Farcacología Durante El Embarazo y La Lactancia

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Farmacología durante
el embarazo y la lactancia
Tony Gin, MBChB, MD, FANZCA, FHKAM
Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Cambios en la distribución y efecto Cafeína, 324
de los medicamentos, 314 Cannabis, 324
Farmacogenética, 314 Terapias de abandono del tabaco, 324
Cambios farmacocinéticos, 314 Medicamentos específicos muy teratógenos, 324
Cambios farmacodinámicos, 315 Consumo de medicamentos durante la lactancia, 324
Consumo de medicamentos durante el embarazo, 317 Transferencia de medicamentos a la leche materna, 325
Principios generales y teratología, 317 Medicamentos anestésicos, 326
Categorías de la Food and Drug Administration de Analgésicos, 326
Estados Unidos, 319 Sedantes, 327
Medicamentos anestésicos, 320 Antiepilépticos, 327
Analgésicos, 320 Medicamentos psicótropos, 327
Sedantes, 320 Medicamentos cardiovasculares, 328
Antiepilépticos, 320 Fármacos respiratorios y corticoesteroides, 328
Medicamentos psicótropos, 321 Anticoagulantes, 328
Medicamentos cardiovasculares, 322 Antihistamínicos, 328
Medicamentos respiratorios, 322 Fármacos antidiabéticos, 328
Anticoagulantes, 322 Fármacos antiinfecciosos, 329
Antieméticos, 323 Alcohol, 329
Antihistamínicos, 323 Cafeína, 329
Medicamentos antidiabéticos, 323 Cannabis, 329
Medicamentos antiinfecciosos, 323
La farmacoterapia durante el embarazo puede ser compleja, como antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos. El desafío es
porque los cambios fisiológicos del embarazo pueden alterar la encontrar el equilibrio entre los beneficios y los riesgos asociados
distribución y el efecto del medicamento. Los medicamentos de con el tratamiento.
la madre pueden ejercer efectos directos sobre el feto después La variación del efecto del medicamento sobre la madre gene
de su paso a través de la placenta, o efectos indirectos mediante ralmente no es difícil de gestionar, y un cambio en el régimen de
cambios de la función placentaria y uterina. Incluso después del dosificación o en la elección del medicamento puede ser todo lo
parto, los medicamentos pueden afectar a la lactancia materna, necesario. El mayor temor y problema es el posible efecto sobre
y el paso de medicamentos a la leche materna es un problema. el feto que puede manifestarse como teratogenia con pérdida del
Sin embargo, las mujeres embarazadas todavía necesitan medi feto o malformaciones congénitas, restricción del crecimiento
camentos para el tratamiento de muchas afecciones agudas y fetal (también conocido como restricción del crecimiento intra
crónicas. En todo el mundo, el uso de medicamentos durante uterino), parto prematuro y otras complicaciones del embarazo.
el embarazo ha aumentado, 1 y las mujeres embarazadas en Después del parto, la adaptación neonatal inmediata puede verse
EE. UU. tomaban un promedio de 4,2 medicamentos entre 2006 y afectada y, a largo plazo, puede haber problemas de desarrollo
2008.2 Datos recientes de EE. UU. mostraron que el 97,1% de las neurológico y de conducta durante la infancia.
mujeres tomaban al menos un medicamento durante el embarazo, El profesional de anestesia debe conocer las repercusiones del
y el 30,5% estaban tomando al menos cinco medicamentos.3 Los embarazo sobre la distribución y los efectos del medicamento.
medicamentos más comunes fueron antieméticos, antibióticos y Aunque generalmente no es responsable del tratamiento primario
analgésicos. Sin embargo, al menos el 10% tomaban medicamen con medicamentos para la madre, el profesional de anestesia se
tos con efectos prolongados sobre el sistema nervioso central, encontrará con mujeres que toman numerosos medicamentos
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314 PARTE V Anestesia antes y durante el embarazo
y puede que necesite administrar varios fármacos no anestésicos polimorfismos genéticos, las pruebas específicas de polimorfismo
durante el período periparto, como mantenimiento del tratamien de un solo nucleótido (SNP) no parecen estar indicadas de forma
to crónico o por indicaciones agudas, especialmente cuando se sistemática en la práctica de la anestesia obstétrica.12
trata a pacientes enfermas críticas.
En este capítulo se resume el modo en que la fisiología materna Cambios farmacocinéticos
afecta a la farmacología, se aborda el paso a través de la placenta Los principales cambios fisiológicos durante el embarazo alteran la
y los efectos sobre la madre y el feto de los principales medica distribución de los medicamentos.13-18 Sin embargo, la magnitud y la
mentos administrados durante el embarazo, y se revisa el paso de evolución temporal de estos cambios varían durante el embarazo y
medicamentos a la leche materna, con un estudio sobre los efectos entre las personas. Los resultados de muchos estudios anteriores no
de los medicamentos perioperatorios frecuentes. Los medica son fiables, porque los estudios fueron a menudo de baja calidad.
mentos específicos utilizados para el tratamiento de afecciones Generalizar sobre los efectos del embarazo en la distribución de los
obstétricas individuales se analizan en otros capítulos. medicamentos puede ser difícil, y la dosificación individualizada es
importante. A pesar de que hay una mayor eliminación de muchos
medicamentos durante el embarazo, los regímenes de dosificación
CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN estándar de muchos medicamentos no se han actualizado para el
Y EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS embarazo, lo que da lugar a dosis insuficientes.15,18
Farmacogenética Farmacocinética materna

