esta interacción sur gen cuatro campos: 1) el tratamiento psicológico
de problemas psicológicos tradicionalmente ocupado por la psicología
clínica; 2) el tratamiento médico de problemas médicos que constituye el
objeto de la medicina; 3) el trata miento médico de problemas
psicológicos, de lo que se ocupa la psiquiatría; y 4) el tratamiento
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
psicológico de problemas médicos que pasaría a ser ocupado y
constituiría el campo de la psicología de la salud.
Finalmente, me gustaría cerrar este capítulo recogiendo las ideas de
Rodin y Stone (1987), que incluyen una propuesta muy concreta, que
complementa a mi parecer, la de Millon (1982). Para estos autores, a
pesar de que a nivel teórico, no deja de enfatizarse la idea de no
distinguir entre la salud mental y la física, en la práctica, los psicólogos y
psiquiatras, han restringido sus prácticas desde sus comienzos hasta
ahora a los problemas psicopatológicos y trastornos graves de conducta,
mientras que la psicología de la salud, desde su nacimiento se centró
sobre todo en la salud y la enfermedad física, quizás para posicionarse y
distanciarse de la subdisciplina de la psicología clínica. Para Rodin y
Stone (1987), lo más lógico desde el punto de vista teórico, sería que la
psicología de la salud, como rama de la psicología relacionada o
preocupada por la salud, se dividiese a su vez en las ramas clínica y no
clínica (Rodin y Stone, 1987).
En definitiva, mi propuesta al problema de la relación entre la psicología
clínica y psicología de la salud es una especie de híbrido entre la de
Millon (1982) y Rodin y Stone (1987). Es decir, creo que, por todas las
razones aducidas anteriormente, debería hablarse de una psicología de
la salud que englobase a la psicología clínica. Tendríamos, por tanto,
una psicología clínica de la salud que se ocuparía de la vertiente
aplicada, tanto de la promoción de la salud como del tratamiento
psicológico de cualquier tipo de tras torno, sin distinciones que
favorezcan o mantengan la dicotomía mente-cuerpo. Y, por otro lado,
una psicología no clínica de la salud, que recogería toda la investigación
básica en los factores psicológicos asociados a la salud y la enfermedad
desde las distintas áreas de la psicología, como la psicobiología,
psicología básica, psicología evolutiva y educativa.... Sin embargo,
resulta difícil predecir cuál va a ser la evolución real tanto de la
psicología clínica como de la psicología de la salud en los próximos
años, sobre todo, teniendo en cuenta el ritmo en que ambas están
creciendo y desarrollándose. Es posible que dentro de unos años deje
de tener sentido hablar de la distinción entre Psicología de la Salud y
Psicología Clínica porque se considere que ambas están incluidas en
una única disciplina. Pero también podría ocurrir, y desde el punto de
vista del autor sería lamentable, que los problemas y contradicciones de
ambas disciplinas queden enquistados, tal vez por intereses académicos
o profesionales, y que la psicología de la salud quede relegada al
estudio e intervención en los trastornos considerados generalmente (y
de un modo dualista) como físicos, dando la espalda, al espíritu
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

integrador y globalizador del individuo que la vio nacer. En cualquier

caso, esperamos que la solución que se dé a este problema sea la mejor
para lograr la tan deseada y necesitada atención integral a las personas
que buscan ayuda profesional para aliviar su sufrimiento.

UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

LA FORMACIÓN Y EL EJERCICIO PROFESIONAL DEL

PSICÓLOGO DE LA SALUD .........................................................2
1. LA FORMACIÓN DE LOS PSICÓLOGOS DE LA SALUD .....2
1.1 Directrices respecto a las exigencias y los itinerarios
posibles de formación .............................................................2
1.2. Instituciones responsables de la formación .....................7
1.3. La formación del psicólogo de la salud en España ..........8
UNIDAD III. 2. EL EJERCICIO PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA
SALUD ........................................................................................9
2.1. Funciones y puestos de trabajo de los psicólogos de la
salud........................................................................................9
LA FORMACIÓN Y EL EJERCICIO
2.2. Habilidades profesionales técnicas y de carácter social
PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO deseables en el psicólogo de la salud ..................................12
2.3. Aspectos éticos en la actividad profesional y en la
DE LA SALUD investigación .........................................................................14

Lectura 1

Ballester, A., R. (1997) Introducción a la

psicología de la salud. Valencia:
Promolibro. Cap. 4, pp. 207-241.

UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
LA FORMACIÓN Y EL EJERCICIO PROFESIONAL DEL
PSICÓLOGO DE LA SALUD
En este capítulo se van a abordar dos cuestiones fundamentales para la
disciplina que nos ocupa, a saber, la formación que deberían recibir los
psicólogos de la salud que, a su vez, es la responsable de la calidad de
los futuros psicólogos; y los aspectos relacionados con su ejercicio
profesional, del que depende el prestigio de la disciplina y su
implantación en nuestra sociedad, incluyendo en este apartado las
funciones que deberían desempeñar, los ámbitos de actuación en los
que pueden realizar su trabajo, las habilidades que deberían poseer, y
finalmente, los aspectos éticos más relevantes implicados en su trabajo.
1. LA FORMACIÓN DE LOS PSICÓLOGOS DE LA SALUD
Dentro de este epígrafe dedicado a la formación de los psicólogos de la
salud, se abordará en primer lugar, las directrices derivadas de la Arden
House Conference respecto a las exigencias y los posibles itinerarios de
formación, así como las opiniones que, a este respecto, tienen los
autores de mayor relevancia en este campo; en segundo lugar, se
tratarán las distintas instituciones que podrían proporcionar tal
formación, con las ventajas e inconvenientes asociadas a cada una de
ellas; y finalmente, el estado actual de la formación en Psicología de la
Salud en nuestro país.
1.1 Directrices respecto a las exigencias y los itinerarios posibles de formación
El primer programa de formación en psicología de la salud fue creado en
1975 en la Universidad de California en San Francisco. La importancia
de plantearse la formación adecuada que deberían recibir los psicólogos
de la salud, una de las primeras cuestiones que debe plantearse
cualquier disciplina en su nacimiento, ya fue expresada por Adler, Cohen
y Stone (1979) en el primer manual sobre psicología de la salud, como lo
reflejan sus propias palabras:
“Puesto que en el pasado no han existido programas de educación
formal en Psicología de la Salud todos los que actualmente funcionan en
el campo provienen de alguna de las especializaciones preexistentes.
Ahora, sin embargo, es importan te considerar el tipo de formación que
es apropiada para los que serán la siguiente generación de psicólogos
de la salud” (pág. 583).
Además, estos autores ya dieron algunas ideas sobre cómo pensaban
que debería ser esta formación, ideas que después aparecerían
recogidas Arden House Conference:
“Si cada uno de los campos de la Psicología es relevante para la
Psicología de la Salud, entonces necesitamos una formación que adapte
las teorías y los métodos de esos campos a los requerimientos del
trabajo en el sistema de salud. La formación postdoctoral puede ser la
más apropiada como un medio de preparar a los psicólogos ya formados
en una especialización a utilizar sus habilidades en áreas relacionadas
con la salud. Los departamentos universitarios pueden facilitar los
esfuerzos de los estudiantes que deseen llevar a cabo su trabajo de
investigación sobre un problema de salud, preparándose así para una
carrera en el sistema de salud y pueden ofrecer cursos y seminarios
centrados en aspectos relacionados con la salud.” (pág. 584).
También Olbrisch y Sechrest (1979) recomendaron que las personas
interesadas en seguir la carrera profesional de psicología de la salud
deberían recibir cursos relacionados con los contenidos básicos de todas
las áreas de la psicología, además de algunos de especialización en el
campo de la salud. Olbrisch, Kurtz y Matarazzo (1981) aconsejaban la
implantación de programas formales de “residencia” en centros
sanitarios, programas que fueran específicos para psicólogos de la salud
y no incardinados dentro de programas destinados a la formación en
otras áreas como psicología clínica, que era lo más habitual. De hecho,
en una revisión de Belar, Wilson y llugues (1982) se identificó en los
Estados Unidos 42 programas que ofrecían formación predoctoral en
psicología de la salud, de los cuales, sólo 6 eran programas específicos,
y el 70% eran programas en los que la psicología de la salud se
enseñaban en el marco de la formación en otras áreas, como psicología
social, escolar o clínica. El primer programa especializado en psicología
de la salud fue el programa aplicado en el Centro Médico de Palo Alto
(Matarazzo y Carmody, 1983). En estos momentos, son 46 los
programas centrados en psicología de la salud (Belar y Deardorff, 1995).
Swan, Piccione y Anderson (1980) protagonizaron uno de los primeros
intentos de trazar sugerencias específicas respecto a la formación de los
psicólogos de la salud. Sus ideas incluían los siguientes aspectos:
1. Formación en un programa de doctorado aplicado en psicología, que
incluya conocimientos de evaluación e intervención comportamental, así
como principios científicos generales acerca de la conducta humana
2. Epidemiología
3. Anatomía, fisiología y Psicofisiología
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
4. Farmacología, especialmente en las áreas del tratamiento del dolor y
del estrés
5. Intervenciones médico-quirúrgicas ante distintas enfermedades
6. Instrumentación en el área de registro de datos psicofisiológicos y
técnicas de evaluación
7. Tratamientos especializados como biofeedback e hipnosis, entre otros
8. Aspectos clínicos generales respecto a los pacientes médicos, y
9. Neuropsicología
En mayo de 1983, un grupo formado por más de 50 líderes en
Psicología de la Salud se reunieron en la Arden House en Harriman,
Nueva York para discutir acerca de la formación estándar que deberían
recibir en el futuro los psicólogos de la salud. Los participantes en esta
reunión, conocida formal mente como la National Working Conference
on Education and Training in Health Psychology trataron dos grandes
cuestiones (Boll, 1987): La primera era la naturaleza del programa
general en psicología que deberían recibir los psicólogos de la salud. La
segunda era si éstos deberían o no formarse para poder prestar
servicios sanitarios. En caso afirmativo, si deberían establecer dos
itinerarios formativos, uno para los que fuesen a prestar servicios
sanitarios y otro para los investigadores y docentes o profesores
(Sheridan y Choca, 1991; Brannon y Feist, 1992).
Con respecto a la primera cuestión, los participantes acordaron que los
psicólogos de la salud deberían recibir un cuerpo sólido de formación
general en áreas tales como últimos avances en la investigación y
diseños experimentales; metodología y análisis estadísticos; bases
biológicas, cognitivas y sociales de la conducta; y diferencias
individuales. En definitiva, por lo que se refiere a la primera cuestión
planteada, en la Conferencia se acordó que los programas que tomaran
por nombre “Psicología de la salud” deberían incluir conocimientos
estandarizados sobre psicología general (Boll, 1987).
Con respecto a la segunda cuestión, los participantes mostraban
mayores divergencias de opinión. Algunos consideraban que no todos
los psicólogos de la salud tenían por qué ser profesionales sanitarios,
por lo que todos los estudiantes no necesitaban ser formados para
prestar este tipo de servicios (Elliott, 1983). Otros participantes, sin
embargo, defendían la idea de que los psicólogos de la salud necesitan
un fuerte bagaje clínico y se basaban en el modelo del
científico/profesional surgido a partir de la Conferencia de Boulder
celebrada el año 1949. Más tarde, Istvan y Hatton (1987) examinaron
con detalle los programas de formación existentes hasta el momento,
encontrando que cerca de la mitad consideraban que era necesaria la
formación clínica para crear psicólogos que pudieran prestar servicios
profesionales. Los autores del informe sugerían la idea de que los
psicólogos de la salud necesitan recibir una formación que los capacite
para ejercer como profesionales sanitarios, debido al fuerte incremento
de empleo en los hospitales, facultades de medicina y facultades de
ciencias sociales.
En esta reunión, además, se trató una ligera discrepancia acerca de si
los psicólogos de la salud necesitaban ser formados, al menos, hasta el
grado de doctores. Esta polémica ya había sido señalada por Adler,
Cohen y Stone (1979) unos años antes, junto a un posicionamiento muy
claro:
“Algunos psicólogos dudan de la deseabilidad de dirigir programas de
doctorado de psicólogos en contextos médicos... Expresan su
preocupación acerca del número escaso de facultades de Psicología...
Con respecto al número de psicólogos disponibles, hay suficientes
psicólogos presentes en muchas facultades de Medicina para permitir el
desarrollo de programas en Psicología de la Salud.” (pág. 584-585).
En la Conferencia, algunos expertos consideraban que, si los estudios
de doctorado estaban pensados con el fin de preparar a los estudiantes
para seguir un proceso continuado de autoformación, entonces una
formación postdoctoral “formal” podía resultar innecesaria. Además,
como señala Bishop (1994), algunos participantes en la conferencia
temían que prolongar excesivamente la formación de los psicólogos de
la salud, los colocaba en una situación de inferioridad en el mercado
laboral. Sin embargo, la mayoría recomendaron formación postdoctoral,
que incluyese al menos, dos años de formación especializada en
psicología de la salud, después de una licenciatura o graduación en
psicología general (Belar, 1987; Matarazzo, 1987a). Según los
participantes en la Conferencia, esta formación debería ser necesaria
para poder obtener la licencia para ejercer como profesional sanitario,
idea que también es apoyada por algunos autores europeos (Jansen,
Methorst y Kerkhof, 1990), pero que todavía aparece poco reflejada en la
práctica en estos países, en los que la tendencia es a realizar un máster
aplicado al finalizar la licenciatura, como se aprecia en la revisión
realizada por Methorst, Jansen y Kerkhof (1990) sobre el panorama
internacional en la formación del psicólogo de la salud.
Matarazzo (1987a) y Shendan (1988) defendían el doctorado en
psicología general enfocándolo hacia la psicología de la salud, que
incluyese un año predoctoral de residencia. Después, esta formación
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
sería seguida por una residencia postdoctoral de dos años centrada en
el desarrollo profesional con una orientación más bien amplia respecto a
los servicios sanitarios, justificando esta orientación por los diferentes
tipos de pacientes que se puede atender en un hospital general. Además
se preocuparon en matizar que estos dos años no deberían considerarse
como un extra deseable, sino como un componente esencial para
ejercer profesionalmente con licencia en este ámbito (Sheridan y cols.,
1988). Matarazzo recomendaba que cada estudiante en formación
debería trabajar profesionalmente con distintos tutores o supervisores,
tanto psicólogos como médicos, con el fin de adquirir una experiencia
semejante a lo que se iba a encontrar en su futuro profesional. Estos
supervisores de la formación de los psicólogos deberían reunir algunas
características que recientemente han sido señaladas por Belar y
Deardorff (1995):
1. Competencias especiales en psicología clínica de la salud
2. Sensibilidad respecto a los aspectos éticos en la supervisión
3. Claridad y especificación del modelo de supervisión que se va a
seguir con sus metas y metodología
4. Disponibilidad respecto al estudiante supervisado
5. Perspectiva y conocimiento del campo de la psicología clínica de la
salud
6. Conocimiento del sistema sanitario
7. Afiliación a grupos profesionales adecuados
Finalmente, a pesar de la predicción de que los puestos de trabajo para
los psicólogos de la salud iban a aumentar rápidamente en los Estados
Unidos, y probablemente en muchos otros países, casi todos los
expertos en el campo sugerían que el tiempo de formación no debía
acortarse y que el nivel debía mantenerse alto. Los psicólogos de la
salud que hubieran recibido una formación doctoral en el modelo del
científico/profesional y además, hubieran realizado dos años de
residencia adicionales serían capaces de desempeñar trabajos muy
variados relacionados con el campo de la salud (Brannon y Feist, 1992).
Según Miller (1987), los dos aspectos del modelo del científico-
profesional (Conferencia de Bouder, 1949) son especialmente
importantes para la Psicología de la Salud, especialmente en sus
primeras fases de rápido desarrollo. Como el autor ya afirmara
anteriormente (Miller, 1983):
“Existe una interacción recíproca y simbiótica entre el laboratorio y la
clínica. La clínica sugiere y plantea nuevos y significativos problemas
para su investigación en el laboratorio, y ésta produce nuevos
conocimientos que proporcionan la base para aplicaciones clínicas
innovadoras. Los profesionales necesitan una profunda comprensión de
las técnicas y procedimientos de investigación para ser capaces de
evaluar críticamente los resultados de los estudios publicados en la
literatura, con el fin de aprovecharse de los buenos trabajos y no dejarse
guiar por los trabajos inadecuados. Los clínicos han descubierto que la
formación en investigación es muy valiosa también para conseguir
introducirse en los nuevos centros médicos convirtiéndose en asesores
para sus colegas médicos. Esta formación también es útil en el
desarrollo y evaluación de nuevos procedimientos. La recogida
sistemática de datos clínicos por parte del profesional puede ayudarle a
evaluar sus propias técnicas y refinar su habilidad. En mayor escala, los
estudios cooperativos de costes-eficacia pueden convencer a los
administradores, que están cada vez más presionados para frenar la
rápida escalada en gastos médicos, de que les interesa pagar por los
servicios de un clínico con formación comportamental” (Miller, 1987,
pág.5-6).
Finalmente, concluye Miller (1987):
“La formación en investigación de los psicólogos ha sido, y continuará
siéndolo, una de las mayores fuerzas a la hora de abrir nuevas áreas de
aplicaciones. Pero, además de asegurar nuevas ideas acerca de
problemas significativos que surgen del contacto con el fenómeno
clínico, el psicólogo cuyo interés primario se centra en la investigación
necesita a menudo algunas de las habilidades y la sensibilidad del
clínico con el fin de tratar eficazmente a las personas en un centro
médico” (pág.6).
Además, parece interesante y pertinente la reflexión de este autor, de
que con la multitud de cosas que es deseable conocer, existe un peligro
considerable de diseñar un curriculum para los psicólogos de la salud
que sea tan amplio como superficial. Según Miller (1987), se puede
esperar que los licenciados formados en psicología de la salud tengan
por delante una carrera profesional de al menos 30 o 40 años. Dado que
en ese tiempo, lo más probable es que se produzcan cambios
importantes y que resulta difícil anticipar qué tipo de cambios se
producirán, los estudiantes de psicología de la salud tendrán que estar
preparados para continuar aprendiendo de su propia disciplina y de otras
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
relacionadas en las próximas décadas. Para conseguirlo, el autor da
algunos consejos muy concretos:
- Transmitir a los estudiantes confianza en el aprendizaje por sí mismos
sin la presencia de un profesor
- Que los estudiantes dominen la lectura y escritura en lengua inglesa,
así como conocimientos en matemáticas, biología, ciencias sociales y
psicología a ser posibles aprendidos en relación con el ámbito de la
salud
- Que los estudiantes tengan una comprensión global de cómo la ciencia
se desarrolla y progresa
- Que aprendan a juzgar la calidad de una investigación con ejemplos de
investigaciones en las que se cometieron errores
- Que tengan a su disposición artículos originales de la literatura que
ilustren cómo una explicación comúnmente aceptada puede ser rebatida
- Que conozcan y dispongan de estudios de caso que reflejen la correcta
e incorrecta aplicación del conocimiento y técnicas psicológicas a casos
prácticos
- Que los profesores intenten individualizar al máximo la formación
teniendo en cuenta las capacidades e intereses de los distintos alumnos.
En resumen, la formación ideal de los psicólogos de la salud surgida de
la Arden House Conference, consiste en un primer nivel predoctoral en
el que el estudiante adquiere una buena base en psicología general y
metodología de investigación complementada con algunos cursos o
asignaturas especializados en psicología de la salud, en los que los
estudiantes tienen la oportunidad de aplicar los principios generales de
la psicología a aspectos relacionados con el sistema de salud y de
adquirir habilidades de evaluación e intervención en este tipo de
problemas. Seguidamente, se recomiendan experiencias de
“aprendizaje” o prácticas en las que los estudiantes puedan aplicar lo
que han aprendido a problemas prácticos, lo cual puede llevarse a cabo
a través de residencias en instituciones que presten servicios sanitarios
con supervisión de otros psicólogos que trabajen en el centro. Se prevé
que puedan existir dos itinerarios de formación distintos para los
estudiantes interesados en ejercer su profesión como investigadores
básicamente y los que están interesados en la clínica atendiendo
pacientes. La experiencia de las prácticas tendría un contenido acorde
con tales intereses. Para los primeros, se trataría de diseñar, dirigir,
publicar investigaciones y realizar proyectos de investigación con el fin
de obtener becas o financiación para sus proyectos. Para los segundos,
se trataría más bien de hacer que se enfrentaran al mayor número de
situaciones clínicas posible. Finalmente, y en tercer lugar, los
participantes a la Conferencia en general defendieron la necesidad de
profundizar todavía más en la formación, a través de dos años de
estudios postdoctorales, también con la posibilidad de proseguir en los
dos diferentes itinerarios de formación comenta dos anteriormente.
En cuanto a los contenidos, en la Conferencia de Arden House se
acordó que la formación de los psicólogos de la salud debería incluir los
siguientes aspectos (Stone, 1983, pág. 15-17):
1. Ofrecer dos grandes opciones de formación: científica y profesional
2 Las instituciones responsables de la formación deberán tener los
suficientes recursos para asegurarse de que los estudiantes reciben una
formación global no limitada a una única metodología ni orientación
teórica
3 Experiencias y contenidos que enfaticen el papel de diversas
características (culturales, étnicas, de género, estilo de vida, edad, etc.)
tanto en los profesionales como en los usuarios del sistema de salud
4 Combinación de teoría y práctica incluida la participación en alguna
investigación bajo la dirección de un supervisor
5. Énfasis en la metodología de investigación, incluyendo métodos
bioestadísticos, además de los habitualmente usados en psicología
6. Entrenamiento de habilidades para la colaboración con otros
profesionales
7. Énfasis en el impacto del psicólogo de la salud en los pacientes, las
familias, la institución sanitaria...
8. Instrucción en aspectos profesionales, éticos y legales.
9. Instrucción sobre la organización del sistema sanitario y la
administración sanitaria
10. Entrenamiento en habilidades de evaluación e intervención
11. Para los psicólogos de la salud que se dedicarán a tareas clínicas,
una residencia de al menos un año de duración en un programa
interdisciplinar llevado a cabo en un centro sanitario, con énfasis tanto
en aspectos psicológicos como médicos
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
12. Los supervisores deberían ser preferentemente psicólogos de la
salud con una formación adecuada que les permita la práctica
profesional de la psicología de la salud y ser un modelo de profesional
científico-aplicado.
A pesar o además de todo ello, sería conveniente que se dotara a los
alumnos a lo largo de este proceso con las habilidades necesarias para
seguir autoformándose en el futuro, con el fin de, así, poder ir
adaptándose a las demandas cambiantes de la sociedad respecto a
nuestra disciplina.
Finalmente, desde mi punto de vista, creo que una formación óptima de
futuros psicólogos de la salud debe incluir e integrar tanto aspectos que
pueden resultar más teóricos desde una primera aproximación como
aspectos más aplicados que pueden dar sus frutos en el buen ejercicio
profesional.
Estos aspectos más aplicados, además de incluir los conocimientos
acerca de los principales problemas de salud tratados y de las
principales técnicas terapéuticas, están referidos al dominio de las
habilidades necesarias para aplicar estas técnicas haciendo especial
énfasis en la necesidad de adaptarlas a las características de quien o
quienes las reciben. También, se trata, dentro de estos aspectos más
aplicados, de que el estudiante se forme (no sólo se informe y mucho
menos se deforme) en las principales actitudes que resultan
aconsejables si no imprescindibles para el buen ejercicio profesional,
entre las que cabe destacar las siguientes:
- Afán investigador y espíritu crítico. Teniendo en cuenta que el
profesional debe estar en un proceso de continuo reciclaje, tan
importante como los conocimientos que el estudiante adquiera en
relación con la Psicología de la Salud lo es el interés y la motivación por
seguir formándose y por investigar en el campo o área en que vaya
especializándose con el tiempo.
Empatía. Como ya defendió Rogers, la empatía constituye una de las
actitudes clínicas básicas que se traduce en el interés y la capacidad por
ponerse en el lugar del paciente o cliente, intentando colocarse en su
mismo campo fenomenológico. La empatía se convierte en una actitud
aconsejable, necesaria y ética no sólo cuando el psicólogo se enfrenta a
los distintos tipos de pacientes que pueden necesitar un apoyo
psicológico (sobre todo en aquellas enfermedades, como el SIDA, que
generan rechazo entre la población y suelen ir acompañadas de un
fuerte sentimiento de soledad), sino también cuando el psicólogo entra
en contacto con “posibles futuros pacientes” en los programas de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con el fin de
entender las razones que les lleva a mantener determinadas conductas
relacionadas con la salud.
- Flexibilidad, para aplicar las distintas técnicas a los grupos diana en
educación para la salud o a los pacientes en el tratamiento psicológico
ante determinadas enfermedades teniendo siempre en cuenta las
características personales o del grupo y las circunstancias que
concurren. El fin último es evitar a toda costa la actuación automatizada
del psicólogo como un mero aplicador rígido de “recetas”, al estilo de
una máquina de coca-colas. En educación para la salud y también en la
clínica, en muchas ocasiones el psicólogo debe saber reajustar su
estrategia en apenas unos segundos.
- Tolerancia. La tolerancia debería ser una actitud de uso obligado para
todo ciudadano, ya que su contraria, la intolerancia es una de las armas
más peligrosas en la convivencia. Sin embargo, en un psicólogo que va
a trabajar con personas que se sienten rechazadas, cuando el estigma
social es más o menos real, ya estemos hablando de un
drogodependiente, de una prostituta o de una persona con SIDA, esta
actitud se hace imprescindible y también la transmisión de esta
tolerancia en cuantos actos educativos participe, siempre que le sea
posible
- Actitud de trabajo abierta y de colaboración con otros profesionales de
la salud: médicos, personal de enfermería... La actitud de colaboración
con otros profesionales, acorde con el modelo biopsicosocial, también
implica cierta tolerancia, pero esta vez no hacia los pacientes, sino
también hacia los propios colegas. Si tenemos en cuenta que el
psicólogo de la salud ejerce su profesión en una institución sanitaria
donde los médicos, como consecuencia de su presencia ancestral como
figuras legitimadas socialmente para sanar a la población, tienen el
mayor estatus, el psicólogo, que resulta una figura relativamente nueva,
debe aprender a ser tolerante respecto a algunas actitudes de
prepotencia médica, lo que no implica que abandone una actitud
beligerante en cuanto a la inmersión progresiva del psicólogo en nuestro
sistema de salud. Asimismo, la actitud de tolerancia hacia otros
profesionales, debe ir acompañada del dominio progresivo de algunos
conocimientos y términos de mayor relevancia para hacer posible la
colaboración imprescindible en el ámbito sanitario. Obviamente, el
psicólogo de la salud no tiene la obligación de ser un especialista en
medicina. Tampoco el médico tiene porqué especializarse en psicología,
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
pero, junto con Cott (1986) parto de la idea de que para comenzar a
operacionalizar el modelo biopsicosocial es necesario que los distintos
profesionales de la salud creemos un vocabulario común con el que
comunicamos, y tengamos una idea general de en qué consiste el
trabajo de los otros profesionales. No hace falta decir lo conveniente que
sería que esta misma sensibilidad se extendiera por las Facultades de
Medicina.
- Reconocimiento y aceptación de los propios límites. Para finalizar esta
exposición de las actitudes que considero deseables en un psicólogo de
la salud, y que por lo tanto, deberían ser tenidas en cuenta a la hora de
planificar la formación de los futuros profesionales, me parece que una
de las más importantes es el reconocimiento y aceptación de los propios
límites, dado que la psicología de la salud, por su objeto de trabajo
puede enfrentar fácilmente a los profesionales a situaciones, como el
tratamiento de personas con enfermedades infecciosas, de personas
que se mueven dentro de un ambiente absolutamente marginal, que han
cometido algún tipo de delito como es el caso de las agresiones
sexuales, o simplemente el caso de los enfermos termina les, a las que,
por una diversidad de motivos, el profesional puede no sentirse capaz de
ayudar con la mayor eficacia. Ante estas situaciones, al psicólogo de la
salud y en general, al psicólogo, le honra el reconocer sus limitaciones y
saber derivar un determinado caso a otro colega.
1.2. Instituciones responsables de la formación
Otra cuestión relevante es cuáles serían los lugares o instituciones
ideales para la formación de los psicólogos de la salud. El autor de este
libro con cuerda con Singer (1987) en que, dado que no existe un único
modelo de formación que incluya completamente todo lo que cualquier
psicólogo de la salud debería conocer, debido a la amplia gama de
actividades que éstos pueden desempeñar, tampoco necesariamente
existe una única institución que sea mejor que las demás para formar a
todos los psicólogos de la salud que la sociedad precisa. Sin duda,
existe una gran diversidad de instituciones que pueden hacerse
responsables de esta formación, cada una de las cuales cuenta con sus
ventajas y desventajas. Kaplan, Sallis y Patterson (1993) señalan como
las principales instituciones en que un psicólogo de la salud puede
recibir su formación, los departamentos universitarios, las facultades de
Medicina y las facultades de Salud Pública.
Así, la formación en los departamentos universitarios (Rodin y
Freedman, 1987), la más habitual por el momento, tiene las ventajas de:
- Reforzar la identificación y la participación de la psicología de la salud
en la psicología como disciplina, haciendo comprender su naturaleza
intradisciplinar
- Facilitar el contacto con otros departamentos de interés como los de
sociología, etc.
- Enfatizar, quizás mejor que en ninguna otra institución, la investigación
básica y la actividad académica, que son puntales muy importantes para
una futura psicología de la salud
- La existencia de una financiación estable para los programas, y
- La movilidad que permite entre los distintos departamentos.
A cambio, también existen desventajas como:
- La “compartimentalización” o “departamentalización” de los
conocimientos
- La tendencia a seguir pedagogías conservadoras
- Su ubicación en ocasiones lejos de instituciones sanitarias, y
- La dependencia o falta de autonomía que provoca no poder
autofinanciarse y tenerlo que hacer a través de órganos de gobierno o
entidades privadas.
La formación en centros académicos médicos (Levin y Swencionis,
1987) compuestos por una facultad de medicina, su hospital u hospitales
universitarios y en ocasiones, otros hospitales afiliados, tiene grandes
ventajas relacionadas sobre todo con:
- La posibilidad que brinda al estudiante de aprender el vocabulario
médico
- Asimilar los elementos de su cultura en la propia identidad profesional
al compartir las clases con estudiantes de medicina
- Permitir el aprendizaje del mundo sanitario a través de una residencia
- Ofrecer una amplia variedad de oportunidades para investigar y para
colaborar con otros profesionales, y
- La facilidad para conseguir ayudas económicas, por ejemplo, de labora
torios que financien trabajos de investigación.
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Sin embargo, el ritmo de trabajo en un centro sanitario y la presión
asistencial lleva en ocasiones a algunos aspectos negativos para la
formación del psicólogo de la salud, como por ejemplo:
- La rapidez y urgencia del trabajo
- El recibir presiones para atender pacientes y casos para los que
todavía no se está suficientemente formado, y
- La falta de atención a la investigación básica por las intensas
demandas en la aplicación de los conocimientos, que puede convertir al
estudiante en un técnico más que en un psicólogo de la salud, por lo
cual, sería conveniente que el estudiante mantuviera algún contacto
formativo con un centro académico.
Finalmente, la formación del psicólogo de la salud puede ser llevada a
cabo en Escuelas de Salud Pública (Matthews y Siegel, 1987) donde los
estudiantes pueden beneficiarse especialmente de:
- La comprensión de la historia de la investigación e intervención en gran
des problemas de salud que han azotado a la humanidad
- Su acercamiento orientado al problema
- El énfasis en la prevención
- Un modelo de intervención centrado en el cambio ambiental
- La consideración como unidad de análisis del grupo, la comunidad o la
población
- Su acercamiento interdisciplinar, y
- Las excelentes oportunidades para investigar.
Todo ello, a través de una formación que incluye aspectos de
epidemiología, bioestadística, ciencias de la salud ambiental y
ocupacional, nutrición, servicios de salud, ciencias comportamentales y
educación para la salud, y salud familiar y de la población.
1.3. La formación del psicólogo de la salud en España
En nuestro país y a nivel de estado todavía no disponemos de un
programa oficial de la especialidad de psicología de la salud. Otros
profesionales de la salud, como los médicos o los farmacéuticos vienen
formándose en España como especialistas desde comienzos de 1970
mediante un sistema estatal homologado, el sistema de Internos
Residentes (Reig, 1989). Durante el gobierno de la UCD se planteó y se
aceptó un programa a nivel estatal para psicólogos internos residentes
(PIR) realizándose esta primera y única convocatoria en 1977. Más
tarde, en noviembre de 1981 se presentó un proyecto de ley de
regulación de la formación de los psicólogos por parte del grupo
socialista que se encontraba en la oposición, pero no llegó a concretarse
en ley. Mientras tanto, las comunidades autónomas han intentado suplir
esta ausencia de programas de especialización, como es el caso de
Asturias donde la Consejería de Sanidad ha realizado varias
convocatorias para cubrir el Programa de Formación en Salud Mental
para postgraduados en psicología; o el caso de Andalucía, Comunidad
en la que se aprobó en 1986 la creación del programa de Formación
Postgraduada para psicólogos para la salud mental. Más tarde se han
llevado a cabo programas en casi todas las comunidades autónomas,
como el País Vasco, Cantabria, Castilla-León, Cataluña... La duración de
estos programas suele ser de dos años, tras los cuales se obtiene un
diploma de capacitación, que no obstante no es reconocido por el
Ministerio de Educación y Ciencia como titulación de especialista. Sus
contenidos suelen tener un objetivo prioritario, el de la formación de
psicólogos clínicos en la red de salud mental pública.
Desde hace muy pocos años, se dispone de un programa de formación
postgraduada de especialistas en psicología clínica y un sistema PIR
(Psicólogos Internos Residentes) que diseña las bases de la formación
de estos profesionales. Por tanto, la vía de especialización que se apoya
en la actualidad para el ejercicio profesional de la psicología de la salud
es a través de la especialidad en psicología clínica y no de la psicología
de la salud por sí misma, si bien en la definición que se hace de la
primera se incluyen gran parte de los aspectos que hoy consideramos
propios de la psicología de la salud (Reig, 1989).
El programa PIR cuenta con un temario general común para todo el
Estado Español. Los contenidos teóricos generales se engloban en los
siguientes temas: 1) Psicología clínica: conceptos generales,
concepciones teóricas y modelos de atención en salud mental; 2)
Psicodiagnóstico y Evaluación psicológica en salud mental; 3)
Psicoterapias y técnicas de intervención psicológica (individual, grupal,
pareja y familia); 4) Técnicas de intervención psicosocial, institucional y
comunitaria; 5) Psicopatología infanto-juvenil, de adultos y tercera edad;
6) Evaluación de programas y servicios de salud mental, y; 7) Psicología
clínica legal y aspectos jurídico-normativos en salud mental. El programa
práctico se apoya en rotaciones por distintos dispositivos asistenciales
de la red pública, entre los cuales se encuentran unidades de salud
mental, hospital de día, centros de planificación familiar,...
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Paralelamente, se está intentando reformar el Estatuto del Personal
Sanitario del Instituto Nacional de la Salud. En esta reforma se prevé
que el psicólogo sea considerado, junto con otros profesionales,
personal facultativo y sanitario. No obstante, parece que existen una
serie de inconvenientes por parte del Colegio Oficial de Médicos para
que este proyecto se apruebe en estos momentos (Reig, 1989).
A nivel universitario, hay que decir que pocos departamentos
universitaríos españoles han establecido programas para formar a
estudiantes en Psicología de la Salud (Rodríguez-Marín, 1991). Aunque
es probable que la situación cambie en el futuro con la plena
implantación de los nuevos planes de estudio de las diferentes
universidades, hasta hace poco no había ninguna enseñanza de
psicología de la salud a nivel pregraduado. Sin embargo, a nivel de
postgrado han proliferado los cursos de Psicología de la Salud. Por un
lado los denominados cursos máster y, por otro lado, cursos de
postgrado sin esta denominación en muchas universidades como las de
Granada, Madrid, Santiago de Compostela y UNED. También en
algunas universidades existen programas de doctorado en Psicología de
la Salud como la de Alicante, Granada, La Laguna y la Universidad
Autónoma de Madrid. En otras universidades como la de Valencia
también ha existido un curso de estas características en períodos
anteriores.
Aunque el objetivo de los cursos de doctorado es básicamente la
dotación de las habilidades básicas para investigar en lo que se
denomina la “suficiencia investigadora”, cada vez se pone mayor énfasis
en su relevancia para una posible práctica profesional (Rodríguez-Marín,
1991). Su estructura es común: dos años para cursar un total de 320
horas tras las cuales hay que realizar una tesis doctoral. Los contenidos
suelen coincidir en una primera parte que contiene aspectos
metodológicos, experimentales y bases biológicas, cognitivas, afectivas
y sociales de las conductas de salud... y una segunda parte con
asignaturas acerca de temas más específicos relacionados con la
Psicología de la Salud. Además, como es lógico, cada programa enfatiza
unos temas y no otros relacionados con los intereses del departamento
que los lleva a cabo.
Para finalizar hay que recordar que la formación en Psicología de la
Salud no sólo se debería dirigir a profesionales de la Psicología, sino
también a otros profesionales de la Salud como médicos, enfermeros y
trabajadores sociales.
2. EL EJERCICIO PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA
SALUD
Si la Psicología de la Salud es una disciplina científica, también es una
profesión, y parece importante resaltar ambos hechos, así como los
aspectos relacionados con el estado actual de la psicología de la salud
en tanto que ciencia y en tanto que práctica aplicada. Precisamente una
de las características que definen la psicología de la salud es el gran
crecimiento que ha experimentado desde su constitución, evidenciado
no sólo por el número de investigaciones que los psicólogos han llevado
a cabo en torno a los temas relacionados con la salud, sino también, por
el aumento en el número de psicólogos que trabajan en los centros
sanitarios. Concretamente, respecto a este segundo aspecto, hay que
decir que en el monográfico de Octubre de 1990 del APA Monitor, más
de 70 anuncios buscaban psicólogos para trabajar en centros de salud,
frente a los 27 que Altman y Cahn (1987) encontraron como media
mensual en 1982-1983 (Brannon y Feist, 1992). De los 70, quince
incluían en la descripción de la persona necesitada el término “psicólogo
de la salud” y los otros describían un centro o un trabajo que sugería un
puesto relacionado con la salud, incluyendo facultades de medicina y
universidades, investigación postdoctoral, residencias predoctorales y
empleo en hospitales, clínicas, práctica privada, organizaciones de
promoción de la salud y clínicas del dolor.
En el presente epígrafe se abordan las cuestiones más importantes
relacionadas con la profesión de la psicología de la salud: en primer
lugar, las funciones y puestos de trabajo de los psicólogos de la salud;
en segundo lugar, las habilidades y el estilo profesional deseables en el
psicólogo de la salud; y finalmente, los aspectos éticos más relevantes
que deben impregnar su quehacer profesional.
2.1. Funciones y puestos de trabajo de los psicólogos de la salud
El objetivo de que los participantes a la Conferencia de Arden House
propusieran una formación que combinara la formación científica y las
habilidades clínicas en la evaluación y la terapia, era que los psicólogos
de la salud pudieran ocuparse de trabajos necesarios y existentes en las
distintas instituciones sanitarias: hospitales, clínicas, organizaciones
para la promoción de la salud y clínicas privadas (Tulkin, 1987).
Ya desde hace bastante tiempo los psicólogos clínicos han aportado sus
conocimientos y sus habilidades prácticas al tratamiento y evaluación de
pacientes en consultas privadas, clínicas y hospitales especializándose
en los trastornos mentales. Sin embargo, su trabajo en hospitales con
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
pacientes aquejados de enfermedades orgánicas es relativamente
reciente. Y también lo es el tener que introducirse en la dinámica de
colaboración de los equipos multidisciplinares que son la base de la
asistencia sanitaria moderna (Tulkin, 1987).
Una de las primeras declaraciones sobre las actividades propias de los
psicólogos de la salud se puede encontrar en el capítulo de Adier, Cohen
y Stone (1979) en el que al hablar de la formación de los psicólogos de
la salud se afirma:
“Tales programas en Psicología de la Salud formarían a los estudiantes
para llevar a cabo todas las principales actividades en las que los
psicólogos se compro meten: investigación básica y desarrollo de la
teoría; enseñanza de conocimientos y teoría en cursos introductorios y
prácticos en Psicología; asesoramiento e investigación aplicada con
gente y organizaciones... y la aplicación directa de habilidades
psicológicas a los problemas individuales de los pacientes.” (pp 584).
Para estos autores, las cuatro grandes actividades en las que se espera
que los psicólogos de la salud se impliquen son: la investigación, la
enseñanza, el asesoramiento a otros profesionales y la provisión de
servicios directos a los pacientes. Los lugares donde probablemente
encontrarán empleo son: las facultades de Medicina, de Psicología,
hospitales y clínicas, organizaciones de mantenimiento de la salud,
centros asesores y práctica privada (Adler, Cohen y Stone, 1979).
A nivel general y de modo introductorio, hay que decir que las funciones
de los psicólogos de la salud vienen ya dadas en la propia definición de
la disciplina, según la cual, éstos se ocuparían de:
- La investigación acerca de los correlatos etiológicos de la salud y la
enfermedad
- La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad
- La formación y el ejercicio profesional
- La intervención psicológica en la enfermedad, y
- La mejora de las políticas de salud
Kaplan, Sallis y Patterson (1993) en su manual clasifican las funciones
de los psicólogos de la salud en: la asistencia a los pacientes, el trabajo
comunitario y la enseñanza.
Por lo que respecta a la actuación de los psicólogos de la salud en los
centros sanitarios, según Tulkin (1987), por el momento, el modo de
acceder como tales a la mayoría de estos centros es a través de los
servicios que podemos ofrecer como psicólogos clínicos. En la medida
en que las contribuciones de la psicología de la salud se perfilen más
claramente, los psicólogos de la salud obtendrán un mayor
reconocimiento y credibilidad y se establecerán descripciones
específicas para el trabajo de estos profesionales así como
procedimientos para obtener sus credenciales. Mientras tanto, Tulkin
(1987) clasifica los servicios prestados por los psicólogos de la salud que
trabajaban en clínicas y hospitales en varias categorías:
1) Proporcionar alternativas al tratamiento farmacológico, como por
ejemplo, el biofeedback como alternativa a los analgésicos para los
pacientes con cefaleas
2) Asistencia primaria a los pacientes con enfermedades físicas que
responden favorablemente a los tratamientos psicológicos, como por
ejemplo, el dolor crónico y algunos problemas gastrointestinales
3) Servicios relacionados con la psicología clínica tradicional, incluyen do
el tratamiento psicológico auxiliar de pacientes hospitalizados
4) Ayudar a los enfermos hospitalizados a afrontar problemas y
procedimientos médicos o a pacientes crónicos a adaptarse a su
enfermedad
5) Ayudar a incrementar la adherencia de los pacientes a sus
tratamientos médicos.
Belar y Deardorff (1995) enumeran algunas de las actividades propias
del psicólogo clínico de la salud:
1. Evaluación de candidatos para la implantación de prótesis de pene,
fecundación in vitro, transplantes de órganos.
2. Desensibilización de los miedos producidos por tratamientos médicos
y dentales, incluido la anestesia, el parto o procedimientos de resonancia
magnética.
3. Tratamiento para incrementar el afrontamiento del dolor.
4. Intervenciones para controlar los síntomas tales como el vómito en la
quimioterapia, el rascado en la neurodermatitis o la diarrea en el
síndrome del colon irritable.
5. Grupos de apoyo para las enfermedades crónicas, rehabilitación
cardiaca, pacientes seropositivos o familias de enfermos terminales.
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
6. Entrenamiento para superar handicaps físicos después de un trauma,
reentrenamiento cognitivo después de un infarto...
7. Programas de cambio conductual para los factores de riesgo tales
como fumar, peso excesivo y estrés.
8. Tratamiento de problemas de los equipos médicos tales como el
burnout, problemas de comunicación y conflictos de role.
9. Programas de desarrollo de la adherencia de los pacientes.
10. Consultas para desarrollar programas de promoción de la salud en el
lugar de trabajo y tratamiento del estrés ocupacional.
11. Desarrollo de servicios psicosociales para pacientes oncológicos
12. Evaluaciones neuropsicológicas para el establecimiento de línea
base, diagnóstico y planificación del tratamiento.
