UN VISTAZO A LAS ÚLTIMAS PUBLICACIONES
Olvidos y empujones
Rafael Bravo Toledo
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. CS Linneo, Madrid.
Cuando por fin en esa comuni-
dad se implantó el tan deseado
programa de cribado de detec-
ción del cáncer de colon, no tuvo
un buen comienzo. ¡Una buena
noticia! Al contrario que en otros
cribados como el de cáncer de
mama, esta vez sí se había pensa-
do en Atención Primaria (AP)
como integrante principal de su
implantación y desarrollo. Pero
pronto las cañas se tornaron lan-
zas, las críticas al tiempo que de-
mandaba la confección de la
plantilla informatizada, y lo fa-
rragoso de los protocolos de ac-
tuación se hicieron notar en for-
ma de protestas y críticas.
Sin embargo, el problema fun-
damental era que la AP no había
intervenido en el proceso de ela-
boración, solo se la había conside-
rado como ejecutor sumiso de
unas directrices, venidas desde
arriba, que desconocían cómo se
trabaja en este nivel de atención.
Como en otras tantas ocasiones,
los «hacedores» de guías, proto-
colos y campañas de cribado ha-
bían olvidado un concepto magní-
ficamente expuesto en un artículo
publicado en el BMJ1. Esta noción
no es otra que el tiempo necesario
para tratar (TNT). Según los auto-
res, en las guías de práctica clínica
(GPC) deberían añadir en la eva-
luación de las recomendaciones el
tiempo considerable que el clínico
invierte para su aplicación.
Como ya comentamos en un
anterior «Vistazo»2, los profesio-
nales no tienen tiempo suficiente
para proporcionar la atención re-
65
10_Un vistazo a las últimas publicaciones_Marzo_2023.indd 65
comendada por las GPC y servi-
cios clínicos preventivos. El estu-
dio que citábamos, y algunos más,
ponen de manifiesto que es prác-
ticamente imposible que en la jor-
nada de un médico se puedan
aplicar todas las recomendacio-
nes que estos programas impo-
nen. Todo el tiempo que se dedica-
ra al flamante y perfecto programa
de cribado se hurtaría a otras ac-
tividades; se aplica, por tanto, al
encuentro clínico el famoso coste
de oportunidad, en el que la mo-
neda de cambio sería el tiempo
del profesional. Tras plantear el
problema y desarrollar el concep-
to, los autores1 propugnan que los
organismos que crean las guías
consideren explícitamente el
TNT, incluyéndolo en las estima-
ciones a la hora de decidir si se
recomienda una intervención y
con qué intensidad, como se hace
con otros factores relevantes, y el
balance entre riesgos y beneficios,
en el sistema GRADE.
Helen Salisbury, médica gene-
ral británica, comenta en un artí-
culo de opinión3 que el TNT le pa-
reció muy oportuno, sobre todo
después de oír a un catedrático de
urología recomendar en la radio
de la BBC, que «todos los hombres
mayores de 50 años pidieran a su
médico de cabecera una prueba
del antígeno prostático específi-
co» que una nueva guía NICE so-
bre riesgo cardiovascular4 sugi-
riera que todas las personas con
más de un 5% de riesgo de sufrir
un infarto de miocardio o un ictus
en los próximos 10 años deberían
AMF 2023;19(3):179-180
considerar la posibilidad de tomar
estatinas. Nuestra colega opina
que, aparte de que el médico gene-
ral esté de acuerdo o no con estos
consejos, estas invitaciones con-
llevan una visita al centro de salud
que no es sencilla, ni rutinaria y,
sobre todo, no es corta.
Algo parecido nos pasa a noso-
tros cuando vemos que se nos cita
una revisión de tratamiento cró-
nico en 3 minutos o se oye a un
catedrático de ejercicio físico de-
clarar muy ufano que «pide a los
médicos que dejen de enviar a la
gente a caminar sin más»5. Cabría
recordar, en este caso, el ejemplo
que ponen los autores del concep-
to de TNT1. Según estos, si se si-
guieran las directrices de la guía
NICE sobre «Actividad física: con-
sejos breves para adultos en aten-
ción primaria»6, el TNT absoluto
(tiempo clínico necesario para
aplicar la recomendación a todas
las personas elegibles) en una
consulta de 2.000 adultos sería de
10.000 minutos o, lo que es lo mis-
mo, 167 horas, de tiempo de un
general practitioner. Trasladado a
España, un médico de familia ne-
cesitaría más de un mes al año a
tiempo completo para poner en
marcha estas recomendaciones.