Las diferencias genéticas son responsables de algunas de las varia Absorción y recaptación. La absorción oral y la biodis
ciones en la respuesta a los medicamentos entre los individuos. ponibilidad generalmente no se ven afectadas por el embarazo,
El embarazo obviamente no modifica estas diferencias farmaco aunque las náuseas y los vómitos pueden limitar la ingesta oral.
genéticas, aunque algunas afecciones obstétricas, como la pre La motilidad intestinal disminuye durante el embarazo, pero el
eclampsia, están relacionadas con factores genéticos complejos. Sin vaciamiento gástrico solo se retrasa durante el parto o después de la
embargo, hay algunos ejemplos en los que las diferencias genéticas administración de opioides. El gasto cardíaco aumenta un 30-50%
subyacentes afectan al tratamiento obstétrico.4 durante el embarazo, y el aumento del flujo sanguíneo hacia la
El metabolismo de la codeína a morfina se ve muy afectado piel y las membranas mucosas mejorará la absorción en estos
por los polimorfismos de la isoenzima CYP2D6 del citocromo lugares. La capacidad residual funcional reducida y la ventilación
P450 (CYP). Se ha reconocido recientemente que las madres que minuto aumentada conducen a una mayor absorción pulmonar
son metabolizadoras ultrarrápidas de codeína pueden elaborar y de anestésicos inhalatorios.
transferir suficiente morfina a través de la leche materna como Distribución. El aumento del gasto cardíaco durante el embarazo
para causar depresión del sistema nervioso central (SNC) e incluso aumenta la distribución del fármaco hacia todos los tejidos. Los
el fallecimiento del neonato.5 La codeína actualmente no está medicamentos que actúan en la periferia (p. ej., bloqueantes neuro
indicada en mujeres que están administrando lactancia materna. musculares) serán enviados a su sitio de acción más rápidamente. Sin
Dos de los posibles cambios en el receptor β2-adrenérgico son embargo, el inicio de acción de los anestésicos intravenosos e inhala
una sustitución de arginina por glicina en el codón 16 (Arg16Gly) torios depende del período de tiempo hasta alcanzar la concentración
y una sustitución de glutamina por ácido glutámico en el codón cerebral de fármaco. El retraso del aumento de la concentración de
27 (Gln27Glu). Las mujeres con Arg16 y/o Gln27 tienen menos anestésicos en las arterias y el cerebro se debe al aumento de la per
probabilidades de tener un parto prematuro y más probabilidades fusión periférica. Sin embargo, el aumento de la perfusión periférica
de tener un parto más prolongado.4 Se publican resultados contra aumentará el retorno del fármaco durante la fase de eliminación.
dictorios sobre las necesidades de vasopresores para el tratamiento Durante el embarazo, el agua corporal total aumenta en promedio
de la hipotensión durante la anestesia intradural para la cesárea. 8 l y el volumen plasmático intravascular aumenta un 40%, mientras
En estudios norteamericanos, las homocigóticas Gly16 y las homo que el volumen extravascular aumenta en una cantidad variable, en
cigóticas Glu27 necesitaron menos efedrina,6 y las homocigóticas función del aumento de peso y el edema. Por lo tanto, los fármacos
Arg16 necesitaron más fenilefrina.7 Sin embargo, no se detectaron hidrófilos, como los bloqueantes neuromusculares, presentarán un
diferencias en una cohorte asiática,8 y un grupo brasileño encontró pequeño aumento del volumen de distribución. La grasa corporal
que las homocigóticas Arg16 y Gln27 necesitaron menos efedrina.9 aumenta en promedio 4 kg, pero esto no es importante, dado el gran
El gen del receptor opioide µ puede tener una sustitución de volumen de distribución de fármacos lipófilos.
adenina por guanina en la posición del nucleótido 118 (A118G). Se Los cambios en la unión a proteínas son más importantes en
han realizado muchos estudios sobre los efectos de este polimorfis la práctica clínica. La concentración plasmática de albúmina se
mo sobre las necesidades de dosis y la respuesta a los opioides. reduce hasta aproximadamente el 70% de la normal, mientras
Estudios en mujeres de parto demostraron que las portadoras que la concentración de α1-glucoproteína ácida no cambia en
homocigóticas de AA tenían mayor necesidad de fentanilo intratecal gran medida. La unión a las proteínas de los medicamentos puede
para la analgesia.10 Sin embargo, la mayoría de los estudios de dolor estar reducida por el aumento de las concentraciones de ácidos
postoperatorio, incluso después de cesáreas, han demostrado que el grasos libres y otras sustancias endógenas de desplazamiento. Esto
polimorfismo AA se asocia con menos dolor.4 Muchos otros factores conduce a mayores concentraciones de fármaco libre, pero, con
genéticos influyen en la distribución y respuesta a los opioides, e la administración crónica de fármacos, esto se compensa por una
incluso influyen más factores en la percepción del dolor. Un meta mayor eliminación de ese fármaco libre. La concentración total
análisis encontró que el polimorfismo A118G solo explicaba el 7% de (libre + ligada) del fármaco disminuirá, y puede ser necesario res
la variabilidad en las necesidades de opioides.11 Actualmente, dados tablecer un rango terapéutico diana más bajo para compensar. Por
los resultados contradictorios y los efectos clínicos limitados de los lo tanto, es importante saber si las concentraciones controladas
CAPÍTULO 14 Farmacología durante el embarazo y la lactancia 315
son de medicamento libre o total. Solo unos pocos medicamentos sería un factor importante que afectaría a dicho paso. El pH fetal
(p. ej., teofilina, fenitoína) necesitan control y modificación de la es más bajo que el pH materno, por lo que las bases débiles se
dosis debido a los cambios en la unión a las proteínas. ionizan más en el feto, lo que limita su paso de regreso a través de
Metabolismo. La mayor parte de los medicamentos se meta la placenta. Normalmente, la diferencia de pH es de solamente 0,1
bolizan en el hígado, y la tasa de metabolismo puede depender del y esta «captura de iones» es irrelevante, pero la acidosis fetal puede
flujo sanguíneo hepático o de la actividad enzimática intrínseca. aumentar notablemente la concentración fetal de medicamentos
Aunque el gasto cardíaco aumenta durante el embarazo, se des como los anestésicos locales.
conoce si el flujo sanguíneo al hígado aumenta notablemente.16 La Ahora se sabe que la placenta contiene muchos transporta
mayoría de las isoenzimas del citocromo P450 (CYP3A4, CYP2D6 dores de fármacos que pueden modificar la exposición fetal a los
y CYP2C9) y las isoenzimas de la uridina difosfato glucuronosil medicamentos.14,16,19,21,22 En el tratamiento de la taquicardia fetal
transferasa (UGT) (UGT1A4 y UGT2B7) aumentan su actividad sostenida, la glucoproteína P placentaria, una bomba de salida
durante el embarazo,14,16 lo que aumenta el metabolismo de fár de fármacos dependiente del trifosfato de adenosina, reduce la
macos como la fenitoína (CYP2C9), el midazolam (CYP3A4) y la transferencia neta de sustratos como la digoxina y el verapamilo
morfina (UGT2B7). La actividad de algunas isoenzimas (CYP1A2 desde la madre. Aunque el transporte placentario de inmuno
y CYP2C19) disminuye, lo que reduce el metabolismo de medi globulinas hace posible la vacunación de la madre para proteger al
camentos como la cafeína y la teofilina (CYP1A2). recién nacido, este transporte también genera problemas cuando
Eliminación. El flujo sanguíneo renal se incrementa en un se utilizan inmunoglobulinas antagonistas del factor de necrosis
60-80%, y la tasa de filtración glomerular se incrementa en un 50% tumoral para tratar enfermedades maternas.
durante el embarazo; por lo tanto, se incrementa la excreción renal de La placenta contiene muchas enzimas activas responsables de
fármacos no modificados, como los antibióticos tipo cefalosporinas. la biotransformación de fase I y de fase II.21 La eliminación de sus
También hay una mayor actividad de muchas proteínas transporta tratos por la UGT en placentas completamente a término puede
doras, como la glucoproteína P renal.16 El aumento de la ventilación ser suficiente para contribuir al metabolismo materno general.
por minuto aumenta la eliminación de los anestésicos inhalatorios.
Los cambios fisiológicos del embarazo afectan a los fármacos Eliminación fetal y neonatal
individuales en función de sus características fisicoquímicas y El feto y el neonato metabolizan los fármacos, pero a una velocidad
vías metabólicas. La biodisponibilidad generalmente no cambia reducida en comparación con los adultos.23,24 La circulación fetal
notablemente. Los cambios del volumen de distribución debidos dirige a los fármacos transferidos a través de la placenta para que
a cambios en la unión a proteínas pueden afectar a medicamentos sean sometidos a metabolismo hepático de primer paso, pero algu
como la fenitoína, pero el control y la modificación del tratamiento nos fármacos pasarán por alto el hígado. El flujo sanguíneo renal
generalmente son sencillos. Los medicamentos metabolizados por es mínimo hasta cerca del término, y cualquier producto excretado
el hígado pueden necesitar aumento o disminución de su dosis, en simplemente pasaría al líquido amniótico para ser digerido. La
función de la vía metabólica involucrada. Los fármacos excretados eliminación de fármacos por el feto depende principalmente de la
sin metabolizar por vía renal a menudo necesitan una dosis mayor. transferencia placentaria. Parecería prudente minimizar la cantidad
de fármaco transferido al neonato y elegir fármacos que se eliminen
Transferencia y metabolismo placentario rápidamente. La ventilación minuto relativamente elevada facilita
Nuestro conocimiento de la transferencia y el metabolismo pla la eliminación neonatal de los anestésicos inhalatorios, y esto puede
centario está mejorando rápidamente (v. capítulo 4).19 Los estudios aumentar aún más con la ventilación asistida.
iniciales a menudo se limitaban a medir la concentración del fár
maco en los vasos umbilicales y en la vena materna en el momento Cambios farmacodinámicos
del parto. Los resultados fueron variables y difíciles de interpretar, Los cambios en las concentraciones de varias hormonas pueden
especialmente para medicamentos como los anestésicos, que se alterar la respuesta a otras sustancias. En particular, la progesterona
administran poco antes del parto. Se obtienen muestras de sangre y las endorfinas pueden potenciar la sedación y la antinocicep
umbilical en tiempos variables después de la exposición al fármaco, ción, respectivamente. La diferencia farmacodinámica se refiere
mucho antes de que se alcancen las condiciones de estado estacio específicamente a un cambio en la respuesta a una concentración
nario. Se propuso la teoría de una barrera placentaria, porque las en un sitio donde se produce el efecto determinado, pero durante
concentraciones maternas y fetales a menudo eran diferentes. Sin el embarazo es difícil llevar a cabo los estudios de alta fiabilidad
embargo, las diferencias en la concentración de proteínas de unión necesarios para un modelado farmacocinético-farmacodinámico
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son las principales responsables de la distribución fetomaterna de exacto. Por lo tanto, la demostración de los cambios farmacodiná
los fármacos en estado estacionario.20 La concentración fetal de micos durante el embarazo se ha limitado a diseños experimentales
albúmina es ligeramente mayor que la de la madre, pero la concen específicos en los que existen grandes diferencias en el efecto.
tración de α1-glucoproteína ácida es solamente de un tercio del
valor materno a término. Las proporciones de fármaco total entre Anestesia general
la sangre umbilical y la materna pueden ser engañosas, porque Los primeros estudios en animales demostraron que las necesidades
es el fármaco libre que se equilibra a través de la placenta. Las maternas de anestesia se reducían durante el embarazo. Los valores
proporciones de fármaco entre la madre y el feto no proporcionan de concentración alveolar mínima (CAM) de anestésicos inhalato
información sobre la tasa de transferencia del fármaco ni de la rios se reducían en un 25-40% en ovejas preñadas25 y en un 16-19%
cantidad de fármaco que ya se ha transferido al feto. en ratas preñadas.26 Las dificultades éticas y prácticas para la inves
Anteriormente se pensaba que el paso de fármacos a través de tigación en mujeres embarazadas retrasaron la confirmación de este
la placenta se producía principalmente por difusión. Esto favorece hallazgo en seres humanos. La CAM de isoflurano (determinada
ría el movimiento de fármacos lipófilos, y la perfusión placentaria mediante estimulación eléctrica transcutánea en lugar de mediante
la incisión cutánea clásica) se reduce un 28% en mujeres sometidas Un estudio no demostró ninguna diferencia en las medidas del
a interrupción del embarazo a las 8-12 semanas de gestación.27 Se electroencefalograma (EEG) entre mujeres sometidas a cesárea
encontraron reducciones similares de la CAM para el enflurano o intervenciones quirúrgicas ginecológicas, pero hubo muchos
(30%) y el halotano (27%).28 La CAM se reduce un 30% en el factores de confusión, como que el estudio se realizó en parte
período posparto inmediato, con un retorno a los valores previos durante y en parte después de la intervención, el uso simultáneo de
de no embarazadas entre 12 y 72 h después del parto (fig. 14.1).29,30 dosis importantes de fentanilo, grandes variaciones en las medidas
El aumento de la progesterona es probablemente la causa de la del EEG y muestra de pequeño tamaño.38
reducción de las necesidades de anestésicos durante el embarazo; la Los datos de los anestésicos intravenosos son más variables,
administración crónica de progesterona reduce la CAM en conejos, en parte debido a los desafíos metodológicos. Es difícil provocar
perros y ovejas.31-33 Aunque los estudios en seres humanos no han una concentración estable en el sitio del efecto de los fármacos
encontrado una buena correlación entre la concentración de pro intravenosos para permitir una medición exacta del efecto del
gesterona y la reducción de las necesidades de anestésicos, puede fármaco. El aumento del gasto cardíaco generalmente provoca
esperarse una mala correlación si el efecto de la progesterona no un aumento de las necesidades de dosis de anestésico intravenoso
depende de la dosis; es posible que la concentración de progesterona para producir efectos centrales, y este cambio contrarrestaría
solo necesite exceder un umbral bajo para disminuir las necesidades cualquier disminución en las necesidades relacionadas con el
de anestésicos. Es necesaria una menor concentración de sevoflura embarazo. La dosis en bolo de tiopental para la hipnosis (falta de
no para mantener la anestesia en mujeres no embarazadas durante apertura de los ojos a órdenes) fue un 17% menor, y la de la anes
la fase luteínica del ciclo menstrual, cuando la concentración de tesia (ausencia de movimiento intencionado frente a un estímulo
progesterona es elevada, en comparación con la fase folicular.34 eléctrico transcutáneo) fue un 18% menor en las mujeres durante
La concentración de progesterona durante el embarazo es mucho el embarazo temprano en comparación con las no embarazadas
mayor que la observada durante la fase luteínica del ciclo menstrual. (fig. 14.2).39 Se encontró una reducción similar en el período pos
La reducción de la CAM durante el embarazo también puede ser el parto temprano, de menos de 60 h después del parto.40
resultado del aumento de endorfinas endógenas que actúan sobre Los estudios que utilizan perfusiones controladas por el obje
el aumento del umbral nociceptivo durante el embarazo; es bien tivo puede que no sean fiables, porque los modelos farmaco
sabido que los opioides reducen la CAM. cinéticos puede que no sean exactos durante el embarazo, y se
La gestación también altera otras medidas del efecto anestésico. sabe que predicen las concentraciones de forma deficiente en la
En el comienzo del embarazo, la concentración de isoflurano inducción de la anestesia. Estos problemas metodológicos pueden
necesaria para la hipnosis se reduce en un 31%, y el índice bies ser la razón por la cual un estudio no encontró diferencias en la
pectral (BIS) se reduce a concentraciones de isoflurano en el rango concentración de propofol necesaria para la pérdida de conciencia
del 0,1-2%.35 Durante el segundo trimestre, la concentración al comienzo del embarazo.41 Otro estudio utilizó una perfusión
de sevoflurano necesaria para lograr un objetivo de BIS de 50 lenta de propofol para la inducción de la anestesia y descubrió
se redujo en un 31%.36 Tanto en el embarazo temprano como a que la dosis y las concentraciones calculadas en el sitio del efecto
término, la concentración media de óxido nitroso necesaria para durante la pérdida de conciencia fueron un 8% menores que en
la pérdida de conciencia (CAMdespertar) se redujo en un 25-27%.37 las mujeres no embarazadas.42 La reducción de las necesidades de
Figura 14.1 Cambios en la concentración alveolar mínima (CAM), determinados según la respuesta a la
estimulación eléctrica transcutánea, del halotano, el enflurano y el isoflurano al comienzo del embarazo y del
isoflurano en el período posparto temprano. (Tomado de Gin T. Obstetric pharmacology. In: Evers AS, Maze
M, Kharasch ED, eds. Anesthetic Pharmacology: Basic Principles and Clinical Practice. 2nd ed. Cambridge,
Cambridge University Press; 2011:948–962. Datos originales de las referencias bibliográficas 27, 28 y 29.)
bloqueo del nervio ciático tuvo mayor duración y el contenido de

