Máster en Psicología General Sanitaria

Universidad de Cádiz

Tratamientos
Psicológicos Basados en
la Evidencia
Profa. Cristina Senín Calderón
Área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
Psicológico
 La Psicología Científica es la única forma
legítima y aceptable de psicología clínica. Los
programas de formación de los psicólogos que
“ se dedican a la práctica clínica deberían
asegurarse de formar a profesionales como
competentes científicos y clínicos.
(Fall, 1991)

2
 Tratamientos psicológicos basados en
la evidencia

1
Los tratamientos psicológicos deben
apoyarse en una firme base de
evidencia empírica
(Eysenck, 1966; Rachman, 1971)

3
Bibliografía de estudio

Botella, A. (2017). Los tratamientos psicológicos basados en la evidencia. La búsqueda de la eficacia y

efectividad. En R. Fdez-Ballesteros (Coord.) Progresos y Crisis en Psicología Clínica (pp.23-39).
Pirámide

Estupiñá, F.J. (2012). Hacia una práctica de la psicología clínica basada en la evidencia empírica. En F.
J. Labrador y M. Crespo (Ed.), Psicología Clínica Basada en la Evidencia (pp.47-59). Pirámide

Moriana, J.A. y Gálvez-Lara, M. (2020). Psicoterapias y Pseudoterapias en búsqueda de la evidencia

científica. La ciencia y la práctica profesional en Psicología Clínica. Papeles del Psicólogo, 41,
201-2010

Sánchez-Meca, J. y Botella J. (2010). Revisiones sistemáticas y meta-análisis: Herramientas para la

práctica profesional. Papeles del Psicólogo, 31, 7-11.

4
 CRONOGRAMA
-Movimiento de los Tratamientos psicológicos basados en la evidencia (TPBE)-

Eysenck (1952) •Publicación CIE-9 (1977) y

DSM-III (1980)
Los efectos de la psicoterapia: una
evaluación
• Entrevistas estructuradas
• Manuales de Ttos. Psicológicos
• El desarrollo del meta-análisis
por Glass 1976
Kazdin (1986)
Hasta 400 tipos de tratamientos sin
evidencia probada
Medicina Basada en la Evidencia
Congreso de los EEUU (1989)
Agency for Health Care Policy and Research
• Determinar eficacia de
tratamientos médicos y más
tarde, psicológicos

Tratamientos psicológicos
basados en la Evidencia
Práctica Psicológica
Basada en la Evidencia
División 12 de la APA (1993) Chambless et al. (1998)
2006
Informe Task Force on Promotion and Nathan y
16 tratamientos eficaces
Dissemination of Psychological Procedures
55 tratamientos probablemente eficaces
División 29 de Gorman
(1995,1996,1998, 2001, Chambless et al.) Psicoterapia (APA, (1998-2015)
Existen tratamientos psicológicos Tratamientos conductuales y 1999-2002)
cognitivo conductuales Treatments that work
eficaces
Directrices prácticas para desarrollar las Guías
Clínicas de las intervenciones (APA)

Eficacia

Efectividad

Eficiencia
6
Eficacia
Capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios
psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección
esperada que sean claramente superiores con respecto a la no
intervención, el placebo u otros tratamientos existentes

El tratamiento consigue los objetivos en

condiciones óptimas

Entorno investigador

7
Eficacia
Características para la evaluación de los tratamientos eficaces

Grupos de pacientes homogéneos

Asignación aleatoria de sujetos a los grupos de tratamiento y control

Método ciego, los pacientes no saben a qué grupo pertenecen

Técnicas de intervención sistematizadas mediante un manual. Terapeutas expertos en

su utilización

Tratamiento gratuito y voluntario para los pacientes

Los resultados se evalúan de forma específica mediante procedimientos previamente estandarizados,

especificando la o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo (normalmente breve) 8
Eficacia

Gran validez Escasa validez

interna externa
La intervención terapéutica tiene una
relación directa con los cambios ¿Son válidos estos resultados
comportamentales que se desean para la población general?
9
Críticas a los estudios de eficacia

Hablar de tratamientos empíricamente apoyados puede dar a entender que los

tratamientos fuera de esta categoría son ineficaces e inválidos. Quedarían fuera de los
proveedores de los servicios sanitarios

El diagnóstico
Metodología más propia de la medicina. Ensayos clínicos controlados. Implica como variable de
cosificar los tratamientos y estandarizar en base al diagnóstico agrupación