Podríamos acabar con una frase
de la propia Salisbury: «Cuando
trabajas como médico de cabece-
ra, mucha gente parece tener
ideas brillantes sobre lo que debe-
rías hacer para mejorar la salud
de tus pacientes. El problema es
que solo se dispone de un número
limitado de horas a la semana».
179
7/3/23 16:53
 Rafael Bravo Toledo
Que las campañas de cribado,
protocolos, guías de práctica clíni-
ca y otros documentos que preten-
den ordenar nuestro trabajo fueran
más realistas es un deseo que com-
partimos con Helen Salisbury. Aña-
dir el tiempo necesario para tratar
cada nuevo proyecto sería un exce-
lente comienzo; pero no nos enga-
ñemos, en nuestro entorno se ne-
cesita, además, que los médicos de
familia asistenciales participen y
lideren cualquier propuesta que se
pretenda implantar en AP.
‌Empujon(citos) saludable(s)
Un nudge es un pequeño estímulo
o acicate, un empujón(cito) que se
utiliza para influir en el comporta-
miento de las personas. Es una in-
tervención que intenta cambiar,
para bien, el comportamiento de
una manera predecible. Como ya
contó nuestro compañero de fati-
gas, Carlos Coscollar, en esta sec-
ción del «Vistazo» hace unos años7,
es el instrumento de una corriente,
el paternalismo libertario, que de
la mano de Richard Thaler recibió
el Premio Nobel de Economía en
2017. El paternalismoa que defien-
de es un paternalismo débil, suave
y no intrusivo, ya que, a la vez que
pretende influir en la elección de
las personas, respeta su libertad.
Los nudges, para que sean
considerados como tales, tienen
que cumplir una serie de requisi-
tos: que no obliguen, es decir, que
respeten la libertad de elección;
que propicien la toma de decisio-
nes benefactoras, encaminadas
al bienestar; y que utilicen los
sesgos cognitivos que se produ-
cen en esa toma de decisiones.
Si al leer lo de «paternalismo
libertario» el lector siente cierto
temor, al leer las explicaciones
definitorias del concepto nudge
a
Paternalismo: (DRAE) Tendencia a aplicar las formas
de autoridad y protección propias del padre en
la familia tradicional a relaciones sociales de otro
tipo; políticas, laborales, etc. Usado más en sentido
peyorativo.
180
10_Un vistazo a las últimas publicaciones_Marzo_2023.indd 66
Olvidos y empujones
puede haberse sentido aún más
asustado. A nadie se le escapan
los riesgos de estas proposicio-
nes, en especial cuando se apli-
can a la salud y la medicina, don-
de definir lo que es beneficioso
para el paciente, o la población,
no siempre está sustentado de
manera nítida. Aun en ausencia
de conflicto de intereses, las ins-
tituciones sanitarias públicas o
privadas encargadas de fomen-
tar estos empujoncitos no siem-
pre lo hacen en la dirección bien-
hechora, que es una condición
sine qua non de estas intervencio-
nes. Coscollar lo explica y docu-
menta muy bien a propósito de la
información que se ofrece a las
pacientes en las campañas de
cribado de cáncer de mama.
Con todo, y según mi opinión,
el mayor peligro es desconocer
las aplicaciones de estas herra-
mientas que ofrece la economía
del conocimiento al entorno sa-
nitario. Esta rama de la economía
y de la psicología parte de la idea
de que las personas cuando eli-
gen pueden fallar o equivocarse;
de hecho, lo hacen a menudo. Le-
jos de la creencia de que este pro-
ceso es racional y que la toma de
decisiones se basa en datos con-
trastados y siempre en nuestro
beneficio, la investigación de las
últimas décadas ha mostrado
que intervienen muchos facto-
res, inconscientes en muchas
ocasiones, que conforman una
decisión final no siempre ade-
cuada o acertada. Conocer estos
factores es una manera de prede-
cir el comportamiento de los de-
cisores y, por tanto, prevenir
unas decisiones inadecuadas.
