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LOS OTROS DEL TRATAMIENTO

-Equipo, multidisciplina, interdisciplina, transdisciplina-
Diego González Castañón

La relación entre profesionales

Tipos especiales de consultas
Por lo general, la admisión, la interconsulta y la derivación no son reconocidas en sus especificidades y
se las serializa domo una consulta más.

Admisión: este tipo particular de consulta tiene por objeto evaluar al paciente con el objeto de
determinar si los servicios a su disposición son los adecuados para su padecimiento. El admisor es
quien, luego, determinará la circulación del paciente dentro de la institución. Esto implica que no
necesariamente será él mismo el encargado de tratar al paciente, aunque, sin duda, es él quien
decidirá quién.
El admisor es quien administra los recursos institucionales para un paciente, quien organiza el campo
de la consulta y diseña la estrategia más eficaz para su abordaje. Los colegas están en el futuro de la
admisión. Los problemas más frecuentes son la burocratización de la admisión (reducida a un trámite
administrativo) y la falta de conexión entre el admisor y los profesionales a quienes les deriva el
paciente.
El paciente necesita saber que el admisor entendió su demanda y cuales son los motivos por los cuales
resuelve tal o cual conducta, es decir, necesita saber cual es la estrategia o la secuencia anticipada por
el admisor.

Interconsulta: es un acto entre profesionales. Quien demanda nuestra intervención es otro profesional,
que solicita nuestros servicios. El resultado de la interconsulta es, siempre, una comunicación entre
profesionales. Tanto cuando pedimos una interconsulta como cuando la recibimos, debemos recordar
que el paciente no es el destinatario de nuestro accionar, sino otro colega. Si somos solicitantes,
debemos explicitar cuál es nuestro interés y cuáles son los medios por los cuales esperamos recibir una
respuesta. Si somos receptores, debemos recordar qué se nos pidió, para qué, y cómo se lo haremos
saber al solicitante. En la interconsulta, hay un profesional en el presente, quien sigue a cargo del
paciente. Nuestro accionar es colateral, nuestras opiniones son para que el solicitante decida con ellas,
no para decidir por él.
La interconsulta no es una decisión o un interés del paciente. Implica una necesidad del profesional
tratante, frente a algún elemento que escapa a su manejo, para continuar el tratamiento del paciente.
Es preciso explicitar entonces los motivos de este pedido y lo que se espera obtener de la
interconsulta, tanto al paciente como al interconsultor. Si no mantenemos presente que hay un colega
como interlocutor, y nos dirigimos directamente al paciente, se corre el riesgo de desacreditar a quien
solicitó la interconsulta, instaurar medidas terapéuticas que el paciente no sabe si cumplir o no (o para
qué), que la información solicitada llegue distorsionada por el paciente, o que se pierda la dirección del
tratamiento.

Derivación: es el acto profesional que tiene por objeto habilitar un campo de tratamiento que no está
dentro de las posibilidades del derivador. Esto implica, siempre, una limitación de nuestras
posibilidades frente al paciente. En la derivación, hay un profesional en el pasado, con quién el
paciente mantiene un vínculo. Las dificultades surgen cuando esta limitación es vivida como
impotencia por el derivador o por el paciente. Si ese es el caso, ambas partes pueden desplegar
acciones que traten de disimular esta impotencia. Esto conlleva a la fragmentación del campo clínico y
a un problema de límites (qué profesional se hace cargo de cada parte, a quién debe recurrir el
paciente si surge algún problema).
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ADMISIÓN INTERCONSULTA DERIVACIÓN

PROTAGONISTA Paciente Profesional solicitante Profesional derivante
COLEGA EN EL Futuro Presente Pasado
RESULTADO Orientación Informe a un colega Desvinculación del
paciente
RIESGO Burocratización Invasión Fragmentación
Desacreditación Confusión

