Modulo 4 Lectura Final Emergencias Obstétricas PDF

Curso Virtual para Avanzar la Competencia de
Recursos Humanos para la Salud Materna en

América Latina
Módulo 4.
Emergencias Obstétricas
2019
Curso Virtual para Avanzar la Competencia de Recursos Humanos para la Salud Materna en América Latina –
Módulo 4: Emergencias Obstétricas
1. INTRODUCCIÓN
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada día mueren 830
mujeres producto de complicaciones derivadas del embarazo, parto o puerperio registrándose
un total de 30.300 muertes en el año 2015. En su mayoría, las causas de mortalidad están
dadas por hemorragias postparto, infecciones postparto, hipertensión, complicaciones del
parto y abortos (1). El 99% de las muertes maternas que se producen en el mundo, ocurren en
países en desarrollo. Lo anterior se evidencia al observar que la Razón de Mortalidad
Materna en países en desarrollo es de 450 por 100.000 nacidos vivos y de 9 por 100.000
nacidos vivos en países desarrollados (2). En la Región de las Américas, específicamente en
el año 2015 fue de 52 por 100.000 nacidos vivos (2).
En cuanto a la mortalidad neonatal, durante el año 2016 murieron 2.6 millones de

recién nacidos, los que en su mayoría fallecieron por causas asociadas a la falta de atención
sanitaria de calidad durante el parto o el puerperio (3). En la Región de las Américas,
específicamente en es de 8 por 1.000 nacidos vivos (4).
Las urgencias obstétricas se caracterizan por ser situaciones que ponen en riesgo la
vida de la embarazada y el feto, y cuya resolución requiere una rápida intervención del
equipo de salud. Por lo tanto, para atender urgencias obstétricas se necesitan conocimientos
científicos, habilidad técnica, capacidad de comunicación y de organizar el trabajo en equipo.
La mayor parte de las muertes maternas ocurren debido a hemorragias graves

postparto, infecciones postparto, hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia),
complicaciones en el parto y abortos practicados de forma inadecuada (1). En la región de las
Américas, las causas obstétricas directas en el 2014 representan un 62%, siendo la eclampsia
y las hemorragias obstétricas una proporción importante de este grupo (4).
Una de las formas de prevenir y reducir la mortalidad materna es brindar atención

profesional de calidad durante el embarazo, parto, postparto incluyendo el recién nacido. En
áreas donde los profesionales de la salud son un recurso escaso, el personal que trabaja con
estos grupos de mujeres debe estar muy bien entrenado y supervisado por profesionales.
Junto a esto, es necesario mejorar la oferta, la accesibilidad, la calidad y el uso de servicios de
salud para la prevención y tratamiento de complicaciones obstétricas que se presentan durante
Capacitación de Entrenadores: Avanzando en las competencias de recursos humanos en salud materna en
América Latina y el Caribe - Módulo 4: Emergencias Obstétricas
el embarazo, parto, postparto o como consecuencia de ellos. Con ese fin, hay intervenciones
de fundamental importancia, como la prevención de los embarazos no deseados, el
seguimiento prenatal accesible y adecuado, la atención humanizada del parto y el puerperio, y
la asistencia adecuada para urgencias obstétricas, que incluye el diagnóstico oportuno, el
manejo adecuado de las complicaciones y la educación para la salud (5).
1.1. Objetivos de Aprendizaje
- Analizar las principales emergencias obstétricas.

- Evaluar y clasificar el riesgo materno y fetal en el contexto de una emergencia
obstétrica.
- Determinar las intervenciones adecuadas para el manejo de una mujer en situación
de una emergencia obstétrica.
2. HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS/ SHOCK HIPOVOLÉMICO
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna en el

mundo. Se describe como hemorragia obstétrica a cualquier sangramiento ocurrido en
cualquier período del embarazo o puerperio (hasta seis semanas) independiente del tiempo de
la gestación, del tipo de parto, del valor del hematocrito y la necesidad de transfundir y que
además, se acompañe de signos clínicos de hipoperfusión periférica aguda (6).
En el contexto de las emergencias obstétricas, en general hay una serie de medidas

preestablecidas que deben ser realizadas en forma conjunta por todos los integrantes del
equipo de salud disponibles, ya que de ello va a depender el resultado para el binomio
materno-fetal. En el caso de las hemorragias, estas medidas preestablecidas se encuentran en
el “Código Rojo” (7), el cual está compuesto por medidas que desarrolla el equipo de salud
para establecer acciones y prácticas estandarizadas para evaluar y monitorear a las pacientes.
Este protocolo debe ser conocido y aceptado por todos los miembros del equipo, quienes
deben tener claro el rol que juegan en el momento de la emergencia (8).
La hemorragia severa es la pérdida de todo volumen sanguíneo en un período de 24

horas o todo sangrado que ocurre a una velocidad superior de 150 ml/min y que por lo tanto,
causa la pérdida del 50% del volumen en un período de 20 minutos (7). El shock
hipovolémico por hemorragia obstétrica, se puede producir en la primera mitad del embarazo
por: enfermedad trofoblástica gestacional, aborto o embarazo ectópico; en la segunda mitad
3
del embarazo por: Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI), Placenta
Previa (PP), rotura uterina; o en el postparto por: atonía uterina, laceraciones del canal del
parto, retención de la placenta y coagulopatías (9).
En una primera instancia es fundamental identificar síntomas y signos de shock

hipovolémico (10):
- Signos muy precoces o subclínicos: disminución de la intensidad del pulso (pulso

débil), test de hipotensión ortostática (disminución de presión arterial asociada a
cambio de posición).
- Signos precoces: taquicardia (aumento de pulso), palidez, sudoración y sensación de
frio, disminución de la presión del pulso, demora del llene capilar (al comprimir la
piel, el retorno de la irrigación es mayor a tres segundos), gradiente distal.
- Signos tardíos: hipotensión arterial (menos de 90/60 mm de Hg), oligoanuria (menos
de 30 ml de orina/ hora o de 0,5 ml/kg/hora, acidosis metabólica (pH menor de 7,25),
alteraciones del estado de vigilia.
- Signos de letalidad: hipotermia (menos de 36°C), trastorno de la coagulación, acidosis
metabólica.
Luego de identificar signos y síntomas de shock hipovolémico, se debe realizar un

diagnóstico de la gravedad del shock y para ello se debe utilizar la siguiente clasificación
(11):
Cuadro 1: Estimación de las pérdidas, de acuerdo con

la evaluación del estado de Shock
Perdida de Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado del Transfusión

volumen (%) Arterial Choque
y ml para una sistólica
mujer entre (mm/Hg)
50-70 kg
10-15% Normal Normal 60-90 <90 Compensado Usualmente
500 – 1000 no requerida
mL
16-25% Normal y/o Palidez, 91- 80-90 Leve Posible
1000-1500 agitada sensación de frío 100
mL
26-35% Agitada Palidez, 101- 70-79 Moderado Usualmente
1500-2000 sensación de frío, 120 requerida
mL más sudoración
>35% Letargia o Palidez, >120 <70 Severo Transfusión
>2000 mL inconsciente sensación de frío, masiva
mas sudoración y probable
llenado capilar
4
>3 segundos
Fuente: Vélez-Álvarez, Gladis Adriana, Agudelo-Jaramillo, Bernardo, Gómez-Dávila, Joaquín Guillermo, & Zuleta-Tobón,
John Jairo. (2009). Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología, 60(1), 34-48.
Otro elemento importante para los técnicos que asisten en el primer nivel es tener
inicialmente una idea de la gravedad y de la necesidad de traslado. Para lo anterior, el índice
de shock es un instrumento sencillo con buena capacidad de prevención (12). Este índice se
obtiene dividiendo la frecuencia cardiaca por la presión arterial sistólica materna. Un índice
mayor de 0,9 indica traslado, si es mayor a 1.4 el traslado debe ser a un centro terciario. Si es
mayor a 1,7 hay altas probabilidades de un resultado adverso (13).
Dependiendo del número de integrantes del equipo se asignarán las funciones para la
reanimación de la paciente.
Cuando se realiza el diagnóstico de shock hipovolémico, el equipo debe realizar

intervenciones según secuencia temporal establecida en el Código Rojo. El grado del shock
lo establece el peor parámetro encontrado.
El primer paquete de medidas que se deben ejecutar, según el Código Rojo, de manera
simultánea incluyen (7):
- Iniciar suministro de oxígeno a la paciente.

- Colocación de dos vías venosas de grueso calibre (catéter #14 o #16)
- Extracción de sangre para hematocrito, hemoglobina, plaquetas, hemoclasificación,
pruebas cruzadas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y
fibrinógeno (según nivel de complejidad) y otras según cuadro clínico.
- Iniciar reposición con 2000 ml de cristaloides. Clasificar el grado de shock y
complementar el volumen de solución requerida según el grado de shock.
- Identificar la causa de la hemorragia e iniciar su manejo
- Sonda vesical para evacuar vejiga y medir diuresis
- Mantener la temperatura corporal estable
- En shock severo se debe iniciar la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.
- En la mayoría de los casos será beneficioso es uso del traje no neumático anti shock
(NASG) (14) para mejorar la hemodinamia y en espera de un eventual traslado.
5
Posterior a estas medidas iniciales de reanimación y de determinar la causa, la

secuencia temporal establece medidas para la estabilización y el manejo avanzando de la
paciente (7).
Por otra parte, la OMS, en la tercera edición de las guías: “Pregnancy, Childbirth,
Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice” (WHO, UNFPA, UNICEF)
del año 2015, hace recomendaciones para el control rápido, evaluación rápida y manejo de
mujeres y recién nacidos, en situaciones de potencial emergencias (15).
(NOTA: Las siguientes tres figuras, están traducidas de la versión original en inglés,
por los responsables de este módulo).
Figuras 1 a 3. Evaluación y Manejo Rápido de las hemorragias (15)
6
7
2.1. Hemorragias en la primera mitad del embarazo
2.1.1. Embarazo ectópico
Definición y epidemiología: el embarazo ectópico consiste en la implantación

extrauterina del óvulo fecundado. Es una condición grave dado que representa hasta un 15%
de la mortalidad materna (16). Tiene una incidencia desde el 1,5 al 2%, la que se ha visto
aumentada, dado al incremento de la enfermedad inflamatoria pélvica, el tabaquismo y las
técnicas de reproducción asistida (17). El sitio de implantación más frecuente es tubárico con
un 95% de los casos, otras ubicaciones como el cérvix (<15%), ovario (3%) y abdominal
(1%) (9), siendo el antecedente de cirugía en las trompas de Falopio, el factor de riesgo más
importante para su desarrollo (18). Se conocen otros factores de riesgo como el embarazo
ectópico previo, infecciones de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pelviana,
endometriosis, historia de infertilidad y una edad superior a los 35 años (19). Debido al riesgo
materno por las complicaciones de un embarazo ectópico, éste requiere un diagnóstico y un
tratamiento precoz (20).
Cuadro clínico: la presentación puede ser inespecífica y variable. El 50% de las