lidocaína en los nervios fue menor en el momento del retorno del
dolor profundo en las ratas preñadas que en las no preñadas.52 Los
potenciales de acción de nervios sensitivos se inhibieron en mayor
medida durante el bloqueo del nervio mediano en la muñeca con
lidocaína en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas.53
La progesterona puede aumentar la sensibilidad, porque, si se
administra de forma exógena, aumenta la susceptibilidad de los
nervios vagos del conejo a la bupivacaína.54 Un estudio no encontró
cambios en el bloqueo de conducción en ratas preñadas y señaló
que la potenciación del bloqueo puede estar causada por cambios
inducidos por el embarazo que facilitan la difusión del anestésico
local o por interacción con los sistemas analgésicos endógenos.55
Analgesia
La gestación se asocia con un aumento de los umbrales de respuesta
nociceptiva mediados por los sistemas opioides endógenos.56,57 Los
cambios en el umbral pueden reproducirse usando progesterona y
estrógenos exógenos, y parecen involucrar a los receptores opioides
kappa (k) y delta (δ) de la médula espinal y a las vías descendentes
α2-noradrenérgicas espinales descendentes.58 El dolor neuropático
también se reduce en las ratas preñadas en un modelo de lesión
por constricción crónica.59 Los estudios en seres humanos conti
núan produciendo resultados mixtos. El umbral de dolor por calor
aumentó en las mujeres embarazadas a término, y esto persistió
durante las primeras 24-48 h después del parto.60,61 Sin embargo,
un estudio longitudinal encontró que la modulación del dolor
Figura 14.2 Curvas dosis-respuesta calculadas (escala logarítmica endógeno que evalúa las vías de dolor inhibidoras y excitadoras
[dosis]) de tiopental para la hipnosis (A) y la anestesia (B) en mujeres no cambió de forma relevante durante el embarazo.62 Dados los
gestantes y no gestantes. También se muestran los intervalos de muchos factores diferentes que influyen en el comportamiento del
confianza del 95% para los valores de DE50 y DE95, ligeramente des-
dolor, especialmente los exclusivos del embarazo y del parto, es
plazados para mayor claridad. Se muestran datos brutos de mujeres
gestantes (×) y no gestantes (•). (Modificado de Gin T, Mainland P,
difícil determinar cómo este cambio en el umbral del dolor influye
Chan MTV, Short TG. Decreased thiopental requirements in early sobre las necesidades de analgesia perioperatoria.
pregnancy. Anesthesiology. 1997;86:73–78.)
CONSUMO DE MEDICAMENTOS
anestésicos intravenosos parece ser menor (8-18%) que la de anes DURANTE EL EMBARAZO
tésicos inhalatorios (aproximadamente un 30%). Se desconoce
si esto refleja diferencias reales entre los medicamentos o de los Principios generales y teratología
problemas metodológicos que se acaban de describir. Parecería prudente usar solo medicamentos considerados seguros
durante el embarazo. Desafortunadamente, los posibles efectos
Anestesia regional adversos de muchos medicamentos siguen siendo desconocidos.
La extensión del bloqueo neuroaxial aumenta en las mujeres emba La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. aprobó
razadas (v. capítulo 2). Esto se ha demostrado ya en el primer 213 medicamentos nuevos entre 2003 y 2012, y solo el 5% de
trimestre con la anestesia epidural43 y en el segundo trimestre ellos tenían datos de seres humanos en la sección de embarazo
con la anestesia intradural.44 Un pequeño estudio señaló que, de su ficha técnica.63 Las mujeres embarazadas generalmente no
aunque la extensión del bloqueo epidural aumentaba, la latencia se incluyen en los ensayos clínicos iniciales, y, debido a la baja
y la densidad del bloqueo sensitivo y motor no lo hacían.45 Sin incidencia de algunas complicaciones, la primera señal de efectos
embargo, dos estudios más recientes demostraron que la dosis adversos puede revelarse solo a partir de la vigilancia posterior a
eficaz media de bupivacaína intratecal para el bloqueo motor se la comercialización y de los registros de complicaciones.64 Sobre
reduce en un 13-35% en las mujeres embarazadas a término.46,47 complicaciones a largo plazo, como el deterioro del desarrollo
La resonancia magnética ha confirmado que las mujeres emba neurológico en niños de madres que toman medicamentos que
razadas presentan un aumento del volumen de sangre epidural, actúan sobre el sistema nervioso central, puede ser difícil separar
lo que disminuye la capacidad del espacio epidural y el volumen los efectos específicos de los medicamentos de la influencia de la
del líquido cefalorraquídeo lumbar.48,49 Estos factores mecánicos enfermedad psicológica subyacente y el entorno. A menudo hay
explicarían la mayor extensión del anestésico local. Sin embargo, estudios contradictorios sobre muchos acontecimientos adversos.
varios estudios también han demostrado que hay una mayor sen Esta incertidumbre sobre la seguridad y las dificultades para deter
sibilidad a los anestésicos locales durante el embarazo. El inicio minar qué información pública es fiable pueden convencer a las
del bloqueo de la conducción del nervio vago con bupivacaína fue madres para que rechacen el tratamiento farmacológico idóneo.
más rápido en las conejas preñadas que en las no preñadas.50,51 El Hay nuevos medicamentos mejorados disponibles en muchas
áreas de la terapéutica, pero muchos prescriptores prefieren usar corrección (p. ej., paladar hendido, cardiopatía congénita) o una
medicamentos más antiguos que tienen unos antecedentes empí que causa retraso mental. Si se incluyen todas las malformaciones
ricos de seguridad más prolongados. menores (p. ej., marcas en los oídos, dedos adicionales), la inciden
Para evitar una exposición innecesaria, se deben usar técnicas cia de anomalías congénitas puede ser tan alta como del 7-10%.
no farmacológicas cuando sea posible, y los medicamentos solo Las causas exógenas de defectos congénitos (p. ej., radiaciones,
se deben usar cuando sea necesario. La relación riesgo/beneficio infecciones, trastornos metabólicos maternos, medicamentos, sus
debe justificar el uso de un medicamento administrado a una tancias químicas ambientales) representan casi el 10% de todos los
mujer embarazada, y se debe emplear la dosis mínima eficaz. defectos congénitos principales y, por lo tanto, afectan solo al
Los efectos a largo plazo de la exposición fetal a medicamentos 0,2-0,3% de todos los nacimientos. La exposición a los medicamentos
puede que no sean evidentes durante muchos años. Por lo tanto, explica solo el 2-3% de los defectos congénitos, y la mayoría de los
los facultativos y las pacientes deben tener precaución en el uso defectos congénitos son de etiología desconocida.
de cualquier medicamento durante el embarazo. La teratogenia farmacológica se ve afectada por el momento
Las pruebas séricas de embarazo sensibles pueden diagnosticar de la exposición. Por lo general, se considera que la exposición al
el embarazo tan pronto como 1 semana después de la concepción. teratógeno en las primeras 2 semanas después de la concepción es
Antes de comenzar la farmacoterapia, se debe usar una prueba un fenómeno de todo o nada (es decir, que no tiene ningún efecto
sensible si hay alguna duda sobre la seguridad de los medicamen o provoca una pérdida fetal espontánea). Entre las mujeres con un
tos durante un posible embarazo. ciclo menstrual de 28 días, el período clásico de susceptibilidad a los
Muchos recursos sobre la seguridad de los medicamentos en el fármacos teratógenos es durante el período de la organogenia, que
embarazo están disponibles de forma gratuita en Internet, además ocurre principalmente entre las 2,5 y las 8 semanas después de la
de las bases de datos disponibles comercialmente (tabla 14.1). La concepción (31-71 días, o 4-10 semanas, después del primer día del
FDA Office of Women’s Health ha creado una página web de regis último período menstrual) (fig. 14.3). Durante la organogenia, cada
tro de embarazos que enumera varios registros que las mujeres sistema de órganos tiene diferentes períodos cruciales de sensibilidad,
que han usado medicamentos específicos durante el embarazo y puede haber diferencias notables en el efecto. Cuando se administra
pueden consultar (v. tabla 14.1). entre los días 35 y 37 de gestación, la talidomida provoca malforma
La teratología es el estudio del desarrollo anómalo o de los ciones de los oídos; cuando se administra entre los días 41 y 44 de
defectos de nacimiento. Los teratógenos son sustancias que actúan gestación, produce amelia o focomelia. Después de este período, el
para alterar irreversiblemente el crecimiento, la estructura o la desarrollo embrionario se caracteriza principalmente por el aumento
función del embrión en desarrollo.65 Idealmente, los estudios pre del tamaño de los órganos; por lo tanto, el efecto principal de la
clínicos identificarían los teratógenos, pero, desafortunadamente, exposición consiste en la restricción del crecimiento y/o efectos sobre
la teratogenia del fármaco puede ser marcadamente específica el sistema nervioso y el tejido gonadal. Por ejemplo, la exposición al
de la especie. Por ejemplo, la talidomida provoca focomelia en dietilestilbestrol durante el segundo trimestre provoca anomalías
primates, pero no en roedores. uterinas que no se manifiestan hasta después de la pubertad.
En EE. UU., las malformaciones mayores afectan al 2-3% de También es importante recordar que la pareja masculina puede
los recién nacidos.66 Una malformación mayor se define como una estar tomando medicamentos teratógenos y que el medicamen
que es incompatible con la supervivencia (p. ej., anencefalia), to puede estar presente en el semen en bajas concentraciones.
una que hace necesaria una intervención quirúrgica mayor para su Aunque la magnitud del riesgo fetal se desconoce, se aconseja a
TABLA 14.1 Recursos de Internet para información adicional sobre medicamentos

y teratógenos
American Academy of Pediatrics: paso de fármacos y otras sustancias http://pediatrics.aappublications.org/content/93/1/137
químicas a la leche humana
The American Botanical Council http://abc.herbalgram.org/site/PageServer
The American College of Obstetricians and Gynecologists http://www.acog.org/About_ACOG/ACOG_Departments/
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Motherisk http://www.motherisk.org
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The National Library of Medicine PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?db=PubMed
The National Institutes of Health National Center for Complementary http://nccam.nih.gov
and Integrative Health
The National Institutes of Health Office of Dietary Supplements https://ods.od.nih.gov
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Bases de datos, que incluyen Reprotox, Reprotext, Teris, y Shepard’s Catalog of Teratogenic Agents, que pueden adquirirse en estas páginas de Internet.
a
CUADRO 14.1 Sistema de clasificación

de fármacos previo de la Food and Drug
Administration de EE. UU.
Categoría A
Estudios controlados que no han demostrado riesgo. Estudios
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas que no
han podido demostrar un riesgo para el feto durante el primer
trimestre (y no hay pruebas de riesgo en los últimos trimes-
tres), y la posibilidad de daño fetal parece remota.
Categoría B
No existen pruebas de riesgo para el feto humano. O los
estudios de reproducción animal no han demostrado riesgo
fetal, pero no se ha informado de estudios controlados en
mujeres embarazadas, o los estudios de reproducción animal
han demostrado un efecto adverso (que no es una disminución
de la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios con-
trolados en mujeres durante el primer trimestre (y no hay
pruebas de riesgo en trimestres posteriores).
Figura 14.3 Reloj gestacional que muestra el período teratógeno