Equipo, multidisciplina, interdisciplina, transdisciplina

Obviamente, habrá casos en los cuales se requiera la participación conjunta de varios profesionales. La
constitución de un equipo terapéutico no se realiza por la mera declaración de su existencia o porque
el paciente vea a muchos expertos. La circulación de la información entre los diferentes miembros y la
dinámica del poder entre ellos y la energía y el tiempo destinados al equipo serán los factores que
determinen la factibilidad de que ese equipo funcione como tal.
Para funcionar en equipo, todos los miembros deben tener disponibles todos los datos del paciente.
Tener disponibles no quiere decir poseerlos, sino garantizar la accesibilidad. La información debe
circular o estar localizada. Los métodos de circulación son los más adecuados cuando el número de
miembros del equipo es pequeño (las reuniones, las cadenas telefónicas, el correo electrónico) Llegar a
horario a las reuniones, dejar disponible un espacio en la agenda para las mismas, realizar los llamados
telefónicos necesarios, no saturar al equipo de información intranscendente ni sobrecargar a un
miembro con el sostén del equipo, dejan de ser reglas de cortesía para ser actos profesionales.
La información localizada (centralizada pero accesible) se adecua a equipos de mayor tamaño (el
arquetipo de esto es la historia clínica y la base de datos). Escribir en forma legible, evitar las siglas,
consignar los motivos de una medida determinada, incluir párrafos aclaratorios para los profesionales
de otras disciplinas, cumplir con los requerimientos de tiempo y forma para las solicitudes y estar
atentos a la necesidad de un contacto personal, son, insisto, actos profesionales y no meras
costumbres o gentilezas.
En los casos en los cuales el paciente es atendido por un equipo de éstas características (sin jerarquía
explícita entre los profesionales), la atención se convierte en interdisciplinaria. El paciente se ubica
entre varias disciplinas y el campo de intervención terapéutica se construye entre todas ellas. Esto es lo
específico de la interdisciplina: la construcción conjunta de un campo terapéutico. En la multidisciplina,
en cambio, se establecen tantos campos terapéuticos como profesionales aborden al paciente.
La perspectiva transdisciplinaria entiende que, en algunos casos, la problemática del paciente no
queda alojada ni en una ni en muchas disciplinas y permanece atravesándolas, como una lanza (me
refiero a que ese atravesamiento es conflictivo y doloroso para el paciente y para los expertos
implicados, no es un paseo). Estas disciplinas atravesadas no son exclusivamente terapéuticas, a veces
son sociales, jurídicas, laborales. Ningún campo por sí mismo, ni la suma de campos (multidisciplina), ni
el enfoque en un campo compartido (interdisciplina) dan cuenta de la problemática del paciente, que
siempre se está escapando. El sufrimiento transdisciplinario no es estático, es dinámico y cambiante. La
asistencia se asemeja, por momentos al trabajo interdisciplinario en equipo, y en otros, a una carrera
de postas, o a un viaje extenso con diferentes medios de transporte y compañeros ocasionales.
La anorexia, la ceguera, la desnutrición, los embarazos de adolescentes, las adicciones, el SIDA, la
moribundez; son algunos ejemplos de situaciones “trans” con las que nos enfrentamos
cotidianamente. Como se ve, por más que alguna disciplina se encargue habitualmente de alguno de
estos grupos, ninguna disciplina los aloja. La magnitud de lo que queda excluido es siempre
significativa y no se reduce a una delimitación operativa del campo de análisis a un campo de
intervención. El conocimiento que se obtiene del trabajo con estas situaciones es siempre, parcial,
provisorio, sometido a revisiones, inadecuado. Podría objetarse que así es el conocimiento en general,
que no hay conocimiento científico que sea definitivo, lo cual es cierto. Pero no es menos cierto que,
en ciertas áreas, la estabilidad de ese conocimiento es más probable que su variación; que en los
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sufrimientos transdisciplinarios, la incertidumbre es la regla; (calor, rubor, tumor, dolor e impotencia
funcional siguen siendo las características de los procesos inflamatorios: siempre fueron así y lo
seguirán siendo en los próximos decenios. Pero no podemos decir lo mismo de los conocimientos
sobre el SIDA, o sobre cuál es la mejor forma de abordar el retraso mental o qué es la anorexia).

El contacto con los familiares

La clínica también nos pone en contacto con las familias de los pacientes. Además de los colegas, de los
profesionales de otras disciplinas, del personal auxiliar, los familiares son interlocutores habituales en
la práctica médica. Ellos pueden ubicarse, o ser ubicados por el médico, como acompañantes, como
protagonistas (en cuyo caso, el paciente es una entidad colectiva y no singular), como recurso
terapéutico (para lo cual es necesario reconocerlos como miembros del equipo terapéutico).
Dije ubicarse o ser ubicados. El médico debe percibir la configuración del campo de la consulta para dar
y/o reconocer el lugar a los familiares que se involucran en la consulta o la evolución del paciente. Las
consultas de los niños vienen siempre mediadas por sus familiares, un niño siempre es él y su familia.
Muchas veces sucede lo mismo con los ancianos o con pacientes con padecimientos de gravedad o
trascendencia. Con un paciente colectivo, el médico debe incluir en el diseño de sus intervenciones,
tanto a la singularidad de quien es manifiestamente el paciente como a la dinámica y las significaciones
colectivas de la familia.
Una diferenciación importante para hacer es que el consultante no es siempre el paciente; el que
solicita la intervención médica no es quien recibirá esa intervención. El rol del médico y el rol del
paciente, entonces, deben construirse específicamente: habrá que asignar un tiempo y un espacio para
que el paciente pueda constituirse como tal, en concordancia o discrepancia con quien lo llevó a la
consulta y en relación a quien podría ser su médico (reconocer la posibilidad de que no sea así es un
buen modo de evitar una “violencia” innecesaria).
Si los familiares debieran hacerse cargo de parte del tratamiento, quien conduce el tratamiento
necesita, para que sus indicaciones sean cumplidas y para que los problemas sean detectados a
tiempo, habilitar un canal de comunicación y de circulación de información, tal cual lo descripto para el
trabajo en equipo. Es frecuente que la familia tome una actitud pasiva y expectante, que no asuman
espontáneamente su lugar de colaboradores y de extensión del médico. Por ello, el médico debe
asignarles ese lugar, construirlo es parte de su tarea. No hay que esperar que la familia se haga cargo,
sino encargarla, brindarle la información que necesitan, alentarla a reportar las dificultades o
progresos (por medio de mensajes telefónicos, de un diario de evolución) y trabajar los impedimentos
para que cumplan su rol.

Dr. Diego González Castañón

Psiquiatra – Psicoanalista
BS. AS., 1998

FICHA DE LECTURA DE LA PRACTICA PROFESIONAL: FUNDAMENTOS CLINICOS DEL AT,

CÁTEDRA I (COD.687). LIC. GUSTAVO ROSSI. / F. DE PSICOLOGÍA UBA