El elemento activo del tratamiento es la técnica quedando fuera los elementos de la

relación terapéutica

10
Relación terapéutica
Elementos efectivos de la relación terapéutica

División 29 de -Alianza terapéutica

Psicoterapia (APA,
1999-2002)
Grupo de trabajo sobre relaciones
terapéuticas empíricamente apoyadas
-Empatía
-Consenso en relación con los objetivos
-Atención a las rupturas de alianza terapéutica
-Grado de severidad
-Estilo de afrontamiento del paciente

Según la división 29, estos elementos serían

responsables por sí mismos del cambio
terapéutico

11
Críticas a las aportaciones de la división 29 (APA)
Metodología inespecífica. Fundamentalmente de tipo correlacional. Poco o ningún
control experimental. Alta validez
ecológica

Centrar el proceso de cambio en la relación terapeuta-paciente, genera la impresión

de que no importan las técnicas de tratamiento.

Escasa fiabilidad y validez de las decisiones basadas en el juicio y experiencia de los

clínicos. Tratamientos a medida

Las habilidades terapéuticas son difíciles de operativizar, transmitir y entrenar

12
 Efectividad o utilidad clínica

• Determinar si los tratamientos propuestos producen efectos mensurables en amplias

poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real

Sujetos no voluntarios que pagan para recibir tratamiento

Pueden elegir el tratamiento que desean

Características Sujetos con síntomas heterogéneos

Diseños de
caso único.
No se compara los efectos de la intervención con nada Pre-post
Contexto clínico

Menor validez interna, mayor validez externa

13
 Eficacia y efectividad deberían darse juntas

Chambless y Ollendick (2001) afirman que:

• Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios

de efectividad.

• Los estudios de efectividad presentaron una menor validez interna y los pacientes
no mejoraron en la misma medida que en los estudios de eficacia a pesar de haber
recibido más cantidad de tratamiento

• Los estudios de efectividad son una prioridad para los clínicos si se quiere dar
valor a los estudios de eficacia.

14
 Eficiencia

Consecución de objetivos clínicos

con el menor coste posible en tres
niveles
Terapéutico Sanitario

Social

15
El código deontológico del COP (Cop, 1993) dice:

Artículo 18

“Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la

psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen
suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento
científico vigente. En el caso de investigaciones para poner a prueba técnicas
o instrumentos nuevos, todavía no contrastados, lo hará saber así a sus
clientes antes de su utilización”

16
En base a los estudios de eficacia, eficiencia y efectividad se
construyen las guías clínicas de tratamientos psicológicos
empíricamente apoyados

17
 ¿Por qué surgen las guías clínicas de tratamiento?

• Evolución de ciencia psicológica desde mediados del siglo XX (Eysenck, 1952).

Terapia de conducta VS Psicoterapia Psicoanalítica y terapias humanistas
• Desarrollo de los tratamientos farmacológicos en competencia con los
tratamientos psicoterapéuticos
• Necesaria contención de los gastos sanitarios por parte de los pagadores
públicos o privados
• Necesidad de formación y actualización para terapeutas y futuros terapeutas

18
Guías clínicas de tratamientos empíricamente
apoyados

APA NICE Cochrane

Cochrane
APS Guías de
división 12 Instituto Sociedad Práctica
Sociedad Nacional Australiana Clínica del
Americana para la de SNS
de Salud y la Psicología (España)
Psicología Excelencia
Clínica Clínica

Otras 19
Los tratamientos Manualizados

Saber qué componentes conforma el tratamiento así como directrices para su

aplicación a lo largo de la terapia

1. Estudiar de forma pormenorizada la eficacia del tratamiento.

2. Llevar a cabo estudios de desmantelamiento de los distintos
componentes.
3. Entrenamiento de profesionales sanitarios, ya que el manual especifica en
qué se les debe formar.
4. La supervisión clínica, ya que también se puede delimitar fácilmente si el
clínico en formación se ajusta o no al protocolo de tratamiento.

20
 Prácticas Psicológicas Basadas en la Evidencia

«la integración de la mejor investigación disponible y los conocimientos

y la experiencia clínica, en el marco de las características, la cultura y
las preferencias del paciente» (APA, 2006)

21
 Tratamientos Basados en la evidencias (TPBE) y Prácticas basadas en
la evidencia (PPBE)
TPBE
• El punto de referencia es el tratamiento.
• Objetivo: Delimitar si dicho tratamiento (ej.
exposición) funciona para un determinado
problema o trastorno (ej. ansiedad) bajo unas
determinadas circunstancias.
• Son tratamientos específicos que han
demostrado eficacia en ECA.
PPBE
• El punto de referencia es el paciente.
• Objetivo: Buscar la evidencia existente que pueda
resultar de ayuda al psicólogo para lograr los
mejores resultados.
• Abarca un amplio rango de actividades
clínicas (evaluación psicol., formulación del caso o
relación terapéutica) que implican un proceso de
toma de decisiones, e integra diferentes
aportaciones de la evidencia más allá de los ECA.
22
 Directrices Consort y la evaluación basada en la evidencia