Además, Tulkin (1987) denuncia y alerta de la existencia de una serie de
barreras institucionales para la práctica de la psicología de la salud en
los centros sanitario, que resume en los siguientes puntos:
1) El psicólogo de la salud pretende ocupar un campo y atender unos
problemas, que aunque son reconocidos en su existencia por parte de
los administradores sanitarios, dejan entrever las deficiencias del trabajo
del personal médico, que al ocupar puestos de poder en un sistema
basado en el modelo de enfermedad, tenderá a resistirse a nuestra
entrada en el campo de la salud
2) La derivación de casos a los psicólogos de la salud puede cambiar
dramáticamente el papel de los médicos como “dispensadores de
curación”, lo que puede afectar seriamente el autoconcepto de la
profesión médica
3) Para poder ser eficaces, los psicólogos de la salud deberían formar
parte de la estructura del sistema sanitario, no sólo físicamente
trabajando en los centros médicos, sino colaborando con idéntico
estatus al de los médicos en equipos multidisciplinares
4) Los psicólogos de la salud precisan conocer los valores que se
mantienen en el ámbito sanitario, y ser muy cautos ya que, por ahora,
somos huéspedes en un sistema sanitario dirigido por otros
profesionales
5) Con la entrada en el sistema sanitario, nos introducimos en un
ambiente laboral del que forman parte distintas profesiones: médicos,
enfermeros, asistentes sociales..., la única concesión que no es posible
hacer es que la psicología de la salud pierda su estatus como profesión
autónoma.
Tulkin (1987) también habla en su trabajo de los servicios de los
psicólogos de la salud relacionados con la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad y afirma en relación con estos psicólogos,
que pueden ser fácilmente contratados por organizaciones que tengan
por meta la promoción de la salud, programas de prevención en la
escuela o programas de bienestar en el lugar de trabajo.
Finalmente, este autor se refiere a la investigación defendiendo la idea
de que los psicólogos de la salud deben tener algún conocimiento en
bioquímica y fisiología con el fin de poder contribuir en la investigación
biomédica básica, como integrantes de equipos de investigación. Las
aportaciones de la psicología de la salud al conocimiento de la influencia
entre las variables médicas y psicológicas deben provenir de la:
Investigación básica de laboratorio (Schneiderman, 1987), para la que
resulta necesario el bagaje obtenido en la formación como psicólogo en
general, pero además es necesario complementar esa formación con
información acerca de las ciencias biomédicas, epidemiología, medicina
comportamental y bases fisiológicas de la salud y la enfermedad.
Investigación básica de campo (Adier, Taylor y Wortman, 1987), lo que
capacita al investigador a aportar un apoyo teórico a algunos de los
problemas más frecuentes de investigación con los que se encuentra un
psicólogo de la salud y a refinar las bases teóricas a la luz del feedback
proporcionado por el ambiente natural en el que se desarrollan las
conductas, e Investigación aplicada para la que Singer (1987)
recomienda una formación compuesta por: 1) metodología general; 2)
contenidos centrales para la psicología de la salud; 3) información
acerca de las instituciones y organizaciones sanitarias; y 4) habilidades
para la prestación de servicios psicológicas. Además de estas
actividades y ámbitos de trabajo, el psicólogo de la salud también tiene
otros campos de actuación potencial en:
- El lugar de trabajo (Follick, Abrams, Pinto y Fowler, 1987), considerado
un lugar en el que los programas de promoción de salud pueden ser
aplicados idóneamente por su accesibilidad a un amplio segmento de la
población
- Su actuación a nivel comunitario, desde una perspectiva ecológica
(Trickett, 1987)
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
- En el ámbito de la salud pública (Faden, 1987) por lo que respecta a la
evaluación e intervención en los estilos de vida, los riesgos para la salud
y la distribución de recursos, y La política sanitaria (DeLeon y
VandenBos, 1987), que incluye las leyes, normativas, directrices,
estrategias, prioridades y metas relacionadas con la provisión de
servicios sanitarios, la dirección de la investigación relacionada con la
salud, y la formación de profesionales para los organismos locales,
autonómicos, nacionales e internacionales, cuerpos legislativos,
fundaciones, asociaciones y otros grupos privados y públicos.
Finalmente, como un dato importante relacionado con las actividades
que los psicólogos de la salud ya han estado llevando a cabo en los
Estados Unidos en la década de los 80, la División 38 de la APA, cuenta
con dos informes básicamente. Un estudio, realizado en 1983 por
Altman y Cahn (1987) encontró que el 28% de la División estaba
empleado en las Universidades, el 25% en centros médicos y el 20% en
la práctica privada. El segundo, llevado a cabo por Houston (1988),
mostraba que el 55% de los que respondieron a las encuestas,
trabajaban en centros educativos. Los sujetos que contestaron en el
estudio de Altman y Cahn (1987) afirmaron dedicar el 25% de su tiempo
de trabajo a hacer terapia, el 15% en la investigación, el 10% en
cuestiones administrativas, el 9% en la docencia y el 9% en labores
diagnósticas. Los resultados del estudio de Houston (1988) enfatizaban
más su trabajo clínico, con aproximadamente el 50% de los que
trabajaban en centros educativos y el 95% de los que desempeñaban su
actividad laboral en centros sanitarios. Resumiendo, se puede decir que
los psicólogos de la salud que trabajan en centros educativos suelen
combinar la enseñanza y la investigación. Los que lo hacen en centros
médicos pueden enseñar a estudiantes de medicina, dirigir
investigaciones, llevar a cabo actividades clínicas o alguna combinación
de estas actividades. Y finalmente, los que ejercen en centros sanitarios
suelen dedicar prácticamente la mayor parte de su tiempo en labores
diagnósticas y de terapia, y más bien poco en enseñanza e investigación
(Brannon y Feist, 1992).
2.2. Habilidades profesionales técnicas y de carácter social deseables en el
psicólogo de la salud
Dentro de las habilidades profesionales aconsejables para el psicólogo
de la salud, habría que distinguir entre las habilidades de tipo técnico
necesarias para llevar a cabo algunas de las actividades asignadas a
estos profesionales, y habilidades de tipo social, aconsejables teniendo
en cuenta el contexto en que se desarrolla su trabajo.
Por lo que respecta a las habilidades técnicas, según Tulkin (1987), en
general, el psicólogo de la salud debería recibir formación en:
- Conocimientos médicos acerca de trastornos específicos y del sistema
sanitario
- Conocimiento de psicología básica y de cuestiones relevantes de
personalidad y psicopatología relacionadas con la salud
- Conocimiento de acercamientos biopsicosociales a la evaluación y la
intervención
- Experiencia real en la prestación de servicios sanitarios como parte de
un equipo interdisciplinar, y
- Comprensión de los métodos de investigación para una evaluación
continua de la eficacia de los servicios prestados.
Respecto a las habilidades que serían más útiles para el psicólogo de la
salud en el ejercicio de su profesión, Tulkin (1987) enfatiza las:
- Técnicas de tratamiento breve
- Intervenciones cognitivo-comportamentales
- Terapia de grupo
- Habilidades para hacer intervención en crisis y,
- Conocimientos y habilidades para realizar evaluaciones
comportamentales y neuropsicológicas.
Además, tanto Tulkin (1987) como Weiss (1987) proponen que es
necesario que los psicólogos de la salud que trabajen en centros
sanitarios aprendan a formar parte de los equipos médicos, ya que el
asesoramiento a médicos y personal de enfermería constituye una parte
importante de su trabajo. En general, casi todos los participantes de la
División 38 de la APA consideran que los psicólogos de la salud deben
conocer al menos la terminología médica para poderse introducir
eficazmente en unos centros que hasta ahora han sido dominio de los
médicos, para poder comunicarse con ellos, y de este modo ser cada
vez más aceptados en hospitales y clínicas. También, como se ha
indicado anteriormente, Tulkin (1987) enfatiza la necesidad de que los
psicólogos de la salud tengan conocimientos sobre bioquímica, fisiología
y metodología de investigación con el fin de poder contribuir en la
investigación biomédica básica, como integrantes de equipos de
investigación.
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Más recientemente Belar y Deardorff (1995) han destacado la enorme
heterogeneidad de las actividades en evaluación, intervención y
asesoramiento. Tanto es así que ningún psicólogo clínico de la salud es
un experto en todas las áreas posibles de su profesión, debido a la
diversidad y al volumen de información que engloba esta disciplina. Para
estos autores, los psicólogos clínicos de la salud utilizan todo el rango de
técnicas diagnósticas y terapéuticas de que se dispone en Psicología
Profesional. Sus orientaciones teóricas incluyen pero no se limitan a la
psicodinámica, comportamental, sistémica, existencial y acercamientos
derivados del aprendizaje social. Y sus áreas de competencia deberían
ser, al menos, seis de las siguientes:
1. Terapias de relajación
2. Psicoterapia individual breve
3. Terapia de grupo
4. Terapia familiar
5. Habilidades de asesoramiento
6. Habilidades de coordinación
7. Evaluación de poblaciones específicas de pacientes
8. Evaluación neuropsicológica
9. Técnicas de modificación de conducta
10 Biofeedback
11. Hipnosis
12. Habilidades para la promoción de la salud
13. Habilidades para el desarrollo de grandes programas de tratamiento
14. Habilidades para incrementar la motivación y adherencia
Sin embargo, además del dominio de una serie de técnicas necesarias
para llevar a cabo la actividad encomendada a los psicólogos de la
salud, también habría que destacar la necesidad de que los psicólogos
de la salud que va a trabajar en el contexto médico cuenten con una
serie de habilidades profesionales de carácter social que facilitarán su
integración en un contexto dominado por los profesionales médicos
desde hace muchos siglos. Pérez (1993), basándose en los consejos de
Belar, Deardorff y Kelly (1987) y Belar y Deardorff (1995) divide estas
habilidades en, por un lado, las características personales del psicólogo
y, por otro lado, su estilo profesional.
Por lo que respecta a las características personales que podrían hacerse
cómplices del éxito profesional cabría destacar las de:
1. Tolerancia a la frustración. En general la práctica de la Psicología de
la Salud es poco reforzante para el entusiasmo que se invierte en ella si
se tiene en cuenta que el psicólogo debe introducirse en un ambiente en
el que la figura del médico es dominante.
2. Aceptación de la dependencia. Sobre todo en los primeros tiempos de
interacción con el sistema sanitario el psicólogo de la salud tendrá que
asumir ciertas dependencias de otras profesiones que llevan tiempo
trabajando en el contexto sanitario: médicos, personal de enfermería,...
3. Funcionamiento flexible. El psicólogo de la salud tiene que integrar
diversos tipos de datos (biológicos, psicológicos y sociales) sin contar
con una teoría unificada de la conducta que permita englobar todos esos
datos. En este sentido tendrá que ser flexible en la medida en que tenga
que operar con modelos locales, dependiendo de cada caso. Además, el
psicólogo de la salud tiene que convivir con modelos médicos que a
veces pueden parecer intimidantes por ser presentados de forma más
precisa de lo que realmente son, a pesar de que los médicos no se
priven de criticar la inexactitud de los modelos psicológicos.
4. Acostumbrarse a la enfermedad. Debido al entorno en que se lleva a
cabo su trabajo, el psicólogo de la salud debe acostumbrarse a convivir
con pacientes de todo tipo, desde condiciones poco graves hasta
situaciones terminales, procedimientos médicos aversivos, etc.
5. Simpatía. Es muy importante tanto por lo que respecta al rapport con
los pacientes, como por la relación con otros profesionales que suelen
ver a los psicólogos y psiquiatras como personas raras y excéntricas,
que el psicólogo de la salud sea activo, asertivo, abierto, agradable,
práctico, con sentido común, cooperativo, sensible, comunicativo y
reforzante.
En lo que respecta al estilo profesional cabría hacer dos categorías: el
estilo aconsejable en relación a los profesionales, y el estilo aconsejable
en relación a los pacientes.
Respecto a la relación con los profesionales, los autores aconsejan:
1. Ser concreto, práctico y breve en la información, especialmente dada
la fama que tienen los psiquiatras de ser personas poco prácticas y
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
dadas a informaciones demasiado generales acerca de los motivos de la
gente basa das en teorías de dudosa validez.
2. Aceptar los límites del propio conocimiento. El psicólogo debe evitar la
imagen de un experto general en la conducta humana para lo que puede
contribuir el pedir ayuda e información cuando sea apropiado, por
ejemplo, al médico que remite el paciente.
3. Evitar el fanatismo profesional. A pesar de que resulta positivo el
entusiasmo en la propia profesión, hay que evitar mostrar a los médicos
que nuestras técnicas constituyen una panacea.
4. Cuidar el ego de los médicos.
5. Estar dispuesto a defender al paciente. No obstante lo dicho anterior
mente y dada la posición intermedia del psicólogo, a veces éste tendrá
que tomar parte activa en la defensa del paciente ante el sistema
sanitario y ante clínicos en particular.
En la relación con los pacientes sería aconsejable:
1. Evitar la mimetización con el médico.
2. Tratar de establecer una relación amigable, basada en el contacto
personal, la comunicación abierta y la comprensión de los modelos
explicativos del paciente.
3. Intentar no psicologizar los síntomas, ya que para muchos pacientes
que se encuentran en una institución sanitaria resulta muy amenazante
simplemente la sospecha de que se padece un trastorno mental. Más
bien habría que enfocar el tema al paciente desde el punto de vista de la
posibilidad de que exista algún factor psicológico que esté interfiriendo
en su tratamiento o curación.
4. Ser razonablemente optimista, esto es, es importante alentar la
esperanza en los pacientes sometidos a condiciones críticas, aunque
también lo es ofrecerles una visión realista de su situación y de la
mejoría que pueden alcanzar a través de la intervención psicológica.
En definitiva, se trataría de que el psicólogo de la salud, en su ejercicio
profesional fuese capaz de aplicar una serie de habilidades técnicas que
son indispensables para llevar a cabo las funciones que le son propias,
pero además, que su estilo profesional o sus habilidades profesionales
de tipo social, le ayuden a incardinarse, adaptarse y ser aceptado en un
contexto tradicional mente dominado por los médicos, que pueden ver
en la incorporación de los psicólogos al sistema sanitario, una amenaza
para su prestigio y su poder.
2.3. Aspectos éticos en la actividad profesional y en la investigación
En ausencia de una ética natural, de unas normas que guíen nuestro
comportamiento que nos vengan dadas innatamente desde instancias
superiores, el ser humano no tiene más remedio que plantearse y decidir
cuáles son los límites que él mismo se impone a su comportamiento. A
pesar de que, desde siempre, las distintas sociedades y culturas han
creado sistemas de normas acordadas o aceptadas por el grupo para
hacer posible la convivencia, creo que podemos decir que uno de los
mayores logros de la humanidad ha sido el progreso en la creación de
códigos cada vez más respetuosos con la libertad y la integridad de los
seres humanos. Un ejemplo de estos códigos, a un nivel universal, es la
Declaración de los Derechos Humanos. Otro ejemplo de código, que se
refiere a un ámbito mucho más restringido, son los códigos
deontológicos profesionales.
Concretando en lo que se refiere a nuestra disciplina, creo que el
comportamiento ético constituye una parte consustancial de la propia
práctica del psicólogo de la salud, y en general, de cualquier psicólogo y
profesional sanitario. Con esto se quiere decir que la ética no constituye
un adorno deseable a la actividad profesional e investigadora, sino que,
ninguna actividad profesional, es realmente “profesional” si de forma
intrínseca, no lleva incorpora da la dimensión ética. Y esto todavía es
más cierto, si cabe, cuando estamos hablando de disciplinas y
actividades “clínicas”, es decir, basadas en la idea de ayudar a otras
personas con el fin de aliviar su sufrimiento.
Lo cierto es que cada vez son más frecuentes las denuncias de
pacientes a sus psicólogos, como resultado de la interacción del propio
comportamiento de los últimos y de una mayor conciencia en la
población sobre los derechos de los usuarios del sistema sanitario. Los
principales motivos de estas denuncias en los Estados Unidos durante el
año 1991 fueron las siguientes (Belar y Deardorff, 1995): conducta
sexual inadecuada del terapeuta (19% de las quejas, 50% del dinero
gastado en indemnizaciones); tratamiento incorrecto (15% de las quejas,
13% del dinero en indemnizaciones; evaluación (11% de las quejas, 5%
de las indemnizaciones; quebranto de la confidencialidad (7% de las
quejas, 3% de los gastos en indemnizaciones); diagnóstico incorrecto
(6% de quejas, 6% de gasto); y consecuencias relacionadas con el
suicidio (6% de quejas, 11% de gastos en indemnizaciones).
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Tanto en la investigación como en la práctica de la profesión, los
psicólogos americanos han estado interesados desde hace tiempo por el
tema de la ética profesional. Concretamente, a principios de los años 50
se llevó a cabo un estudio empírico con el fin de desarrollar el primer
código deontológico formal. El trabajo dio como resultado la redacción
de un conjunto de normas que adoptó oficialmente la APA y se publicó
por vez primera en 1953. En España, en el 1 Congreso del Colegio
Oficial de Psicólogos celebrado en Madrid en 1984, la Junta de Gobierno
se comprometió a elaborar un código deontológico para los
profesionales de la psicología. Tras varios años de trabajo, se aprobó el
actual Código en marzo de 1993 (Moro, 1996).
Por lo que respecta concretamente a los psicólogos de la salud, el hecho
de que éstos se ocupen de personas enfermas que se encuentran en
una situación de gran vulnerabilidad, entre otros factores, respecto a los
errores o comportamiento médico, significa que deben ser
especialmente sensibles respecto a un nuevo abanico de problemas
éticos y legales.
En el conocidísimo libro de Stone y cols. (1987), Swencionis y Hall
(1987) comentan los problemas o cuestiones éticas más relevantes para
el psicólogo de la salud en torno a los diez principios fundamentales que
conformaban anteriormente el Código Deontológico de la APA:
responsabilidad, competencia, estándares morales y legales,
declaraciones públicas, confidencialidad, bienestar del consumidor,
relaciones profesionales, técnicas de evaluación, investigación con seres
humanos y cuidado y uso de los animales. Este Código fue revisado en
un proceso que duró desde 1986 hasta 1992, año en que se publicaron
los “Principios Éticos de los Psicólogos y Código de Conducta” por parte
de la APA. De los seis principios éticos incluidos en esta revisión, Belar y
Deardorff (1995) comentan en su libro las cuestiones a destacar en torno
a cinco de ellos, que recogerían los problemas más frecuentes para los
psicólogos de la salud, así como la guía ante esas situaciones
conflictivas.
Según Belar y Deardorff (1995), la práctica de la Psicología Clínica de la
Salud, debido al tipo de pacientes y a las instituciones en que se lleva a
cabo comporta aspectos éticos únicos. Eso no significa que no sean
aplicables los principios éticos y el código de conducta aprobado por los
colegios profesionales de psicólogos. Estos principios deben ser
conocidos y aplicados, pero además el psicólogo de la salud debe ser
especialmente sensible a los problemas más frecuentes con que se
puede encontrar en su trabajo.
El estudio más reciente acerca del tipo y la frecuencia de los problemas
éticos que se suelen dar en la práctica de la Psicología de la Salud es el
realizado por Pope y Vetter (1992) con los psicólogos pertenecientes a la
APA. A partir de este estudio se comprobó que los tipos más frecuentes
de incidentes éticos en los Estados Unidos giraban en torno a los
siguientes aspectos:
Confidencialidad (18% de los incidentes), relaciones ambiguas, diádicas
o conflictivas (17%), recursos y métodos de pago (14%), instituciones
académicas: enseñanza y formación (8%), psicología forense (5%),
intervenciones cuestionables o perjudiciales (3%), competencia (3%),
aspectos médicos (1%) y grabación del tratamiento (1%).
Belar y Deardorff (1995) comentan las principales cuestiones éticas que
debe tener en cuenta el psicólogo de la salud en su práctica asistencial,
siguiendo el esquema de los siguientes principios éticos básicos
incluidos en el código deontológico aceptado por la APA: a)
competencia, b) integridad, c) responsabilidad profesional y científica, d)
respeto por la dignidad y los derechos de las personas y e) preocupación
por el bienestar de los demás. Más adelante, se comentará algunos
principios a tener en cuenta, cuando consideramos la ética en la
investigación.
a) Competencia
Respecto a la competencia, estos autores consideran como aspectos
relevantes para el psicólogo clínico de la salud su deber de mostrar la
competencia adquirida a partir de su formación, el reconocimiento de los
límites de la propia competencia, mantener actualizados los propios
conocimientos, competencia para trabajar con personas de diferentes
backgrounds, para usar métodos de evaluación y tratamiento
apropiados, para aplicar pruebas psicológicas computerizadas y para
reconocer los problemas personales que pueden interferir con la
práctica.
Por lo que se refiere al primer aspecto, ya se ha comentado cuáles son
las directrices surgidas de la conferencia de la Arden House celebrada
en 1983 respecto a la formación de los psicólogos de la salud. Por lo
tanto, un psicólogo no debería identificarse como psicólogo de la salud
de no ser que cumpliera todos los requisitos señalados por los
participantes en esta conferencia.
En cuanto al reconocimiento de las limitaciones en la propia
competencia, los autores remarcan que este aspecto es especialmente
necesario en los casos de pacientes con trastornos psicológicos en los
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
que el psicólogo debe conocer las distintas alternativas terapéuticas
tanto psicológicas como médicas disponibles para ese tipo de
problemas. Por otra parte, dado que como ya se ha señalado, el ámbito
de intervención de los psicólogos de la salud es tan amplio, es
prácticamente seguro que estos profesionales se encontrarán en
multitud de ocasiones ante la necesidad de derivar a un paciente por la
falta de habilidades para tratarlo, o cuanto menos de recabar información
de otros profesionales con el fin de saber abordar el caso.
La actualización de los conocimientos, por su parte, es básica en un
campo que está evolucionando tan rápidamente como lo está haciendo
la Psicología de la Salud. Algunas formas de asegurarse en esta línea
son acudir a congresos, charlas, conferencias, pertenecer a
organizaciones profesionales o suscribirse a revistas de Psicología de la
Salud. Como indican los autores se ha dicho que la vida media de los
conocimientos adquiridos a lo largo de la licenciatura en lo que se refiere
a la Psicología es de cerca de 10 años. Cuan do hablamos de la
Psicología de la Salud este plazo puede ser mucho menor debido al alto
nivel y al rápido desarrollo de la investigación y la actividad clínica en
este campo.
Por lo que respecta al trabajo con personas de diferentes bagajes
socioculturales, todos los psicólogos deben ser conscientes de que las
diferencias de edad, género, raza, etnia, país de procedencia, religión,
orientación sexual, incapacidad, idioma o estatus socioeconómico afecta
de una forma muy significativa a su trabajo. Si todas estas variables
tienen que ser tomadas en cuenta por cualquier psicólogo, quizás para
los psicólogos de la salud todavía son más importantes ya que
probablemente estos profesionales trabajen con poblaciones en las
cuales estas diferencias estén más marcadas que en las poblaciones
propias de los psicólogos clínicos tradicionales que atienden problemas
de salud mental. Además, la comprensión de los modelos explicativos
acerca de la salud es básica para una intervención efectiva no sólo
cuando hablamos de grupos de diferente bagaje cultural sino también
entre las personas que, influidas por sus circunstancias, su historia o
incluso su propio trabajo tienen una concepción muy particular de las
causas de las enfermedades y el modo de tratarlas. En este sentido,
existen muchas concepciones erróneas por parte de los pacientes que a
menudo se hacen evidentes en la práctica médica y psicológica. Por
ejemplo, en lo que respecta a las ideas acerca de los tratamientos
médicos es frecuente encontrar personas que consideran que si una
píldora es buena, dos o más serán mucho mejor; que si los síntomas
han desaparecido, las pastillas ya no son necesarias; y que si se
prolonga el uso de una medicación acaba generándose una
dependencia de la misma. Kleinman y cols (1977) sugieren los
siguientes consejos para incorporar el modelo de creencias de un
paciente en la práctica sanitaria: 1) elicitar el modelo de creencias del
paciente con preguntas sencillas; 2) formular el modelo del médico en
términos comprensibles para el paciente; 3) comparar abiertamente los
modelos para identificar las contradicciones; y 4) ayudar al médico y al
paciente a participar en una negociación respecto a los modelos
relacionados con el tratamiento.
En lo que concierne a la evaluación psicológica con pacientes médicos,
el psicólogo clínico de la salud debe intentar utilizar los baremos, en
caso de que existan, extraídos a partir de muestras médicas, por los
sesgos que se pudieran derivar de la práctica contraria; ser consciente
de la existencia de diferencias en la interpretación de un test cuando se
ha aplicado a un población de pacientes con enfermedades físicas en
comparación con las poblaciones psiquiátricas; comprender el riesgo
que entraña el uso de los resultados de los tests por parte de
profesionales sanitarios que no sean psicólogos; cuidar mucho el
lenguaje utilizado en la interpretación de los tests, que debe ser muy
claro para evitar la mala interpretación por parte de otros profesionales;
y, finalmente, velar por los aspectos relacionados con el derecho del
paciente a ser informado de los resultados del test. Dentro de esta
enumeración, es muy importante enfatizar, sobre todo, la importancia
que tiene utilizar un lenguaje muy claro y muy concreto en la
interpretación de los resultados de las pruebas psicológicas ya que en
manos de profesionales no psicólogos pueden llevar al grave error de
pensar que los problemas psicológicos de un paciente explican por
completo sus síntomas físicos; y no hay que olvidar que las personas
con ese tipo de problemas psicológicos enferman al menos tanto como
las que no los tienen. Lo mismo ocurre en el sentido contrario. El
psicólogo de la salud debe conocer los síntomas psicológicos que se
derivan de un cuadro médico con el fin de no incurrir en un diagnóstico
erróneo que lleve a un tratamiento erróneo y por ende, a una práctica
profesional poco ética.
Por lo que respecta al uso de pruebas psicológicas computerizadas, el
psicólogo de la salud debe estar muy alerta avisando al personal médico
de los peligros que se derivan de la escasa comprensión de los
resultados cuando no son enmarcados por una explicación dada por el
psicólogo. Además, existen datos (Cummings, 1985) que demuestran
que el número de diagnósticos erróneos realizados por los médicos
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
aumenta significativamente en proporción con la cantidad de información
de la evaluación psicológica interpretada por ellos mismos.
Finalmente, dentro del principio de la competencia, el reconocimiento de
que los problemas personales pueden interferir con la práctica clínica es
fundamental para el psicólogo de la salud. Belar y Deardorff (1995)
recogen a este respecto, los siguientes deberes por parte del
profesional:
a) Los psicólogos deben darse cuenta de que sus problemas personales
y sus conflictos pueden interferir con su eficacia. De acuerdo con esto,
deben abstenerse de llevar a cabo una actividad cuando saben que sus
problemas personales probablemente les llevarán a dañar al paciente,
cliente, colega, estudiante, participante en una investigación u otras
personas con las que tenga una relación científica o profesional.
b) Además los psicólogos tienen la obligación de estar alerta y buscar
asistencia ante los primeros signos de que padecen problemas
personales, con el fin de prevenir lo más posible una actuación
inadecuada.
c) Cuando los psicólogos sean conscientes de que sus problemas
persona les interfieren en su actividad profesional deben tomar medidas
apropiadas tales como buscar asistencia profesional y determinar si
deberían limitar, suspender o concluir su actividad profesional.
Además, el psicólogo de la salud puede tener una tendencia a negar el
impacto de su propio trabajo, que en ocasiones puede ser bastante
aversivo como en el caso de las unidades de enfermos terminales, en su
bienestar emocional y tratar con el estrés de una forma destructiva. Por
ejemplo, Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel (1987) encontraron que
muchos psicólogos bebían alcohol en ocasiones e incluso, un 5.9%
reconocían hacer sesiones de terapia mientras se encontraban bajo su
influencia. En el mismo estudio, el 59.6% de los sujetos reconocían
trabajar menos eficazmente cuando se sentían mal. Por otra parte,
investigaciones recientes (Skorupa y Agresti, 1993) sugieren que las
creencias del profesional acerca de si es ético o no ejercer en un estado
de burnout influyen en los pasos que sigue el profesional cuando se da
cuenta de que padece problemas personales, como por ejemplo,
disminuir el número de visitas semanales, etc. El problema es que en los
lugares en los que los psicólogos de la salud suelen ejercer su profesión
resulta bastante fácil seguir ejerciendo aunque no se esté en
condiciones debido a la difusión de la responsabilidad.
b) Integridad
La cuestión de la integridad se refiere a aspectos tales como la
imposición de valores propios al paciente, el anuncio de los servicios
prestados, la clarificación de roles, la evitación de relaciones diádicas
potencialmente perjudiciales y el atender pacientes que están siendo
atendidos por otros profesionales.
Respecto al primer aspecto, la imposición de valores sobre el paciente,
especialmente importante en el ámbito de la promoción de la salud, el
psicólogo de la salud debe tener buen cuidado de no imponer criterios
rígidos sobre las conductas saludables en sus pacientes, optando más
bien por el análisis del modelo de creencias de salud del paciente y sus
expectativas respecto a la intervención como base para el diseño de las
metas de ésta.
Por lo que se refiere al anuncio de los servicios prestados, éstos pueden
contener información exacta como el nombre, grado académico
alcanzado, tipo de certificado o licencia, diploma como miembro del
Colegio Oficial de Psicólogos, servicios ofrecidos, honorarios, lenguas
extranjeras habladas y resultados o grado de éxito en sus servicios.
Además el psicólogo de la salud puede incluir en sus anuncios su
especialización en el tratamiento psicológico de aspectos relacionados
con las enfermedades orgánicas o con alguna en concreto. Lo que está
prohibido en el anuncio como profesional es la exageración acerca de la
particularidad de los servicios ofrecidos o la eficacia de los tratamientos
propuestos, como por ejemplo, los tratamientos que ayudan a dejar de
fumar en dos sesiones. Las promesas excesivas acerca del contenido y
la eficacia de materiales impresos o productos tecnológicos relaciona
dos con el tratamiento de algún problema deberían también ajustarse lo
máximo posible a la realidad.
En lo que respecta a la clarificación de roles, el psicólogo de la salud
debe tener especial cuidado en informar al paciente, que a menudo está
siendo tratado por diferentes profesionales, acerca de cuál es su
formación y su cometido, para no ser confundido con el médico.
La siguiente cuestión importante, dentro de este principio ético, es la
relacionada con el evitar relaciones diádicas impropias y potencialmente
perjudiciales para los pacientes. Las relaciones diádicas se suelen
clasificar en dos categorías: sexuales y no sexuales. Las relaciones
sexuales con pacientes están prohibidas tanto en el código deontológico
como en muchas leyes, incluso cuando se trata de ex-pacientes puede
ser difícil demostrar que el trata miento psicológico había finalizado. Este
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
aspecto es igualmente relevante en la Psicología Clínica de la Salud
como en otras áreas aplicadas, pero un aspecto que nos concierne a
nosotros en particular es la frecuencia con que interactuamos con otros
profesionales en cuyos códigos deontológicos no se contempla ninguna
prohibición de las relaciones sexuales con pacientes.
Finalmente, en la práctica de la Psicología de la Salud es relativamente
frecuente atender a un paciente que ya está siendo atendido en
psicoterapia por otro profesional. No sería condenable, desde el punto
de vista ético, llevar a cabo una intervención con un paciente en esta
situación siempre y cuan do la intervención tuviera un objetivo diferente
de la intervención que está recibiendo por otra parte. Sin embargo, es
cierto que esta situación puede llegar a ser confusa y conflictiva si no se
maneja correctamente, lo cual su pondría informar claramente al
paciente acerca de la naturaleza de la intervención y mantener una
conversación con el otro profesional con el fin de evitar que el trabajo de
ambos pueda solaparse y, más bien al contrario, potenciar que tengan
un efecto complementario.
c) Responsabilidad científica y profesional
Para el psicólogo clínico de la salud el principio de la responsabilidad
incluye aspectos tales como la calidad asistencial, la responsabilidad
mayor por tratar pacientes con problemas físicos, el riesgo de difusión de
la responsabilidad por trabajar en una gran institución sanitaria, la
cooperación con otros profesionales, el consultar con otros colegas para
evitar un comporta miento que sería poco ético y la conducta personal.
Respecto a la calidad asistencial, Delar y Deardorff (1995) aconsejan la
evaluación institucional o la evaluación recíproca por parte de grupos de
profesionales con el fin de mantener un alto nivel, lo que a veces resulta
difícil cuando estamos hablando de la práctica privada. La
responsabilidad respecto a la salud física constituye uno de los pocos
aspectos peculiares de los psicólogos clínicos de la salud en lo que
respecta a su comportamiento ético. La pasividad o la d de la
responsabilidad es una tentación favorecida por la estructura del sistema
sanitario contra la que debe luchar el psicólogo de la salud.
Por otra parte, la comunicación con otros profesionales de la salud
constituye un aspecto fundamental habida cuenta de que, cada vez más,
el trata miento de los pacientes se lleva a cabo desde equipos
multidisciplinares en los que resulta conveniente que la comunicación
sea lo más fluida posible. En este sentido, una de las quejas más
frecuentes de los médicos es que, en ocasiones, cuando derivan un
paciente a un psicólogo no reciben ningún tipo de feedback sobre su
evaluación o el curso del tratamiento, frente a lo cual habría que
considerar la importancia de realizar informes, incluso por escrito a los
distintos profesionales implicados en el cuidado del paciente.
En ocasiones, el ejercicio de la Psicología de la Salud facilita el
encontrarse con situaciones en las que se plantean importantes dilemas
éticos. El código deontológico obliga en estos casos a consultar a otros
compañeros e, incluso, a comisiones éticas que pueden encontrarse en
distintas instituciones con el fin de minimizar el riesgo de un
comportamiento que no sería ético.
Finalmente, dentro de este principio, se podrían incluir los
comportamientos personales que, dado el carácter público de nuestra
profesión, sería conveniente cuidar siempre que se considere que
pueden tener un impacto negativo para un paciente en concreto o para
el prestigio de nuestra profesión.
d) Respeto a la dignidad y los derechos de las personas
Este principio, sobre todo, se refiere a la tenencia de información
privilegiada por parte del psicólogo, la confidencialidad y la existencia de
diferencias individuales que llevan a la obligación de evitar imponer los
valores del terapeuta sobre los de los pacientes.
Respecto al conflicto entre el hecho de tener información privilegiada y la
obligación de mantener la confidencialidad hay que decir que el
psicólogo, en todo momento, debe proteger la información que ha
recibido de su paciente, si bien en algunos casos, como aquéllos en los
que está en peligro la vida del propio paciente o de otras personas, este
derecho del paciente puede verse cuestionado. En general, el psicólogo
no debe transmitir ninguna información que le ha dado su paciente si no
cuenta con su consentimiento. Además, se puede plantear un conflicto
entre estas dos cuestiones cuando el terapeuta tiene que proporcionar
información a la fuente que le ha derivado al paciente, en las discusiones
de casos dentro de un equipo multidisciplinar e incluso en la discusión
del estado psicológico del paciente con miembros de su familia. Ante el
dilema, en general, el psicólogo de la salud siempre debería intentar
mantener la confidencialidad, a pesar de que desde el principio del
tratamiento, se debe informar al paciente de los límites de esta
confidencialidad que, en ocasiones, están establecidos por la ley o
incluso por la organización de una institución.
En otras ocasiones, el psicólogo de la salud debe entrevistar al paciente
en una habitación de hospital en la que hay distintas camas, con lo que
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
es difícil mantener la confidencialidad. Al paciente se le debe decir
explícitamente que tiene la opción de rechazar los servicios del
psicólogo si no se encuentra cómodo con la situación, ya que de lo
contrario, el paciente podría dejarse llevar por la presión de la figura de
autoridad del profesional a pesar de no sentirse cómodo. Asimismo, en
el caso de que la información del paciente tenga que ser discutida con
un equipo clínico o interdisciplinar, el paciente debe saber qué tipo de
información es comentada y qué material es compartido. Finalmente, en
los casos en que la familia demanda información del paciente, el
psicólogo de la salud debe, como en otros casos, pedir un
consentimiento escrito por parte del paciente para facilitar dicha
información a sus familiares, excepto, como es lógico, en el caso de
pacientes que presentan distinciones cerebrales o graves problemas de
adherencia al tratamiento, como ocurre en los trastornos alimentarios.
e) Preocupación por el bienestar de los pacientes o clientes
Dentro de este principio se incluyen la protección del cliente de una
posible explotación, la obtención del consentimiento informado,
conflictos de intereses entre el tratamiento del paciente y los de las
instituciones que han contratado los servicios del psicólogo, ofrecer
servicios a petición de una tercera parte y el caso de los pacientes que
no se benefician del tratamiento.
La doctrina del consentimiento informado se desarrolló con el fin de que
los pacientes pudieran sopesar los riesgos y los beneficios de un
tratamiento y determinar por sí mismos si desean participar en él. El
paciente debe comprender la naturaleza del tratamiento propuesto, los
riesgos y la probabilidad de éxito y los tratamientos alternativos que tiene
a su disposición. Esta doctrina además ha surgido en el marco del
movimiento que defiende los derechos de los consumidores. El concepto
legal de consentimiento informado incluye tres aspectos: la capacidad,
esto es, que el paciente sea capaz de tomar decisiones racionales;
información, es decir, que el profesional le comunique de una manera
comprensible en qué consistirá el tratamiento; y voluntariedad, es decir,
que el paciente sea capaz de ejercer una elección libre sin coerción.
Respecto al conflicto de intereses, es relativamente frecuente que en la
interacción con el sistema médico se cree una situación en la que los
derechos y los deseos del paciente entren en contradicción con los del
hospital o la institución sanitaria en la que el psicólogo trabaja. Ante esto,
el psicólogo debe recordar siempre que es responsable del paciente,
tener en cuenta sus necesidades respecto a las del equipo o institución y
clarificar la naturaleza de sus lealtades y responsabilidades.
Cuando los servicios del psicólogo clínico de la salud son requeridos por
otro profesional para realizar tareas de evaluación o intervención
psicológica, el médico y, en su defecto, el psicólogo tiene la obligación
de aclarar al paciente los motivos de la derivación así como la naturaleza
de la evaluación, sus objetivos, para qué serán utilizados los resultados,
quién demandó la utilización y quién pagará por ella.
Finalmente, cuando el paciente no se beneficia del tratamiento después
de un intento razonable, el psicólogo está éticamente obligado a terminar
el tratamiento y ayudar al paciente con una derivación adecuada. Es
frecuente que los psicólogos de la salud reciban pacientes que les llegan
como última opción, ya que en ellos han fracasado todos los intentos
anteriores. Estos casos constituyen retos clínicos en los que el psicólogo
debe comprometerse con mucho cuidado en una negociación realista
con el paciente. Además, la finalización de la terapia debe realizarse con
mucho cuidado para prevenir los efectos de deterioro yatrogénico como,
por ejemplo, dejar al paciente con una sensación de fracaso, entre otras
cosas, enfatizando los aspectos positivos que, aunque insuficientes,
habrá tenido el tratamiento.
Por otra parte, me parece importante, recordar las directrices éticas a
seguir en la investigación. Según el código publicado por la APA en el
año 1976 respecto a los “Principios éticos en la realización de
investigaciones con sujetos humanos”, los siguientes aspectos éticos
deberían ser considera dos en el trabajo de investigación de cualquier
psicólogo (Delclaux, 1987a):
Principio Primero: Al planificar un estudio el investigador tiene la
responsabilidad personal de llevar a cabo una cuidadosa evaluación de
la ética del mismo, teniendo en cuenta estos principios para la
investigación con sujetos humanos. En la medida en la que al llevar a
cabo esta evaluación y tener en cuenta tanto los valores científicos como
humanos, surja una desviación de cualquiera de los principios, el
investigador tiene la obligación de buscar asesoramiento al respecto y
llevar a cabo las precauciones más rigurosas para proteger los derechos
humanos del sujeto participante en la investigación.
• Principio Segundo: La responsabilidad para el establecimiento y
mantenimiento de una práctica ética aceptable en la investigación reside
siempre en el investigador que la lleva a cabo. El investigador es
también responsable del tratamiento ético de los participantes por parte
de sus colaboradores, asistentes, estudiantes, empleados, todos los
cuales incurren igualmente en obligaciones paralelas.
UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