Categoría C
clásico. DUP, día del último período menstrual; SNC, sistema nervioso El riesgo no puede descartarse. Cualquier estudio en animales
central. (Tomado de Niebyl JR. Drug Use in Pregnancy. 2nd ed. Phila- ha revelado efectos adversos en el feto (teratógeno, embrio-
delphia: Lea & Febiger; 1988:2.) cida u otro), pero no se ha informado de estudios controlados
en mujeres, o no hay estudios disponibles en mujeres ni en
los hombres que eviten medicamentos como la talidomida, la animales. Estos medicamentos deben administrarse solo si el
pomalidomida, la ribavirina y la isotretinoína si sus parejas posible beneficio justifica el posible riesgo para el feto.
pueden quedar embarazadas.
Categoría D
Existen pruebas ciertas de riesgo para el feto humano. Sin
Categorías de la Food and Drug Administration embargo, los beneficios del uso en mujeres embarazadas
de Estados Unidos pueden ser aceptables a pesar del riesgo (p. ej., si el medica-
En 1979, la FDA introdujo un sistema alfabético de clasificación de mento es necesario por una enfermedad posiblemente mortal
medicamentos de cinco niveles (ABCDX) para indicar la seguridad o por una enfermedad grave para la que no se pueden usar o
de los medicamentos utilizados durante el embarazo (cuadro 14.1). no son eficaces medicamentos más seguros).
Este sistema ha sido reemplazado, pero se analiza aquí debido a su
familiaridad después de casi 40 años de uso. El antiguo sistema era Categoría X
Contraindicados en el embarazo. Los estudios en animales
demasiado simple y confuso, y no abordaba el rango de situaciones
o en seres humanos han demostrado anomalías fetales, o
clínicas ni el rango de posibles efectos. Las categorías involucraban
existen pruebas de riesgo fetal basadas en la experiencia
un riesgo fetal progresivo desde la categoría A a la X; sin embargo,
humana, o ambas, y el riesgo en mujeres embarazadas supera
medicamentos de diferentes categorías pueden presentar riesgos
claramente cualquier posible beneficio. Estos medicamentos
similares, pero pueden clasificarse en diferentes categorías en fun están contraindicados en mujeres que están o pueden que-
ción de las consideraciones sobre riesgo y beneficio. La categoría C darse embarazadas.
incluía medicamentos sin estudios bien realizados en seres huma
nos, o medicamentos para los que los estudios en animales han Modificado de Friedman JM. Report of the Teratology Society Public
demostrado efectos adversos, pero los datos en animales pueden Affairs Committee symposium on FDA classification of drugs.
Teratology. 1993;48:5–6.
o no ser relevantes para los seres humanos. La información para
la prescripción de fabricantes de muchos medicamentos puede
indicar que el medicamento no está aprobado para su uso en el Rule (PLLR),70 con una página web que contiene documentos
embarazo a pesar de una larga historia de uso no autorizado sin explicativos y de orientación.71,72 La PLLR se implementó el 30
licencia o «fuera de indicación».67 Aunque solo 20-30 medicamen de junio de 2015 y obligó a que las hojas de datos biológicos y de
tos de uso común son teratógenos conocidos, el 7% de todos los medicamentos tuvieran un mayor informe narrativo y detallado
medicamentos enumerados en la Physicians’ Desk Reference se cla de los riesgos relevantes y de las consideraciones clínicas res
sificaron en la categoría X.68 El uso de medicamentos posiblemente paldadas por los datos de cada una de las tres secciones: embarazo,
teratógenos durante el embarazo es sorprendentemente común. lactancia, y uso de medicamentos por parte de mujeres y hombres
En Canadá, casi el 8% de las mujeres embarazadas recibieron una con capacidad reproductiva.
receta de un medicamento de categoría D o X.69 La sección de embarazo está dividida en cuatro subsecciones:
En respuesta a los numerosos problemas, la FDA celebró una 1. Información general: es una declaración de riesgo de fondo (sin
reunión pública en 1997 para analizar el prospecto de los medi exposición al medicamento por cualquier complicación men
camentos. Después de muchas consultas y debates, la FDA emitió cionada posteriormente) y detalles de contacto de cualquier
una directriz final en 2014, la Pregnancy and Lactation Labeling registro que esté controlando el medicamento.
2. Resumen del riesgo: es un resumen que narra todos los riesgos de posibilidades [OR] ajustado, 1,8-8,1).75 En el tercer trimestre,
fetales. los AINE y el ácido acetilsalicílico generalmente se evitan debido
3. Consideraciones clínicas: esta sección proporciona un análisis a los riesgos fetales, como lesión renal, oligohidramnios y vasocons
de los riesgos de la ausencia de tratamiento, los ajustes de dosis, tricción intrauterina del conducto arterioso. Por lo tanto, aunque
los efectos adversos y los efectos sobre la evolución del parto el uso crónico de AINE es común para el dolor y en reumatología,
y del recién nacido. Se emiten indicaciones sobre el modo de no está indicado su empleo durante el embarazo.77
evitar los efectos adversos. No se considera que opioides como el propoxifeno y la codeí-
4. Datos básicos: esta sección proporciona más detalles sobre na tengan riesgo teratógeno,78 pero presentan la conocida posibi
todos los estudios utilizados para respaldar el resumen de lidad de adicción. El uso excesivo antes del parto también puede
riesgos y las consideraciones clínicas. provocar síntomas neonatales de abstinencia de opioides.79 Sin
La sección de lactancia posee tres subsecciones: embargo, estudios recientes han concluido que el uso materno de
1. Resumen de riesgos: esta informa del efecto del medicamento opioides se asoció con un aumento del OR de 1,8 a 2,7 para varios
sobre la lactancia, la concentración del medicamento en la defectos congénitos cardíacos, espina bífida y gastrosquisis.76,80
leche materna y la dosis relativa del lactante. El resumen debe El tramadol tiene efectos analgésicos por la débil actividad
incluir la declaración de que el medicamento es compatible con opioide y la inhibición de la absorción de serotonina y noradre
la lactancia materna si así lo respaldan los datos disponibles. nalina. A pesar de la disponibilidad en algunos países durante
2. Consideraciones clínicas: se proporcionan indicaciones para más de 30 años, hay pocos datos disponibles sobre los posibles
minimizar los efectos adversos. efectos adversos durante el embarazo. La exposición al tramadol
3. Datos básicos: esta sección proporciona resúmenes detallados en el comienzo del embarazo se asoció con un mayor número de
de los datos utilizados para respaldar lo anterior. abortos espontáneos y debe evitarse en el primer trimestre. 81 El
La sección de mujeres y hombres con posibilidades repro- uso crónico de tramadol posteriormente en el embarazo puede
ductivas posee tres subsecciones que cubren temas de pruebas de provocar síndrome de abstinencia neonatal.
embarazo, anticoncepción e infertilidad que pueden ser relevantes
para la utilización del medicamento. Sedantes
Los medicamentos aprobados antes del 30 de junio de 2001 y Algunos estudios han señalado que la exposición durante el pri
los medicamentos de venta libre están exentos, y hay una imple mer trimestre a diacepam aumenta el riesgo de labio leporino con
mentación gradual hasta 2020 para los medicamentos aprobados o sin paladar hendido, defectos del tubo neural, atresia intestinal
más recientemente. La información debe actualizarse siempre que y defectos de las extremidades.82 Otros informes no han señalado
haya nueva información disponible, por lo que las hojas de datos el aumento de la tasa de anomalías congénitas después de la expo
deben ser una fuente fiable de la mejor información disponible sición fetal a las benzodiacepinas. El uso perinatal de diacepam
con un formato estandarizado. se ha asociado con hipotonía, hipotermia y depresión respirato
Las siguientes secciones prestan más detalles sobre los fármacos ria.83 En general, parece que el riesgo teratógeno asociado con las
perioperatorios comúnmente utilizados o encontrados por los benzodiacepinas es como máximo escaso,84,85 pero puede haber
profesionales de anestesia. Como la FDA exige que las hojas de un pequeño riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.86 Las
datos de los medicamentos se actualicen continuamente, se reco benzodiacepinas solo deben usarse durante el primer trimestre si
mienda al lector que las revise para obtener información detallada. el beneficio percibido compensa los posibles riesgos teratógenos
y los efectos neonatales posteriores del uso continuado. Son de
Medicamentos anestésicos elección los medicamentos de acción corta.
Los medicamentos anestésicos se analizan en el capítulo 17. No
se ha demostrado que los medicamentos anestésicos sean terató Antiepilépticos
genos. Existe un debate continuo sobre la neurotoxicidad de los Los medicamentos antiepilépticos actualmente se prescriben para
anestésicos sobre recién nacidos y lactantes, y estos problemas una gran cantidad de indicaciones diferentes a la epilepsia, de
también podrían aplicarse al feto de las madres que reciben anes modo que las mujeres sin epilepsia que toman estos medicamentos
tesia. En diciembre de 2016, la FDA emitió un anuncio de seguri superan en gran medida a las mujeres con ella. La mayor parte de
dad sobre que los anestésicos administrados de forma repetida o este aumento de las recetas ha sido de medicamentos más novedo
prolongada en mujeres durante su tercer trimestre podrían afectar sos para indicaciones como el dolor y los trastornos psiquiátricos.87
al desarrollo neurológico posterior del niño. Sin embargo, esto se Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre efectos adversos se
actualizó en abril de 2017 para indicar que cualquier anestesia han realizado en mujeres que toman medicamentos antiepilépticos
(e intervención quirúrgica) programada durante el tercer trimes durante el embarazo para el tratamiento de la epilepsia.
tre generalmente era médicamente necesaria y que las mujeres El valproato tiene el mayor riesgo teratógeno, seguido por la
embarazadas no deberían retrasar o evitar estas intervenciones.73 fenitoína, la fenobarbitona y el topiramato. El valproato solo o
combinado con otros medicamentos antiepilépticos presenta el
Analgésicos mayor riesgo de desarrollo neurológico adverso, y la oxcarbace-
No se conoce ningún riesgo teratógeno asociado con el uso de pina y la lamotrigina se asociaron con un aumento de autismo.88
paracetamol,74 que es el analgésico y antipirético leve de primera La gabapentina y la pregabalina no se prescriben para la epilepsia
elección durante el embarazo. y a menudo se pueden suspender durante el embarazo; el riesgo
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) general de estos dos medicamentos es bajo.
se han asociado con un mayor riesgo de algunos defectos congéni La epilepsia es el problema neurológico grave más frecuente
tos.75,76 El uso de AINE y ácido acetilsalicílico durante el primer tri durante el embarazo.89 Se ha calculado que 3-5 nacimientos de cada
mestre ha aumentado el riesgo de pérdida del embarazo (cociente 1.000 serán en mujeres con epilepsia.90 Si una paciente acude por
primera vez para recibir atención durante el embarazo, la mayoría El síndrome de fenobarbital fetal presenta características dis
de los autores están de acuerdo en que los beneficios de la terapia mórficas menores similares a las observadas con el síndrome de
antiepiléptica durante el embarazo superan a los riesgos de suspen hidantoína fetal.91 La exposición fetal al fenobarbital también se
der el medicamento. Todos los antiepilépticos atraviesan la placenta. ha asociado con una disminución del desarrollo neurológico en
La tasa de anomalías congénitas fetales en mujeres embarazadas con recién nacidos y niños. El uso de fenobarbital materno durante
epilepsia que toman medicamentos antiepilépticos es del 4-8%, en el embarazo puede provocar enfermedad hemorrágica del recién
comparación con una incidencia de fondo en la población general nacido y síntomas de abstinencia neonatal después del parto. Los
del 2-3%.91,92 También existe un riesgo duplicado de malformacio síntomas de abstinencia consisten principalmente en irritabilidad,
nes menores en esta población.92 El labio leporino, con o sin paladar comienzan aproximadamente a los 7 días de vida y generalmente
hendido, y las cardiopatías congénitas son especialmente comunes. duran 2-6 semanas.103
La administración de valproato o carbamacepina conlleva un ries El valproato se usa para tratar trastornos del estado de ánimo
go del 1% de defectos del tubo neural y otras malformaciones; por y psiquiátricos, migraña y epilepsia. Los lactantes expuestos al
lo tanto, la detección de α-fetoproteína y la ecografía dirigida están valproato tienen un riesgo del 1-2% de espina bífida. Se ha des
indicadas en pacientes que toman estos medicamentos. Además, crito el síndrome de valproato fetal; presenta características
la descendencia de las mujeres epilépticas tiene una incidencia de dismórficas, como pliegues epicánticos, órbitas poco profundas,
epilepsia del 2-3%, 5 veces mayor que la de la población general. hipertelorismo, orejas bajas, puente nasal plano, punta nasal hacia
Ninguna malformación congénita parece ser exclusiva de ningún arriba, microcefalia, bordes labiales finos, boca hacia abajo, dedos
antiepiléptico. Las características de estos síndromes son tan similares de las manos y del pie superpuestos delgados y dedos hiperconve
que el término general síndrome antiepiléptico fetal, que consiste xos.91 Jentink et al.104 encontraron un riesgo notablemente mayor
principalmente en malformaciones orofaciales, cardiovasculares y de espina bífida (OR, 12,7), craneosinostosis, paladar hendido,
digitales, se ha aplicado a casi todos los fármacos antiepilépticos.93 comunicación interauricular e hipospadias, y concluyeron que
Entre las mujeres que toman fenitoína, existe un riesgo del la monoterapia con valproato debe evitarse durante el embarazo.
2-5% de anomalías congénitas importantes, principalmente defec En los últimos años, las advertencias contra el uso de valproato
tos cardíacos en la línea media, hendiduras orofaciales y defectos han aumentado, y en su ficha técnica consta que requiere un
urogenitales.91 El síndrome de hidantoína fetal es una constela programa de prevención del embarazo, y está contraindicado o
ción de anomalías menores, como anomalías craneofaciales (nariz incluso prohibido en algunos países.105
corta, puente nasal plano, labios anchos, hipertelorismo, ptosis,
pliegues epicánticos, orejas bajas y línea del pelo baja) y anomalías Medicamentos psicótropos
de las extremidades (hipoplasia digital distal, uñas ausentes y Hasta el 10% de las mujeres embarazadas reciben antidepresivos
pliegue palmar alterado). Además, se han documentado retrasos prescritos. Los antidepresivos tricíclicos no parecen estar relacio
del crecimiento y del desarrollo neonatal. El riesgo de síndrome nados con anomalías congénitas ni con problemas del desarrollo
de hidantoína fetal del hijo de una mujer que toma fenitoína es neurológico,106 pero los inhibidores de la monoaminooxidasa
aproximadamente del 10%.94 La fenitoína puede actuar como (IMAO) deben evitarse.107 Los inhibidores selectivos de la recap-
un inhibidor competitivo del transporte placentario de vitamina K. tación de serotonina (ISRS) y los inhibidores relacionados con
Además, la fenitoína puede inducir el metabolismo hepático la recaptación de noradrenalina (IRSN) son ahora el tratamiento
fetal de los factores de coagulación. La disminución resultante de habitual de primera elección para la depresión (v. capítulo 50). Estos
los factores de coagulación fetal se asocia con un mayor riesgo medicamentos atraviesan la placenta en diversos grados, mayor para
de enfermedad hemorrágica del recién nacido.95 Para ayudar a venlafaxina y el citalopram y menor para la paroxetina y la ser-
prevenir esta coagulopatía, algunos médicos recomiendan la admi tralina. Como clase, aumentan la tasa de malformaciones cardíacas
nistración de suplementos de vitamina K por vía oral (10 mg/día) y el riesgo de complicaciones perinatales. La ecocardiografía fetal
para pacientes epilépticas embarazadas durante el último mes del debe tomarse en consideración para el seguimiento del embarazo.
embarazo además de la administración parenteral de vitamina K al Hay una tasa elevada (30%) de problemas de adaptación neonatal,
recién nacido al nacer.96 Varios medicamentos antiepilépticos dan y al menos el doble de riesgo de hipertensión pulmonar persistente
lugar a metabolitos que generalmente son eliminados por la enzi en el recién nacido. No hay efectos sobre el retraso del desarrollo
ma epóxido hidrolasa. En un estudio, todas las mujeres con baja neurológico o autismo.108 El American College of Obstetricians and
actividad enzimática en los amniocitos tenían fetos afectados.97 Gynecologists (ACOG) ha indicado que se evite el uso de paroxetina
La carbamacepina se usa comúnmente para el tratamiento de en las mujeres embarazadas (y en las mujeres que planifican un
la epilepsia psicomotora (lóbulo temporal) y de la epilepsia de tipo embarazo), y que la ecocardiografía fetal debe considerarse en las
gran mal. En un estudio prospectivo, hubo una incidencia del 11% mujeres que la han usado al principio del embarazo.109
de defectos craneofaciales, del 26% de hipoplasia de la uña y del Los fármacos antipsicóticos generalmente no están asociados
20% de retraso en el desarrollo en los hijos de mujeres tratadas con un aumento de las malformaciones congénitas, con la posi
con carbamacepina durante el embarazo.98 Esta constelación de ble excepción de la risperidona.106 Existen más datos para los
efectos fetales, denominada síndrome de carbamacepina fetal, fármacos antipsicóticos más antiguos, como la trifluoperacina y
es muy parecida a las malformaciones observadas en los casos de el haloperidol, que para los antipsicóticos atípicos más nuevos.
síndrome de hidantoína fetal. La exposición fetal a la carbama Parece haber un mayor riesgo de mala adaptación neonatal, pero
cepina también conlleva un riesgo del 0,5-1% de espina bífida.99 no hay efectos sobre el desarrollo neurológico a corto plazo.
Aunque generalmente se acepta que el uso de carbamacepina La terapia con litio se asocia con un pequeño aumento en
durante el embarazo se asocia con un riesgo de defectos del tubo el riesgo de defectos cardíacos, especialmente de anomalía de
neural y otras anomalías, la magnitud exacta del riesgo de uso de Ebstein.106 Las mujeres deben ser vigiladas con ecocardiografía
carbamacepina sola se desconoce.100-102 fetal y concentraciones séricas, porque el embarazo acelera la
excreción de litio.110 Parece que no hay efectos sobre el desarrollo Los inhibidores de la 5-lipoxigenasa, como el montelukast y el
neurológico infantil.107 zafirlukast, se consideran seguros.116 Las mujeres que usan monte
lukast inscritas en varios servicios de información de teratógenos
Medicamentos cardiovasculares de todo el mundo no mostraron un mayor riesgo de defectos en
Los medicamentos antihipertensivos, como la metildopa, el labe el momento del nacimiento de 160 nacimientos vivos.117 No está
talol, los bloqueantes de la entrada de calcio y la hidralacina, son indicado el antagonista del receptor de leucotrienos zileutón debi
seguros durante el embarazo. La seguridad de los antagonistas de los do a efectos adversos en animales, y no se conocen efectos adversos
receptores β-adrenérgicos (salvo el labetalol) es menos clara, aunque durante el embarazo del anticuerpo monoclonal omalizumab.
el atenolol y el metoprolol a menudo se usan durante el embarazo. Las metilxantinas como la teofilina y la aminofilina no tienen
Probablemente no se asocien con malformaciones congénitas, pero efectos fetales adversos, pero la unión a las proteínas y el metabo
hay informes de parto prematuro, restricción del crecimiento fetal lismo de la teofilina se reducen durante el embarazo, por lo que
y mala adaptación neonatal. La espironolactona se debe evitar. es necesario controlar las concentraciones de los medicamentos
Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensi- y ajustar las dosis de mantenimiento.
na (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina
(ARA) deben evitarse durante el embarazo. Se sabe que el uso Anticoagulantes
durante el segundo y el tercer trimestres puede causar insuficiencia El embarazo constituye un estado de hipercoagulabilidad debi
renal y oligohidramnios sobre el feto, que puede provocar con do al aumento relativo de muchos factores de coagulación y al
tracturas de las extremidades fetales, deformidades craneofaciales aumento de la estasis venosa. Las mujeres embarazadas presentan
e hipoplasia pulmonar. Durante el primer trimestre, existe cierta un riesgo 5 veces mayor del normal de tromboembolia venosa, y
discrepancia sobre las malformaciones congénitas, pero, dado que la trombosis es una causa importante de mortalidad materna.118,119
no está indicado su uso posterior, es lógico cambiar de medica Las heparinas son grandes moléculas solubles en agua que
mentos o no emplearlos como primera elección. no atraviesan la placenta. La heparina de bajo peso molecu-
No hay informes sobre teratogenia relacionada con el uso de lar (HBPM) generalmente es de elección frente a la heparina
medicamentos inótropos, como la dopamina, la dobutamina o no fraccionada (HNF), porque es más fácil de administrar, no
la digoxina. Los facultativos deben controlar la concentración de necesita control de dosificación profiláctica y tiene un efecto
digoxina materna para asegurar una concentración terapéutica más predecible.119-121 La HBPM también es menos probable que
del medicamento durante el embarazo. cause trombocitopenia inducida por heparina y osteoporosis. La
La amiodarona es estructuralmente similar a la tiroxina y su dosificación terapéutica de la HBPM se basa en el peso y puede
peso contiene un 37% de yodo. En una revisión de 64 embarazos controlarse mediante concentraciones de anti-Xa. La vida media
publicados en los que se administró amiodarona a las madres, no más corta de la HNF conlleva que la anticoagulación es más fácil
hubo un aumento claro en la incidencia de malformaciones. Sin de revertir, por lo que la HNF a menudo se usa más cerca del
embargo, 11 (17%) lactantes tenían pruebas de hipotiroidismo y momento del parto o en cualquier situación en la que esta flexi
2 (3%) neonatos tenían bocio.111,112 El uso de amiodarona en el bilidad sea útil. A medida que avanza el embarazo, los cambios
embarazo se asoció con anomalías leves del desarrollo neurológico farmacocinéticos obligan al aumento de las dosis.
en algunos de los lactantes hipotiroideos, aunque esto también se La warfarina es un antagonista de la vitamina K que puede
observó en algunos lactantes eutiroideos.112 Este medicamento se causar embriopatía, especialmente con la exposición durante el
usa con mayor frecuencia durante el embarazo para tratar las arrit primer trimestre. La embriopatía por warfarina se caracteriza por
mias fetales, y la exposición en el primer trimestre es infrecuente. hipoplasia ósea nasal, puente nasal deprimido (a menudo con un
surco profundo entre las alas y la punta nasal) y epífisis puntea
Medicamentos respiratorios das. Las exposiciones durante el segundo y el tercer trimestres
El asma de la madre es relativamente común durante el emba pueden dar lugar a complicaciones neurológicas, probablemente
razo y afecta a entre el 4 y el 12% de las mujeres embarazadas. por microhemorragias intracraneales.120,121 La warfarina, por lo
Es importante mantener un tratamiento adecuado, porque el tanto, no se emplea durante el embarazo, excepto en pacientes con
asma puede aumentar el riesgo de desenlaces adversos fetales y válvulas cardíacas mecánicas donde la terapia con warfarina pro
maternos.113 porciona los mejores resultados maternos a expensas de mayores
Los agonistas de los receptores β2-adrenérgicos inhalados, el pérdidas y malformaciones fetales.122 Algunas veces se usan dosis
cromoglicato sódico y los corticoesteroides no se han asociado más bajas de warfarina (menores de 5 mg/día) durante el primer
con malformaciones congénitas. Actualmente, el salbutamol trimestre. Las dosis más bajas parecen tener menos posibilidades
(albuterol) es el agonista del receptor β2-adrenérgico de acción de teratogenia, pero el riesgo no se elimina.
corta de primera elección, y el salmeterol es el agonista del recep El inhibidor indirecto del factor Xa fondaparinux (adminis
tor β2-adrenérgico de acción prolongada de primera elección. La trado por vía subcutánea) y el inhibidor directo de la trombi
budesonida es el corticoesteroide inhalado recomendado, porque na argatrobán (administrado por vía intravenosa) parecen ser
tiene una larga historia de uso seguro, pero no hay pruebas en opciones alternativas seguras en pacientes que no pueden tomar
contra de otras opciones. heparina.121 Sin embargo, los anticoagulantes orales directos, como
El asma persistente grave puede necesitar terapia sistémica con el inhibidor del factor Xa rivaroxabán y el inhibidor de la trombina
corticoesteroides orales, y esto se ha asociado con bajo peso al dabigatrán, atraviesan la placenta y no están indicados durante el
nacer y aumento de 3-5 veces el riesgo relativo de labio leporino y embarazo.123 A las pacientes que quedan embarazadas mientras
paladar hendido.114,115 Sin embargo, otros estudios no han encon toman estos medicamentos generalmente se les cambia a heparina.
trado efectos adversos y, dados los riesgos del asma grave, se deben El ácido acetilsalicílico en dosis bajas y el clopidogrel son
usar corticoesteroides orales si es necesario. seguros durante el embarazo.121
Antieméticos de mortalidad materna, y el tratamiento es esencial. Al administrar