mujeres presenta la tríada clásica: amenorrea, dolor abdominal y tumor anexial. Este cuadro
se puede presentar con o sin hemorragia vaginal; cuando hay presencia de hemorragia esta
puede ser intermitente y muchas veces no excede el volumen de un flujo menstrual normal
(5). El embarazo ectópico complicado por la ruptura de la trompa suele producirse entre las
6-8 semanas y provoca un dolor pélvico y/o abdominal difuso, con signos de irritación
peritoneal por el hemoperitoneo y shock hipovolémico (21).
Diagnóstico: un diagnóstico temprano antes de la presencia de hemoperitoneo y shock

hipovolémico, evita notablemente la mortalidad materna (22). El diagnóstico se basa en la
determinación de los niveles de fracción beta de gonadotrofina coriónica (β-h CG) y la
ecografía transvaginal (5). La hCG tiene un incremento mínimo de 66% cada 48 horas en un
embarazo intrauterino viable, por lo que un aumento menor pueden contribuir al diagnóstico
de un embarazo ectópico (21).
En la ecografía transvaginal se puede identificar una masa anexial no quística (18). En

el Cuadro 2 se pueden observar los principales hallazgos ecográficos según su localización.
Cuadro 2. Hallazgos ecográficos de embarazo ectópico según localización
Tipo de Embarazo Hallazgo Ecográfico

Embarazo tubárico Masa anexial, signo de anillo tubárico, signo de anillo de fuego,
hemorragia pélvica.
Embarazo intesticial Saco gestacional localizado excéntricamente, saco gestacional
rodeado por miometrio delgado (< 5 mm), signo de línea intersticial.
Embarazo ovárico Nivel de B-hCG sérico > 1000 mUI/l, trompas de Falopio normales;
saco gestacional, vellosidades coriónicas o quiste atípico dentro del
ovario; niveles de B-hCG normales después del tratamiento.
Embarazo cervical Flujo trofoblástico alrededor del saco gestacional dentro del cérvix,
línea endometrial normal, saco gestacional dentro del cérvix con
actividad cardíaca, útero con forma de “reloj de arena”, actividad
cardíaca por debajo del orificio cervical interno.
Embarazo abdominal Ausencia de saco gestacional intrauterino, saco gestacional localizado
dentro de la cavidad peritoneal, hemorragia abdominal o pélvica.
Fuente: Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin. Guías para la atención de las principales emergencias
obstétricas. En: CLAP/SMR. Montevideo, 2012.
Es muy probable que una mujer en edad reproductiva, en shock, sin traumatismos ni
sangrado externo que lo justifique, esté cursando un embarazo ectópico complicado por la
ruptura de la tuba uterina.
Manejo: el manejo del embarazo ectópico depende de las condiciones en que se

encuentre la mujer y de las posibilidades de asistencia del lugar donde se atiende, siendo
posible un manejo expectante, médico o el quirúrgico, realizando la extracción de la trompa
(salpingectomía).
- Manejo Expectante: el manejo expectante solo puede ser planteado en situaciones

excepcionales y con un claro conocimiento de la paciente de los riesgos a los que
se expone, además de los efectos adversos como dolor abdominal, sangrado
vaginal, náuseas vómitos, diarrea y mareos. Es fundamental considerar que “el
riesgo de ruptura de la trompa no desaparece hasta que se termina el tratamiento,
por lo que siempre se debe estar atento a signos/síntomas de rotura como dolor
abdominal repentino, dolor irradiado al hombro y debilidad” (19). Se debe
cumplir con los siguientes requisitos: que no existan evidencias de ruptura
tubárica, mínimo dolor o sangrado, paciente hospitalizada, niveles de β-hCG
9
menores de 1.000 mUI/ml, masa anexial de menos de tres cm o no detectable, sin

latidos cardíacos (5).
- Manejo Médico: el fármaco utilizado es el Metotrexato, que es un antagonista del

ácido fólico que inhibe la síntesis de DNA y reproducción celular (21). Se puede
indicar cuando aún no se ha producido la rotura de la trompa. Uno de los factores
más importantes para tomar la decisión de su utilización, es la capacidad de
seguimiento para controlar los niveles de hCG (19). Se indica en pacientes con
una masa anexial menor de tres cm, deseo de fertilidad futura, β-hCG estable o en
aumento después del curetaje, con un pico máximo menor de 15.000 mUI/ml, sin
hemorragia activa, visualización completa del ectópico, normalidad de las
enzimas hepáticas y hemograma.
Por lo anterior, antes de iniciar el tratamiento, los parámetros clínicos a evaluar
son: hemograma, hemoclasificación, pruebas de función hepática y renal,
medición de niveles de β-hCG, ecografía transvaginal. Los efectos adversos del
Metotrexato son leves y auto-limitados, siendo los más comunes la estomatitis y
conjuntivitis; rara vez se puede presentar pleuritis, dermatitis, alopecia, gastritis,
enteritis, concentración de enzimas hepáticas elevadas y supresión de la médula
ósea (5). Las contraindicaciones absolutas para la utilización del Metotrexato son:
lactancia, embarazo intrauterino concomitante, inmunodepresión, alteraciones
hematológicas como anemia severa y trombocitopenia, patología pulmonar, úlcera
péptica, disfunción hepática o renal, alcoholismo. Luego de su utilización no
existe evidencia sólida que indica el tiempo posible para lograr un nuevo
embarazo, sin embargo, la recomendación es de 4- 6 meses más la suplementación
previa con ácido fólico (21).
- Manejo quirúrgico: el manejo quirúrgico es más costo efectivo si se compara con

la posibilidad de que el tiempo de resolución de la patología sea prolongado o
exista una posibilidad alta de que el tratamiento médico falle, como por ejemplo
en casos que la β-hCG va en aumento o está en niveles altos o cuando se detecta
actividad cardíaca del embrión (23). El manejo quirúrgico está indicado para
aquellas mujeres que presentan inestabilidad hemodinámica, elementos sugestivos
de ruptura del embarazo ectópico, como dolor pélvico de inicio repentino o signos
de hemorragia intraperitoneal (24). El acceso quirúrgico normalmente es
10
laparoscópico y puede ser: a) conservador, mediante una salpingostomía lineal,

con el cuál es más factible un nuevo embarazo de manera natural; y, b) radical: en
el que se realiza una salpingectomía si la trompa colateral está intacta. La decisión
de realizar una salpingostomía o salpingectomía depende del estado clínico de la
paciente, del deseo de fertilidad futura y del grado de daño de las trompas de
Falopio (24). El 84% de las pacientes a las que se les realiza una salpingostomía
quedan con permeabilidad tubaria y un 15% queda con trofoblasto persistente, por
lo que a estas mujeres se les debe realizar seguimiento con niveles de β-hCG hasta
su negativización. En las pacientes a las que se les realiza una salpingostomía
aumenta el riesgo de embarazo ectópico en el futuro (21).
2.1.2. Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG)
Definición y epidemiología: es un término que agrupa un conjunto de lesiones

proliferativas provenientes del tejido placentario. Comúnmente su desarrollo está asociado a
embarazos aberrantes. Su incidencia varía entre 0.6 a 10 /1.000 embarazos en diferentes
lugares del mundo; esta diferencia se relacionaría con el consumo de vitamina A (25).
Actualmente son los dos factores de riesgos con mayor relevancia son la edad materna
extrema, menor de 20 o mayor de 35 años y el antecedente de enfermedad trofoblástica
gestacional; sin embargo, las alteraciones nutricionales y antecedentes de abortos previos
también deben ser considerados (25).
Cuadro clínico: clínicamente se clasifica en dos grupos: Enfermedad Trofoblástica

Gestacional, que comprende lesiones benignas en las que se incluyen: nódulo del sitio
Glacentario, reacción placentaria exagerada y mola hidatiforme. Neoplasia trofoblástica
gestacional, que incluye: coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio de inserción
placentario, tumor trofoblástico epiteliode y mola invasiva (26). En relación con las
expresiones clínicas de las lesiones benignas, el nódulo del sitio placentario es un tumor
trofoblástico benigno; la reacción placentaria exagerada, se refiere a la infiltración extensa
del lecho placentario sin destrucción de células endometriales o estroma; y la mola
hidatiforme, la que consiste en múltiples estructuras quísticas asociadas a proliferación
trofoblástica. Se puede presentar de manera completa (sin embrión y anexos) o parcial (posee
elementos fetales o anexos presentes). Es la expresión más común de la ETG, por lo que esta
sección se enfocará en ésta (25, 26). La mola hidatidiforme completa es la presentación más
común (67% de los casos). Son homocigotos 46 XX, producto de la fertilización de un óvulo
11
anucleado por un espermio haploide. La placenta se observa como múltiples vesículas, no se

encuentran elementos fetales ni membranas ovulares. La mola parcial es de menor
presentación (33% de los casos), derivada generalmente de la fertilización de un ovulo
normal por dos espermios o por un espermio diploide (27).
Dentro de las manifestaciones clínicas, puede existir sangrado genital persistente de

volumen variable, anemia, dolor tipo cólico hipogástrico, crecimiento uterino rápido y altura
uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, eliminación genital de secreción
sanguinolenta con aspecto acuoso de material amorfo vesicular (vesículas hidrópicas),
hiperémesis gravídica, pérdida de peso, signos de deshidratación, preeclampsia precoz (antes
de las 20 semanas de gestación), hipertiroidismo. Además, hay ausencia de movimientos y
latidos cardíacos fetales por ecografía (25, 27).
Diagnóstico: se realiza en base a los niveles de β-HCG y a la ecografía. Los niveles de