• Principio Tercero: La práctica ética requiere que el investigador informe retrasar o evitar la información, el investigador tiene una especial
al participante en el experimento de todos aquellos aspectos del mismo responsabilidad de que este hecho no su ponga consecuencias que
que puedan de alguna manera influir en su deseo de participar, así como sean dañinas para el sujeto.
de explicar todos los demás aspectos de la investigación que el sujeto
• Principio Noveno: Cuando el proceso de la investigación pueda dar
desee saber. El dejar de manifestar abiertamente todos estos aspectos
como resultado consecuencias indeseadas para el participante, el
acentúa aún más la responsabilidad del investigador respecto al
investigador tiene la responsabilidad de detectar y evitar o corregir tales
bienestar y dignidad del sujeto participante.
consecuencias, incluyendo cuando sea preciso los efectos posibles a
• Principio Cuarto: Las características esenciales de la relación entre el largo plazo.
investigador y el participante son la sinceridad y la honestidad. Cuando
• Principio Décimo: La información obtenida acerca de los participantes
los requerimientos meteorológicos de un estudio hagan necesario el
en un proyecto de investigación es confidencial. Cuando exista la
engaño o la ocultación de algún aspecto, el investigador debe
posibilidad de que terceras personas puedan tener acceso a tal
asegurarse de la comprensión por parte del participante, así como de la
información, la práctica requiere que tal posibilidad sea explicada a los
reanudación de la buena relación de éste con el investigador.
sujetos, junto con los posibles planes para obtener el carácter
• Principio Quinto: La ética de la práctica investigadora requiere que el confidencial, en el momento de obtener el consentimiento de éstos.
investigador respete la libertad individual de declinar la participación en
Para finalizar, puede ser interesante hacer notar y reflexionar acerca de
una investigación o de interrumpir su participación en la misma en
que la mayoría de investigaciones (Wilkins, McGuire, Abbott y Blau,
cualquier momento. La obligación de proteger dicha libertad supone una
1990; Smith, McGuire, Abbott y Blau, 1991) indican que los clínicos,
especial vigilancia cuando el investigador esté en una posición de poder
generalmente, tienen una alta capacidad para tomar decisiones éticas,
sobre el sujeto. La decisión de limitar esta libertad incrementa la
pero que lamentablemente esta alta capacidad es puesta en práctica en
responsabilidad del investigador con respecto a la protección del
menor grado.
bienestar y la dignidad del sujeto.
• Principio Sexto. Cualquier investigación éticamente aceptable
comienza con el establecimiento de un acuerdo claro y equitativo entre
el investigador y el sujeto que clarifique las responsabilidades de cada
uno. El investigador tiene la obligación de cumplir todas las promesas y
responsabilidades incluidas en tal acuerdo.
• Principio Séptimo: La ética del investigador debe preocuparse de
proteger a los participantes de cualquier molestia tanto física como
mental, así como de cualquier daño y peligro. Si existe algún riesgo de
consecuencias de este tipo, el investigador debe informar al sujeto de los
hechos, asegurarse de su consentimiento antes de comenzar y tomar
todas las medidas posibles para minimizar los aspectos desagradables.
No se deberán llevar nunca a cabo procesos de investigación en los que
se pueda causar un daño serio y duradero en los sujetos.
• Principio Octavo: Después de la obtención de los resultados, la práctica
ética obliga al investigador a dar todo tipo de explicaciones al sujeto
participante para la clarificación de la naturaleza del estudio y para la
eliminación de cualquier equívoco que haya podido surgir. Cuando
existan razones tanto científicas como humanas, que justifiquen el