La mayoría de las mujeres en el comienzo del embarazo tienen antibióticos perioperatorios, los profesionales de anestesia deben
náuseas, con o sin vómitos (v. capítulos 2 y 16).124 Las terapias com tener en cuenta consideraciones con respecto a su uso durante
plementarias, como la acupresión y el jengibre, pueden ser efica el embarazo.15,135 Aunque las penicilinas y las cefalosporinas se
ces, pero más del 20% de las mujeres aún recibirán medicamentos consideran el tratamiento de primera elección debido a su larga
prescritos.125 El ACOG recomienda vitamina B6 (piridoxina), historia de seguridad, la terapia se guía en última instancia por
con o sin el antihistamínico doxilamina, como el fármaco inicial las normas locales de microbiología y la sensibilidad bacteriana.
de elección.126 Una combinación de vitamina B6 con doxilamina Los carbapenémicos, los monobactámicos, los macrólidos y los
estaba previamente disponible como Bendectin, pero el fabricante glucopéptidos también se consideran seguros.
la retiró en 1983 debido a alegaciones de teratogenia que luego El uso breve de aminoglucósidos es aceptable, pero la estrep-
resultaron ser falsas. Ahora están disponibles otras formulaciones, tomicina se evita debido al riesgo de sordera congénita después
y no hay pruebas de teratogenia con ellas ni con otros antihis de la exposición durante el primer trimestre. El metronidazol
tamínicos. Si los síntomas persisten, las siguientes recomendaciones se considera seguro, pero algunos autores recomiendan evitarlo
son antihistamínicos como difenhidramina, dimenhidrinato y durante el primer trimestre. Las sulfonamidas y la nitrofuran-
prometacina, y antagonistas de la dopamina como proclorpera- toína también se consideran seguras, pero la combinación sul-
cina y trimetobenzamida, pero todos pueden causar sedación. La fametoxazol-trimetoprima generalmente se evita en el primer
metoclopramida es un antagonista de la dopamina no sedante, trimestre debido a problemas con la trimetoprima, que es un
pero tiene un «recuadro negro» de advertencia, porque el uso antagonista del folato.134
crónico se ha asociado con casos raros de discinesia tardía. No Las tetraciclinas no deben administrarse después de la quinta
hay problemas específicos de seguridad durante el embarazo. Los semana del embarazo. Se unen al esmalte en desarrollo y causan
antagonistas de los receptores de la 5-hidroxitriptamina, como el decoloración de los dientes. Afectan a los dientes de leche cuando
ondansetrón, son antieméticos muy eficaces, y el ondansetrón es se administran aproximadamente entre la semana 26 de gestación
actualmente el antiemético más popular, ya que se usó en el 22% y los 6 meses de edad del lactante, y afectan a los dientes perma
de los embarazos en EE. UU. en 2014 comparado con solo el 1,8% de nentes solo si se administran a niños entre aproximadamente 6
la doxilamina/piridoxina.125 Las indicaciones iniciales de que el meses y 5 años de edad. Además, las tetraciclinas se depositan en
ondansetrón se asociaba con defectos septales y paladar hendido lugares de desarrollo óseo e inhiben el crecimiento óseo a partir
no se han confirmado, y en general se considera seguro.127,128 del segundo trimestre.135
Los corticoesteroides ahora se usan comúnmente para las Las fluoroquinolonas no deben emplearse durante el emba
náuseas y los vómitos postoperatorios e inducidos por la quimio razo ni en niños. Tienen una gran afinidad por el tejido óseo y el
terapia, y la metilprednisolona se ha utilizado para las náuseas cartílago, y pueden causar artropatías en los niños. Sin embargo,
y los vómitos refractarios durante el embarazo. Sin embargo, un no se observaron malformaciones ni problemas musculoesque
metaanálisis concluyó que el uso de glucocorticoides antes de las léticos en 38 lactantes expuestos durante el primer trimestre.135
10 semanas de gestación se asoció con un aumento de 3-5 veces el La malaria es una causa importante de mortalidad materna
riesgo de labio leporino con o sin paladar hendido;114 por lo tanto, y fetal. Las mujeres embarazadas deben evitar los viajes a áreas
no deben usarse durante este período. endémicas de malaria, pero la cloroquina o la mefloquina pueden
usarse para la quimioprofilaxis de la malaria. No están asociadas
Antihistamínicos con un aumento de abortos espontáneos ni de malformaciones
congénitas. La doxiciclina, la primaquina y la atovacuona-
Más del 25% de las mujeres en período de lactancia han tomado
proguanilo no deben usarse durante el embarazo.
antagonistas de los receptores de la histamina de tipo 1 (H1), que
están disponibles como medicamentos de venta libre o con pres Medicamentos para la profilaxis y el tratamiento
cripción para muchas indicaciones, como náuseas y vómitos, aler de infecciones víricas
gias o infecciones del aparato respiratorio superior. Estos medica
El tratamiento de las infecciones por herpes simple y herpes
mentos proporcionan tratamiento sintomático sin tener influencia
zóster durante el primer trimestre con aciclovir o valaciclovir
sobre la evolución de la enfermedad. Los aerosoles nasales tópicos
no se ha asociado con mayor riesgo de defectos congénitos.136
provocan menos exposición fetal que los medicamentos sistémicos.
La terapia antirretroviral combinada no se ha asociado con
En general, se consideran seguros,129,130 pero los antihistamínicos
toxicidad infantil importante, incluso cuando la terapia se inició
no sedantes con antecedentes de uso más prolongado, como la