β-HCG superan ampliamente los de un embarazo normal con cifras superiores a los 100.000
mUI/ml. En la ecografía es posible visualizar un patrón vesicular llamado “panal de abeja” o
“tormenta de nieve” en caso de una mola completa. En cuanto a la presentación de síntomas,
éstas son más frecuentes en casos de molas completas que parciales, pudiendo estas últimas
pasar desapercibidas o como un aborto (25).
Manejo: el tratamiento inicial de la mola hidatiforme se realiza por medio del

vaciamiento uterino por aspiración manual intrauterina, técnica médica para retirar el
contenido del útero a través del cérvix por medio de una cánula y una jeringa grande,
continuando con un legrado.
Durante el vaciamiento uterino se recomienda el uso de 20 UI de oxitocina en 500 ml

de suero glucosado al 5%, tras la dilatación del cuello del útero para disminuir el sangrado y
el riesgo de perforación uterina. No se recomienda inducir el parto con agentes oxitócicos o
prostaglandinas debido al mayor riesgo de embolia del tejido trofoblástico y al aumento del
riesgo de mola invasora. Todas las embarazadas con mola hidatiforme deben ser sometidas a
seguimiento clínico y de laboratorio a fin de posibilitar la detección temprana de recidivas o a
la evolución a formas malignas de neoplasia trofoblástica gestacional, a través de
determinaciones de niveles β-hCG, 48 horas post-intervención hasta su negativización. Los
análisis semanales se completan después que se obtienen tres resultados negativos
consecutivos. Para detectar metástasis asintomáticas se recomienda realizar exámenes
12
radiológicos torácicos ya que los sitios de metástasis más frecuentes son los pulmones. Se
recomienda evitar el embarazo por lo menos durante un año, y, para ello debe iniciarse la
anticoncepción quince días después del vaciamiento uterino (25, 27).
2.1.3. Aborto espontáneo
Definición y epidemiología: es la interrupción espontánea del embarazo antes de las

22 semanas de gestación o con un producto de la gestación con peso menor de 500 gramos,
sin intervención externa. El aborto puede ser temprano, cuando se produce hasta la semana 13
(80% de los casos), o tardío, cuando se produce entre la semana 13 y la semana 22 (28). El
aborto espontáneo es la complicación más común en la primera mitad de la gestación y oscila
entre un 8 a 20%, y la pérdida de los embarazos subclínicos es aún mayor (29).
Los factores de riesgo que predisponen a un aborto son: edad materna avanzada (30),
aborto espontáneo anterior (el riesgo en futuros embarazos es de un 20%) (31), consumo de
alcohol (32), uso de gases anestésicos, consumo excesivo de cafeína antes del embarazo (33).
Los factores de riesgo durante el embarazo son (32): enfermedades crónicas maternas,
tabaquismo (32), consumo de cocaína, concepción tres a seis meses post-parto, uso de DIU,
infecciones maternas, uso de medicamentos antiinflamatorios no-esteroidales (34), abortos
previos recurrentes, exposición a sustancias como metales pesados, arsénico, disolventes
orgánicos y anomalías uterinas. La obesidad materna también es un factor de riesgo para
aborto espontáneo; se ha observado una tasa mayor en mujeres obesas al ser comparadas con
mujeres embarazadas que tienen un estado nutricional normal (35). Las causas del aborto
espontáneo temprano se relacionan con anormalidades cromosómicas en su gran mayoría.
Otras causas son: desequilibrios endocrinos como hipotiroidismo, diabetes mellitus e
insuficiencia lútea, factores inmunitarios (síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos),
enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico), factores genéticos e infecciones (36).
Algunos estudios han relacionado el rol que podría cumplir el estrés oxidativo sistémico y
placentario que provocaría un daño endotelial (37).
Cuadro clínico: el síntoma clásico es la presentación de metrorragia con la presencia

en algunas ocasiones de pérdida de tejido embrionario, que puede ir acompañado de dolor
hipogástrico constante o intermitente (28, 38). El diagnóstico se debe iniciar con una
detallada anamnesis para determinar el diagnóstico de embarazo (si es que no se había
realizado previamente) y/o la edad gestacional, indagar en síntomas y signos; examen
ginecológico realizando una especuloscopía para confirmar que el sangrado vaginal proviene
13
del útero y observar las características del cérvix y si hay productos de la concepción visibles
en el cuello uterino o vagina (39). La ecografía es útil para el diagnóstico en mujeres en que
hay sospecha clínica de aborto espontáneo (40), también puede ser un hallazgo accidental al
observar ausencia de latidos cardíacos fetales. El hallazgo más importante en la ecografía es
la presencia de actividad cardíaca fetal, la que se puede detectar desde las 5- 6 semanas de
amenorrea (39).
Existen ciertos hallazgos ecográficos que podrían predecir la pérdida posterior del embarazo,
y la presencia de alguno de ellos determina que la ecografía sea repetida en una semana: saco
gestacional anormalmente pequeño o grande en relación al embrión; un saco vitelino grande
para la edad gestacional, que sea irregular, que se encuentre flotante en el saco gestacional o
se encuentre calcificado, frecuencia cardíaca fetal por debajo de los 100 latidos por minuto
entre las 6-7 semanas (41). El cuadro puede tener varias presentaciones clínicas: síntomas de
aborto, aborto incompleto, aborto completo, aborto inevitable, aborto en evolución, aborto
retenido (28). El Cuadro 3 presenta los tipos y las características en la presentación clínica del
aborto.
Cuadro 3. Presentación clínica del aborto
Tipo Características
Síntomas o Sangrado vaginal variable, dolor cólico hipogástrico, ausencia de modificaciones
amenaza de cervicales, sin eliminación de tejidos ovulares y volumen uterino compatible con la
aborto edad gestacional. En la ecografía los latidos cardio fetales (LCF) están presentes.
Aborto Sangrado vaginal abundante con dilatación cervical, cólicos fuertes, volumen uterino
inevitable compatible con la edad gestacional, los tejidos embrionarios o fetales no han sido
expulsados. Dentro de esta categoría se considera la ruptura ovular.
Aborto Eliminación incompleta de los productos de la concepción. Pueden ser retenidos
incompleto feto, membranas ovulares o placenta. Se presenta con dolor hipogástrico intenso,
metrorragia abundante, dilatación del cuello del útero y volumen uterino menor que
el esperado para la edad gestacional. Generalmente se produce en gestaciones
mayores a 10 semanas.
Aborto Eliminación de la totalidad de los productos de la concepción sin intervención
completo externa. Se presenta con metrorragia abundante, dolor hipogástrico intenso y
expulsión de tejido, pero en el momento de la consulta éstos han disminuido, así
como el cuello uterino se encuentra cerrado o con pocas modificaciones. El tamaño
del útero es compatible con el tamaño sin embarazo. Generalmente se produce antes
14
Tipo Características
de las ocho semanas de gestación. La ecografía no muestra restos intrauterinos.
Aborto Muerte del embrión o feto, que permanece en la cavidad uterina. Es asintomático. En
retenido ocasiones es posible encontrar un tamaño uterino levemente menor que el esperado
para la edad gestacional. El diagnóstico es realizado por ecografía y existen dos
posibilidades: huevo anembrionado, cuando el saco gestacional no presenta embrión
y mide más de 30 mm; embrión sin LCF, el diagnóstico es seguro en embriones de 5
mm o más. Si es de menor tamaño se repite la ecografía después de dos semanas.
Aborto Aborto provocado por presencia microbiana del saco gestacional, la que puede
infectado derivar de infecciones del sistema reproductor, técnica de aborto voluntario
inadecuada o infecciones sistémicas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son fiebre, sangrado genital de mal olor, dolor abdominal, eliminación de pus por el
cuello del útero.
Aborto Pérdida espontánea y sucesiva de tres o más embarazos antes de las 20 semanas de
recurrente o gestación. No se consideran los embarazos molares. Es importante hacer una
habitual anamnesis detallada a fin de detectar las posibles causas, como malformaciones
uterinas (útero bicorne, septado o didelfo), miomatosis uterina, insuficiencia
cervicouterina, insuficiencia del cuerpo lúteo, factores inmunitarios, factores
infecciosos, síndrome antifosfolipídico y factores genéticos.
Manejo: frente a una mujer que sangra en la primera mitad de la gestación, en primer
lugar se debe realizar diagnóstico diferencial con embarazo ectópico y enfermedad
trofoblástica gestacional; luego de establecer el diagnóstico de aborto y determinar su
presentación clínica (28). El manejo específico dependerá de la presentación clínica del
aborto, del estado de la mujer y de la edad gestacional. En algunos lugares el tratamiento en
los abortos retenidos e incompletos es el legrado uterino. Si bien, la mayoría de los abortos
evolucionan hacia un aborto completo, el manejo expectante puede exponer a la aparición de
complicaciones como el shock o la infección por lo que se debe adoptar solo en situaciones
especiales.
El Cuadro 4 presenta las recomendaciones para el manejo clínico del aborto según la
presentación clínica.
15
Cuadro 4. Manejo clínico del aborto según presentación clínica
Tipo Manejo Clínico

Síntoma o amenaza Manejo expectante, se indica reposo físico por 48 horas y sexual por 7 a 10
de aborto días, además de antiespasmódicos para el control de las contracciones. Se
indica consultar en caso de fiebre, dolor pélvico intenso, sangrado con mal
olor, aumento del sangrado y compromiso de estado general.
Aborto inevitable o Siempre está indicada la hospitalización.
incompleto Corregir la hipovolemia y anemia (si están presentes).
Manejo quirúrgico en caso de hemorragia uterina. Si hay inestabilidad
hemodinámica, el cuello del útero debe ser dilatado mecánicamente, antes del
vaciamiento uterino.
Si la mujer se encuentra estable con sangramiento controlado y no tiene signos
de infección, es posible el manejo médico con la utilización de Misoprostol. En
caso de que la mujer elija tratamiento quirúrgico, está recomendado para
aquellas que no quieren esperar o no quieren sentir las contracciones
estimuladas por fármacos o no quieren experimentar el sangramiento posterior.
Si el cuello del útero no presenta suficiente dilatación, se recomienda
administrar Misoprostol (800 mcg), por una sola vez para promover la
dilatación y el vaciamiento uterino.
Aborto completo Manejo ambulatorio. No posee una terapia, dado que han sido eliminados todos
los productos de la concepción. Se debe prestar atención al riesgo de sangrado
e infección uterina, por lo que se debe hacer seguimiento y control ecográfico a
los 10 días para tener la certeza que se produjo la expulsión completa.
Aborto retenido En general gestaciones menores de 12 semanas: manejo expectante o médico
con o sin legrado; gestaciones mayores de 12 semanas, manejo activo médico y
legrado posterior. Administración de Misoprostol en las dosis indicadas en el
Cuadro.
Aborto infectado El manejo clínico es semejante al del aborto incompleto, combinado con
antibiótico terapia. El plan de tratamiento preferido consiste en una
combinación de Gentamicina (1,5 mg por kilogramo cada 8 horas) y
Clindamicina (900 mg cada 8 horas) durante 48 horas después del último pico
febril. Posteriormente se administra medicación oral durante 10 a 14 días
(Cefalexina, 500 mg cada 6 horas, y Metronidazol, 400 mg cada 12 horas). Con
gestación de hasta 12 semanas se debe realizar el vaciamiento uterino,
preferiblemente por aspiración manual intrauterina (AMIU); de no ser posible,
se puede hacer un raspado uterino. Ambos procedimientos deben efectuarse
con infusión de 20U de oxitocina diluida en 500 ml de suero fisiológico o
solución de lactato de Ringer. En casos más graves (presencia de bultos
anexiales, sospecha de perforación uterina) se hace una laparotomía
exploratoria con posibilidad de histerectomía.
16
Las recomendaciones de uso de Misoprostol según la Federación Internacional de