Como quiera que en el campo de
la salud y de la medicina la toma
de decisiones es frecuente y om-
nipresente, adentrarse en esta
disciplina es necesario (apasio-
nante, diría yo). Una forma de ha-
cerlo es leyendo el libro recién
publicado por José María Abellán
AMF 2023;19(3):179-180
y otros autores con el título Nud-
ges saludables8. Esta monografía
expone, de manera amena, conci-
sa y a la vez rigurosa, conceptos
básicos como los nudges, heurís-
ticos o sesgos, y nos da las claves
sobre cómo se pueden y están
aplicando al ámbito de la salud y
la sanidad. Aplicaciones claras e
importantes que van desde las
adherencias al tratamiento o la
planificación de las campañas de
vacunación, hasta los incentivos
profesionales o las políticas de
uso racional del medicamento.
Como ejemplo, podemos citar
el denominado sesgo de disponi-
bilidad, sesgo que vimos cuando
población, profesionales y políti-
cos se enfrentaron a las dos re-
cientes pandemias respiratorias.
Mediante el heurístico (de dispo-
nibilidad) se tiende a estimar la
probabilidad de ocurrencia de un
evento, sobre la base de su expe-
riencia relacionada con ese even-
to o uno parecido. Se comete así
un sesgo que, en el caso de la CO-
VID-19, predijo sus posibles con-
secuencias, hasta entonces desco-
nocidas, a partir de las conocidas
de la gripe estacional y, en el caso
de la gripe A, con las de la gripe
aviar, para las que habían prepa-
rado los sistemas sanitarios poco
tiempo antes. Esto dio lugar a
unas reacciones iniciales muy ti-
bias en el primer caso y despro-
porcionadas en el segundo. De
haber conocido este sesgo y pre-
visto sus consecuencias, se po-
drían haber mitigado los errores
iniciales que se cometieron.
Bibliografía
1. Johansson M, Guyatt G, Montori V.
Guidelines should consider clinicians’
time needed to treat. BMJ.
2023;380:e072953. doi:10.1136/bmj-
2022-072953
2. Bravo Toledo R. El final del verano.
AMF. 2022;18(9):549-50.
3. Salisbury H. Opportunity costs and
the time needed to treat. BMJ.
2023;380:p168
4. NICE. Statins could be a choice for
66
7/3/23 16:53
 Rafael Bravo Toledo
more people to reduce their risk of
heart attacks and strokes, says NICE |
News; [Internet.] 2023. Disponible en
https://www.nice.org.uk/news/arti-
cle/statins-could-be-a-choice-for-
more-people-to-reduce-their-risk-of-
heart-attacks-and-strokes-says-nice
5. Arce AM. Felipe Isidro: «Pido a los
médicos que dejen de enviar a la
gente a caminar sin más» [Internet].
67
10_Un vistazo a las últimas publicaciones_Marzo_2023.indd 67
Olvidos y empujones
ABC.es; 2-Feb-2023. Disponible en:
https://www.abc.es/bienestar/ab-
ci-felipe-isidro-pido-medicos-de-
jen-enviar-gente-caminar-sin-
mas-202301271709_noticia.html
6. NICE. Physical activity: brief advice
for adults in primary care. Public
health guideline [PH44]. [Internet.]
2013. Disponible en: https://www.
nice.org.uk/guidance/ph44
AMF 2023;19(3):179-180
7. Coscollar C. Paternalismo libertario y
cribado de cáncer de mama. AMF.
2013;9(2):116-8.
8. Abellán JM, Sánchez FI, Martínez JE,
Martínez E, Rodríguez MT, Lupiáñez
F, et al. Nudges saludables. La econo-
mía del comportamiento y la política
farmacéutica. Madrid: Fundación
Gaspar Casal; 2022. 168 págs.
000
7/3/23 16:53