en el primer trimestre del embarazo.137 El Registro de antirre
cetiricina y la loratadina, se consideran la primera opción.131
trovirales en el embarazo se estableció en 1989 para detectar
cualquier efecto teratógeno importante de los medicamentos
Medicamentos antidiabéticos antirretrovirales. Cada año inscribe aproximadamente al 15%
El tratamiento de la diabetes mellitus gestacional con insulina, de todas las mujeres con positividad frente al virus de la inmu-
metformina o gliburida es seguro, aunque existe cierta con nodeficiencia humana (VIH) que dan a luz a lactantes vivos
troversia sobre qué fármaco debería ser el tratamiento de primera en EE. UU., además de a un pequeño número de mujeres de
elección132,133 (v. capítulo 43). otros países. Depende del informe voluntario de exposición
prenatal; por lo tanto, los acontecimientos adversos asociados
Medicamentos antiinfecciosos con el medicamento puede que no reflejen necesariamente
Medicamentos antibacterianos y antiparasitarios las tasas reales. También se revisan los resultados de estudios
Aproximadamente el 25% de las mujeres recibirán un antibiótico retrospectivos y clínicos. Hasta julio de 2017 no se informó de
durante el embarazo.134 La sepsis es una de las principales causas un aumento aparente en la frecuencia de defectos congénitos
después de la exposición en el primer trimestre a medicamentos asociados con malformaciones congénitas. Sin embargo, ambos
antirretrovirales en comparación con los índices comparativos fármacos tienen una advertencia de la FDA sobre el riesgo de
basados en la población.138 Se informó de una elevación modesta, síntomas psiquiátricos maternos y de suicidio.
pero estadísticamente significativa, de las tasas de defectos con
didanosina y nelfinavir, cuya relevancia clínica se desconoce. Para Medicamentos específicos muy teratógenos
el tratamiento de la hepatitis B crónica se ha utilizado interferón Algunos medicamentos son tan teratógenos que están indicadas o
pegilado, pero generalmente no está indicado. Dado que los son necesarias dos formas simultáneas de anticoncepción fiables
tratamientos maternos de la hepatitis y del VIH se han estudiado durante el tratamiento de cualquiera de los miembros de la pareja,
bien y se consideran generalmente seguros, la profilaxis posterior y a veces se deben continuar durante meses o años después de sus
a la exposición también se cree segura, aunque se evitan algunos pender el medicamento. Algunos ejemplos son: 1) la talidomida
medicamentos específicos. (y análogos), que todavía se usa para el eritema nudoso de la lepra
En general, es adecuada la administración de vacunas durante y el mieloma múltiple; 2) el antivírico ribavirina, que se usa para
el embarazo, porque el riesgo asociado con la enfermedad puede la hepatitis C y las fiebres hemorrágicas víricas; 3) la isotretinoína,
ser mayor que el riesgo asociado con la vacuna. No existen pruebas que se usa para el acné quístico, y 4) la acitretina, que se usa
de riesgo para el feto con la vacunación de mujeres embarazadas para la psoriasis grave. En Europa, el valproato actualmente no
con virus inactivados o vacunas bacterianas o toxoides. Sin embar puede usarse a menos que haya un programa de prevención del
go, las vacunas vivas representan un riesgo teórico para el feto, por embarazo.105
lo que la vacunación con virus vivos atenuados (p. ej., varicela,
sarampión, parotiditis, rubéola [MMR]) o tuberculosis (p. ej.,
bacilo de Calmette Guérin [BCG]) se considera contraindicada.139 CONSUMO DE MEDICAMENTOS
La vacuna contra la gripe está indicada con la preparación de
virus inactivado.140 La prevención y el tratamiento de la gripe con
DURANTE LA LACTANCIA
zanamivir u oseltamivir son posibles durante el embarazo;141 no Con las indicaciones actuales de lactancia exclusivamente mater
se han publicado efectos fetales adversos.142 na durante 6 meses y el mantenimiento de la lactancia materna
durante 2 años si es posible, es probable que la mayoría de los
Cafeína lactantes estén expuestos a medicamentos de la madre a través
Ninguna prueba señala que la cafeína tenga efectos teratógenos de la leche materna. En promedio, las mujeres toman cuatro
en los seres humanos. En 2010, el ACOG publicó una opinión del medicamentos durante el período de lactancia. 147 Las madres
comité que fue reafirmada en 2016.143 Llegaron a la conclusión durante este período están comprensiblemente preocupadas
de que: 1) la ingesta diaria de menos de 200 mg de cafeína no se por la transferencia de medicamentos y sustancias químicas a
asoció con un mayor riesgo de aborto involuntario, pero los datos la leche materna. El asesoramiento correcto es importante para
contradictorios no permitieron una indicación con respecto a la evitar que dejen de amamantar innecesariamente o suspendan
ingesta diaria mayor de esta cantidad; 2) la ingesta moderada de el tratamiento farmacológico adecuado. Desafortunadamente,
cafeína no parece contribuir al parto prematuro, y 3) la asociación solo alrededor del 5% de los medicamentos tienen datos en seres
entre la ingesta de cafeína y la restricción del crecimiento fetal fue humanos sobre la lactancia materna.63 Puede ser difícil decidir
equívoca. Una revisión posterior concluyó con más certeza que las en cuál de las muchas fuentes de información pública, a veces
cantidades moderadas o incluso altas de alimentos y bebidas que contradictorias, confiar.
contienen cafeína no aumentaron el riesgo de malformaciones Los prospectos de información farmacéutica de los fabrican
congénitas, aborto espontáneo ni restricción del crecimiento tes a menudo desaconsejan el uso de medicamentos durante la
fetal.144 lactancia simplemente como precaución general. La información
actualizada más completa se encuentra en la Base de datos de
Cannabis medicamentos y lactancia (LactMed) de la National Library of
La prevalencia del consumo de marihuana durante el embarazo Medicine’s Toxicology Data Network (TOXNET).148 La American
generalmente varía del 2 al 5%, pero puede ser tan alta como el Academy of Pediatrics (AAP) ha publicado declaraciones de
28% en algunos grupos. Aunque se puede prescribir marihuana normas sobre los beneficios de la lactancia materna149 y el uso de
con indicaciones médicas, la mayoría de las mujeres que toman drogas durante la lactancia.150 Los Centers for Disease Control
marihuana no tienen estas indicaciones. La marihuana no parece and Prevention (CDC) proporcionan información en Internet
que ejerza ningún efecto sobre defectos congénitos, parto prema sobre la lactancia materna y diversas toxinas y enfermedades
turo o mortalidad perinatal. Se aconseja a las mujeres que dejen infecciosas.151
de fumar marihuana debido a los efectos adversos del tabaquismo En el futuro, se espera que la FDA Pregnancy and Lactation
y a los problemas relacionados con el deterioro del desarrollo Labeling Rule (PLLR)70 conduzca a una mejor información sobre
neurológico.145 medicamentos y lactancia. Los datos de seres humanos se utilizan
siempre que sea posible, y los datos de animales se omiten a
Terapias de abandono del tabaco propósito cuando hay datos disponibles de seres humanos. La
El tabaquismo durante el embarazo está claramente relacionado sección de lactancia tiene tres partes que deben actualizarse
con múltiples efectos adversos fetales, neonatales e infantiles. Se siempre que haya nueva información disponible. El resumen
desconocen los beneficios y riesgos durante el embarazo de las de riesgos describe la absorción y transferencia del medica
terapias de reemplazo de nicotina y de las formas alternativas mento a la leche, la exposición infantil calculada, los efectos
de nicotina, como los cigarrillos electrónicos y el vapeo.146 Otros sobre el lactante y posiblemente sobre la producción de leche
medicamentos, como el bupropión y la vareniclina, no están materna, y una declaración de riesgos/beneficios que incluye el
establecimiento de que el medicamento es compatible con la molecular, el grado de ionización y la unión a las proteínas del
lactancia materna si hay datos en seres humanos disponibles para medicamento. Las moléculas no ionizadas de pequeño peso mole
respaldar esa conclusión. La parte de consideraciones clínicas cular (p. ej., etanol) pasan fácilmente a la leche materna. El pH de
presta asesoramiento sobre cómo minimizar la exposición a la leche es ligeramente ácido (pH de aproximadamente 7,1), pero
medicamentos del lactante e indicaciones para controlar los variable (pH de 6,7-7,3), lo que influye en la transferencia de bases
posibles efectos del medicamento. La sección de datos propor débiles y ácidos con pKa cerca de ese rango. La unión a proteínas
ciona más detalles sobre las pruebas disponibles para respaldar es uno de los principales determinantes de la transferencia de
el resumen de riesgos. Dada la gran brecha de conocimiento, medicamentos, porque la leche humana tiene una concentración
todavía hay muchos problemas por resolver, como el grado de relativamente baja de proteínas (8 g/l), como la caseína, que no se
evidencia necesario para el asesoramiento idóneo en el pros unen bien a los medicamentos. Los medicamentos que presentan
pecto, el establecimiento de prioridades de investigación para más del 85% de unión a proteínas maternas a menudo no son
la gran cantidad de medicamentos más antiguos que todavía se detectables en el lactante.156 La composición de grasa de la leche
usan y con los que no hay información, y mejores métodos de materna muestra variación diurna y disminuye después de meses
investigación para estudios en seres humanos en función del de lactancia.
medicamento. Esto fue debatido y resumido en una reunión También hay algunos sistemas de transporte activo en seres
durante 2 días de la FDA en junio de 2016.152 humanos, como el simportador de yoduro de sodio, que trans
Solo unos pocos tipos de medicamentos, como los citotóxicos porta yoduro, y la proteína de resistencia al cáncer de mama,
y los inmunosupresores (p. ej., ciclofosfamida, metotrexato), y que transporta varios medicamentos, como el aciclovir y el
los compuestos radiactivos están totalmente contraindicados metotrexato.155
durante la lactancia.65 Las madres durante el período de lactancia Los estudios en animales generalmente no son indicadores
con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) útiles de la transferencia humana debido a las grandes diferen
deben evitar las habas y fármacos como las sulfonamidas, como cias en la anatomía, la composición de la leche y los procesos de
la combinación de sulfametoxazol y trimetoprima, la nitrofu- transporte. Obtener datos iniciales en seres humanos puede ser
rantoína, la primaquina y la fenazopiridina. difícil. El modelo farmacocinético se está utilizando ahora para
Los medicamentos de la madre también pueden afectar proporcionar predicciones preliminares de la transferencia de
a la lactancia, y algunos se usan terapéuticamente para este leche y para guiar el diseño adecuado del estudio farmacocinético
propósito.150,153 Los medicamentos que aumentan la secreción en las mujeres.157 Los datos sencillos de concentración en la leche
de prolactina pueden estimular la producción de leche; entre materna pueden ser suficientes para proporcionar la seguridad de
estos se encuentran los antagonistas de la dopamina como las algunos medicamentos que no se espera que tengan ningún efecto
fenotiacinas, el haloperidol y antipsicóticos como la sulpirida adverso sobre los lactantes. En caso contrario, se puede intentar
y la risperidona. La metoclopramida y la domperidona son los la cuantificación de la exposición del lactante.
medicamentos más comúnmente utilizados fuera de indicación La cantidad de un medicamento en la leche materna es una
de la ficha técnica como galactagogos, aunque la FDA advierte fracción variable de su concentración en la sangre materna, que
específicamente contra la domperidona debido a la prolongación es proporcional a la dosis de la madre. Las relaciones citadas entre
del intervalo QT y el riesgo de arritmias cardíacas. 154 Entre los leche materna y plasma pueden variar, porque la transferencia de
medicamentos que disminuyen la producción de leche están medicamentos es un proceso que depende del tiempo. Incluso
los vasoconstrictores simpaticomiméticos, anticolinérgicos, cuando se calcula en condiciones de estado estacionario, pue
diuréticos, dosis altas de estrógenos y agonistas de la dopamina de haber una gran variación individual. La dosis absoluta del
como bromocriptina y cabergolina. La bromocriptina ya no lactante (µg/kg/día) puede calcularse como el producto de la
está aprobada para la supresión de la lactancia después del parto concentración media en la leche por el volumen diario calculado
debido a su asociación con convulsiones puerperales, derrames de ingesta de leche, y la dosis relativa del lactante puede calcularse
cerebrales e infarto de miocardio, por lo que la cabergolina dividiendo la dosis absoluta del lactante por la dosis de la madre.
fuera de indicación en ficha técnica suele ser la única opción.155 Se ha señalado que una dosis relativa del lactante menor del 10%
Las mujeres que fuman también tienen una menor producción es generalmente segura, pero esto también dependerá de la biodis
de leche. ponibilidad oral del medicamento en el lactante y de la toxicidad
relativa de los medicamentos individuales.
Transferencia de medicamentos Sin embargo, los médicos y los pacientes deben tener en cuenta
a la leche materna las siguientes exoneraciones de responsabilidad. En primer lugar,