Declaración Consort

◦ Conjunto de directrices que aportan los estándares de calidad que permiten tanto a los clínicos
como a los investigadores describir de forma correcta y común todos los aspectos relativos a una
investigación (diseño, ejecución, resultados y análisis) de cara a su publicación.

◦ Lista de comprobación de 25 ítems críticos, junto con un diagrama para ilustrar el flujo de los
participantes a lo largo del ensayo clínico.

◦ Fundamental el registro previo del ensayo clínico: https://clinicaltrials.gov/ct2/home

◦ Las directrices CONSORT han aumentado la calidad metodológica de los trabajos que se publican.

Directrices consort 23
Evaluación basada en la evidencia ¿Qué medida de resultado se utiliza para
valorar la eficacia del tratamiento?

◦ Sin datos de evaluación sólidos es imposible determinar si un tratamiento, una característica

del paciente o una variable de la relación terapéutica tiene algún impacto en el
funcionamiento del paciente.
◦ 2008. A Guide to Assessments that Work de Hunsley y Mash

◦ Cada capítulo está dedicado a la evaluación de un determinado trastorno.

◦ Se revisan una serie de instrumentos de evaluación útiles para proporcionar información
sobre:
a) Diagnóstico
b) Formulación del caso y plan de tratamiento
c) Monitorización y evaluación del tratamiento
o En cada capítulo se ofrecen tablas resúmenes con información sobre características
psicométricas y criterios de bondad de los instrumentos que se podrían utilizar en cada
trastorno 24
 Evaluación basada en la evidencia Ejemplos de evaluación del
pánico y agorafobia

Diagnóstico

Formulación del caso y plan de

tratamiento

Monitorización y evaluación del

tratamiento 25
 Evaluación basada en la evidencia

Gestión de resultados

• Diseños pre-post, problema post morten

• Preferible: Medir y controlar el progreso del paciente a lo largo de todo el proceso de tratamiento.

• Ventajas: Permite hacer modificaciones en el plan de tratamiento

• Cuestionario de Resultados-45 (OQ-45). Instrumento de autoinforme más empleado. Evalúa:

a) Síntomas de trastornos psicológicos, especialmente ansiedad y depresión

b) Problemas interpersonales

c) Funcionamiento en distintos roles sociales

d) Calidad de vida (bienestar)

26
Revisiones sistemáticas y Meta-análisis

28
 Revisiones sistemáticas y Meta-análisis

Prácticas Basada en la Evidencia

Implica considerar la mejor evidencia científica disponible acerca de un determinado problema.

Procedimiento:

1. Preguntarse, ¿Qué técnica de tratamiento empleo para este paciente que tiene X trastorno
psicopatológico?, ¿qué programa de intervención sería más adecuado para prevenir ciertas conductas
desadaptadas?
2. Hacer una búsqueda de la evidencia o pruebas que pongan de manifiesto el mejor curso de acción
3. Hacer un análisis crítico de los documentos encontrados (diseño de investigación, análisis de datos,
instrumentos de medida…)
4. Aplicar los hallazgos encontrados en la práctica clínica

Demasiados
estudios, falta de Revisiones
Problema tiempo para Solución sistemáticas y
meta-análisis
ponerse al día
29
Revisiones Sistemáticas (RS) y Meta-análisis (MA)

◦ Metodología de investigación que tiene como objetivo

acumular de forma sistemática y objetiva las evidencias
obtenidas en los estudios empíricos sobre un mismo
problema.

◦ Leer una RS o MA ahorra tiempo y ofrece una visión

conjunta de lo que las evidencias científicas dicen sobre el
problema.

◦ Conecta la investigación con la práctica profesional y es útil

para la toma de decisiones sobre qué tratamientos o técnicas
de diagnóstico aplicar. 30
Revisión sistemática (RS)

◦ Revisión de una pregunta formulada con claridad, que utiliza métodos

sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar y valorar
críticamente investigaciones relevantes a dicha pregunta, así como
recoger y analizar datos de los estudios incluidos en la revisión.

