Integración y Salud Mental

1. Modelo de abordaje y diseño de tratamientos

¿Qué lo trae a la consulta?

Suele ser bastante eficaz y la respuesta que obtenemos es una buena manera
de introducirnos en el motivo en que llevó a la persona a consultar.
La pregunta con la que introducimos a menudo el primer encuentro suele
articularse con esta otra: ¿En que puedo ayudarlo? Preguntarle eso a alguien
es una señal de nuestra disposición para con él o ella y eso mismo es, sin
duda, lo que se espera de nosotros.
Antes de situarme en el rol de alguien que puede ayudar al otro es preferible
pasar por la estación de conocer que es lo que el otro espera conseguir con su
visita.
La distinción primordial que debemos realizar en nuestra labor requiere una
acción muy delicada que permita deslindar la búsqueda del consultante. En
cada consulta tienden a confundirse muchas cosas, tanto desde el punto de
vista del paciente como del admisor. En el consultante se entremezclan las
razones que lo impulsan a consultar con la ayuda que desea y espera recibir,
asi como la actitud y la disposición para sobrellevar la carga del tratamiento. En
el profesional pueden confundirse la voluntad de ayudar al paciente dentro del
límite de lo posible con el deseo de satisfacer sus propias expectativas de
logro.

Evolución de la demanda

Los resultados de las terapias precedentes influyen en la conformación de la

demanda, aunque dicha influencia no funciona de manera lineal.
Mientras que los fracasos anteriores son a veces un buen estímulo para
intentar algo nuevo, otras se constituyen en una pesada carga de frustraciones
difíciles de superar. Nuestro modelo asistencias procura obtener datos
relevantes sobre esa evolución antes de la primera entrevista con el paciente
mediante un Sistema de pre-admisión. Los terapeutas que realizan esta tarea
integran el equipo de Equipo de Admisión Centralizado y su labor consiste en
solicitar, a la persona que consulta, información respecto de aquellas variables
que permiten una orientación preliminar sobre la evolución de la demanda.
Habitualmente esos datos se recaban por teléfono e incluyen, además de la
información referida a las variables básica (nombre, edad, profesión, domicilio,
actividad laboral), preguntas relativas a:

a) Motivo por el que solicita la entrevista

b) Tiempo trascurrido desde que surgió esa necesidad
c) Persona (y grado de relación) que facilito el contacto
d) Tratamientos recibidos o en curso

En no pocas oportunidades sirve para que un consultante despeje en torno a

cuál es la ayuda que necesita, permitiendo una rápida reorientación para otro
destino más adecuado cuando corresponda. Si la consulta resulta pertinente
para nuestra oferta asistencial, los elementos reunidos en la pre-admisión
ayudan a ordenar y secuenciar las entrevistas de admisión según la urgencia
de la demanda y la severidad del problema.
La evolución de la demanda que recibimos se distribuye en un amplio abanico
de condiciones: tiempo trascurrido desde el inicio, ensayos de soluciones
intentados, afecciones físicas, perturbaciones sociales concomitantes, etc.
El mayor volumen de las personas adultas consulta luego de haber padecido
por cierto tiempo alguna dolencia o perturbación que fue deteriorando
progresivamente su calidad de vida.
En la presentación del paciente, la evolución de la demanda permite realizar
diferentes marcas al admisor. En primer lugar, identificar la referencia que el
consultante selecciona para situar el origen de sus padecimientos.
Otro elemento importante en la conformación de la demanda es el tiempo
trascurrido desde el registro de la necesidad de recibir ayuda y el movimiento
concreto de realizar la consulta. Esto puede servir para estimar el grado de
urgencia experimentado por el paciente y también como una manera de
ponderar el grado de resistencia para solicitar ayuda.
En algunos casos, la demanda tiene una evolución muy corta; el paciente
consulta movido por una perturbación cuyo inicio se sitúa en una situación muy
reciente.
Los tratamientos psicoterapéuticos realizados previamente tienen, como ya
señalamos, efectos muy controversiales en la conformación de la demanda y
deben ser analizados cuidadosamente para cada caso.