Las células epiteliales de las mamas forman una barrera que separa en el caso de medicamentos tóxicos, cualquier exposición puede
el plasma de la leche. Durante los primeros días después del parto, ser inadecuada. En segundo lugar, el lactante puede ser alérgico a
las moléculas más grandes, como las inmunoglobulinas maternas, un medicamento que consume la madre. En tercer lugar, puede
pueden pasar al calostro. Las uniones intracelulares se cierran haber efectos desconocidos a largo plazo de incluso pequeñas
gradualmente, de modo que 1 semana después del parto, solo dosis de medicamentos. En cuarto lugar, la variabilidad indivi
las moléculas de menos de 200 Da pasan fácilmente a través de dual en la distribución de los medicamentos puede conducir a
la membrana. Sin embargo, la mastitis puede causar alteraciones concentraciones inesperadamente altas en la sangre y la leche
de la membrana y permitir que moléculas más grandes pasen a materna. Finalmente, los lactantes tienen sistemas enzimáticos y
la leche. vías metabólicas inmaduras, y algunos medicamentos se eliminan
La transferencia de medicamentos a la leche materna ocurre más lentamente. Los beneficios de la lactancia son bien conocidos,
principalmente por difusión pasiva.155 La tasa de transferencia y el riesgo de exposición a medicamentos debe valorarse frente a
pasiva a la leche materna depende de la liposolubilidad, el peso estos beneficios.
La lactancia no está completamente establecida durante los bien a la leche materna y se absorben poco por vía oral. Otros
primeros días después del parto. El recién nacido recibe solo un medicamentos perioperatorios, como los antieméticos, también
pequeño volumen de calostro, y en este momento se excreta poco se consideran seguros, y los medicamentos no sedantes, como los
medicamento a través de la leche. Por lo tanto, solo cantidades antagonistas del receptor 5-HT3, la dexametasona y la meto-
muy pequeñas de medicamentos administrados después del parto clopramida, son de elección, aunque medicamentos como la
vaginal o la cesárea llegarían al recién nacido, y los efectos rele prometacina y la proclorperacina tienen una larga tradición
vantes deberían ser poco probables. Sin embargo, el metabolismo de uso seguro.
y la eliminación neonatal también están poco desarrollados, y
varios días de analgesia materna con opioides pueden ocasionar Analgésicos
su acumulación y efectos secundarios en el neonato. El paracetamol es el analgésico estándar recomendado para
Cuando una madre necesita una dosis diaria de un medi las madres durante el período de lactancia. La dosis para el
camento durante la lactancia, se debe usar la dosis mínima lactante es inferior al 2% de la dosis materna y se considera
eficaz. Algunas madres que necesitan tratamiento de duración segura.
prolongada ya habrían estado tomando medicamentos durante Los AINE generalmente se consideran seguros, porque tienen
el embarazo, y el feto habría estado expuesto a concentracio baja liposolubilidad, elevada unión a proteínas y transferencia
nes mucho mayores que las alcanzadas en el niño a través de limitada a la leche materna.75 Algunos AINE específicamente reco
la lactancia. Por lo tanto, si un medicamento ha sido aceptable mendados como compatibles con la lactancia son el ibuprofeno,
durante el embarazo, a menudo es razonable continuarlo durante el flurbiprofeno, el naproxeno y el celecoxib. El ketorolaco ante
la lactancia a menos que existan factores específicos en contra riormente tenía un «recuadro negro» de advertencia como «con
del medicamento.158 Por ejemplo, la eliminación neonatal de la traindicado en madres durante la lactancia», pero las indicaciones
lamotrigina puede conducir a la acumulación del medicamento actuales solo especifican que debe emplearse con precaución.
y a efectos adversos en el lactante. En general, se deben tomar los Teóricamente, los AINE deben evitarse en madres que ama
medicamentos después de administrar la lactancia y se deben mantan a recién nacidos con disfunción plaquetaria, y deben
evitar las preparaciones de acción prolongada. Si el lactante se evitarse todos los AINE en lactantes con anomalías cardíacas
alimenta con menos frecuencia durante la noche, la ingestión de dependientes del conducto. Respecto al ácido acetilsalicílico, hay
una dosis de medicamento por la noche después de la lactancia una transferencia limitada de ácido salicílico a la leche materna,
disminuirá la exposición del lactante. porque se encuentra principalmente en forma ionizada. Des
Las siguientes secciones proporcionan más detalles sobre los pués de dosis orales únicas, las concentraciones máximas en la
fármacos perioperatorios que suelen encontrar los profesionales leche ocurren aproximadamente a las 3 h y los cocientes entre la
de anestesia. A medida que la FDA actualice continuamente la concentración en la leche respecto al plasma son de entre 0,03 y
información, se recomienda al lector que la verifique en LactMed 0,05.162 Sin embargo, la ingesta materna de dosis altas (p. ej., más
para obtener las últimas recomendaciones.148 de 3 g/día) puede dar lugar a concentraciones en la madre y en
la leche materna lo suficientemente altas como para afectar a la
Medicamentos anestésicos agregación plaquetaria del lactante. La reducción del aclaramien
En general, no hay problemas con respecto a los medicamentos to neonatal de ácido salicílico puede provocar la acumulación del
anestésicos en la leche materna de las mujeres que necesitan medicamento y efectos tóxicos, incluso cuando las exposiciones
un anestésico durante el parto y en el posparto inmediato,159 ni en repetidas son pequeñas.163 Debido a estos problemas, el Grupo
las mujeres con lactancia materna establecida mucho después de Trabajo sobre Lactancia Humana de la Organización Mundial
del parto.160,161 Los hospitales deben tener unas normas periope de la Salud (OMS) ha clasificado a los salicilatos como inseguros
ratorias de apoyo a las madres para continuar con la lactancia. para su uso en mujeres durante el período de lactancia.164 Las
El corto tiempo de exposición y la rápida eliminación de los dosis bajas de ácido acetilsalicílico prescritas como terapia anti
medicamentos anestésicos conllevan que las madres a menudo plaquetaria pueden ser aceptables.150
puedan amamantar inmediatamente después de la anestesia o la Anteriormente se pensaba que era poco probable que los
sedación para una intervención. Sin embargo, el uso prolongado opioides utilizados por las madres durante la lactancia tuvieran
de analgésicos postoperatorios aumentará la dosis infantil, y se efectos adversos sobre los lactantes. Las dosis maternas habituales
han descrito efectos adversos, particularmente de los opioides. de codeína, morfina, tramadol y meperidina (petidina) no tienen
Los analgésicos se estudiarán en la siguiente sección. efectos adversos obvios sobre la mayoría de los lactantes. 81,150
Algunas veces se usan varios medicamentos coadyuvantes La dosis detectable en la leche materna es del 1-2% de la dosis
como parte de un régimen de analgesia multimodal.159 Entre estos administrada a la madre y es poco probable que tenga un efecto
se encuentran la ketamina, la gabapentina y la pregabalina, la farmacológico relevante.
dexmedetomidina, la clonidina neuroaxial y los anestésicos Los recién nacidos son particularmente vulnerables, porque
locales administrados por varias vías. Las perfusiones postope su metabolismo y eliminación de fármacos están poco desarro
ratorias de ketamina probablemente deben evitarse, porque están llados. Los recién nacidos de madres que recibieron meperidina
disponibles pocos datos de seguridad y existen ciertos problemas para analgesia intravenosa controlada por la paciente después de
de neurotoxicidad. La gabapentina presenta menos transferencia una cesárea tuvieron una depresión neuroconductual importante
a la leche materna y, por lo tanto, se considera más segura que la al tercer día.166 La dosis acumulada de meperidina materna a las
pregabalina. La transferencia de dexmedetomidina es insignifi 48 h después del parto fue de 14 mg/kg. No se observó depresión
cante, y es poco probable que una dosis única de clonidina neu neonatal en el grupo de morfina en el que la dosis materna acu
roaxial tenga alguna relevancia sobre la lactancia. Los anestésicos mulada a las 48 h fue de 2,1 mg/kg. Ambos opioides y sus meta
locales son grandes moléculas polarizadas que no se transfieren bolitos principales se acumularon en el calostro. En un estudio
posterior,167 las dosis acumuladas de opioides a las 48 h fueron las malformaciones congénitas ya no son un problema. La car-
más bajas (meperidina, 4,7 mg/kg, y morfina, 0,54 mg/kg), pero bamacepina y el valproato presentan una baja excreción por la
los lactantes del grupo de la morfina estaban más despiertos y leche materna y se consideran las opciones más seguras.176 Los
orientados. Con dosis más bajas de morfina materna, las concen estudios han detectado solo pequeñas cantidades de fenitoína,
traciones en el calostro pueden incluso ser indetectables.168 fenobarbital y diacepam en la leche materna.177,178 Sin embargo,
Recientemente, se ha reconocido que los lactantes de madres los lactantes eliminan el fenobarbital y el diacepam lentamente,
en período de lactancia que toman codeína pueden tener depre por lo que estos medicamentos pueden acumularse. Las mujeres
sión del SNC. En 2006, el recién nacido a término de 13 días de que toman un barbitúrico o una benzodiacepina deben observar
una madre que tomaba una dosis moderada de codeína para el a sus lactantes en busca de pruebas de sedación y síndrome de
dolor de la episiotomía murió de una aparente sobredosis de abstinencia.92,150 Existen indicaciones contradictorias sobre los
morfina. Se descubrió que la madre era heterocigótica para un antiepilépticos más nuevos. Las concentraciones de lamotrigina en
alelo CYP2D6*2A con duplicación del gen CYP2D6*2 × 2, lo los lactantes pueden ser muy altas, y algunos autores recomiendan
que la convierte en una metabolizadora ultrarrápida de codeína. evitar este medicamento.176 Sin embargo, otros autores señalan que
Esta afección dio lugar a una concentración de morfina en la madre ya ha estado tomando este medicamento durante todo
la leche materna de 87 ng/ml, en comparación con el rango el embarazo y que no hay pruebas que indiquen la suspensión del
habitual esperado de 1,9-20,5 ng/ml.169 Este caso llevó a la FDA medicamento.179 Se ha señalado que la lactancia materna puede
a lanzar un aviso de salud pública que aconseja precaución en mejorar el desarrollo de los niños expuestos a antiepilépticos
el uso de medicamentos que contienen codeína en mujeres en durante el embarazo.107
período de lactancia. Se calcula que la cantidad de metaboliza Cruikshank et al.180 midieron las concentraciones de magnesio
dores ultrarrápidos varía entre 1 y 28 por cada 100 personas. La en la leche materna en 10 mujeres con preeclampsia que estaban
advertencia actualizada señala que no está indicada la lactancia recibiendo sulfato de magnesio, 1 g/h, por vía intravenosa durante
cuando se toma codeína debido al riesgo de reacciones adversas las primeras 24 h después del parto. La concentración media de
graves.170 Además, la variabilidad genética del UGT2B7 puede magnesio en la leche materna fue de 6,4 ± 0,4 mg/dl, en compa
aumentar la formación de morfina-6-glucurónido activa. Se ración con 4,8 ± 0,5 mg/dl en el grupo de control. Las concen
calcula que el 1,4% de las mujeres de Europa occidental tienen traciones de calcio en la leche materna no se vieron afectadas por
las variantes CYP2D6 y UGT2B7 que potencian la depresión la terapia con sulfato de magnesio.
neonatal.171
Los polimorfismos tienen menos efecto sobre el metabolismo Medicamentos psicótropos
y los efectos analgésicos de la oxicodona, la hidrocodona y el Los medicamentos psicótropos pueden ser causa de problemas,
tramadol que la codeína.172 La oxicodona materna se ha asociado porque muchos de ellos tienen una vida media prolongada y se
con depresión neonatal.173 La FDA también emitió un aviso el desconoce el efecto de incluso pequeñas dosis sobre el sistema
20 de abril de 2017 contra el tramadol debido a su metabolismo nervioso en desarrollo. Sin embargo, la mayoría de los antide
CYP2D6.170 Esto es controvertido, porque el tramadol continúa presivos tienen un cociente leche/plasma bajo y parecen tener
utilizándose en otras partes del mundo donde se considera seguro. poco o ningún efecto inmediato sobre el lactante. Los beneficios
El tramadol también tiene un mecanismo de acción no opioide, y del tratamiento generalmente superan cualquier riesgo.107
los defensores del tramadol argumentan que prohibirlo obligará Los ISRS son los antidepresivos más comúnmente prescritos.
a los prescriptores a usar otros opioides que tienen un mayor Aunque se encuentran en la leche materna, las concentracio
riesgo inherente.174 nes en el plasma infantil son muy bajas y a veces indetectables,
Las organizaciones profesionales difieren en sus indicaciones especialmente las de sertralina, que a menudo es la opción de
sobre los opioides, en parte moldeadas por su práctica clínica primera elección. Los IRSN y los inhibidores de la recaptación
normal. Aunque los profesionales de anestesia pueden sentirse de noradrenalina (IRN) tienen perfiles de seguridad similares a
cómodos usando tramadol, oxicodona e hidrocodona en dosis los ISRS, pero hay menos estudios disponibles, por lo que pueden
limitadas, la AAP recomienda morfina e hidromorfona por vía considerarse de segunda elección. Existen más datos sobre la
oral.150 Sin embargo, los lactantes de todas las madres que reci venlafaxina, por lo que este medicamento puede ser de primera
ben opioides deben ser observados por si se produce sedación y elección. Sobre los antidepresivos restantes, existen problemas de
depresión respiratoria. convulsiones neonatales con el bupropión, y la hierba de San
Juan se considera segura.175
Sedantes Existen datos disponibles solo sobre algunos de los antipsi

Las benzodiacepinas se consideran seguras, aunque los fármacos cóticos antidopaminérgicos tradicionales, como la perfenacina
de acción prolongada como el diacepam se metabolizan lenta y el haloperidol, pero no se ha informado de efectos adversos en
mente en el lactante y la acumulación puede provocar sedación y el lactante. Sobre los antipsicóticos atípicos más nuevos, existe
empeorar la lactancia. Son de elección los medicamentos de acción mayor experiencia con la olanzapina y la quetiapina, por lo que
relativamente corta con metabolitos inactivos, como el oxacepam, se consideran las mejores opciones.
el loracepam, el alprazolam o el midazolam.175 Las concentraciones de litio en la leche materna son de un
tercio a la mitad de las concentraciones séricas maternas, 138,181
Antiepilépticos y las concentraciones séricas en el niño durante la lactancia son
Algunos medicamentos antiepilépticos se usan para muchas otras mucho más bajas que las concentraciones séricas en el feto que
indicaciones además de la epilepsia, de modo que hasta el 80% ocurren cuando las madres toman litio durante el embarazo. El
de las prescripciones de estos medicamentos pueden ser para aclaramiento neonatal de litio se reduce, y puede ser útil controlar
pacientes sin epilepsia. A diferencia del uso durante el embarazo, las concentraciones de litio neonatales.
Medicamentos cardiovasculares de una dosis oral de 10 mg de prednisona en una madre que