◦ El proceso de revisión tiene el mismo rigor científico que si se hiciera una

investigación empírica: objetividad, sistematización y replicabilidad de los
resultados (a diferencia de las revisiones tradicionales).

31
 Meta-análisis (MA)

◦ Cuando en el proceso de RS se es capaz de cuantificar, mediante algún índice estadístico el

tamaño del efecto, los resultados de cada estudio empírico integrado y de aplicar técnicas de
análisis estadístico para extraer la esencia de dichos estudios.

◦ Todo MA es una RS, pero no al contrario.

◦ Para el profesional de la Psicología General Sanitaria, los MA más útiles, son los que examinan
la eficacia de diferentes tratamientos, programas de intervención o de prevención de trastornos
psicológicos, psicosociales o de conducta.

32
Fases de un Meta-análisis

1. Formulación del problema

2. Selección de los resultados
3. Codificación de los estudios
4. Análisis estadístico e interpretación
5. Publicación

33
 Fases de un Meta-análisis
Formulación del problema
◦ Definir de forma teórica y operativa los
constructos psicológicos objeto de estudio. Ej.
qué es el T. Pánico con y sin agorafobia,
cuáles son los tratamientos psicológicos para
el T. Pánico, qué medida de resultado de la
eficacia se va a admitir en el MA.
Búsqueda de estudios
◦ Definir los criterios de selección de los
estudios
◦ Diseños de investigación similares (deben
incluir un grupo de control y otro de
tratamiento, medidas pre-post test, pacientes
con diagnósticos puros…)
◦ Especificar criterios de búsqueda (bases de
datos, revistas especializadas, contactar con
autores para solicitarles sus estudios, etc.)
34
 Fases de un Meta-análisis
Codificación de los estudios
◦ Elaboración de un manual de codificación de las características de los estudios que podrían actuar como
moderadores de los resultados de eficacia de los tratamientos.
◦ Variables a codificar:
Ø V. Tratamiento: ej. tipo de tratamiento aplicado, duración del tratamiento, intensidad, modo de
aplicación (individual vs. grupal), etc.

Ø V. Participantes: edad media de la muestra, composición por sexos, gravedad del trastorno, clase
social, etc.

Ø V. Contexto: lugar donde se ha realizado la intervención (hospital, clínica privada, escuela, hogar, etc.)

Ø V. Metodológicas: diseño (experimental vs cuaxi-experimental) e instrumentación del estudio. Ej.

tamaño muestral, mortandad experimental, seguimiento, etc.

Ø V. Extrínsecas: Características de los estudios que podrían afectar a los resultados de los estudios, ej.
publicado vs. no publicado; formación del terapeuta (psiquiatra vs. psicólogo), año de realización del
estudio
35
 Fases de un Meta-análisis

Análisis estadístico e interpretación

◦ Cálculo de índice cuantitativo que permita poner en la misma métrica los resultados
de los estudios. Tamaño del Efecto (TE).

◦ Interpretación del TE. Pequeño (0.2), Moderado (0.5), grande (0.8)

◦ Índices de tamaño del efecto:

◦ D Cohen
◦ Delta de Glass
◦ G de Hedges

36
Registradas las variables moderadoras y su TE podemos
responder a las preguntas: Fases de un Meta-análisis

a) ¿Cuál es la magnitud del efecto media de todos los

estudios?;

b) ¿Son homogéneos los TE de los estudios?

c) caso de no ser homogéneos, ¿qué características de

los estudios pueden dar cuenta de esa
heterogeneidad?

d) ¿es posible formular un modelo explicativo de la

heterogeneidad de los tamaños del efecto a partir de
un subconjunto de las variables moderadoras
codificadas? Forest Plot (elaboración propia)

37
 Fases de un Meta-análisis

Publicación
◦ Mismas normas que las de cualquier estudio empírico
◦ Secciones: Introducción, método, resultados y discusión y conclusiones

q Introducción: Revisión del tema objeto de estudio, se revisan los constructos

psicológicos implicados y se formulan los objetivos del MA.
q Método: Búsqueda de los estudios, criterios de selección, codificación de estudios,
análisis estadístico (TE). Incluir todos los datos necesarios para permitir la
replicabilidad.
q Resultados: Resultados de los análisis estadísticos aplicados en el MA, tratando de dar
respuesta a las preguntas expuestas anteriormente
q Discusión: Los resultados se ponen en relación con la literatura previa sobre el tema,
sus implicaciones para la práctica profesional y se apuntan líneas de investigación
futura

38
Ejemplo

Evaluación del TE: 0.2 (pequeño); 0.5

TE (medio), 0.8 (grande)

Forest Plot

39