UNIDAD III. LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

El campo de acción de la Psicología de la Salud...........................2

1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad ..........2
Carteles ..........................................................................................3
2. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad ...5
3. Mejora del sistema de cuidado de la salud.............................7
Conclusiones ............................................................................10
UNIDAD II.

ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y
METODOLOGÍA EN PSICOLOGÍA
DE LA SALUD

Lectura 1

León, R. J. M. (2004) Psicología de la salud y

calidad de vida. Barcelona: Editorial
UOC. Cap. 5. pp. 131-151.

UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
EL CAMPO DE ACCIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
El campo de acción de la Psicología de la Salud viene determinado, en
gran medida, por sus objetivos. Éstos fueron formulados en el
“Definición y delimitación conceptual de la Psicología de la Salud” y de
acuerdo con ellos, consideramos que el campo de acción de la
Psicología de la Salud, es decir, las áreas de aplicación de sus
conocimientos y técnicas son:
• La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Lo que
supone capacitar a las personas de las comunidades para aumentar su
control sobre los determinantes psicosociales de su salud y, por tanto,
conservarla y mejorarla.
• Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Ello implica
el análisis y modificación, en su caso, de los factores psicosociales
asocia dos al padecimiento de una enfermedad en cada una de sus
fases (etiología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).
• Mejora del sistema de cuidado de la salud para lograr una mayor
eficacia y calidad de sus prestaciones y servicios.
En este capítulo, vamos a presentar algunas de las aportaciones más
características o comunes de la Psicología de la Salud a cada una de
estas áreas.
Los objetivos del presente capítulo de esta obra son:
- Ejemplificar la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología de
la Salud para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
- Ejemplificar la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología de
la Salud para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad.
- Ejemplificar la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología de
la Salud para la mejora del sistema de cuidado de la salud.
1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad
tienen por objetivo capacitar a los individuos y a la comunidad para
controlar los de terminantes de la salud, entre los cuales se encuentran
el comportamiento y el medio ambiente, tanto físico como social.
En el primer caso, instaurando o aumentando aquellos comportamientos
que sabemos están asociados, de forma positiva, con la salud
(promoción de la salud). En el segundo caso, reduciendo o eliminando
aquellas conductas que su ponen un riesgo para nuestra salud, así como
modificando los factores ambientales que pueden ponerla en peligro
(prevención de la enfermedad).
Para estos fines la estrategia más utilizada es la educación para la salud
que podríamos definir, como cualquier combinación de actividades de
información de formación dirigidas a examinar de una forma crítica los
problemas de salud, informar, motivar y ayudar a las personas y los
grupos a adoptar prácticas estilos de vida saludables, propugnar los
cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos y dirigir la
formación profesional y la investigación a los mismos objetivos.
1) Objetivos de la educación para la salud
De forma más específica sus objetivos son:
-Difundir en la comunidad un concepto integral de salud y la idea de que
ésta es un valor fundamental para su desarrollo.
-Proporcionar a la población conocimientos sobre los factores
determinantes de la salud, los riesgos para la salud y los medios para
evitarlos.
-Aumentar su capacidad para resolver sus problemas de salud mediante
el cambio de comportamiento, el desarrollo de hábitos y costumbres
sanas, y la eliminación de los nocivos. Los comportamientos que más
suelen ser objeto de los programas de educación para la salud son:
-La actividad física regular:
-Las prácticas nutricionales.
-Los comportamientos de seguridad e higiene en el trabajo.
-El consumo de todo tipo de drogas.
-Los comportamientos orientados a la autoexploración como medio de
detección precoz de enfermedades.
-Estrategias para minimizar la tensión y el estrés de la vida cotidiana.
-Donación de sangre y órganos.
-Conductas orientadas a establecer relaciones sociales y resolver
problemas interpersonales.
-Adherencia a los regímenes y prescripciones médicas.
-Favorecer el desarrollo de los servicios sanitarios, potenciando su
correcta utilización, así como su talidad y nivel de eficacia.
2) Metodologías para la educación para la salud
Los programas de educación para la salud pueden adoptar muy distintos
formatos, pero todos ellos tienen en común su metodología, cuyos pasos
podríamos resumir del siguiente modo:
1) Análisis de necesidades de salud en función de los problemas de
salud identificados y del análisis de los servicios y recursos disponibles
en la comunidad.
UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
2) Establecimiento de prioridades y elección de los problemas objeto de
intervención.
3) Definición de objetivos en términos operativos o de comportamiento a
lograr.
4) Selección de la metodología que se considera más oportuna para
lograr los objetivos planteados. Suele incluir la definición del grupo
diana, la elección de las técnicas, procedimientos a seguir y recursos
que serán empleados.
5) Ejecución del programa.
6) Evaluación del desarrollo y de los resultados del programa.
7) Formulación de las conclusiones y reformulación del programa.
Uno de los aspectos más importantes de la metodología es la selección
de la técnica que emplearemos para hacer llegar el mensaje a los
educandos. Éstas pueden clasificarse en directas o indirectas según la
relación que facilitan entre el educador y el educando.
Las primeras se utilizan en la educación de individuos y grupos, y las
más habituales son la entrevista y la discusión en grupo. Las segundas
se usan en la educación a grupos y comunidades, siendo las más
habituales las campañas de salud y la publicidad mediante distintos
medios de comunicación.
Cuando utilizamos técnicas directas para informar sobre los factores de
riesgo para la salud y persuadir a favor del cambio de conducta, un
elemento clave que debemos considerar son las condiciones que
facilitan la comprensión, el re cuerdo y el cumplimiento de los mensajes
de salud. Costa y López1 las resumen del siguiente modo:
• Presentar el mensaje de forma inteligible. Evitar la “jerga” técnica.
• Dar nociones elementales de salud.
• Ilustrar la información con ejemplos cercanos al individuo.
• Comprobar si los mensajes van siendo entendidos a través de
preguntas.
• Enfatizar la importancia del mensaje.
• Usar palabras y frases cortas.
• Usar pocas frases.
• Utilizar categorías explícitas y claras (por ejemplo, causas del
problema, curso de éste y acciones a emprender).
• Repetir.
• No dar muchos mensajes de salud al mismo tiempo.
• Dar normas específicas, detalladas y concretas acerca de cómo llevar
a efecto la prescripción de salud.
• Mostrar una actitud amistosa y cercana.
• Utilizar métodos educativos bidireccionales. Enfatizar el carácter de
diálogo y acuerdo.
En el caso de que utilicemos la discusión grupal, debemos tener en
cuenta que uno de los elementos más determinantes de la eficacia de
esta técnica es la competencia del animador del grupo para cumplir las
siguientes funciones:
a) Clarificación de las tareas, lo que supone promover una definición
común de los objetivos perseguidos, reformular la intervención de un
participante si cree que ésta no ha sido interpretada del mismo modo por
los diferentes miembros del grupo, enlazar las intervenciones entre ellas
y con la línea general de las ideas expresadas por el grupo y, por último,
puntualizar la situación en la que se encuentra el grupo respecto al
objetivo planteado.
b) Estimulación de los miembros del grupo. Para ello, deberá suscitar la
participación de los miembros del grupo formulándoles preguntas o
provocando respuestas reflejas, estimular la discusión y valorar la
marcha de ésta.
c) Control de la discusión, es decir, mantener ésta dentro del marco
propuesto, proponer procedimientos de discusión, favorecer que todos
los miembros tengan iguales oportunidades de participar y restablecer
un mínimo de orden y coherencia en los momentos de confusión o
excitación.
d) Mantenimiento de un clima favorable. Ello implica evitar que el grupo
ignore o rechace, de forma prematura, una idea expuesta. Tomar en
consideración los sentimientos personales que experimenten los
miembros del grupo a lo largo de la discusión y guiar al grupo de forma
constructiva y segura frente a los conflictos, esforzándose para que se
llegue a la unanimidad.
Si nuestra opción es la aplicación de una técnica indirecta, es decir,
cualquier estrategia mediática, un tema fundamental será la elección del
medio más adecuado, lo que podemos facilitar comprobando cuál de
ellos se ajusta más a una serie de criterios como, por ejemplo, el coste
por persona expuesta al mensaje, grupos socioeconómicos más
fácilmente alcanzados, edad promedio alcanzada y la eficacia por
persona expuesta (véase la tabla 5.1).
Tabla 5.1 Tabla de determinación del medio más adecuado
Coste por Grupos Edad promedio Eficacia por
persona alcanzados persona
Medio Media Niños y jóvenes Media-Baja
CARTELES
Vallas Bajo Media-Baja Todas las Baja
edades
UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Folletos Bajo Todas las Todas las Media -Implantación en el ambiente de señales discriminativas para la acción.
clases edades • Configuración de un contexto físico y social adecuados. Preparación
Cartas Alto Todas las Todas las Alta atractiva del cuarto de baño del colegio y creación de un centro de
clases edades interés general: la existencia de un personaje imaginario, el monstruo
Periódicos Alto Media-Alta Adultos de Media Cariosón, ideado con el objetivo de motivar y posibilitar diferentes
edad media y actuaciones previstas.
ancianos • Inclusión de aspectos de higiene buco-dental en el currículum escolar.
Revistas Medio Media-Alta Jóvenes, Media-Alta b) Planificación y programación de condiciones estimulares
adultos de edad consecuentes. De forma fundamental, refuerzos materiales (pegatinas,
media pósters y fotografías), sociales (alabanzas y apoyo social y contextual e
(mujeres) inmediato por parte de todo el personal laboral del centro) y de actividad,
Radio Bajo Todas las Adolescentes Media en concreto, la ejecución práctica de la principal conducta meta que se
clases (mujeres) pretendía implantar; esto es, el cepillado dental diario en el colegio tras
adultos y el almuerzo.
ancianos Los resultados demostraron que dichas estrategias fueron eficaces para
Cine/video Alto Todas las Todas las Media-Alta lograr los objetivos del programa.
clases edades
Televisión Alto Media-Baja Adultos de Media 2) Ejemplo de técnicas indirectas
edad media y Para ejemplificar la aplicación de las técnicas indirectas, podemos
ancianos valernos de los programas de prevención del tabaquismo, destacando
por su carácter psicosocial, aquellos que, basados en la teoría del
1) Ejemplo de técnicas directas aprendizaje social de Bandura3, tratan de ofrecer modelos de conducta
El trabajo de Galindo y Galindo2 ejemplifica la aplicación de técnicas asociados al rechazo del hábito de fumar o que emplean estrategias
directas de educación para la salud al objeto de promocionarla. En eficaces para resistir las presiones sociales que nos in vitan a fumar.
concreto, este estudio tenía por objetivo implantar hábitos de higiene En esta línea, cabe citar, como ejemplo, el proyecto de investigación:
buco-dental en treinta y tres niños con retraso mental escolarizados en Efectos del esta tus del modelo sobre la conducta de fumar y las
un centro de educación especial. La intervención se fundamentó en dos actitudes hacia el tabaco, que tenía por objetivo averiguar qué modelos
estrategias: eran más efectivos para modificar la conducta de fumar y las actitudes
a) Planificación y programación de antecedentes. En este caso se hacia el tabaco. Los modelos de prestigio (deportistas y cantantes
emplearon cinco estrategias complementarias: famosos de ambos sexos) o los modelos semejantes a los observadores
-Exposición de mensajes persuasivos (carteles, montajes audiovisuales, (estudiantes universitarios).
sesiones de títeres, dramatizaciones y canciones diseñadas a tal efecto). Para ello, los investigadores elaboraron grabaciones, en formato
-Exposición a modelos de salud de higiene buco-dental. Se emplearon publicitario en las que actuaban como modelos de rechazo de la
tres procedimientos: conducta de fumar con sujetos semejantes al observador o personajes
-Utilización de la técnica de modelado, para la realización de la actividad de prestigio. Los sujetos fueron expuestos veinte veces a dichas
de cepillado dental en el colegio, en grupos de tres niños dirigidos por un grabaciones, que se presentaron al inicio y al final de una serie de
compañero-modelo, preparado a tal efecto por los investigadores, entre películas que formaban parte del programa de actividades del curso en
los niños mayores más capacitados. el que estaban matriculados en la universidad. Los resultados indicaron
-Sesiones de aprendizaje colectivo mediante ritmos musicales con vistas que la exposición a modelos de prestigio redujo el consumo de tabaco
a la incorporación en el cepillado de diferentes zonas bucales. que declaraban los sujetos. Sin embargo, las actitudes hacia fumar y
-Asimismo, el personal laboral del centro comenzó a exhibir, de forma hacia el tabaco4 (medidas por me dio de escalas de diferencial
paulatina, conductas de ingesta de fruta a la hora del recreo. semántico) no mostraron variaciones significativas.

UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
La educación para la salud no sólo persigue el cambio de la conducta de
las personas, grupos o comunidades, sino también la modificación de
factores ambientales que suponen un riesgo para la salud. La educación
para la salud se con vierte ahora en educación ambiental.
Se incluyen aquí una gran diversidad de estrategias que tienen por
objetivo sensibilizamos sobre la influencia del ambiente en nuestra salud
y calidad de vida, de modo que seamos capaces de crear condiciones
ambientales saludables. Para el logro de este objetivo, es necesario
identificar antes los factores ambientales que actúan como
determinantes, directos o indirectos, de nuestra salud.
La mayoría de los estudios realizados en esta línea vienen a concluir
que el elemento clave o de riesgo son los procesos psicológicos
asociados a ciertas características del ambiente: la interacción persona-
ambiente. En este sentido, se ha comprobado que las respuestas de
estrés ante un entorno insatisfactorio5 son normales, conduciendo tan
sólo a la si las posibilidades de modificar dicho entorno están
bloqueadas o tenemos la percepción de que éste es inmodificable.
Por tanto, para mitigar o eliminar los efectos nocivos que sobre la salud
pueden ejercer ciertas características del ambiente, se requieren nuevas
políticas públicas de planificación y diseño urbanístico que fomenten la
participación comunitaria en la gestión y modificación del entorno.
Pasando así de una situación de alienación o indefensión, a otra en la
que se ven incrementadas las expectativas de las personas respecto a
que su comportamiento puede producir los resultados deseados.
Sin duda alguna, para el logro de dicha participación es necesario
desarrollar nuevas competencias en el ciudadano, para lo que suelen
diseñarse programas de educación ambiental que tienen por objetivo
promover en las personas actitudes y comportamientos para el uso
adecuado del medio ambiente natural y construido, así como para
proveer a éste de estrategias de afrontamiento del estrés inducido por la
percepción de riesgos ambientales e instaurar en nuestro repertorio de
conducta respuestas ecológicamente responsables.
2. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad
La competencia del psicólogo de la salud para intervenir en este ámbito
está justificada por los siguientes hechos:
a) Los factores de riesgo de algunas enfermedades son de carácter
psicológico. Por consiguiente, el psicólogo de la salud debe intervenir
para identificar, evaluar y modificar tales factores. Es el caso, por
ejemplo, del tabaquismo o del patrón de conducta tipo A.
b) El diagnóstico de una enfermedad grave o incurable (por ejemplo,
cáncer o si da) y la aplicación de procedimientos médicos dolorosos o
limitadores de nuestra capacidad de funcionamiento (por ejemplo, la
quimioterapia del cáncer, amputaciones o un largo proceso de
hospitalización) son situaciones amenazantes ante las cuales el paciente
suele experimentar:
• Ansiedad o angustia.
• Sensación de indefensión.
• Desorientación.
• Sentimientos de incapacidad.
• Percepción de vulnerabilidad, etc.
Cuando un individuo es diagnosticado de sida, se producen una serie de
cambios importantes en su ámbito psicosocial, que irán asociados más
tarde a trastornos somáticos desagradables como dolor, malestar,
cambios en el aspecto físico, etc. Además, aparecen toda una serie de
componentes agravadores del proceso, corno el miedo de los portadores
ante la posibilidad de contagiar a personas cercanas, unido al temor por
el posible rechazo social. Esto genera en los individuos unos
sentimientos de culpabilidad angustiantes.
Por otro lado, aparecen también conductas de autoaislamiento, los
afectados por el VIH tienden a evitar contactos interpersonales o lugares
públicos en don de las posibilidades de intercambio de gérmenes son
mayores. Así, existen para ellos pocos apoyos psicosociales. En todo
caso, estos apoyos se circunscriben a los más allegados al sujeto o a
equipos institucionales.
Por si todo esto fuera poco, al aparecer el sida, el sujeto se ve sometido
a una serie de pruebas de laboratorio, chequeos, hospitalizaciones, etc.,
que no hacen sino añadir elementos estresantes a la situación. Además,
este cuadro se ve acompañado con frecuencia por reacciones de
ansiedad que pueden llegar a cronificarse, haciendo más vulnerable al
sujeto. A lo que hay que añadir las conductas depresivas que también
aparecen con una gran frecuencia y en un número elevado de casos.
En definitiva, el sujeto se encuentra en una situación de profunda
indefensión. Según sostienen las más recientes teorías psicosociales
sobre los procesos de salud y enfermedad, esta última genera en los
sujetos una sensación de in controlabilidad. En la medida en que el
individuo sea capaz de desarrollar estrategias que le permitan un cierto
control de la situación, los efectos perniciosos de las enfermedades lo
serán menos.
El sida se comporta conforme a la anterior concepción teórica: genera en
los sujetos un alto grado de indefensión/incontrolabilidad. Si el paciente
UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
de sida toma conciencia de que puede tener un cierto control sobre la
situación y puede desarrollar actividades para cuidar su salud, los
efectos del sida serán algo menos devastadores y la reacción al
tratamiento médico será mejor o más eficaz.
Sin duda alguna, los problemas que acabamos de mencionar ilustran la
aplicación de las técnicas psicológicas como tratamiento complementario
de los procedimientos médicos.
c) Las técnicas psicológicas pueden aplicarse como tratamiento de base
de algunas enfermedades como la hipertensión, la parálisis facial o la
incontinencia fecal.
Es el caso de la aplicación de la biorretroalimentación o biofeedback
para el tratamiento de un amplio rango de trastornos psicofisiológicos.
Formular una definición de biorretroalimentación no es una tarea fácil,
pues los modelos teóricos propuestos para explicar el fenómeno son
varios y cada uno de ellos ha desarrollado una terminología propia. No
obstante, y al igual que ocurre en otros campos de la Psicología, se
puede optar por una formulación descriptiva del fenómeno en la que
coincidan especialistas adscritos a diferentes orientaciones teóricas.
Dicha formulación podría ser la siguiente: “La biorretroalimentación es
aquel procedimiento por el que se informa al sujeto, mediante métodos
electrofisiológicos, acerca de su funcionamiento biológico, con el fin de
que pueda participar activamente en el control y modificación del mismo”
6.
Los orígenes de la biorretroalimentación y sus bases experimentales se
encuentran en:
• Los trabajos experimentales sobre el condicionamiento operante de
respuestas autonómicas.
• Los estudios sobre el control voluntario de las ondas eléctricas del
cerebro.
• La investigación sobre el control aprendido de unidades motoras
individuales.
Estos trabajos dejaron bien sentado que, con ciertas limitaciones, era
posible controlar una respuesta biológica mediante el aprendizaje y la
retroalimentación. Tales estudios, aunque centrados en sistemas de
respuesta y en objetivos diferentes, pueden ser agrupados en función de
las dos características siguientes:
• Las respuestas que estudiaron no podían observarse de forma directa
(presión sanguínea, ritmos electroencefalográficos, actividad
electromuscular, etc.).
• Todos ellos tenían por objetivo entrenar al sujeto para que controlase la
respuesta biológica, presentando de forma contingente con ésta algún
estímulo análogo a la misma, que el sujeto sí que podía observar.
Principios comunes a todos ellos que conforman la base metodológica
de esta técnica que ha sido aplicada con éxito desigual a un gran
número de problemas de salud7.
d) El padecimiento de una enfermedad crónica y las incapacidades que
producen algunas enfermedades exigen un proceso de reajuste
psicológico y social. Tanto la aceptación como la rehabilitación de la
enfermedad son procesos que implican la adquisición de nuevas
destrezas físicas, psicológicas o sociales que contribuyan a un mejor y
mayor ajuste psicosocial.
Uno de los factores más importantes, en este caso, es la motivación
para el cambio de conducta y la persistencia en el esfuerzo rehabilitador.
Las teorías actuales sobre la motivación mantienen que, para iniciar una
conducta y persistir en ella, es fundamental plantearse metas y tener la
esperanza de que tal comportamiento conducirá a dichas metas. Desde
este punto de vista, la falta de motivación respecto a la rehabilitación
está relacionada con las expectativas del paciente acerca de que las
conductas que ha de llevar a cabo durante el proceso rehabilitador no
serán útiles para obtener los resultados deseados, lo que puede ser un
reflejo de una creencia generalizada en la incapacidad de sus actos para
provocar cambios favorables en su entorno.
Este tipo de expectativas generalizadas de externalidad parecen
producir más respuestas desadaptativas que las expectativas de
internalidad8. A ello hay que añadir que los sujetos con tendencia a la
externalidad suelen percibir su mundo como un lugar cruel en el cual las
cosas pueden ir mal con mucha frecuencia, lo que contribuye a que las
personas tengan una baja autoestima y, por consiguiente, una respuesta
inadecuada a la rehabilitación.
Otra creencia acerca del yo (self) que ha demostrado tener un papel
significativo en la forma de afrontar el problema y en los resultados de la
rehabilitación, es la percepción del yo como inicio de la cadena causal
del acontecimiento que provocó la incapacidad. Así, está demostrado
que las personas que perciben dicho acontecimiento como la
consecuencia lógica e inevitable de una conducta de libre elección son
los que mejor lo afrontan. Es decir, la capacidad para percibir una
relación ordenada entre nuestra conducta y los resultados es importante
para poder llevar a cabo un afrontamiento efectivo del problema que
afecta al paciente.
En fin, los sentimientos de responsabilidad ante la mala fortuna de uno
mismo son constructivos para el proceso rehabilitador, en cuanto
suponen cierta capacidad de controlar los acontecimientos. Todo lo
contrario que la sensación de que la mala fortuna se ha cebado en
UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
nosotros, pues ésta supone que carecemos de control sobre lo que nos
acontece.
De todo lo expuesto, se deduce que a la hora de diseñar un programa de
re habilitación y calcular la posibilidad de que sea cumplido por el
paciente, se deben dar los siguientes pasos:
1) Evaluar las expectativas que tiene el paciente de que los esfuerzos se
verán recompensados.
2) Examinar los sentimientos de desamparo o indefensión que siguen a
los acontecimientos que son juzgados por el paciente como ajenos a su
control. De existir éstos, la acción rehabilitadora deberá comenzar por su
erradicación, ya que éstos serán un obstáculo para el progreso de ésta.
3) Analizar los sentimientos de culpabilidad y autorreproche que reducen
la expectativas para actuar en el futuro, de forma eficaz, pudiendo
bloquear el programa rehabilitador e impedir su progreso. Al igual que en
el caso anterior, si existieran esos sentimientos, la acción rehabilitadora
debería comenzar por modificarlas o disminuirlas.
4) Además, dado que los marcos donde suelen llevarse a cabo los
procesos rehabilitadores (hospitales, etc.) reducen los sentimientos de
control de los pacientes, sería conveniente establecer los objetivos del
programa rehabilitador de acuerdo con el paciente, asegurándose de
que han sido bien entendidos por éste, y negociando con él indicadores
objetivos del progreso.
5) Por último, se ha de indagar acerca del número, frecuencia y
satisfacción del paciente con las relaciones sociales, pues son muchos
los estudios empíricos en los que se ha puesto de manifiesto que las
personas que pertenecen a redes sociales amplias, en las que los
contactos sociales son frecuentes y satisfactorios son las que mejor
reaccionan ante la enfermedad crónica o incapacitante. En
consecuencia, cuando sea necesario, debemos fomentar la constitución
y desarrollo de grupos de autoayuda, sobre todo en aquellas situaciones
en las que la enfermedad ha perturbado el equilibrio de roles familiares y
laborales.
3. Mejora del sistema de cuidado de la salud
Las aportaciones que los psicólogos pueden hacer para la consecución
de un sistema de cuidado de la salud de más calidad y eficacia son
muchas, valgan como ejemplo las siguientes:
• Elaborar modelos integrados de organización y gestión de los servicios
de salud.
• Crear equipos de apoyo comunitario (participación ciudadana) para
hacer frente a las necesidades más urgentes de la comunidad.
• Desarrollar programas que generen actitudes favorables hacia el uso
racional y solidario de los servicios de salud.
• El entrenamiento en habilidades de dirección y gestión a los
responsables de los distintos centros de salud para que puedan lograr
un adecuado clima organizacional que facilite la ejecución de las tareas
y funciones del centro, así como optimizar los recursos del mismo.
• Facilitar la coordinación y funcionamiento del equipo sanitario.
• Formar al personal de salud en las modernas técnicas de organización
y aprovechamiento de recursos, materiales y humanos, con el objeto de
mejorar las prestaciones del sistema sanitario.
• Desarrollar programas para el cuidado del cuidador. Partiendo del
supuesto de que una mayor calidad de vida laboral de los profesionales
sanitarios contribuye a la mejora de la prestación de sus servicios y, por
tanto, redunda en beneficio no sólo de dichos profesionales, sino
también de los usuarios de los servicios de salud. En este sentido, se
han diseñado programas de asesoramiento o counseling, que suelen
abarcar dos objetivos; reducir el estrés ocupacional e incrementar la
competencia profesional mediante el aprendizaje de procedimientos no
sanitarios que son útiles para el desempeño de su profesión en un
contexto organizativo que tiene unas características peculiares.
Un tema transversal a todos los apuntados y muy relacionado con esto
último es el entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación en
el ámbito
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la problemática de las
relaciones interpersonales es el área más frustrante y estresante de la
vida cotidiana en el marco hospitalario, por lo que realizar
entrenamientos en habilidades sociales y de comunicación debería ser
una parte fundamental en a formación integral del futuro profesional de
la salud. De esta forma, aparte de mejorar el nivel de salud laboral de
estos profesionales, evitaríamos las consecuencias negativas que para
la función asistencial tienen los estados emocionales asociados a la
frustración y distrés de éstos.
En el ámbito de los servicios sanitarios, son muchos los problemas que
se originan cuando la comunicación es mala, apresurada e impersonal,
como queda reflejado en la literatura al respecto, cuya revisión permite
formular las siguientes conclusiones:
• La causa más importante de insatisfacción de los pacientes
hospitalizados es la falta de comunicación con el personal del hospital, lo
que les lleva a percibir el ambiente hospitalario como un estresor, con
las consiguientes consecuencias negativas que ello supone para la
recuperación y restablecimiento de su nivel de salud.
UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
• Entre un 30 y un 50% de los pacientes no muestran adhesión al trata
miento a causa de una deficiente comunicación con el profesional
sanitario de la salud.
• La falta de información sobre los procesos de enfermedad provoca un
retraso en la búsqueda de tratamiento y un agravamiento de dichos
procesos.
• Una deficiente comunicación entre el profesional y el usuario suele dar
lugar a que este último olvide las instrucciones del primero, en
detrimento como es lógico, de su recuperación.
• Por último, está demostrado que el establecimiento de una adecuada
interacción entre el profesional y los usuarios de los servicios sanitarios
garantiza la adopción de medidas y estrategias preventivas por parte del
usuario, evitando así problemas futuros.
Estas conclusiones avalan la importancia que tiene el análisis de la
relación profesional de la salud-usuario, tanto desde un punto de vista
preventivo como para la mejora del proceso terapéutico, pues éste no es
más que un proceso de interacción e influencia social, cuyo objetivo es
la curación o rehabilitación del enfermo y cuyo logro va a depender en
gran medida de dicha relación. Es necesario que el profesional de la
salud asuma el hecho de que las relaciones interpersonales son una
parte básica o fundamental del proceso de atención y, por consiguiente,
parte integrante de los cuidados que presta.
Partiendo de estos supuestos generales y considerando los problemas
con los que debe enfrentarse día a día el profesional de la salud, como
por ejemplo, las dificultades manifestadas para establecer unas
relaciones interpersonales que optimicen los efectos benéficos de su
intervención, se ha propuesto abordar esta problemática desde la
perspectiva, bien contrastada, del entrenamiento en habilidades
sociales, obviando caer en el tópico (muy extendido en el área de salud)
que el saber comunicarse es un arte más que una técnica y, por tanto,
no susceptible de encuadrarse dentro de un proceso de enseñanza-
aprendizaje, sino que depende de la idiosincrasia personal de cada cual,
así como de la experiencia que se pueda adquirir de forma casual.
Entre las aplicaciones más sugerentes y prometedoras de los
entrenamientos en habilidades sociales se encuentran las orientadas a
la formación de los profesionales sanitarios.
El aprendizaje del rol profesional exige e conocimiento y dominio de un
conjunto bien delimitado de habilidades específicas, bien cognitivas
(conocimientos sobre la materia), bien técnicas (manejo de técnicas,
instrumental, etc.); pero asimismo requiere, en mayor o menor medida,
determinadas habilidades sociales o comunicativas, de carácter general
(como puede ser saber mantener una conversación) o específicas (por
ejemplo, desarrollar empatía).
La importancia que puedan tener estas habilidades sociales guarda
relación con la cantidad y calidad de las interacciones sociales, y
también con el papel que éstas puedan tener en la consecución de
distintas metas profesionales. No es extraño que la ausencia de
habilidades sociales por parte de un profesional provoque la
insatisfacción del paciente, y que esta relación insatisfactoria afecte de
forma negativa al resto de las competencias técnicas (el paciente pone
en duda la competencia profesional del sanitario). Tampoco es raro lo
contrario: una buena relación profesional-usuario de los servicios de
salud puede suplir deficiencias técnicas y convertirse en el principal
método para alcanzar determinados objetivos profesionales, como
puede ser la recuperación del paciente.
La aplicación de los entrenamientos en habilidades sociales a la
formación de los profesionales de la salud exige tener en cuenta varios
contextos de interacción, y dentro de éstos, diferentes objetivos. De este
modo, los entrenamientos en habilidades sociales pueden enfocarse a la
relación del profesional:
- con el usuario del servicio de salud, y
- con el resto de los miembros del equipo de salud.
A su vez, el primer contexto puede incluir dos objetivos diferenciados:
- mantener una interacción satisfactoria y eficaz, y
-dotar al usuario de determinadas capacidades, para que éste mantenga
una línea de comportamiento coherente (v.g. con un tratamiento) y
pueda, además, instruir y capacitar a otras personas, cercanas a él o
que están a su cargo.
A continuación, vamos a revisar algunas de las habilidades que
conforma rían el logro de estos objetivos. En ambos casos será
fundamental la adquisición de distintas habilidades de comunicación y
técnicas asertivas. Entre las primeras, la corrección de los pensamientos
distorsionados que conducen a estados emocionales negativos y el
manejo de los facilitadores de la comunica ión.
En la tabla 5.2, se define y exponen ejemplos de corrección de los
pensamientos distorsionados más habituales en la interacción social.
Tabla 5.2 Diálogos interiores positivos
Pensamiento Error Pensamiento
original corregido
Nunca me hacen Generalización. De una Algunas veces no me
caso. situación particular se hace caso (piense en
UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
hace una ley. porcentajes).
Hoy, en relación con
tal asunto, no me has
hecho caso (sea
específico).
La culpa es mía. Culpabilidad, autocastigo Soy responsable de
haber hecho tal cosa
(piense desde el punto
de vista de la
responsabilidad
personal, ello le
permitirá dar
soluciones y aprender
de los errores).
No soy tan buen Negativismo, ver las Hay cosas que los
profesional como cosas por el lado oscuro, demás hacen mejor
otros. por el que no tienen que yo (no exagere).
solución. No soy tan bueno
como otros para esto
(relativice).
Me mira como si Personalización o pensar ¿Te he molestado?
fuese un demonio. que lo que los demás (Compruébelo y saldrá
hacen o dicen tiene que de dudas).
ver con uno mismo.
No hay nadie a Hiperresponsabilidad, Desearía resolver esto
quien pueda recurrir, que le conducirá a por mí mismo. Tener
lo tengo que sentirse agobiado y a no responsabilidades no
solucionar yo. contar con los demás. supone tener todas las
soluciones (piense
más en lo que desea
que en lo que debería
hacer y cuente más
con los demás).
Me siento mal Razonamiento Me siento mal porque
porque estoy emocional, creer que lo no hago o digo lo que
rodeado de inútiles, que uno siente depende deseo (nuestras
exclusivamente de la emociones y estados
situación o de los demás. de ánimo dependen
más de lo que
hacemos y nos
decimos que de
circunstancias
externas).
.
En cuanto a los facilitadores de la comunicación, en la siguiente lista
presentamos los principales:
• Elija el lugar y el momento oportuno para asegurarse que será
escuchado.
• Muéstrese sereno y relajado.
• Demuestre, verbal y corporalmente, que escucha a su interlocutor.
• Pregunte ordenadamente, de lo general (preguntas abiertas) a lo
específico (preguntas cerradas).
• Pida la opinión de su interlocutor.
• Hable en primera persona, autoafirmándose.
• Sea consistente con lo que dice, no se contradiga.
• Busque los puntos de acuerdo con su interlocutor, sea positivo.
• Hable de forma que el otro le entienda.
• Si tiene que reprocharle algo que haya hecho o dicho, haga referencia
a ello de forma concreta y específica, sin caer en generalizaciones.
• Exprese sus sentimientos y estados de ánimo de forma directa.
En cuanto a las técnicas asertivas, decir que éstas están orientadas a la
adquisición y desarrollo del comportamiento asertivo. Éste implica ser
capaz de expresar sus deseos, sentimientos, necesidades, derechos u
opiniones, pero nunca a expensas de los demás. Significa ser
comprensivo con los puntos de vista del otro, tener un punto de vista
positivo y comportarse de forma íntegra, madura y racional.
Las personas asertivas son capaces de controlar situaciones difíciles,
con lo que se reduce su estrés, dado que se anticipan a las situaciones
conflictivas tratándolas de forma habilidosa. Esta actitud, sin lugar a
dudas, les hace sentirse satisfechas con los resultados que obtienen.
Además, durante el desarrollo de la interacción nadie pierde su
integridad, por lo que ambos interlocutores consiguen satisfacer alguna
necesidad.
Las personas asertivas suelen hablar en primera persona y preguntar a
su interlocutor, por lo que su lenguaje está lleno de palabras y
expresiones del tipo:
• opino
• siento
• quiero
• necesito
• qué piensas
• qué deseas
• qué quieres
UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Expresiones que suelen ir acompañadas de un lenguaje corporal acorde • La aplicación de técnicas psicológicas como la biorretroalimentación
con ellas, caracterizado por: como tratamiento de base de algunas enfermedades tradicionalmente de
• postura relajada competencia exclusiva del médico.
• mirada directa • Las líneas generales de cualquier proceso de reajuste psicológico y
• expresión de la cara acorde con las circunstancias social como consecuencia del padecimiento de una enfermedad crónica
• voz modulada o incapacitante.
• brazos y manos con movimientos fáciles y relajados Por último, hemos enumerado algunas de las posibles aplicaciones de la
Además, las personas asertivas suelen responder de forma directa, psicología a la mejora del sistema de cuidado de la salud y hemos
fluida y sin alterarse. puesto el énfasis en el entrenamiento en habilidades sociales a los
Los tres pasos necesarios para lograr la asertividad son: profesionales de la salud.