Gineco Obstetricia (FIGO) son (42):
- Siempre se debe evaluar el estado general de la mujer, controlar signos vitales y

valorar el volumen y el color del sangrado y estar atento a los signos de infección.
- No debe olvidarse que en los países donde el aborto es ilegal, la posibilidad de que se
trate de un aborto provocado en malas condiciones. Esto aumenta los riegos por la
posibilidad de infección, sepsis, perforación uterina y lesión de otros órganos.
- Si la mujer es Rh (-) y no está sensibilizada, se debe administrar la inmunización anti
–D, en las siguientes dosis: primer trimestre 50 ug, segundo trimestre 300 ug de
inmunoglobulina 72 horas después del aborto. Es importante señalar que las dosis
pueden variar de acuerdo a las guías clínicas de los países (28).
Es de vital importancia considerar los aspectos sicológicos de la mujer después de

haber sufrido un aborto espontáneo. Se ha reportado un riesgo mayor en desarrollar episodios
depresivos después de haber sufrido un aborto (43). Los síntomas de ansiedad y depresión
deben ser evaluados, ya que la mayoría de las mujeres que han sufrido un aborto espontáneo
buscan rápidamente un nuevo embarazo (44).
2.1.4. Resumen de las hemorragias de la primera mitad del

embarazo
- En el embarazo ectópico se debe hacer el diagnóstico adecuado, valorar la estabilidad

hemodinámica y en la mayoría de los casos resolverlo por laparoscopia o laparotomía.
- En nuestros medios se puede resolver en los casos que está indicado y se cuentan con
las garantías de asistencia adecuadas y con tratamiento médico con Metotrexato. La
conducta expectante se desaconseja y solo puede ser utilizada en situaciones
excepcionales.
- En la Enfermedad Trofoblástica Gestacional el tratamiento es la evacuación uterina
mediante aspiración con un adecuado seguimiento posterior de los niveles de
gonadotrofina.
- En la amenaza de aborto el tratamiento es en base a reposo, medidas sintomáticas y
control.
17
- En el aborto retenido se puede adoptar una conducta expectante o inducir la expulsión

con Misoprostol con seguimiento ecográfico a los 10 días para confirmar la
evacuación.
- En el aborto en curso o incompleto el tratamiento de elección es médico con
Misoprostol y control ecográfico posterior. También es posible la realización de
legrado aspirativo para evacuar el útero.
- Siempre que haya inestabilidad hemodinámica deben aplicarse los principios de
asistencia y reposición analizados al inicio del capítulo y realizar el tratamiento
etiológico.
- Si hay elementos de infección es fundamental el inicio precoz de antibióticos,
implementar las medidas que se analizaran más adelante en la sección sobre Sepsis y
proceder al tratamiento del foco mediante medios quirúrgicos que pueden ir desde el
legrado hasta la laparotomía y eventual histerectomía.
2.2. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo
Definición: consiste en el sangrado proveniente de la cavidad uterina después de las

20 semanas de gestación. Ocurre en el tres por ciento de los embarazos y puede tener
complicaciones graves para la madre y el feto. Las causas específicas se asocian con
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa, rotura uterina y rotura
de la vasa previa (45).
2.2.1. Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta

(DPPNI)
Definición y epidemiología: el desprendimiento prematuro de placenta es la

separación abrupta de una parte o de la totalidad de la placenta implantada en el cuerpo o en
el fondo uterino, antes de la expulsión fetal. Ocurre en 0,4 a 2% de los embarazos y
representa un tercio de las hemorragias antes del parto, donde entre el 40 al 60% se presenta
antes de la semana 37 de gestación y provoca el 20% de la mortalidad materna y perinatal. (5,
45). El sangramiento vaginal puede visualizarse o puede quedar al interior del útero o entre
las membranas. Los factores de riesgo descritos que se asocian con DPPNI son: antecedente
de desprendimiento de placenta (46), trastornos hipertensivos del embarazo (47), edad
materna avanzada y multiparidad (48, 49), prematuridad, rotura prematura de membranas
(48), sobredistensión uterina por un embarazo múltiple o polihidramnios, anomalías o
18
tumores uterinos, tabaquismo, consumo de alcohol y cocaína (47), trauma abdominal (48),
trombofilias (50), cordón umbilical corto (51).
Cuadro clínico: sangrado vaginal oscuro, dolor abdominal y contracciones uterinas

con aumento del tono asociado a sufrimiento fetal (que se evidencia por la alteración de los
latidos cardio fetales) y en algunas ocasiones la muerte fetal en el 15%, cuando el
desprendimiento es completo o casi completo. En algunos casos el sangrado es hemorragia
oculta dentro de la cavidad uterina, formándose un coagulo retroplacentario (5). Cuando hay
compromiso hemodinámico materno, no necesariamente se relaciona con la magnitud del
sangramiento externo, debido a la formación de este coágulo retroplacentario (45). En
relación con las complicaciones, es importante destacar que el DPPNI expone a la mujer a
graves complicaciones vinculadas al Shock Hipovolémico por la hemorragia y las
repercusiones que provoca con falla de múltiples parénquimas. Una complicación propia es la
coagulación intravascular diseminada, provocada por el consumo de factores de la
coagulación a nivel del hematoma retroplacentario. A nivel fetal se produce el sufrimiento
fetal agudo por la disminución del área de intercambio placentario que puede llevar a la
muerte fetal (49, 52). Además, la morbilidad neonatal aumenta por la patología y por la
mayor incidencia de nacimientos de pretérmino. En el puerperio hay un aumento de la
incidencia de hemorragia por atonía uterina (53).
Diagnóstico: anamnesis para identificar los factores de riesgo y así evitar resultados
adversos maternos y neonatales (49). Este diagnóstico es fundamentalmente clínico, se basa
en la presencia de una metrorragia que en general es menor a lo esperable por la repercusión
hemodinámica que provoca en la mujer, o sea el grado de repercusión hemodinámica
(taquicardia, hipotensión arterial, mala perfusión periférica) es mayor que la que se podría
esperar por el sangrado que se visualiza en el examen físico. La utilidad de la ecografía se
basa en su utilidad para descartar una placenta previa, pero no para descartar o confirmar un
DPPNI (45).
Se han descrito los siguientes grados de DPPNI (5):
- Grado 0: asintomático. El diagnóstico es retrospectivo y por anatomía patológica.

- Grado I: es leve, representa aproximadamente el 48% de los casos. La mujer presenta
sangrado vaginal leve o ausente (hemorragia oculta), ligera sensibilidad uterina,
19
frecuencia cardíaca y tensión arterial maternas normales, no asociado a coagulopatía

ni alteraciones del estado fetal.
- Grado II: es moderado y representa el 27% de los casos. La presentación del cuadro
clínico es sangrado vaginal moderado o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad
uterina moderada a grave con posibles contracciones tetánicas (hipertonía uterina),
taquicardia materna y cambios ortostáticos en la presión arterial, sufrimiento fetal e
hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/dl).
- Grado III: es intenso y representa el 24% de los casos. La paciente manifiesta
sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico muy
doloroso, choque materno, hipofibrinogenemia (<150 mg/dl), coagulopatía y muerte
fetal.
Manejo: el manejo del DPPNI depende de la presentación del cuadro clínico, de la

edad gestacional y del grado del compromiso materno fetal. El objetivo principal del manejo
del DPPNI es evitar la morbi-mortalidad materna y morbi-mortalidad fetal (hipoxia fetal,
anemia, restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), alteraciones SNC, muerte fetal (5). El
manejo obstétrico varía según las siguientes circunstancias (45, 54):
- Si la metrorragia es escasa y no hay evidencia de compromiso del bienestar materno

ni fetal y si el embarazo es menor a 36 semanas, el manejo puede ser expectante en un
Centro Obstétrico de 3er nivel, si se trata de un grado I. Se deben administrar
corticoides si el embarazo es menor de 34 semanas. Si el embarazo es mayor de 36
semanas, en principio se realiza la interrupción del embarazo.
- Si la metrorragia es severa y/o existe compromiso materno y/o fetal, se realiza la
interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional sin inducción a
madurez pulmonar y por Cesárea.
- En los casos de muerte fetal es preferible esperar el nacimiento por vía vaginal, lo que
dependerá según la condición materna para evitar su morbilidad. En este caso se debe
considerar el ABC materno, exámenes de laboratorio (grupo ABO- Rh, hematocrito y
pruebas de coagulación), retractores uterinos para prevenir el útero de Couvelier
evitando así una histerectomía (45).
En el examen obstétrico se debe realizar una palpación uterina y evaluar la

presentación fetal y se ausculta la frecuencia cardíaca fetal (monitorización fetal continua),
20
que según el grado de desprendimiento suele presentar patrones alterados que comprometen
la viabilidad del feto. En los establecimientos de baja complejidad se debe proporcionar
cuidado de emergencia considerando una eventual reanimación de la madre y del feto,
coordinando el traslado de urgencia a un nivel de mayor complejidad.
Algunas de la acciones a realizar en los establecimientos de baja complejidad son (5):
- Monitoreo continuo de signos vitales

- Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (12 – 15 l/min)
- Dos accesos venosos de buen calibre para administración de cristaloides (solución
salina normal o lactato Ringer)
- Evaluación de la cantidad de sangrado vaginal
- Monitorizar los latidos cardio fetales
- Tratamiento del shock hipovolémico, si es necesario
El cuidado hospitalario depende de la edad gestacional y la gravedad de los síntomas;

en general se debe considerar (5): evaluar signos vitales, oxígeno suplementario continuo a
alto flujo (máscara con reservorio a 12 – 15 l/min), monitorizar los latidos cardiofetales,
mantener la mujer en régimen cero cuando sea inminente la cesárea, avisar al banco de sangre
sobre la posibilidad de una transfusión sanguínea y, si es necesario, efectuar la reposición de
hemoderivados, lo más rápido posible. Además, realizar análisis de sangre para evaluar
anemia, coagulopatía, función hepática y renal según la gravedad del caso; instalar dos
accesos venosos de gran calibre para administración de cristaloides (solución salina normal o
lactato Ringer), instalar sonda Foley.
2.2.2. Placenta Previa (PP)
Definición y epidemiología: corresponde la inserción placentaria en el segmento

inferior del útero, frente a la presentación fetal en el canal del parto, muy cerca del orificio
interno del cuello del útero o recubriéndolo (45). El sangrado de la placenta previa se produce
principalmente en el tercer trimestre, en particular cuando las contracciones uterinas se
vuelven más frecuentes. La incidencia es de entre el 0,28% al 2% de los embarazos y la
prevalencia global de 5,2 por cada 1000 nacimientos. La morbimortalidad materna está
relacionada con la presencia de hemorragia antes, durante o después del parto, la necesidad
de histerectomía y transfusión sanguínea, la infección y el grado de invasión placentaria. La
21
morbimortalidad perinatal se debe a la restricción del crecimiento intrauterino, la

prematuridad y la muerte perinatal (5, 55). El mayor riesgo de desarrollar una PP se ha
asociado con cicatrices uterinas (cesárea previa) (56), edad materna avanzada (>35 años),
multiparidad (56), gestación múltiple, legrados uterinos, tabaquismo, hipertensión crónica,
malformaciones uterinas (57). La morbilidad materna de la PP se asocia a hemorragia
anteparto, intraparto y postparto, además a la necesidad de transfusión, el desarrollo de
septicemia y tromboflebitis (5).
Cuadro clínico: el cuadro se caracteriza principalmente por la presencia de sangrado

sin dolor en la segunda mitad del embarazo (5, 58). No se asocia a aumento del tono uterino.
Normalmente en los primeros episodios no se presenta compromiso hemodinámico materno
ni fetal. En la evolución puede haber compromiso hemodinámico materno que lleva al
compromiso fetal.
La placenta previa (PP) se clasifica en (45):
- PP de implantación baja: no alcanza el orificio cervical interno (OCI) El borde

placentario se encuentra entre 2 y 3,5 cms del OCI a la ecografía transvaginal.
- PP marginal o placenta previa marginal: el borde placentario llega al borde del OCI,
pero no lo recubre. Se encuentra a menos de 2 cms. del OCI a la ecografía
transvaginal.
- PP oclusiva: la placenta cubre el OCI.
Como una complicación a este cuadro es posible encontrar acretismo placentario; es

decir, que la placenta se adhiere a la pared uterina de una manera patológica, clasificándose
en (45):
- Acreta: cuando la placenta está fija al miometrio por lo que no es posible el

alumbramiento y la retracción uterina posparto.
- Increta: cuando la placenta invade todo el espesor del miometrio.
- Percreta: cuando la placenta invade tejidos vecinos como el intestino o la vejiga.
Si hay acretismo, es común que no haya sangrado hasta el parto. La invasión

placentaria anormal ha sido asociada como el principal factor que contribuye a aumentar las
complicaciones médicas y quirúrgicas (56).
22
Diagnóstico: ante la presencia de sangrado intermitente indoloro se debe sospechar

PP. El diagnóstico se confirma mediante ecografía abdominal o transvaginal. La ecografía
transvaginal es de mayor precisión que la trans-abdominal, por lo que es el método estándar
para realizar el diagnóstico (5).
Si se sospecha placenta previa, hay que verificar los signos vitales, hacer una
palpación abdominal, medir la altura uterina, auscultar la frecuencia cardíaca fetal y efectuar
un examen con espéculo de manera cuidadosa. No se debe hacer tacto vaginal hasta que se
tenga certeza de la ubicación exacta de la placenta (45, 58).
Manejo: dependerá del volumen sangrado, el estado hemodinámico materno y la edad

gestacional. En relación a lo anterior, el manejo se puede establecer así (45):
- Mujeres asintomáticas: reposo relativo, abstinencia sexual; cuando el embarazo llega

entre 36 a 38 semanas, se recomienda finalizar el embarazo por la vía más expedita.
- Mujeres asintomáticas cursando embarazo >16 semanas se realizará una ecografía a
aquellas con una inserción de la placenta a una distancia del borde placentario de
menos de 2cm del orificio cervical interno.
- Mujeres asintomáticas cursando embarazo >32 semanas se realizará una ecografía a
las 36 semanas aquellas con inserción de la placenta a una distancia del borde
placentario de menos de 2 cm del orificio cervical interno.
- Mujeres con metrorragia escasa sin evidencia de compromiso bienestar materno y
fetal: hospitalización, no se realiza tacto vaginal, instalación de vía venosa, toma de
exámenes de laboratorio (Grupo- Rh, hematocrito, pruebas de coagulación),
coordinación con banco de sangre, monitorización cardio-fetal. Administración de
corticoides si la edad gestacional es <34 semanas, con neonatología coordinar
ecografía para evaluar el riesgo de acretismo placentario.
- Edad gestacional < 37 semanas el manejo es expectante.
- Edad gestacional >36-37 semanas está indicada la interrupción del embarazo. Cuando
el borde placentario se encuentra a más de 2 cm del orificio cervical interno, se puede
intentar el parto vaginal, cuando no existe sangrado vaginal intenso.
- Interrupción de la gestación por cesárea en placenta previa oclusiva y parto vaginal en
placentas marginales y de inserción baja.
23
2.2.3. Rotura uterina
Definición y epidemiología: consiste en la pérdida de continuidad completa o

incompleta de la pared uterina, sin considerar lesiones por maniobras quirúrgicas. Puede
producirse antes del trabajo de parto o durante el mismo, en un útero sano o con cicatriz
previa. La incidencia es de 0,02% a 0,08% en países desarrollados, donde hay tasas elevadas
de cesárea, multiparidad y uso excesivo de agentes oxitócicos en el trabajo de parto. Ahora
bien, la tasa aumenta en mujeres que intentan un parto vaginal con cesárea previa al 0,47%
(45). Los factores de riesgo asociados a rotura uterina son: intervenciones quirúrgicas
uterinas previas, cesáreas previas, raspado uterino con perforación, hiperdistensión uterina
(gemelaridad, macrosomía, polihidramnios y multiparidad), trauma abdominal,
miomectomía, anomalías uterinas, uso excesivo o sin un adecuado control de medicamentos
oxitócicos, placentación anormal, intervalo intergenésico reducido (< a 18 – 24 meses),
obesidad, histerorrafia en una capa, edad materna avanzada y maniobras obstétricas
traumáticas.
Cuadro clínico: es posible observar bradicardia fetal, dolor abdominal el que puede o
no ser intenso, ya que, podría estar enmascarado por la analgesia; se puede observar ascenso
de la presentación fetal, diminución o cese de las contracciones uterinas, metrorragia, con
alteración hemodinámica materna y shock. En caso que la rotura sea incompleta los síntomas
son menos intensos, normalmente sin alteración hemodinámica materna ni compromiso fetal
(45, 59).
Este cuadro se clasifica en (45, 54):
- rotura uterina completa: aquella en la que hay compromiso del peritoneo, miometrio y
membranas ovulares por lo que partes fetales pueden salir hacia la cavidad abdominal
- rotura uterina incompleta aquella en la que el peritoneo parietal permanece intacto.
Diagnóstico: se realiza mediante la evaluación del cuadro clínico descrito

anteriormente, más la visualización del sitio de rotura mediante laparotomía (45).
Manejo: se realizan simultáneamente intervenciones clínicas y obstétricas de

urgencia. En caso de compromiso hemodinámico se debe iniciar la reanimación según lo
expresado más arriba y proceder a la laparotomía exploradora y cesárea. En los casos más
graves, el feto se encuentra total o parcialmente en el abdomen materno junto con la placenta.
24
En estos casos, el pronóstico es desfavorable para el feto y es una causa importante de muerte
perinatal. Dependiendo de la extensión de la lesión, del estado hemodinámico de la mujer, de
la intensidad de la hemorragia y el deseo de mantener la fertilidad materna, se realizará una
histerectomía (45, 58, 60).
2.3. Hemorragia en el postparto
Definición y epidemiología: la hemorragia en el puerperio consiste en la pérdida de

más de 500 ml de sangre después del parto normal y de más de 1000 ml después de la cesárea
(5). Una pérdida sanguínea suficiente para que la paciente presente síntomas o signos de
hipovolemia corresponde a una caída de más de 10% del índice hematocrito anterior al parto.
La hemorragia en el puerperio se clasifica en inmediata cuando se produce en las primeras 24
horas del puerperio y tardía cuando se produce después de ese período y hasta la semana 12
del puerperio. Cerca del 80% de los casos de hemorragia en el puerperio se deben a inercia
uterina, seguida de lesiones del canal del parto, retención de la placenta y coagulopatías (54,
61). Los factores de riesgo se asocian con trabajo de parto prolongado, uso de oxitocina para
la inducción del parto, sobredistención uterina, gran multípara (> 5 embarazos), antecedentes
de hemorragia post-parto, parto instrumental, preeclamsia y expulsivo prolongado (62).
2.3.1. Atonía uterina
Definición: corresponde a la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente

posterior al alumbramiento, lo que impide el colapso de los vasos sanguíneos del útero de
forma normal, provocando el sangrado venoso activo. Es la causa más común de sangrado en
el postparto, presentándose en el 80% de los casos de sangramiento (54, 60, 61). El manejo
activo del alumbramiento es la medida preventiva por excelencia de la hemorragia puerperal
por atonía (63, 64).
Cuadro clínico: sangrado profuso, hipotensión, debilidad, fatiga, transpiración

profusa, náuseas y pérdida del conocimiento (54, 60, 61).
Diagnóstico: la historia clínica y los factores de riesgo, junto con el examen físico,
son fundamentales para reconocer la situación. Además del sangrado activo, es posible la
palpación del útero por sobre el nivel del ombligo, con consistencia blanda, y el tacto vaginal
puede revelar una gran cantidad de coágulos (60).
25
Manejo: se inicia el manejo del Shock Hipovolémico como se explicó más arriba (ver
págs.4 a la 6).
Se coloca sonda vesical para favorecer la involución uterina, y medir el gasto urinario,
que debe ser de más de 30 ml por hora. Se realizará masaje uterino con objeto de estimular
las contracciones uterinas y comprimir los vasos miometriales. Al mismo tiempo se
administran agentes oxitócicos para estimular las contracciones uterinas: por orden de
preferencia, oxitocina (10 a 40 UI por litro de suero fisiológico a 60 gotas por minuto);
Metilergonovina o Ergometrina (0,2 a 0,5 mg intramuscular, repetir 0,2 mg cada dos o cuatro
horas máximo cinco dosis; no se debe superar un mg por riesgo de hipertensión); Misoprostol
(1.000 mcg rectal o 400 mcg sublingual). En caso de que las medidas uterotónicas no tengan
el éxito esperado, es necesario utilizar técnicas invasivas y/o quirúrgicas en el siguiente
orden, si es posible: taponamiento mediante compresión bimanual o con compresas,
taponamiento con balón inflable (balón de Bakri o preservativo adaptado para tal fin).
Las medidas siguientes son quirúrgicas e incluyen la laparotomía con realización de