-Fuerte adherencia al tratamiento se ha superpuesto a la necesidad terapéutica

-La cantidad de estrategias ya utilizadas reduce la capacidad para absorber los
aportes de un nuevo procedimiento
-El paciente ha perdido de vista la capacidad de recursos propios para
enfrentar sus dificultades

Muchos sienten temor al suspender el uso de los medicamentos aún cuando

hayan perdido su efecto original. Esta otra forma de adherencia suele estar
acompañada por una buena cuota de fragilidad para enfrentar las dificultades.

El equipo de admisión

Tres objetivos dominan dicho sistema:

1) Cada profesional alcanzará mejor rendimiento si recibe indicaciones

claras sobre los resultados de su trabajo
2) El cuidado en red ayudará al cuidado de los prestadores
3) Cada paciente está más protegido en un sistema donde existan relevos
frente a cualquier circunstancia que obstaculice su tratamiento.

Funciona con varios profesionales que cubren diversos roles:

1) Entrevistadores
2) Observadores
3) Evaluadores
El profesional que conduce la entrevista debe tener suficiente experiencia
clínica pues de él dependen las decisiones iniciales relativas a estimar el grado
de urgencia de la demanda y otros factores relacionados con el diagnóstico
preliminar y las primeras indicaciones terapéuticas. De esa decisión inicial
puede desprenderse la necesidad de brindar al paciente alguna intervención
farmacológica inmediata y, en casos extremos, alguna forma de internación
ante situaciones de máximo riesgo para el paciente o para otros.
La presencia de algún observador constituye una gran ayuda para chequear las
primeras hipótesis del entrevistador.
Tres son las formas de evaluación que suelen aplicarse. Los estudios con
pruebas psicológicas son los más frecuentes y los implementamos, salvo
excepciones, en todos los casos de admisión. Los estudios neurobiológicos son
necesarios en aquellos casos en donde existen dudas diagnósticas sobre el
peso eventual de disfunciones orgánicas. La evaluación social de los
consultantes, llevada a cabo por expertos en asistencia social, sirve para tomar
decisiones, entre ellas la posibilidad de incluir al paciente en programas
becados o de ayuda comunitaria.

La evaluación psicológica contempla un plan básico de rutina que se administra

a todos los pacientes admitidos implementando instrumentos que registran las
variables funcionales más generales (por ejemplo el cuadro sintomático y el
perfil de dimensiones de personalidad). En el caso de las situaciones más
complejas, se solicita la administración de estudios especializados.

Principales ítems explorados durante el proceso y que sirven para el diseño de

indicaciones terapéuticas:

_ Datos básicos de identidad y referencia social

_ Fuente
_ Datos familiares (de origen y actuales)
_ Genograma
_ Primera entrevista
1) Precedentes
2) Dispositivo
 3) Motivo de consulta declarado
_ Síntesis de la entrevista
1) Temas
2) Particularidades del aspecto y la presencia física
3) Actitud frente al entrevistador

_ Evolución de la demanda
_ Tratamientos anteriores y resultados informados
_ Antecedentes de signo clínicos significativos
_ Acontecimientos vitales significativos
_ Signos diagnósticos auto-descriptivos
_ Rotulación
_ Atribución
_ Búsqueda
_ Representación del equipo de admisión
a) Red familiar y social
b) Nivel de expectativas
c) Motivación para el cambio
d) Reactancia
_ Decisión preliminar
a) Concluye la prestación
b) Otras entrevistas/estudios (cuáles)
c) Derivación a otro centro

_ Clasificación
a) Sistema clásico (DSM – ICD)
b) Modelo basado en el estilo constructivo

