S OL I C I T U D D E A F I L I A C I Ó N

D
Deeccllaarraacciióónn JJuurraaddaa

Datos Personales
Tipo y Nº de Documento CUIL/CUIT

Apellido Nombre

Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

Domicilio Nº Piso Dpto.

Localidad Provincia C.P.

Tel. E-Mail

Datos de la Empresa
Empresa San Cristobal SMSG Nº

Domicilio Italia Nº 646 Piso Dpto.

Localidad Rosario Tel: 420-2000 C.P. 2000

Fecha de Ingreso 06/01/2023 Sueldo/Comisiones $385.000,00

CUIT de la empresa 34-50004533-9 Matricula LEY 22400 Nº

Caja Tipo Nº Cop. Dig.

Rosario 03/01/2023
Firma del Solicitante
Lugar y Fecha

Certificado de la Empresa Empleadora

Yamila I. Rahbe
Analista Servicios al Personal
Rosario 03/01/2023 San Cristobal SMSG
Lugar y Fecha Sello de la Empresa Sello y Firma del Respansable

Grupo Familiar Primario a Incorporar

Parentesco Tipo y Nº de Documento CUIL/CUIT

Apellido Nombre

Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

Si No
Si No
Estudia Convivie con el Titular

Alta OSSEG Vencimiento Afil.

Parentesco Tipo y Nº de Documento CUIL/CUIT

Apellido Nombre

Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

Si No
Si No
Estudia Convivie con el Titular

Alta OSSEG Vencimiento Afil.

Parentesco Tipo y Nº de Documento CUIL/CUIT

Apellido Nombre

Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

Si No
Si No
Estudia Convivie con el Titular

Alta OSSEG Vencimiento Afil.

Reservado Obra Social

Administrativo Adherente Productor Jubilado Opción Plan

Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina

OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD Tel: 4134-200 Fax: Int 2105
DE SEGUROS, REASEGUROS, (INOS-ANSSAL Nº 0-090)
CAPITALIZACIÓN
Y AHORRO Y PRÉSTAMO
PARA LA VIVIENDA
 D O C U M E N T A C IÓ N R E Q U E R I D A
P A R A L A A F IL I A C IÓ N
AFILIACIÓN DE TITULAR, CÓNYUGE E HIJOS PARA TODOS LOS PLANES:
Acta de matrimonio (presentar original y una copia).

Partida de nacimiento de cada hijo (presentar original y una copia).

Certificado de alumno regular extendido por un establecimiento dependiente del ministerio de educación
(presentar por cada hijo entre 21 y 25 años inclusive) y S.I.J.Y.P.
Solicitado ante la Anses.

Recibo de sueldo (para opción de Obra Social, presentar original y fotocopia de los tres últimos).
La presente solicitud deba certificarse por el empleador.

Jubilados/pensionados: certificación de cese del empleador, constancia de iniciación del tramite jubilatorio
y/o del beneficio acordado.

Productores: fotocopia del pago de la matricula.

Para la afiliación de otras personas a cargo, si correspondiera se requerirá más documentación.

ADHERENTES: Declaro conocer el reglamento de ADHERENTE VOLUNTARIO como así también los valores de
cuotas vigentes a la fecha.

Firma

SOLICITUD DE CAMBIO DE PLAN DE COBERTURA

Solicito a partir de la fecha el cambio al "PLAN " de cobertura médica, asistencial
que brinda OSSEG a mi favor y con relación a mi grupo familiar afiliado, cornprometiéndome a
abonar a la OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS (OSSEG) la suma de
$ en concepto de adicional para acceso al PLAN.

Dicha diferencia sera abonada en forma adelantada del 1 a! 5 de cada mes en el lugar que OSSEG
me indicará.

Por medio de la presente acepto la variación rnensual que pudiera generarse en el monto diferencial
indicado precedentemente en función del valor que como aporte legal ingrese a OSSEG relacionado
con mi remuneración.

Tanto la no aceptación de las modificaciones en el valor de la cuota como el incumplimiento en el

pago total de la misma dará derecho a la Obra Social a suspender la cobertura médica del
"PLAN " manteniendo tanto el afiliado principal como su grupo familiar la
cobertura legal.

Firma del Interesado

El / / se acepta la solicitud presentada incorporando a todo su grupo familiar al

"PLAN ".

Firma del Responsable

OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina
DE SEGUROS, REASEGUROS, Tel: 4134-200 Fax: Int 2105
CAPITALIZACIÓN (INOS-ANSSAL Nº 0-090)
Y AHORRO Y PRÉSTAMO
PARA LA VIVIENDA
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Grupo Familiar Primario a Incorporar

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Apellido Nombre

Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

Six No Si No
Estudia Convivie con el Titular

Alta OSSEG Vencimiento Afil.

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Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

Si No Si No
Estudia Convivie con el Titular

Alta OSSEG Vencimiento Afil.

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Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

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Estudia Convivie con el Titular

Alta OSSEG Vencimiento Afil.

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Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

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Estudia Convivie con el Titular

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Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

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Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

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Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento / / Estado Civil

Si No Si No
Estudia Convivie con el Titular

Alta OSSEG Vencimiento Afil.

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