técnicas que van desde suturas hemostáticas compresiva (sutura B-Lynch y otros), ligaduras
arteriales a histerectomía total o subtotal, definidas netamente del obstetra a cargo (60, 61).
Está demostrado que la utilización de ácido tranexámico en la primera hora mejora los
resultados (65).
2.3.2. Laceraciones del canal del parto
Definición: son laceraciones del cuello del útero, la vagina, la vulva o el perineo que
pueden deberse al proceso natural de parto o a los instrumentos utilizados en éste. Son causa
del 20% de los sangrados postparto (62).
Diagnóstico: se debe sospechar hemorragia relacionada con estas laceraciones si el

sangrado es continuo a pesar de que el fondo uterino está firme y contraído. La extrema
vascularización de los labios vaginales y cerca del clítoris resulta con frecuencia en un
sangrado profuso cuando hay laceración. También puede haber hematomas, generalmente de
origen vulvar, vaginal o retroperitoneal. Los hematomas vulvares son los más comunes, con
síntoma de dolor, y en su mayoría son visibles.
26
Manejo: es importante la correcta inspección del canal blando con valvas, valorar la
existencia de desgarros de cuello o vaginales y suturarlos adecuadamente. Muchas veces es
necesario la anestesia general para el tratamiento correcto. En el caso de laceraciones grandes
o múltiples se puede hacer un taponamiento vaginal con compresas. En los casos con
hematomas estables de pequeño volumen, el manejo es expectante. Frente a signos
persistentes de pérdida sanguínea o con hematomas en expansión, el enfoque debe ser
quirúrgico (5).
2.3.3. Retención de la placenta
Definición: se refiere a cuando el alumbramiento no ocurre dentro de los tiempos

esperados de 30 minutos en multípara y 45 minutos en primípara. La placenta retenida no
adherida puede deberse al desprendimiento parcial de una placenta normal o a la mala
conducción del tercer período del trabajo de parto (61)
Cuadro clínico: ausencia de la expulsión placentaria en el tiempo mencionado

anteriormente y sangrado (61).
Diagnóstico: el útero presenta contractilidad normal y no se detectan lesiones del

canal del parto. No ocurre el alumbramiento.
Manejo: la prevención es el manejo activo del alumbramiento. Una vez que salió el
hombro del recién nacido, se debe administrar 10 UI intramusculares de oxitocina y realizar
la tracción controlada del cordón umbilical. Es posible tener que realizar la extracción manual
de la placenta y/o legrado, por la persistencia de restos que pueden mantener el sangrado. En
este caso se indican antibióticos profilácticos (Ampicilina o Cefalosporina de 3ra generación)
(61).
2.3.4. Coagulopatías
Definición y epidemiología: la coagulopatía es una causa muy poco frecuente de

hemorragia postparto con una incidencia del 0,15% al 0,5% del total de las hemorragias.
uede ser una condición prexistente o derivada de la hemorragia postparto, cuando existe una
reducción severa de los factores de coagulación por la pérdida sanguínea y hemodilución por
reposición. Una coagulopatía aguda puede deberse al sangramiento por atonía uterina,
placenta acreta, embolia de líquido amniótico, preeclamsia y síndrome de HELLP (66).
27
Cuadro cínico: sangrado profuso sin alteraciones clínicas que evidencien otra causa de
sangrado; lesiones que no forman coágulos y que presentan sangrado en los sitios de punción
e incisiones.
Manejo: se debe evaluar la condición de la coagulación de la mujer mediante recuento

de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, nivel de fibrinógeno
y productos divididos en fibrina (dímero D). Si no hay pruebas de laboratorio rápidas, se
puede utilizar un tubo vacío de sangre entera que se llena con sangre materna y formar un
coágulo en 5 a 10 minutos. El tratamiento de la coagulopatía consiste en el tratamiento del
proceso de la enfermedad de base, la valoración seriada del estado de la coagulación, la
sustitución de los componentes sanguíneos apropiados y el apoyo del volumen intravascular
utilizando el protocolo de transfusión. Se debe evaluar la necesidad de transfusión sanguínea,
plasma fresco congelado o plaquetas (66, 67).
3. COMPLICACIONES GRAVES DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS

EN EL EMBARAZO
Definición y epidemiología: los trastornos hipertensivos el embarazo son la causa del

18% de las muertes maternas en el mundo y causa de importante morbimortalidad perinatal
(68). Se presentan como una complicación en alrededor de 5 a 10% de los embarazos. En
América Latina, una de cada cuatro muertes maternas está relacionada con estas
complicaciones. Entre los trastornos hipertensivos, las principales causas de morbimortalidad
materno perinatal son la preeclampsia y la eclampsia, las cuales podrían evitarse (69).
La causa de la preeclampsia es desconocida y aún no existe una hipótesis única y

satisfactoria por sí misma; es probable que exista una predisposición a muchas causas y que
el vasoespasmo, el aumento de la reactividad vascular y la disfunción endotelial sean las
consecuencias finales de las alteraciones que se producen en la placenta como órgano central
en la etiopatogenia de esta patología (70).
Se define como hipertensión arterial en el embarazo a la presencia de cifras

tensionales iguales o mayores a 140/90 mmHg en condiciones basales tomadas en dos
oportunidades separadas de un periodo de reposo entre 15 minutos y 6 horas. Se cataloga
como severa cuando es igual o mayor a 160/110 (71-73).
28
Los cuadros hipertensivos durante el embarazo se clasifican en (74, 75):
- Hipertensión crónica: hipertensión que existe antes del embarazo o que se desarrolla
antes de las 20 semanas de gestación.
- Hipertensión gestacional: es elevación de la presión arterial mayor o igual a 140/90
mmHg sin proteinuria, detectada después de las 20 semanas de gestación, la cual
desaparece y regresa a la normalidad 12 semanas post parto. Es un diagnóstico
retrospectivo y se debe estar atento a la aparición de elementos de preeclampsia.
- Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada: se define por la presencia de
hipertensión resistente, la aparición o aumento de proteinuria, efectos adversos o
complicaciones severas.
- Preeclampsia: se caracteriza por presentarse después de las 20 semanas de gestación,
con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg en dos tomas diferentes y
presencia de proteinuria mayor a 300 mg en orina de 24 horas. También se puede usar
como diagnostico un Índice de proteinuria /creatininuria mayor a 0.3 mg/mmol. De no
disponer de estos elementos se acepta como proteinuria significativa en muestra
aislada de 0.3 mg/mmol o +1 en tirilla reactiva. En caso de hipertensión sin
albuminuria se acepta como diagnóstico de preeclampsia la presencia de
trombocitopenia, alteración de la función renal, las enzimas hepáticas, el edema
pulmonar así como alteraciones visuales o cerebrales (72).
- Eclampsia: aparición de convulsiones en una mujer con preeclampsia diagnosticada
previamente o no.
- Síndrome de HELLP: cuadro clínico caracterizado por hemólisis, elevación de
enzimas hepáticas y trombocitopenia; es decir, es una microangiopatía trombótica,
variante de la preeclampsia severa asociada con hemólisis (H = “hemolysis”),
trombocitopenia (LP = “low platelets count”) y disfunción hepática (EL = “elevated
liver functions tests”).
Complicaciones: Algunas de las complicaciones maternas relacionadas con los

trastornos hipertensivos son (71):
- desprendimiento prematuro de la placenta

- accidente vascular encefálico isquémico
- hemorragia cerebral
- insuficiencia hepática o renal
29
- coagulación intravascular diseminada

- edema pulmonar
Entre las complicaciones perinatales que se presentan en relación con los trastornos
hipertensivos, se destacan:
- Insuficiencia placentaria, hipoxia fetal
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Prematuridad por indicación de parto
3.1. Preeclampsia (PE)
El siguiente cuadro se presenta para facilitar la organización de la información

presentada anteriormente dentro de las complicaciones graves. Incluye un cuadro para cada
uno de los temas del capítulo 3.
Cuadro 5. Información clave de la preeclampsia
Definición
Se define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo con tensión arterial diastólica
(TAD) mayor o igual de 90 mmHg y/o tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg (5).
La Preeclampsia se diagnostica por la presencia de los siguientes criterios, después de las 20 semanas
de gestación:
 Hipertensión
 Proteinuria
El edema no es un signo diagnóstico a pesar de que se presenta con mucha frecuencia en las pacientes
con preeclampsia.
Signos y síntomas
Entre los elementos clínicos que indican severidad, se pueden identificar (5):
- Disminución de la cantidad de orina (oliguria menor de 0,3 cc/kg/hora en seis horas (menos
de 500 cc/día)).
- Síntomas de inminencia de eclampsia: fosfenos/fotopsia (fenómeno caracterizado por la
sensación de ver manchas luminosas), cefalea (dolor de cabeza), epigastralgia (dolor agudo en
la zona del abdomen que empieza en la parte inicial del esternón), visión borrosa u otras
alteraciones cerebrales o visuales.
- Edema pulmonar (se puede expresar con una dificultad para respirar, con énfasis al acostarse,
sonidos roncos al respirar, cianosis, tos, ansiedad, inquietud) (coloración azulada de la piel).
Hay otros elementos que indican severidad; sin embargo, pueden ser identificados a través de
exámenes de laboratorio: creatinina elevada, trombocitopenia (disminución de las plaquetas),
30
hemoconcentración (hemoglobina aumentada), aumento de las enzimas hepáticas, bilirrubina

aumentada.
Clasificación (5)
La categorización de severidad se realiza cuando se cumple cualquiera de los siguientes elementos:

a) Presión arterial diastólica igual o mayor a 110 mm Hg, o presión arterial sistólica igual o
mayor a 160 mm Hg
b) La presencia condiciones adversas o complicaciones en órganos blanco:
- Renal: oliguria menor a 0,3 cc/kg/hora en seis horas (menos de 500cc/día), creatinina
aumentada
- Neurológico: signos de inminencia de preeclampsia (cefalea, epigastralgia, visión borrosa).
Eclampsia
- Respiratorio: edema pulmonar, cianosis
- Hematológico: trombocitopenia (menor de 150.000 por cc), hemoconcentración, tiempo
parcial de tromboplastina e INR aumentado.
- Hepático: deshidrogenasa láctica (LDH) >600 UI/L y bilirrubina aumentadas. Dolor en
cuadrante superior derecho.
c) Actualmente la proteinuria masiva no se considera elemento de severidad.
Aspectos generales de prevención (76)