_ Entrevistas Subsiguientes
a) Dispositivo
b) Evolución de la demanda y nuevos elementos significativos
c) Decisión diagnóstica

_Evaluaciones realizadas (informes adjuntos)

_ Indicaciones
a) Tipo de tratamiento, incluyendo formato y duración estimada
b) Objetivos
c) Expectativa de resultados

_ Seguimiento

Un importante grupo de pacientes dicen consultar a instancias de un tercero

hasta aquellas otras que manifiestan deseos de recibir ayuda sin que medie
una circunstancia penosa (al menos de manera franca). Algunos de estos
pacientes nos plantean máximas dificultades durante el proceso de admisión
hasta lograr ordenar la demanda.
El consultante tiene que aportar pruebas para convencernos que requiere un
trato de paciente. Debe administrarnos no solo una determinada necesidad
sino también una disposición para cumplir con ese rol. Una de las principales
competencias del admisor es tener sensibilidad y rapidez para decidir cuando
un consultante debe ser orientado en otra dirección para recibir la ayuda
pertinente, sea porque requiere otro tipo de asistencia u otro profesional mejor
entrenado para tratar su problema específico.

Los factores más relevantes a los que apunta la exploración inicial incluyen:

● La estimación del malestar subjetivo

● La severidad del trastorno
● El grado de urgencia con el que vive el paciente su situación
● Las estrategias de afrontamientos dominantes
● El nivel de resistencia
● La red social de apoyo con que cuenta
● Las experiencias terapéuticas previas

La exploración se completa con la información habitual sobre las principales

variables básicas así como con el análisis de los eventos excepcionales que
han jalonado la vida del paciente, incluyendo los antecedentes sobre la salud
en general y los cambios de radicación más significativos.
Hay tres funciones cognitivas que exploramos en especial, en el curso de todo
proceso diagnóstico: La rotulación, la atribución y la búsqueda.

La Rotulación

Cada paciente le da un nombre a lo que lo aqueja. En esa designación reune y

sintetiza sus conocimientos sobre su malestar o sobre aquello que lo motiva a
consultar. Con frecuencia el rótulo reúne uno o varios síntomas (angustia,
depresión). Cuando el motivo de consulta está vinculado con un fenómeno
situacional, el paciente suele tener más facilidad para rotularlo (fracaso en los
estudios, dificultad para formar pareja).
Por el contrario, la dificultad del paciente para rotular su problema suele
presentarse cuando la condición clínica es más compleja. Los pacientes más
severos tienen grandes inconvenientes para denominar su malestar.
Al escuchar el relato de un paciente también necesitamos definir de que se
trata su motivo de consulta.
Rotular lo que plantea la persona que tenemos frente a nosotros es una acción
que supone diversos movimientos: Buscamos determinar si tiene o no un
problema para el que pueda ser útil nuestra ayuda y, en caso afirmativo,
procuramos identificar el trastorno, el problema o el conflicto que lo aqueja y
sus cualidades o componentes.
Una recomendación para admisores: al finalizar el primer encuentro no deben
olvidar trasmitir al paciente su propia definición del problema que les ha
presentado. Ese acto tiene gran importancia y no deben ahorrarse tiempo y
esfuerzos hasta lograr una comunicación que produzca un feedback adecuado
en el paciente.
Muchas veces esto constituye una primera intervención que brinda por sí sola,
mucho sostén, especialmente cuando la persona se ve abrumada por una
compleja situación emocional.
Queremos entendernos con el paciente, no solo entender teóricamente lo que
le ocurres sino que entienda también lo que nosotros entendemos. Por eso
mismo cuanta mayor congruencia exista entre la rotulación del paciente y la
nuestra tendremos asegurado el primer paso para avanzar en nuestra
investigación al tratar su solicitud de ayuda. Cuando no tengamos acuerdo
deberemos realizar operaciones adicionales para resolver esa distancia. Y eso
no siempre será fácil. Un corolario que se deduce de ello es el siguiente: que el
paciente pueda definir su malestar cumple una función orientadora, pero al
mismo tiempo, puede ser una fuente de resistencia y, en consecuencia, un
primer obstáculo para nuestra intervención.