En general, la mayoría de los medicamentos antihipertensivos administraba lactancia. Detectaron concentraciones de predni
de primera elección se consideran seguros, aunque sería prudente sona y prednisolona en la leche materna que probablemente no
usar los que cuentan con más información de seguridad. 182 Se causarían ningún efecto nocivo sobre el lactante. McKenzie et al.185
han utilizado dosis altas de diuréticos tiacídicos para suprimir la administraron 5 mg de prednisolona radioactiva a siete pacientes
lactancia después del parto, pero esto no debería ser un problema y encontraron que el 0,14% (una cantidad insignificante) del
con las dosis habituales de antihipertensivos. Los bloqueantes marcador radiactivo se secretaba en la leche en las siguientes
de la entrada de calcio se han estudiado bien, especialmente el 60 h. Por lo tanto, la lactancia materna no está contraindicada en
nifedipino, que tiene un paso mínimo a la leche materna. Excepto madres que toman corticoesteroides. Incluso en una dosis materna
el lisinopril, la mayoría de los IECA generalmente se metabolizan de 80 mg/día, el lactante ingiere una dosis equivalente a menos
al fármaco activo, que se absorbe mal por vía oral. Existen datos del 10% de su síntesis de cortisol endógeno.186
disponibles de varios IECA, como el captopril y el enalapril, sobre
Anticoagulantes
la lactancia, por lo que a menudo son las opciones de primera
elección. Actualmente no hay datos sobre los ARA, y puede ser La heparina no se excreta en la leche materna debido a su alto peso
preferible un medicamento alternativo, a pesar de que los ARA molecular y elevada carga, y las HBPM se comportan de manera
están muy unidos a proteínas y son teóricamente seguros. Los similar. Además, estos medicamentos no son activos cuando se
antagonistas de los receptores β-adrenérgicos son un grupo administran por vía oral, por lo que todos se consideran seguros
diverso, y es mejor evitar los que tienen baja unión a proteínas y durante la lactancia.187 La warfarina se une a proteínas (98%) y
que, por lo tanto, tienen una transferencia relativamente mayor solo aparece en la leche materna en cantidades insignificantes, por
hacia la leche materna, y los que se excretan por vía renal, que lo que también se considera segura.188 No hay datos sobre los inhi-
tienen más probabilidades de acumularse en los recién nacidos. bidores directos de la trombina, y sus prospectos recomiendan
Tanto el atenolol (un 10% de unión a proteínas y un 85% de que no se utilicen durante la lactancia. En principio, es improbable
excreción renal) como el acebutolol se han asociado con cianosis, una transferencia relevante, aunque existen diferencias entre estos
bradicardia, hipotensión, taquipnea e hipotermia en el neonato. medicamentos. El dabigatrán tiene un bajo peso molecular y es
Sin embargo, estos antagonistas de los receptores β-adrenérgicos probable que sea el de mayor biodisponibilidad oral, pero todavía
suelen tolerarse mejor por la madre que los que tienen poca trans es solamente del 7%. Los nuevos medicamentos inhibidores
ferencia a la leche materna, como el propranolol. El labetalol y directos del factor Xa son activos por vía oral, y actualmente su
el metoprolol se emplean a menudo, ya que se encuentran entre uso no está indicado durante la lactancia. Sin embargo, los datos
estos dos extremos. Entre los medicamentos de segunda elección, del rivaroxabán muestran que el lactante solo recibe alrededor del
los agonistas α-adrenérgicos centrales pueden causar sedación 1% de la dosis materna ajustada por el peso. Los medicamentos
y tener efectos mixtos sobre la prolactina sérica, por lo que es antiplaquetarios, como el clopidogrel y el dipiridamol, no están
mejor evitarlos.182 indicados durante la lactancia, pero se considera aceptable el ácido
Las concentraciones de amiodarona en el lactante son impre acetilsalicílico en dosis bajas.
decibles, pero pueden ser lo suficientemente elevadas como para
Antihistamínicos
causar efectos cardíacos. El yodo liberado durante su metabolis
mo puede causar disfunción tiroidea. La amiodarona tiene una No se han observado efectos nocivos con el uso materno de
vida media muy prolongada y se excreta en la leche materna aun antihistamínicos.189 Estos medicamentos no parecen afectar a
semanas después de suspender el medicamento. la administración de la lactancia. Se excreta poco fármaco en la
La unión a las proteínas maternas de la digoxina limita la expo leche materna, lo que confirma aún más la seguridad de su empleo
sición al medicamento del lactante; después de una dosis mater durante la lactancia.190
na de 0,25 mg, se produce una concentración máxima en leche En teoría, los antagonistas de los receptores de la histamina
materna de 0,6-1 ng/ml, y la relación concentración leche:plasma de tipo 2 (H2) podrían suprimir la acidez gástrica o causar esti
máxima a las 4 h es de 0,8-0,9 ng/ml. En 24 h, un lactante puede mulación del SNC del lactante, pero estos efectos no se han con
recibir aproximadamente el 1% de la dosis materna de digoxina,183 firmado en los estudios publicados. La famotidina, la nizatidina
y no se ha informado de efectos adversos en lactantes de madres y la roxatidina están menos concentradas en la leche materna y
que toman este medicamento. pueden ser de elección frente a la cimetidina.191
No hay datos de seguridad sobre las estatinas, pero no están
Fármacos antidiabéticos
indicadas durante la lactancia debido al problema de que pueden
alterar el metabolismo de los lípidos en los lactantes. De los fármacos antidiabéticos,192 la insulina normalmente está
presente en la leche materna y el lactante no la absorbe. Las
madres insulinodependientes deben continuar la insulina con
Fármacos respiratorios y corticoesteroides un estrecho control de la glucosa. Se encuentran dosis bajas de
Los inhaladores de salbutamol (albuterol), terbutalina y sal- metformina en la leche materna, y los lactantes están expuestos
meterol se consideran compatibles con la lactancia. Las concen a menos del 0,5% de dicha dosis. Sin embargo, debe usarse con
traciones máximas de teofilina en la leche se alcanzan entre 1 y 3 h precaución mientras amamanta a lactantes prematuros y neona
después de una dosis oral. Se ha calculado que el lactante recibe tos. Las sulfonilureas de segunda generación están cayendo en
menos del 1% de la dosis materna. Dicha exposición parece que desuso, pero hay datos de la gliburida y de la glipicida. Aunque
no tiene efectos adversos. la gliburida no se detecta en la leche humana, todavía se reco
Los corticoesteroides inhalados y orales también se consideran mienda el control de la glucemia infantil. Las tiazolidinedionas
seguros. Katz y Duncan184 obtuvieron leche materna 2 h después están unidas en más del 99% a las proteínas plasmáticas y, por
lo tanto, no deberían afectar al lactante, pero el prospecto de no amamanten. En países con recursos limitados, la Organización
la rosiglitazona indica que está contraindicada, por lo que de Mundial de la Salud recomienda que las pacientes que reciben
esta clase solamente queda la pioglitazona para su uso. No hay tratamiento para el VIH amamanten a sus lactantes.a En caso
datos sobre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 ni de de profilaxis postexposición, algunos expertos recomiendan
los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón, suspender la lactancia hasta que se conozca mejor el riesgo de
pero la recomendación actual es emplearlos con precaución infección por VIH. A excepción de la fiebre amarilla y la viruela,
en lugar de evitarlos. Actualmente, la saxagliptina presenta la la mayoría de las vacunas, como la de la gripe, se pueden adminis
mayor unión a proteínas y la vida media más corta, por lo que trar durante la lactancia.150
es probablemente la mejor opción entre los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa-4. Los inhibidores del cotransportador 2 Alcohol
de sodio y glucosa no están indicados actualmente debido al Alrededor del 50% de las madres que amamantan consumen
riesgo teórico para el riñón en desarrollo, aunque no hay datos alcohol. La concentración de alcohol en la leche materna es similar
disponibles. a la de la sangre materna, pero se calcula que la dosis del lactante es
solamente de alrededor del 5% de la dosis materna ajustada por su
Fármacos antiinfecciosos peso. Los recién nacidos tardan el doble de tiempo que los adultos
La penicilina y sus derivados se consideran seguros en madres que en metabolizar el alcohol, pero no se han establecido cambios
amamantan. Con las dosis terapéuticas habituales de ampicilina, de comportamiento a corto plazo ni efectos a largo plazo de la
la relación de concentración en la leche con respecto al plasma leche materna con alcohol. Los consejos sobre el alcohol varían
es de 0,2 o menor y no se han observado efectos adversos sobre ampliamente. El consumo ocasional de alcohol por la madre den
los lactantes.193 Teóricamente, puede ocurrir diarrea infantil o tro de las recomendaciones normales (aproximadamente 10-20 g/
candidiasis con el tratamiento prolongado. Las cefalosporinas día) no debe afectar al lactante amamantado,195 aunque algunos
aparecen en pequeñas cantidades en la leche materna y también autores aconsejan suspender la lactancia durante 2 h después de
se consideran seguras. la ingesta de alcohol para ser prudentes.151
Las sulfonamidas desplazan a la bilirrubina de los sitios de
unión a la albúmina, por lo que es mejor evitar estos medica Cafeína
mentos durante los primeros 5 días de vida o en madres de recién La ingesta moderada de cafeína por la madre no afecta nega
nacidos prematuros con hiperbilirrubinemia. Las sulfonamidas tivamente al lactante amamantado. Un estudio señaló que la
aparecen en la leche materna en pequeñas cantidades. La sulfa- leche materna contiene solo el 1% de la dosis materna total de
salacina se ha asociado con diarrea y diarrea sanguinolenta en cafeína. 196 Si una madre bebe cantidades excesivas de café,
un lactante.150 Las sulfonamidas deben evitarse en lactantes con la cafeína podría acumularse en el lactante, y este podría mostrar
deficiencia de G6PD. signos de estimulación cafeínica (p. ej., irritabilidad, falta de
Las tetraciclinas normalmente se evitan durante la lactancia patrón de sueño). Las madres que amamantan deben limitar su
debido a la posibilidad de manchas en los dientes y retraso del consumo a un grado moderado de bebidas con cafeína (p. ej.,
crecimiento óseo. La concentración de tetraciclina en la leche 2-3 tazas por día).150
materna es aproximadamente la mitad de la concentración plas
mática materna, pero la tetraciclina tiene una gran afinidad por Cannabis
el calcio y las proteínas, y la cantidad de tetraciclina libre dis La prevalencia del uso de la marihuana durante el embarazo es
ponible para la absorción sistémica es muy pequeña. Por lo tanto, del 2-5%, pero puede ser tan elevada como del 28% en algunos
algunos autores consideran que un curso corto de tetraciclinas es grupos demográficos.197 Además de los posibles efectos del can
compatible con la lactancia. Las fluoroquinolonas generalmente nabis sobre el lactante, un problema adicional es el posible efecto
se evitan durante el embarazo, pero existe desacuerdo sobre su del medicamento sobre la madre que afecta a su capacidad para
seguridad durante la lactancia materna. cuidar al niño. Las mujeres que fuman marihuana tienen una
El uso de medicamentos para la profilaxis y el tratamiento de concentración más elevada de prolactina, y el tetrahidrocanna
infecciones víricas es un área controvertida que hace necesaria binol (THC) puede alterar la percepción de la madre sobre el
la consulta con un especialista, y las recomendaciones pueden entorno. El tabaquismo pasivo es otra vía de exposición a drogas.
depender de los recursos disponibles. Los lactantes deberían Hay problemas regulatorios y metodológicos que complican
haber sido vacunados contra la hepatitis B. La lactancia materna la interpretación de los datos sobre los efectos del THC y los
generalmente no es una contraindicación para que la madre cannabinoides no THC, como el cannabidiol.198 El porcentaje de
reciba varios medicamentos para tratar la hepatitis B, como THC en la marihuana también ha aumentado constantemente
el tenofovir y la lamivudina. La hepatitis C no se transmite en los últimos años. El THC es lipófilo y se transferirá al lactan
a través de la leche materna, y la lactancia materna no es una te, quien dará resultados positivos para esta sustancia. Aunque
contraindicación para el uso de varios medicamentos contra la biodisponibilidad oral del THC es baja, existen pocos datos
la hepatitis C.194 En EE. UU., donde las madres tienen acceso a sobre los efectos del THC sobre el recién nacido y el lactante.
agua corriente y fórmulas infantiles asequibles, los CDC y la AAP En general, se han realizado más estudios que muestran posibles
recomiendan que las mujeres que reciben tratamiento para el VIH efectos adversos para el lactante que los que no muestran ningún
efecto.197 Por lo tanto, la opinión médica predominante es que el
a
https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circums cannabis no debe usarse durante la lactancia.145 Sin embargo, en
tances/maternal-or-infant-illnesses/hiv.html; https://www.cdc.gov/ las madres decididas a continuar con el cannabis, los beneficios
breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-orin de la lactancia materna pueden ser mayores que los efectos de los
fant-illnesses/hiv.html cannabinoides de la leche materna.
▉ ▉P U N T O S C L AV E
• El tratamiento adecuado de la madre es esencial para mantener • Los cambios fisiológicos del embarazo pueden alterar la dis
la salud fetal. tribución y el efecto del medicamento.
• En promedio, las mujeres toman más de cuatro medicamentos • Los antiepilépticos y antidepresivos tienen un alto riesgo de
durante el embarazo. efectos fetales adversos.
• Se dispone de información de seguridad detallada sobre el • El paracetamol es el analgésico de uso más seguro durante el
embarazo y la lactancia de pocos medicamentos. embarazo, y los AINE probablemente deberían evitarse durante
• Los fundamentos sobre la seguridad de muchos medicamentos el embarazo.
durante el embarazo se basan en una larga historia de uso sin • Deben evitarse los inhibidores de la enzima conversora de la
incidentes. angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de
• Entre los posibles desenlaces fetales adversos del uso de fár la angiotensina (ARA) durante el embarazo.
macos durante el embarazo se encuentran efectos teratógenos, • LactMed es un recurso actualizado sobre la seguridad de los
pérdida fetal y restricción del crecimiento fetal. Después del fármacos durante la lactancia.
parto puede haber problemas de adaptación y de desarrollo • Los opioides orales, como la codeína y el tramadol, no están
neurológico del neonato. indicados durante la lactancia.
• La Food and Drug Administration de EE. UU. ha implemen
tado la Pregnancy and Lactation Labeling Rule.
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Farmacogenética Farmacocinética materna

bloqueo del nervio ciático tuvo mayor duración y el contenido de

TABLA 14.1 Recursos de Internet para información adicional sobre medicamentos

CUADRO 14.1 Sistema de clasificación

Figura 14.3 Reloj gestacional que muestra el período teratógeno

Antieméticos de mortalidad materna, y el tratamiento es esencial. Al administrar

no sedantes con antecedentes de uso más prolongado, como la

a la leche materna las siguientes exoneraciones de responsabilidad. En primer lugar,

Sedantes Existen datos disponibles solo sobre algunos de los antipsi

Medicamentos cardiovasculares de una dosis oral de 10 mg de prednisona en una madre que

BIBLIOGRAFÍA 12. American College of Obstetricians and Gynecologists.

42. Mongardon N, Servin F, Perrin M, et al. Predicted propofol Analg. 2006;103:1283-1287.

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Antieméticos de mortalidad materna, y el tratamiento es esencial. Al administrar

no sedantes con antecedentes de uso más prolongado, como la

a la leche materna las siguientes exoneraciones de responsabilidad. En primer lugar,

Sedantes Existen datos disponibles solo sobre algunos de los antipsi­

Medicamentos cardiovasculares de una dosis oral de 10 mg de prednisona en una madre que

BIBLIOGRAFÍA 12. American College of Obstetricians and Gynecologists.

42. Mongardon N, Servin F, Perrin M, et al. Predicted propofol Analg. 2006;103:1283-1287.

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