Las mujeres deben someterse a pruebas de detección de marcadores clínicos de preeclampsia y
deberían ser evaluadas por un médico obstetra o un internista, cuando tienen antecedentes de
preeclampsia en un embarazo previo, en embarazos múltiples, pacientes con síndrome anticuerpos
antifosfolípidos, hipertensión preexistente, diabetes mellitus o enfermedad renal (71). Otros factores
asociados serían la nuliparidad, obesidad y embarazo en la adolescencia.
La preeclampsia severa es una emergencia hipertensiva y se puede asociar a una crisis hipertensiva
con TAS > a 160 y/o TAD >110 mmHg y manifestaciones de encefalopatía hipertensiva o
compromiso de órgano blanco.
Lo anterior es muy importante ya que el manejo de la presión arterial cobra más importancia, junto a
la prevención de las convulsiones y la finalización del embarazo.
Para prevenir la preeclampsia se necesita disponer de métodos que permitan la predicción en mujeres
con mayor riesgo de desarrollar la patología, sin embargo, la mayoría de los métodos estudiados
siguen siendo poco realistas para su uso general (77).
Ya se mencionó que el análisis de la presencia de ciertos factores de riesgos ayuda en el monitoreo de
las embarazadas, sin embargo, la preeclampsia es una condición difícil de prevenir o predecir. La
estrategia más crítica es el diagnóstico y manejo de la preeclampsia antes de que se convierta en
eclampsia (E).
Para lograr una prevención, todas las mujeres embazadas deben tener acceso a servicios de alta
complejidad para la prevención, detección y manejo de la preeclampsia y eclampsia.
Los asistentes de parto capacitado juegan un papel crítico en estas iniciativas, particularmente en los
establecimientos de salud periféricos donde realizan lo siguiente: prestan servicios de atención
31
prenatal, aconsejan a las mujeres y sus familias, monitorean pacientes para detectar la PE y pueden
iniciar el tratamiento (primera dosis intramuscular (IM) de sulfato de magnesio y la primera dosis de
medicamentos antihipertensivos), antes de derivar a la paciente a un establecimiento de servicios
integrales de emergencia obstétrica y neonatal y con capacidad para realizar cirugía obstétrica y el
manejo de complicaciones.
Prevención primaria: Evitar el desarrollo de la enfermedad; evitar embarazos y condiciones

favorables al desarrollo de la PE (76).
- La prevención primaria de la PE es difícil debido a que sus causas no se conocen claramente y no

es posible influenciar con facilidad en los factores asociados.
- La administración de suplementos de calcio y bajas dosis de aspirina es la estrategia que tiene el
mayor potencial como punto de enfoque estratégico para la salud pública para la reducción de la
PE en mujeres embarazadas. La recomendación es de 1 gramo/día de calcio y en las pacientes
con alto riesgo de preeclampsia se sugiere la suplementación con dosis bajas de aspirina (75 a
100 mg), desde antes de las 16 semanas de gestación.
- No olvidar: “Evaluar que la presión arterial sea elevada no previene la preeclampsia”.
Prevención secundaria: Detectar la enfermedad en sus etapas iniciales, antes de que aparezcan
síntomas clínicos (76)
- Las estrategias de prevención secundaria se centran en la detección precoz de la PE -antes de que

los síntomas clínicos sean aparentes- cuando otras intervenciones pueden mejorar los resultados
para la madre y feto.
- La evaluación rutinaria de todas las mujeres embarazadas es la única manera de detectar la PE;
no existen pruebas confiables o síntomas para predecir quién desarrollará PE/E.
- La evidencia respalda dos pruebas para detectar la PE: medición de la PA y de los niveles de
proteína en la orina.
- Debido a que una mujer que está desarrollando PE rara vez tiene proteinuria antes de que la PA
diastólica aumente, las directrices de la OMS sobre la atención prenatal enfocan su atención en el
historial (factores de riesgo) y las mediciones de la PA.
- Además, se sugiere que se debe considerar evaluar la proteína en la orina si la PA diastólica es
mayor a 90 mmHg durante la gestación.
“El diagnóstico precoz puede prevenir la progresión a preeclampsia grave y eclampsia
reduciendo los resultados adversos”.
Prevención terciaria: Tratar la enfermedad en sus etapas iniciales para poder prevenir la progresión
y complicaciones (76).
Una vez que se diagnostica la preeclampsia grave/eclampsia, el manejo se hace básicamente a través
de cuatro principales intervenciones basadas en la evidencia: terapia anticonvulsiva; tratamiento
antihipertensivo; monitoreo cuidadoso de la paciente y selección del momento oportuno para la
interrupción de la gestación.
El tratamiento definitivo de la preeclampsia consiste en la interrupción del embarazo y la extracción
de la placenta. Sin embargo, este procedimiento puede no ser favorable para el feto en vista de las
complicaciones vinculadas a la prematuridad, si la gestación está lejos del término. Por consiguiente,
32
la evaluación de la edad gestacional, la gravedad de la enfermedad, el estado de la madre y del feto y

la madurez fetal son parámetros importantes para indicar el momento más adecuado para interrumpir
el embarazo (5, 69).
Manejo a nivel terciario
Durante la hospitalización, la mujer con preeclampsia moderada se controla muy e cerca para detectar
signos y síntomas de condiciones adversas o complicaciones severas. Las mediciones de la presión
arterial se registran frecuentemente junto con los pesos diarios para detectar el aumento excesivo de
peso como resultado del edema. La vigilancia fetal incluye la evaluación de movimientos fetales,
registro basal no estresante y ultrasonidos en serie para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de
líquido amniótico para confirmar el bienestar fetal, además de un estudio doppler materno fetal para
valorar la circulación placentaria y la hemodinamia fetal.
El manejo expectante (espera vigilada) por lo general continúa hasta que el embarazo llega al término;
mientras tanto se documenta la madurez pulmonar del feto o si se desarrollan complicaciones que
justifican el nacimiento inmediato (78).
Tratamiento de crisis hipertensiva

Una vez confirmada la severidad de las cifras de presión arterial por dos tomas mayores o iguales a
160/110 mmHg, se planteará el tratamiento farmacológico. Para ello se acepta como tratamiento
inicial la utilización de nifedipino v/o, o labetalol i/v o hidralazina i/v. La elección del fármaco
dependerá de la disponibilidad en el lugar donde se asiste y de la existencia de contraindicaciones
para alguno de los fármacos.
Las dosis de fármacos utilizados en la crisis hipertensiva se muestran en el siguiente listado (79):
- Labetalol 20-40 mg ev cada 20 min (1mg/min). En algunos casos se utilizan protocolos con
dosis crecientes. Está contraindicado en mujeres con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo
AV. Dosis máxima de 300 mg.
- Nifedipino 20 mg vo cada 20 min (de segunda elección). No debe ser en forma “retardada”,
ya que el pico plasmático es a las 6 horas.
- Hidralazina ev, en bolos de 5 mg cada 20 min hasta 20 a 30 mg en total. También se puede
administrar en forma continua de 5 a 10 mg/h.
Si la crisis no cesa, se debe interrumpir la gestación.
El objetivo del tratamiento antihipertensivo debe ser llevar a la paciente fuera de los niveles de
severidad, pero evitar la hipotensión. Los valores razonables son entre 140 y 150 mmHg de presión
sistólica y entre 90 y 100 mmHg de presión diastólica (53).
Tratamiento con sulfato de magnesio

En la preeclampsia severa debe realizarse la prevención de la eclampsia. Para ello se utiliza el sulfato
de magnesio, el cual se administra por vía endovenosa a través de una bomba de infusión. El esquema
de administración del sulfato de magnesio es el siguiente: dosis de carga de 4 a 6 g por vía
endovenosa lentamente, en 10 a 20 minutos, y dosis de mantenimiento continua de 1 a 3 g cada hora
durante 24 horas en bomba de infusión hasta 24 a 48 horas post nacimiento.
El sulfato de magnesio es tóxico y puede causar hipocalcemia y paro cardiorrespiratorio, de modo que
se necesitan ciertas precauciones. El examen clínico es muy importante para detectar complicaciones.
Es importante monitorizar el nivel de conciencia, la frecuencia respiratoria, la diuresis (instalar sonda
33
Foley) y el reflejo patelar. El descenso de cualquiera de ellos puede ser elemento de toxicidad por Mg.
Los exámenes para detectar el nivel sérico de sulfato de magnesio pueden utilizarse en situaciones
especiales para diagnosticar la toxicidad, además del examen clínico (15).
Los niveles de sulfato de magnesio se relacionan con la clínica (79):
- Dosis terapéutica 4-8 mEq/L
- Dosis abolición de ROT 10 mEq/L
- Paro respiratorio 15 mEq/L
- Paro cardíaco 20-25 mEq/L
En la preeclampsia debe tenerse especial cuidado en el aporte de líquidos para prevenir el edema
pulmonar. El aporte no debe superar los 80 ml/h.
Interrupción de la gestación
El tratamiento etiológico de la preeclampsia es la finalización de la gestación.
En las formas no severas puede adoptarse una conducta expectante, con un control estricto, hasta el
término. Si el embarazo es menor de 35 semanas debe realizarse maduración pulmonar con
betametasona a las dosis habituales.
En los casos severos la finalización de la gestación está indicada en lo posible por vía vaginal salvo
que las condiciones obstétricas indiquen la cesárea. Cuando se trata de una preeclampsia severa lejos
del término y que con las medidas aplicadas se haya controlado podrá plantearse en un 3er nivel de
asistencia el manejo expectante que permita realizar la maduración pulmonar. Debe tenerse presente
que este manejo requiere un cuidado intensivo y la posibilidad de finalizar el embarazo de emergencia
si aparecen complicaciones.
Es recomendable seis semanas posteriores a la resolución del embarazo verificar las cifras tensionales
en la consulta y la presencia de proteínas en orina.
3.2. Eclampsia (E)
Cuadro 6. Información clave de la eclampsia
Definición
Es la presencia de convulsiones y/o coma en una mujer que sufre de preeclampsia (71, 72).
El inicio de los síntomas se puede presentar en el anteparto, intraparto o postparto durante las
primeras 4 semanas del puerperio. Su prevalencia es de alrededor de 1 en 2.000 a 3.000 embarazos,
presentándose generalmente como una complicación de la preeclampsia severa, sobre todo en
mujeres con embarazos no controlados.
Signos y Síntomas
Síntomas que le hacen sospechar de que se está desarrollando una eclampsia son la cefalea occipital o
frontal (dolor de cabeza), visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico o en la zona superior derecho
abdominal y alteración del estado de conciencia (5).
34
Manejo
Se basa en las medidas de reanimación, manejo de las convulsiones, manejo antihipertensivo y
finalización del embarazo (5).
1. Derivación a un centro de atención de alta complejidad, que les permita una
vigilancia continua de presión arterial, saturación de oxígeno, diuresis y balance
horario de líquidos.
2. Proteger a la embarazada de lesiones durante la convulsión.
3. La prioridad es el soporte cardiorrespiratorio.
4. Colocar cánula de Mayo o similar, para evitar mordedura de lengua y mantener vía
aérea libre y asegurar la ventilación.
5. Oxigenoterapia (5 Litros/minuto) para mantener saturación mayor del 95%, aún
estabilizada la paciente.
6. Monitorización fetal continua.
7. Se administra sulfato de magnesio por vía endovenosa en las dosis y con las
precauciones expresadas anteriormente. En caso de repetir la convulsión bajo el
goteo de Mg, se administrarán 2 g. de MgSo4 en forma lenta i/v para yugular la
convulsión.
8. La hipertensión se controla con medicamentos antihipertensivos según establecido
previamente en preeclampsia.
9. Después de controlar las convulsiones y estabilizar a la paciente se finalizará el
embarazo por parto o cesárea de acuerdo con la situación obstétrica. El manejo debe
hacerse en un centro que cuente con cuidado intensivo obstétrico y neonatal (72, 78).
10. Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante un periodo no
menor a 48 horas; la redistribución de líquidos durante el puerperio aumenta el riesgo
de edema pulmonar e hipertensión arterial (HTA).
11. Se debe continuar con el sulfato de magnesio durante 24 horas después de la última
convulsión o del inicio del tratamiento en la inminencia de eclampsia.
3.3. Hipertensión crónica
Cuadro 7. Información clave de la hipertensión crónica
Definición
Se define como la hipertensión que precede al embarazo o aparece antes de las 20 semanas de
gestación (presión arterial sistólica superior o igual a 140 mmHg o presión arterial diastólica superior
o igual a 90 mmHg). Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo deben ser controladas
para detectar un empeoramiento de la hipertensión y / o el desarrollo de preeclampsia superpuesta. Al
inicio del embarazo deben realizarse exámenes para comparar en la evolución (orina, creatininemia,
ionograma, glicemia) (80).
Manejo
Las embarazadas con hipertensión crónica leve a menudo no requieren terapia antihipertensiva
durante la mayor parte del embarazo. El tratamiento farmacológico de la hipertensión leve no reduce
35
la probabilidad de desarrollar preeclampsia más adelante en la gestación y aumenta la probabilidad de