La atribución

Con la atribución ocurre algo semejante a la rotulación; cuanto más difícil le

resulta al paciente precisar la atribución de sus acciones y de sus estados,
tanto más probable es que nos encontremos frente a alguien que tiene serias
dificultades para organizar su actividad psíquica. Por el contrario, la mayoría de
los que se desempeñan con desenvoltura en la vida cotidiana (aún cuando
padezcan de síntomas agudos o persistentes) tienden a atribuir sus
experiencias (tanto funcionales como disfuncionales) de manera consistente y
esa explicación delimita la comprensión de la experiencia disfuncional y
enmarca los cambios que pueden ensayarse.
Las hipótesis atribucionales se formulan en torno a tres operaciones
principales: el locus (o localización), la estabilidad y el grado de control. Todas
son expresiones referidas a la manera con que el individuo organiza su propia
teoría sobre su relación con el mundo. El locus se refiere al ámbito o
procedencia que da origen a una situación. Se trata de una dimensión cuyos
extremos oscilan entre lo interno y lo externo. La dominancia de un locus
externo señala que la persona atribuye lo que le ocurre a algo que él sitúa en el
ámbito exterior. Los pacientes antisociales y aquellos que experimentan fuertes
sentimientos paranoides suelen ser un buen ejemplo de ello. En cambio, los
individuos que muestran importantes signos melancólicos representan el polo
opuesto y en ellos observamos la presencia de un locus fuertemente interno
como explicación de sus dificultades. Los primeros proyectan la
responsabilidad, la amenaza y la culpa en algún agente del mundo exterior,
mientras que estos últimos manifiestan una intensa disposición auto-
acusadora.
Muchas veces, en un primer contacto con el paciente, la devolución del
admisor está condicionada por la necesidad de intentar aumentar la percepción
del consultante a su participación en la generación de las dificultades que
padece.
La estabilidad de la atribución describe la percepción que tiene el paciente
respecto al curso que siguen los fenómenos que son responsables de su
malestar. Algunos pacientes tienen una representación de que esas causas
son muy estables. Estas personas ven su malestar como algo que no varía aún
cuando cambien las condiciones en que viven y cuando miran hacia atrás (sin
duda también hacia delante) ven la evolución de sus dificultades como una
planicie. Muchos pacientes que muestran signos de un trastorno de ansiedad
generalizada pertenecen a este grupo. Son personas que dicen que su
padecimiento “es de toda la vida”, que “sufren desde su infancia”. También
podemos ubicar en este grupo algunas modalidades de trastornos de la
personalidad (en especial los obsesivos y los esquizoides).
La controlabilidad se refiere al grado de dominio que el paciente cree tener
sobre su situación disfuncional. Los pacientes suelen experimentar esa
situación como algo incontrolable para ellos; esa vivencia es un núcleo fuerte
en cualquier perturbación.
Los pacientes que tienen sensaciones más marcadas de falta de control sobre
su disfunción estarán, sin duda, más inclinados a recibir asistencia por vía de
medicamentos. Los psicofármacos suelen ser una herramienta terapéutica
adecuada en los pacientes cuando no presentan un buen balance atribucional,
en especial ante la falta de o ante un exagerado locus interno, así como frente
a la vivencia de una intensa incontrolabilidad.
La presencia de sesgos atribucionales extremos de estabilidad/inestabilidad
respecto del malestar suelen indicar una elevada resistencia al cambio. Operan
como obstáculos para la consolidación de una buena relación terapéutica.