Tabla 5.3 Pasos para lograr la asertividad

Pasos asertividad Expresiones indicadoras
1) Escuchar de forma activa Te entiendo...; Me pongo en tu lugar ...;
Comprendo lo...;
2) Decir lo que piensa u Sin embargo, yo ...; No obstante, yo ...; A
opina pesar de, yo...;
3) Expresar lo que quiere Por tanto me gustaría ... Es por ello que
que ocurra quiero ..; Así que desearía...;

Conclusiones
Partiendo de la idea de que el campo de acción de la Psicología de la
Salud viene determinado por sus objetivos, hemos considerado que éste
está conformado por las siguientes áreas de aplicación de sus
conocimientos y técnicas:
• La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
• Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
• Mejora del sistema de cuidado de la salud para lograr una mayor
eficacia y calidad de sus prestaciones y servicios.
Como aportación característica a la primera de estas áreas, hemos
presentado la educación para la salud, las campañas de salud y la
educación ambiental.
En el segundo caso, hemos contemplado las siguientes situaciones:
• La identificación de factores psicológicos de riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
• La intervención psicológica para prevenir los efectos negativos del
diagnóstico de una enfermedad grave o incurable o de la aplicación de
procedimientos médicos dolorosos o incapacitantes.

UNIDAD II. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y METODOLOGÍA EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

EL CONCEPTO DE SALUD EN LA ACTUALIDAD........................2

LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD ...................................................4
EL PAPEL DEL COMPORTAMIENTO EN LA SALUD ..................6

UNIDAD I.

DEFINICIÓN , CONCEPTOS,
DESARROLLO HISTÓRICO Y
PERSPECTIVAS DE LA
PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Lectura 1

1. Martínez-Donate (2000) El concepto de

salud en la actualidad. Recuperado en:
http:/www.uam.es/personal_pdi/psicolo
gía/victor/Salud/Bibliog/salud.doc el día
15 de enero de 2007.

UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD

MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
EL CONCEPTO DE SALUD EN LA ACTUALIDAD
Durante miles de años, la enfermedad se ha entendido como el
resultado de la invasión del organismo humano por parte de agentes
externos, bien fueran éstos la acción de los dioses, el resultado de la
posesión del organismo por espíritus malignos o, más recientemente, la
invasión de microorganismos. Esta visión “ambientalista” de la
enfermedad cobró fuerza especialmente gracias a la aparición del
microscopio y a los avances en la ciencia médica durante los siglos XVIII
y XIX, con el descubrimiento de los microorganismos como causantes de
ciertos trastornos, el desarrollo de la cirugía y la construcción y mejora
de la reputación de los hospitales.
De este modo, hasta hace pocas décadas se ha mantenido la
concepción de que mente y cuerpo constituyen entes separados, bajo el
prisma del llamado modelo biomédico de la salud y la enfermedad,
según el cual “todas las enfermedades pueden explicarse a partir de
problemas en procesos fisiológicos, resultado de heridas, desequilibrios
químicos e infecciones bacterianas o víricas” (Engel, 1977), negándose
de este modo cualquier influencia sobre la salud de procesos de índole
psicológica o social.
Sin embargo, desde mediados de este siglo se comenzaron a plantear
alternativas a este modelo, dada la pobreza explicativa del mismo para
dar cuenta de los cambios en el panorama epidemiológico de los países
industrializados. Así, mientras que hasta la primera mitad del siglo XX, la
sociedad norteamericana y europea sufría y moría principalmente a
causa de enfermedades infecciosas, producto de la acción de agentes
patógenos bacterianos o víricos, y trastornos derivados de la
malnutrición, a partir del siglo XIX, por el contrario, y especialmente a lo
largo del siglo XX, este tipo de enfermedades comienzan a descender,
gracias al desarrollo de tratamientos progresivamente más eficaces, de
índole tanto farmacológica como quirúrgica y al avance de medidas
preventivas como la promoción de la higiene personal, la mejora de la
nutrición, la cloración de las aguas públicas, el tratamiento de las aguas
residuales, etc. (Sarafino, 1990).
Como consecuencia de ello, la esperanza de vida ha experimentado un
aumento notable, especialmente en las últimas décadas de este siglo.
Por ejemplo, en EE.UU., desde 1900 hasta la década de los 80, la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
esperanza de vida de la población blanca aumentó en un 56% (de 47,6
hasta 74,4 años) y en un 119% para la población perteneciente a
distintas razas (de 33 hasta 70 años) (Matarazzo, 1984).
De este modo, la población vive ahora hasta edades muy avanzadas y
las causas de su muerte son bien distintas a las que se daban en épocas
anteriores. Es decir, mientras los avances en los terrenos de la química,
la fisiología, la biología, etc., han producido el descenso de
enfermedades infecciosas (tuberculosis, sarampión, poliomelitis, etc.), en
la actualidad el aumento del cáncer, las enfermedades coronarias, el
abuso de drogas y alcohol, o los accidentes de tráfico, se han convertido
en el principal azote de la población (Matarazzo, 1994). Si se analizan
desde el punto de vista etiológico y evolutivo, estos factores están en
gran medida relacionados con el comportamiento y los estilos de vida de
los individuos que conforman las sociedades modernas.
Por otra parte, los avances de la medicina han conllevado una serie de
repercusiones en la práctica médica. Con anterioridad al desarrollo de
fármacos eficaces, la figura del médico, y anteriormente la del
curandero, ejercía en muchos casos atendiendo a la importancia de la
psicología como parte integral de sus prácticas con el enfermo. Así,
como expresa Matarazzo (1994), en ausencia de fármacos, la empatía,
la compasión y la transmisión de sentimientos de esperanza hacia los
individuos enfermos constituían, con pocas excepciones, la única terapia
que los cuidadores de la salud pudieron ofrecer durante cientos de años
a los enfermos. Sin embargo, los avances farmacológicos y quirúrgicos
en los siglos XIX y XX permitieron que se olvidaran estos importantes
aspectos de la relación médico-paciente, y que ésta, junto con los
aspectos psicológicos de la enfermedad, se desatendiera enormemente.
Todavía mayor fue la pérdida de esta perspectiva cuando a principios del
siglo XX se inició lo que se denomina “medicina especializada”, que
provocó que los estudiantes de medicina fueran instruidos en el
tratamiento de enfermedades concernientes a determinados sistemas u
órganos corporales, con poca o ninguna integración de dichos
conocimientos que facilitase la observación del “paciente completo”.
En otras palabras, esta especialización, junto con la posibilidad de
mejores y más completos diagnósticos y tratamientos, fue acompañada
de una pérdida en la utilización de aquellos elementos terapéuticos
asociados con el conocimiento y la compresión del paciente como ser
humano complejo. De este modo, factores familiares, económicos,
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
ocupacionales y de personalidad, fueron completamente ignorados
durante la mayor parte de este siglo (Matarazzo, 1994), dominado por
una visión unicausalista de la enfermedad, a la que se dio en llamar
“teoría del germen infeccioso”, según la cual, la condición necesaria y
suficiente para el desarrollo de una enfermedad era la presencia de
dicho agente patógeno.
Sin embargo, el nuevo panorama epidemiológico ha traído consigo la
reconsideración de esos otros factores implicados en la salud humana,
propiciando así la aparición de una nueva concepción de la enfermedad
como fenómeno plurideterminado en el que los factores biológicos,
conductuales y ambientales (físicos y sociales) cobran una gran
importancia (Mechanic, 1982).
Ello no se debe únicamente a la comprensión de los factores asociados
al desarrollo de las principales enfermedades del mundo moderno, sino
también al cambio en los objetivos que la práctica médica se plantea con
respecto al tratamiento de dichos trastornos. El objetivo, en la mayoría
de las ocasiones, ya no es la curación, sino que, por el contrario, en gran
parte de los trastornos crónicos (asma, hipertensión, diabetes, etc.) lo
que se persigue es el aumento en la calidad de vida del paciente, y este
nuevo objetivo requiere del aporte de profesionales pertenecientes a
diferentes disciplinas, que contemplen al paciente en su totalidad y
atiendan las repercusiones que la enfermedad puede suponer para éste
en diferentes contextos.
Así, conceptos como calidad de vida, estrategias de afrontamiento de la
enfermedad o adhesión terapéutica han ido cobrando cada vez más
relevancia.
Este cambio en la concepción de la salud y la enfermedad queda
recogido en la definición que la Organización Mundial de la Salud acuñó
en el año 1948 para el término “salud”, que se expresó como “el estado
de completo bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de
enfermedad”, definición que si bien puede ser criticada por su falta de
operacionalidad, como señala Rodríguez Marín (1995), pretendía reflejar
un cambio importante en la perspectiva que debía adoptarse en las
políticas sanitarias futuras.
Los antiguos términos de salud y enfermedad, entendidos como
dicotómicos, fueron dejando así de ser satisfactorios, dando paso a la
concepción de éstos como polos de un continuo (Antonovsky, 1979,
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
1987), a lo largo del cual se situarían las personas desde su nacimiento
hasta su muerte.
Como consecuencia, se ha ido produciendo un cambio cualitativo en los
criterios que se utilizaban para definir la salud y/o la enfermedad,
basados hasta no hace mucho en términos biológicos, y se fue
desarrollando una propuesta de salud como concepto integral, formado
por aspectos tanto biológicos, como psicológicos y sociales, propuesta
que progresivamente ha ido dando lugar a la aparición del “modelo bio-
psico-social de la salud”. Este modelo insiste en que los factores
biológicos son condiciones necesarias pero no suficientes en el inicio de
una enfermedad. Cualquier enfermedad, desde este modelo, es el
resultado de complejas interacciones entre variables biológicas,
psicológicas y sociales, las cuales, conjuntamente explican las
variaciones que se producen en el inicio, la severidad y el curso de la
misma (Engel, 1977).
De este modo, la mera exposición al agente patógeno, por ejemplo un
virus o bacteria, no tiene necesariamente que desembocar en la
infección y desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto,
sino que dependerá del grado de vulnerabilidad inmunológica que éste
presente, y a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estará en
relación con los hábitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, práctica
deportiva, horas de sueño, etc.), el ajuste psicológico (por ejemplo, los
niveles de estrés) y social (disponibilidad de apoyo social, entre otros) de
cada individuo.
Además, la consideración de todos estos factores ha ido ligada al
traslado del énfasis desde la rehabilitación y el tratamiento de la
enfermedad, a la prevención y la promoción de la salud y la atención a
factores que van más allá de lo puramente biológico (Rodríguez-Marín,
1995). En este giro de planteamientos tienen su base la posterior
creación de programas dirigidos a promover cambios en los estilos de
vida, a fomentar la utilización de recursos sociales, al afrontamiento del
estrés, etc., para conseguir la instauración de comportamientos más
saludables y disminuir la vulnerabilidad a la enfermedad en la población.
Como complemento de los factores anteriormente mencionados, otros
hechos que propiciaron el cambio conceptual de la salud y enfatizaron el
papel que la psicología podía jugar en la prevención y el tratamiento de
un gran número de problemas de salud, vinieron a sumarse al panorama
de las últimas décadas. Entre éstos, Botella (1996) menciona:
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
‰ El incremento en los gastos de salud, sin que se ello llevase
asociado un aumento paralelo en los beneficios obtenidos.
‰ El creciente reconocimiento, entre los profesionales de la medicina,
de la utilidad de las técnicas comportamentales.
‰ El apoyo institucional y las consideraciones pragmáticas respecto a
más puestos de trabajo y más recursos.
Por último, este enfoque ha puesto el acento en el traslado de una parte
importante de la responsabilidad sobre la salud hasta los propios
ciudadanos, invitando así a cada individuo a ejercer un rol activo en el
mantenimiento de su salud y en la prevención de la enfermedad,
enfatizando la importancia de los hábitos de salud o de riesgo llevados a
cabo.
En este contexto el comportamiento ha emergido como área de
intersección de los aspecto biológicos, psicológicos y sociales que
conforman al ser humano, y en consecuencia, ha comenzado a
aceptarse que es a través de este comportamiento que tienen reflejo
cualquiera de las acciones preventivas o de tratamiento de un trastorno.
De hecho, en el comportamiento se expresan el reconocimiento de
síntomas, la búsqueda de ayuda, el uso de servicios médicos, el
cumplimiento de las prescripciones médicas, las conductas de
rehabilitación y de afrontamiento de una enfermedad. Por todo ello, la
psicología se erige en una herramienta imprescindible para tratar los
problemas relacionados con la salud.
LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
El cambio conceptual sobre la salud y la enfermedad acaecido en la
segunda mitad del siglo XX, cuyos principales factores han sido
comentados en el anterior apartado, dio paso a un visión más holística
del continuo salud-enfermedad y evidenció la importante contribución
que la psicología podía suponer respecto del cuidado de la salud.
Actualmente, como señala Ribes (1990, pág. 21), se acepta que “el
conocimiento del proceso biológico de una enfermedad y las condiciones
sociales de su epidemiología no son suficientes. Se requiere de un
modelo de cómo aplicar este conocimiento en la forma de medidas
efectivas que afecten la práctica cotidiana de individuos reales,
dimensión que trasciende a los procesos moleculares del organismo y a
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
las cifras poblacionales de la epidemiología”, y para ello ninguna
herramienta mejor que la psicología, ciencia experta en explicar, predecir
y modificar el comportamiento humano.
Prueba de la importancia que la psicología ha ido cobrando
progresivamente, como ciencia capaz de promover los cambios en el
comportamiento individual dirigidos al mantenimiento de la salud y a la
prevención de la enfermedad, ha sido la aparición paulatina, a partir de
los década de los 70, de diferentes disciplinas como la Medicina
Comportamental, la Salud Comportamental y, finalmente, la Psicología
de la Salud, centradas en la aplicación de los conocimientos de la
psicología sobre el comportamiento humano a los contextos sanitarios,
haciendo énfasis en distintos aspectos, pero con un espíritu integrador y
con un afán por cooperar en el cuidado de la salud, como elementos
comunes.
La Psicología de la Salud, área en la que se inserta el trabajo que aquí
se presenta, fue definida originalmente como “el conjunto de
contribuciones científicas, educativas y profesionales que las diferentes
disciplinas psicológicas hacen a la promoción y mantenimiento de la
salud, a la prevención y tratamiento de la enfermedad y las disfunciones
relacionadas, a la mejora del sistema sanitario y a la formación de una
política sanitaria (Matarazzo, 1980, pág. 815).
Esta área de estudio surge en el marco del modelo bio-psico-social,
cuyos supuestos básicos, propuestos por diferentes autores (Engel,
1977; Schwartz, 1982; Santacreu, Márquez y Zaccagnini, 1989), podrían
resumirse a partir de la compilación realizada por Santacreu (1991):
1. La Psicología se plantea como objeto de estudio el comportamiento
humano, que incluye las llamadas cogniciones, respuestas
fisiológicas o biológicas no observables en sí mismas y las
conductas manifiestas u observables.
2. Las leyes, modelos o teorías que describen, explican o predicen el
comportamiento humano son las mismas para el comportamiento
normal y anormal, para la salud y la enfermedad.
3. El comportamiento humano anormal está constituido por formas de
adaptación al ecosistema que finalmente resultan inadecuadas a
corto o largo plazo.
4. Los psicólogos clínicos intentan aliviar a los individuos que
demandan su ayuda a través de los conocimientos psicológicos. En
general, no se plantean el cambio del ecosistema, entre otras cosas
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
porque no está a su alcance, salvo que se trate de niños o de
adultos con actividad restringida.
5. Los ecosistemas en los que el organismo está inmerso, el ambiente
físico y social en el que el individuo se mueve determina en gran
parte, no sólo los comportamientos adaptativos concretos sino los
sistemas generales de adaptación. Además, y ésta es la cuestión
importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas
de adaptación específicos, inadecuados en otros ecosistemas o en
un sistema más amplio.
6. La capacidad de adaptación de un individuo a su ecosistema es
función de los recursos biológicos y psicológicos que posea y de las
exigencias del propio ecosistema. (...). De tal manera que podemos
estudiar y comparar los distintos ecosistemas por su capacidad para
provocar personas desadaptadas.
7. Un individuo (organismo) se comporta respondiendo al medio o
ecosistema, manipulando o modificando este medio, intentando
adaptarse teniendo en cuenta que la máxima prioridad son, para un
mismo valor de refuerzo, los efectos a corto plazo. El grado de
autocontrol que posea el individuo determinará la posibilidad de que
considere los refuerzos a largo plazo. Todo ello significa que el
individuo reacciona ante el medio, y por tanto, su conducta es
función del ecosistema en el que está inmerso, pero también este
ecosistema se modifica en la medida en que los individuos actúan o
se comportan en él.
8. El comportamiento no es más que el conjunto total de actuaciones
de un individuo en un medio o ecosistema y, acotado dicho
ecosistema en cuanto a sus dimensiones (familia cercana, barrio,
ciudad o país) puede ser valorado en cuanto a la dimensión de
saludable.
9. Los comportamientos saludables en un determinado medio a corto
plazo no lo son siempre a largo plazo. Por el contrario, los
comportamiento no saludables (enfermos) a corto plazo son
prácticamente improbables en el repertorio de respuestas del
individuo y su probabilidad es función del tiempo entre respuesta y
daño.
10. El comportamiento de un individuo no es uniformemente saludable o
enfermo, ni siquiera a corto plazo.
11. La salud es el resultado del proceso de adaptación general de un
individuo. Cuando la evaluamos en un determinado individuo
siempre lo hacemos con referencia a un ecosistema con
independencia de que lo explicitemos o no. Tomada como variable
dependiente del proceso de adaptación de un organismo, la salud
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
oscila a través del tiempo, con valores máximos y mínimos y
depende de las variaciones del ecosistema y del grado y rapidez de
adaptación del individuo.
El modelo bio-psico-social, por tanto, ensalza la idea de la salud como
resultado del grado de adaptación del organismo a su ecosistema, a
corto, medio y largo plazo (Santacreu, Márquez y Zaccagnini, 1989).
Y la Psicología de la Salud vendría a explicar las variables del individuo
y del ecosistema que inciden en el comportamiento y en la salud.
Utilizando las palabras de Rodríguez Marín (1995, pág. 23), la Psicología
de la Salud representa, “un área de aplicación de la psicología al marco
de la salud, que estudia los factores emocionales, cognitivos y
comportamentales asociados a la salud y enfermedad físicas de los
individuos, integrando las aportaciones individuales, grupales y
comunitarios, para la promoción de la salud, la prevención, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad y para conseguir una buena calidad de
vida del enfermo”.
El desarrollo de esta disciplina ha ido dando lugar a múltiples trabajos de
investigación sobre la influencia de diversas variables psicológicas sobre
la salud, al tiempo que ha ido generando multitud de aplicaciones
prácticas dirigidas a complementar el tratamiento o la prevención de
problemas de salud concretos o a la promoción de la salud en general.
Así, factores como el estrés, las habilidades de afrontamiento, la
ansiedad rasgo o la percepción de control, así como el apoyo social de
que disponen los individuos, han sido objeto de numerosos estudios en
relación con su influencia sobre la salud, y programas para la reducción
del estrés y la ansiedad, para hacer más efectivo el patrón de
afrontamiento o para aumentar el aprovechamiento de los recursos
sociales, se han implementado con el objetivo de generar un impacto
positivo sobre la salud de los individuos.
Todo ello ha contribuido a aumentar la comprensión del papel jugado por
diversas variables comportamentales sobre la etiología y la progresión
de la enfermedad, por una lado, de forma directa, a través de la
influencia de variables como el estrés sobre el sistema nervioso,
inmunitario, endocrino, etc., y del efecto de técnicas como el
biofeedback, la relajación, etc., sobre los mismos. Por otro, de forma
indirecta, a través de su influencia sobre los hábitos de vida (tabaco,
alcohol, dieta, ejercicio, etc.) (Matarazzo, 1991), la percepción de los
síntomas o la búsqueda de ayuda médica (Mechanic, 1972; Miller y
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
cols., 1988)o la ejecución de conductas de autocuidado (entre ellas la
adhesión terapéutica) (Caldwell y cols., 1983; Hanson y cols., 1989) y el
diseño de programas dirigidos a su modificación.
Además, la relación entre factores psicológicos y el estado de salud de
los individuos se caracterizaría por su bidireccionalidad, dado que un
deterioro en este último puede generar toda una serie de consecuencias
emocionales, cognitivas y conductuales que repercutan nuevamente
sobre la salud del individuo, a través de las dos anteriores vías,
dándonos esto una idea de la continua regulación que ambos tipos de
factores ejercen entre sí.
Con respecto al primer punto, esto es, la influencia directa de las
variables psicológicas sobre la vulnerabilidad de los individuos a la
enfermedad, hay que destacar el desarrollo de una nueva y prometedora
área de investigación de carácter eminentemente interdisciplinar
denominada Psiconeuroinmunología (Ader, 1981). Ésta se centra
específicamente en el estudio de la relación entre eventos psicológicos y
alteraciones en parámetros endocrinos e inmunitarios, mediante el
descubrimiento de puntos de conexión entre los sistemas nervioso,
endocrino e inmunitario, y del análisis de su influencia sobre la salud,
especialmente en trastornos como cáncer, SIDA, artritis reumatoide,
alergias, etc., estrechamente relacionados con la eficacia del
funcionamiento inmunológico (Ader, Felten y Cohen, 1991).
Por lo que respecta a la aplicación de los resultados epidemiológicos
sobre el papel del comportamiento en la salud, la psicología y, en
concreto, las técnicas de modificación de conducta se han aplicado al
campo de la salud, especialmente en torno a tres grandes áreas
(Buceta, 1990):
1. El control del estrés, como factor de riesgo para el desarrollo o la
evolución de un trastorno.
2. La instauración o eliminación de conductas específicas relacionadas
con determinadas enfermedades.
3. Modificación o alivio de las consecuencias de carácter biopsicosocial
de la enfermedad.
Por último, la Psicología de la Salud se ha ocupado de desarrollar
modelos explicativos que “consideren al ser humano como el punto de
corte entre sistemas sociales y microsistemas orgánicos” (Rodríguez-
Marín, 1995, pág. 34) y al comportamiento humano como área de
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
integración entre factores sociales y biológicos. Aunque con importantes
divergencias entre sí, en lo que a actualidad, apoyo empírico o utilidad
práctica se refiere, los modelos de psicología de la salud han pretendido
dar respuesta a cuestiones como qué es lo que hace que una persona
ponga o no en marcha distintos comportamientos preventivos, qué
factores motivacionales entran en juego, de qué depende la percepción
de amenaza respecto de una enfermedad, etc.
Por otra parte, bajo la premisa de que las conductas de salud, como
cualquier otro tipo de comportamiento, son susceptibles de ser
aprendidas o modificadas, bien por vía directa, bien por la influencia de
modelos sociales relevantes, los modelos teóricos ofrecen las claves
para establecer dichos cambios conductuales, mostrando los factores
determinantes de dichas conductas, incluyendo, no sólo las condiciones
individuales, sino también las de carácter social, que son necesarias
para ese cambio. Dentro de estos modelos, y sin detenernos en su
descripción, cabría destacar el Modelo de Creencias sobre la Salud
(Rosenstock, 1974; Maiman y Becker, 1974; Becker y Maiman, 1982), la
Teoría de la Acción Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975; Ajzen y Fishbein,
1980), la Teoría de la Acción Social (Ewart, 1991; Leventhal, 1970;
Leventhal y cols., 1980) y el Modelo Psicológico de la Salud de Ribes
(1990).
EL PAPEL DEL COMPORTAMIENTO EN LA SALUD
Como se ha venido diciendo, es un hecho aceptado desde hace varias
décadas que los hábitos de salud practicados por los individuos van a
determinar en gran medida el grado de salud que éstos exhiban, estando
dichos comportamientos en la base etiológica de las enfermedades con
mayor prevalencia en nuestros días.
Pero estas prácticas de salud han de entenderse en el sentido amplio
del término y por tanto teniendo en cuenta que no incluyen únicamente
aquellas acciones dirigidas a la prevención primaria, sino también a la
prevención secundaria y terciaria. Así, cuando una patología ya ha
“debutado”, las pautas de autocuidado que el individuo ponga en marcha
van a ser importantes determinantes de la evolución del trastorno. En el
caso del asma bronquial, por ejemplo, la adhesión terapéutica que
presente el asmático, la desalergenización del hogar o la evitación del
contacto con desencadenantes de síntomas, entre otros, constituyen
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
medidas indispensables para asegurar el control del trastorno y la
calidad de vida del individuo.
Sin duda, las demandas psicosociales a las que se enfrentan las
personas, en interacción con los recursos de que disponen para
acometer las mismas, incluyendo dentro de éstos tanto las estrategias
de afrontamiento, como factores de personalidad o el apoyo social con
que cuentan, pueden asimismo originar una serie de consecuencias
fisiológicas, cognitivas y motoras que afecten a su estado de salud.
En cuanto al primer tipo de factores, y a partir de los resultados
procedentes del área de la Psiconeuroinmunología, éstos pueden
producir alteraciones directas en el equilibrio de los sistemas nervioso,
endocrino e inmunitario, aumentando la vulnerabilidad del individuo a
enfermar o exacerbando la intensidad de las patologías ya existentes.
En este sentido, los hallazgos sobre los puntos de conexión entre
sistema nervioso e inmunitario quedan lejos de la especulación,
constituyendo la comunicación entre ellos un hecho probado, aunque
todavía quede por resolver la cuestión de la magnitud de la influencia
ejercida por cada uno de ellos sobre el otro (Kemeny y cols., 1992; Maier
y cols., 1994). En concreto, las evidencias sobre la existencia de puntos
de contacto entre S.N. y S.I. se derivan de tres tipos de observación:
‰ la aparición de alteraciones inmunitarias como resultado de lesiones
o estimulación de algunas estructuras cerebrales, tales como ciertas
áreas del hipotálamo (Macris y cols., 1970; Roszman y cols., 1985) y
del hipocampo (Brooks y cols., 1982), o la destrucción química del
sistema nervioso autónomo (Livnat y cols., 1985).
‰ la inervación autonómica de ciertos órganos y células del sistema
inmunitario, hecho demostrado a partir de la observación de fibras
nerviosas noradrenérgicas en los órganos linfoides, capaces de
sintetizar norepinefrina; la liberación de norepinefrina en estos
órganos, la presencia de adrenorreceptores en linfocitos y neutrófilos
y el rol desempeñado por la norepinefrina en la regulación de la
respuesta inmune (Felten y cols., 1987).
‰ el efecto que distintas hormonas y neuropéptidos parecen ejercer en
los procesos inmunológicos (Ahlqvist, 1981). Así, in vivo e in vitro, se
han estudiado el papel de los corticoesteroides, la hormona del
crecimiento, los opioides, la hormona adrenocorticotrópica o el
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
péptido vasoactivo intestinal, sobre la funcionalidad de un gran
número de componentes del sistema inmunitario.
‰ la influencia de las alteraciones inmunológicas (vacunas, adición de
interleuquinas, etc.) en la actividad hipotalámica (Besedovsky y cols.,
1977; Korneva y Shkinek, 1988) o en la producción de hormona
adrenocorticotrópica o betaendorfinas (Blalock y cols., 1982; Bernton
y cols., 1987; Sapolsky y cols., 1987).
En definitiva, estos hallazgos han roto con la vieja visión del sistema
inmunitario como órgano cerrado y autorregulado, activado únicamente
por agentes externos, y sugiere, en cambio, la existencia de procesos de
regulación recíproca entre los sistemas nervioso, endocrino e
inmunitario, abriendo así una vía de influencia directa desde los
fenómenos psicológicos y sus correlatos fisiológicos hasta la salud de
los individuos.
Por otro lado, las consecuencias cognitivas y motoras derivadas de la
interacción antes mencionada entre el individuo y su entorno, podrían
conllevar la aparición de sesgos perceptivos, tales como la desatención
de los síntomas somáticos o la interpretación errónea de los mismos,
transformándose así en factores de riesgo para el adecuado
afrontamiento de los problemas de salud u originando quejas somáticas
desproporcionadas con respecto al estado de salud objetivo, del mismo
modo que podrían revertir en las prácticas de salud o de autocuidado
practicadas por éste, repercutiendo finalmente en el bienestar del
individuo (Steptoe, 1991).
Por último, los problemas de salud, especialmente los de tipo crónico,
pueden constituir estresores en sí mismos que ocasionen, en interacción
con los factores antes mencionados, es decir, las demandas percibidas
por el individuo, y los recursos de que dispone, consecuencias
emocionales, cognitivas y motoras que se sumen a las anteriores y que,
a través de las vías comentadas, impacten sobre la evolución de la
enfermedad.
Lo expuesto a lo largo de este capítulo resume el marco teórico sobre el
que se apoya el trabajo aquí presentado, basado en definitiva en la
aceptación de un modelo bio-psico-social de la salud, en los términos
antes mencionados, y en un concepto de salud íntimamente relacionado
con la adaptación de los individuos a su entorno.