La Búsqueda

Las personas comienzan relatando la naturaleza de su malestar y,

eventualmente, ingresan luego en la narración de su historia personal y de las
vicisitudes que atravesaron.
Pero a partir de lo que observamos no es fácil deducir fácilmente en qué
consistirá el trabajo terapéutico. ¿Qué relación hay entre lo que los pacientes
dicen padecer, lo que manifiestan de su sufrimiento y lo que esperan y quieren
lograr con su consulta? ¿Qué buscan?
Cuando tomamos la decisión de asistir terapéuticamente a un paciente
(cualquiera sea el tratamiento que le proponemos) debemos prestar mucha
atención a esta búsqueda. Nos marcará el rumbo, en ella nos apoyamos para
fijar los objetivos y dentro de su marco evaluaremos los recursos disponibles en
el paciente para intentar los cambios necesarios.

La declaración del motivo de consulta y la manifestación de lo que se espera

conseguir con esta consulta y, eventualmente, con un tratamiento posterior,
constituye el marco dentro del cuál el clínico deberá elaborar un diagnóstico y u
pronóstico que marquen el camino de la intervención y del diseño terapéutico.
La columna vertebral de ese proceso será la elaboración de un juicio clínico.
¿Con qué elementos lo componemos?

Los objetivos que adoptará su terapia estarán condicionados por los límites de
las posibilidades y del esfuerzo que esté dispuesto a realizar para modificar su
situación, más allá de todo lo que pudiera parecernos bueno a nosotros para él
o para ella.
Muchos pacientes buscan aliviar o mitigar sus síntomas y, de ser factible,
eliminarlos totalmente. Otros pacientes están interesados en resolver
problemas interpersonales, incluso aún cuando determinados síntomas se
mantengan. También vienen a cuestionarnos personas que se encuentran
asediadas por conflictos que los desbordan en algún momento de su vida y
buscan superarlos modificando su condición y su proyecto personal. Estos no
pondrán en primer lugar la supresión de sus síntomas o la resolución de ciertos
problemas. Su fin primordial será alcanzar la sensación de que mejoran su
competencia en la vida, que sus acciones se pueblan de sentido y que pueden
avanzar en dirección de su realización personal.
Cuando el paciente está interesado en modificaciones que lo ayuden con
aspectos más nucleares de su modo de ser y del modo en que tiene
organizada su vida, el tratamiento no podrá soslayar un camino de elaboración
que requiere tiempo, que puede enfrentar vaivenes y donde será necesario
desafiar aspectos centrales de su universo de creencias.

Devolución diagnóstica (y pronostica)

Cada paciente estará a la espera de una devolución de nuestra parte. Con ella
debemos trasmitirle nuestra impresión diagnóstica y pronostica.
Poder trasmitirle al paciente un diagnóstico y que éste lo acepte, es el primer
paso para poder formular objetivos terapéuticos. Dicha operación debe ir
seguida con el pronóstico correspondiente pues toda presentación de una
disfunción implica el conocimiento de lo que el paciente puede esperar de un
tratamiento y, también, de las eventuales circunstancias de no iniciarlo.
Algunos formatos generales suelen ser suficientes para esa presentación:
comunicar el grado de mejoría probable, la extensión determinada para el
tratamiento y cuán costoso (en el sentido más amplio de la palabra) puede
resultar, incluyendo las actividades que deberán cumplimentarse en el proceso.
Las previsiones que encierra cualquier pronóstico servirán como orientación y
nunca deberán ser taxativas; orientar al paciente en ese sentido tiene un efecto
muy positivo para la constitución de una buena alianza de trabajo.
Lo esperable es que el admisor sea lo más transparente posible respecto de la
perspectiva que tiene al finalizar la admisión.
Incluso si el panorama no es muy positivo, si las previsiones son pobres en
resultados y el camino promete ser duro de recorrer, el terapeuta debe buscar
el modo de enfrentar la cuestión ya que eso puede darle al paciente una visión
realista de su situación y ayudarlo así a reunir fuerzas para mejorar su
condición.

Indicaciones: Psicofármacos y/o Psicoterapia