restricción del crecimiento intrauterino. Sin embargo, si la presión arterial materna excede los
160/100 mm Hg, se recomienda el tratamiento farmacológico que considera el uso v/o de Labetalol,
Nifedipino, Metildopa. La hipertensión severa es de por si un indicador de mal resultado obstétrico y
según estudio reciente el control más estricto de las cifras de PA podría generar beneficios (71).
Las dosis utilizadas se detallan a continuación (79):
- Alfa Metil Dopa: 500-2000 mg/día
- Hidralazina 50-200 mg/día
- Labetalol 100-400 mg/día
- Atenolol 50-200 mg/día
- Nifedipino 10-30 mg/día
Se deben suspender inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, Ramipril,
Enalapril), bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, Valsartán, Losartán), Diuréticos
Tiazídicos (por ejemplo, Bendrofluacida, Hidroclorotiazida) (81).
Las mujeres con evolución desfavorable, es decir, aumento de la presión, alteraciones en los
exámenes de laboratorio, síntomas de eminencia de eclampsia y alteración de la viabilidad fetal,
deben ser internadas para realizar el manejo clínico (72).
Para la interrupción del embarazo se deben considerar los siguientes criterios (79):
- HTA crónica, sin necesidad de uso de hipotensores y presión arterial en rango de 140/90
mmHg: interrupción a las 40 semanas de gestación.
- HTA crónica con requerimiento de hipotensores: interrupción entre las 37-38 semanas de
gestación.
- HTA crónica severa, HTA crónica de mal control, HTA crónica con compromiso de
parénquima y especialmente Preeclampsia sobreagregada: interrupción a las 34-35 semanas
de gestación.
3.4. Hipertensión arterial crónica con PE sobre agregada
Cuadro 8. Información clave de la hipertensión arterial crónica

con preeclampsia sobre agregada
Definición
Se desarrolla en una embarazada hipertensa crónica y empeora después de 20 semanas de gestación,

presentando una o más de los siguientes criterios (72):
- Hipertensión resistente
- Proteinuria nueva o que empeora
- Una o más condición (es) adversa (s)
- Una o más complicación (es) severa (s)
Pueden presentar: proteinuria o trombocitopenia, insuficiencia renal, elevación de las enzimas
hepáticas, edema pulmonar y síntomas cerebrales y visuales. Las embarazadas que presentan estas
36
complicaciones deben ser internadas para el manejo clínico.
3.5. Hipertensión gestacional
Cuadro 9. Información clave de la hipertensión gestacional
Definición
Se define como la hipertensión que se desarrolla después de las 20 semanas de gestación, sin
proteinuria y sin compromiso de los órganos blancos Ocurre más frecuentemente cerca del parto o en
el puerperio inmediato y se normaliza en las primeras 12 semanas del puerperio. Por lo tanto, se le
considera “transitoria”, pero reaparece en 80% de los embarazos posteriores y existe un mayor riesgo
de presentar hipertensión arterial esencial en el futuro (72).
Las mujeres con hipertensión gestacional tienen riesgos maternos y perinatales que son altamente
dependientes de la edad gestacional y de la progresión a preeclampsia. Cuando la hipertensión
gestacional aparece antes de las 34 semanas, aproximadamente el 35% de las mujeres desarrollan
preeclampsia con los riesgos asociados de complicaciones maternas y perinatales. El tiempo de
desarrollo de la preeclampsia es variable (71).
3.6. Síndrome de HELLP
Cuadro 10. Información clave del síndrome de HELLP
Definición
Es una microangiopatía trombótica, variante de la preeclampsia severa asociada con hemólisis (H =

“hemolysis”), trombocitopenia (LP = “low platelets count”) y disfunción hepática (EL = “elevated
liver functions tests”). Se le considera como un agravamiento del cuadro de preeclampsia (82).
Su amplia sintomatología ocasiona un diagnóstico erróneo con un reconocimiento tardío,
favoreciendo la aparición de complicaciones graves.
El reconocimiento del síndrome de HELLP y un enfoque multidisciplinario agresivo y la rápida
transferencia de estas mujeres a centros obstétricos con experiencia en este campo son necesarios para
la mejora del pronóstico materno-fetal (78).
Signos y Síntomas
La paciente puede presentar decaimiento y malestar general, seguido de náuseas, vómitos, cefalea,
dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho, puede existir edema importante y alza discreta
de la presión arterial. Puede presentarse hemorragia materna por coagulación intravascular
diseminada, generalmente cuando se produce desprendimiento placentario (70). Muchos de estos
signos y síntomas se confunden con los de la preeclampsia severa.
El dolor epigástrico o en el cuadrante superior es el síntoma más pertinente para sugerir la existencia
del síndrome, que frecuentemente está acompañado de náuseas y vómitos. Los criterios de laboratorio
utilizados para el diagnóstico del síndrome de HELLP son lactato deshidrogenasa (LDH) superior a
600 U/l, aumento de la bilirrubina a 1,2 mg/dl o más e indicios en muestra de sangre periférica,
37
disfunción hepática debida a la elevación de la transaminasa glutámica oxalacética (TGO) a 70 IU/l y

trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 100.000/mm3 (82).
Manejo
La embarazada con preeclampsia cuando presenta náuseas, vómitos o dolor epigástrico tiene un factor
de riesgo muy grande de morbilidad materna. Por lo tanto, es importante evaluar el estado de la
madre y hacer exámenes de laboratorio (hemograma completo con plaquetas, análisis de orina,
creatinina sérica, Deshidrogenasa Láctica (LDH) ácido úrico, bilirrubinas y transaminasas; tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y fibrinógeno. Según la clínica se realizará gasometría,
oximetría de pulso, radiografía de tórax, cultivo de orina y pruebas para la hepatitis. El recuento de
plaquetas, LDH y enzimas hepáticas debe hacerse cada 12 a 24 horas o con mayor frecuencia si es
necesario. Debe evaluarse el estado fetal por cardiotocografía basal o perfil biofísico y
preferiblemente por flujometría Doppler.
A las embarazadas de 34 semanas o más hay que prepararlas para un parto vaginal o abdominal
dentro de las 24 horas siguientes; a aquellas con embarazos de 24 a 34 semanas hay que
administrarles dexametasona o betametasona para maduración fetal, incluso si el parto no puede
aplazarse el tiempo ideal de 24 a 48 horas. La prevención de las convulsiones se hará con sulfato de
magnesio a la dosis habitual mencionada anteriormente.
La transfusión de plaquetas está indicada cuando el recuento de plaquetas es de 50.000/µl o menos en
el caso de una cesárea y hay que administrar seis unidades de plaquetas justo antes de la incisión.
Todas las embarazadas con síndrome de HELLP deben ser tratadas en una unidad de terapia intensiva
o de terapia intermedia hasta que el recuento de plaquetas muestre una tendencia a un aumento, la
LDH muestre una tendencia a una disminución y la embarazada presente una diuresis normal durante
dos horas consecutivas sin infusión adicional rápida de líquidos o sin diuréticos. La hipertensión debe
estar bien controlada, con mejora de los parámetros clínicos, para que no haya mayores
complicaciones. Es discutible la utilización de dexametasona en el anteparto, en dosis endovenosas de
10 mg cada 12 horas para el tratamiento del HELLP. Las mujeres con empeoramiento de los
parámetros del síndrome de HELLP presentan un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad. Las
complicaciones que pueden surgir son rotura de hematoma hepático, insuficiencia renal aguda, lesión
pulmonar aguda y síndrome de sufrimiento respiratorio. La intubación y ventilación asistida pueden
ser necesarias en algunas embarazadas. La orientación sobre embarazos futuros es importante porque
el riesgo de recurrencia del síndrome de HELLP puede variar de 19 a 27% (72, 82).
3.7. Hipertensión durante la gestación – Información general
En relación a lo anteriormente detallado, podríamos resumir algunos aspectos en el

Cuadro 11, que presenta información general para la identificación y manejo de la
hipertensión durante la gestación (15).
38
Cuadro 11. Información general para la identificación y manejo de hipertensión

durante la gestación
Acciones Recomendadas durante un control prenatal

Preguntar a la - Evaluar la edad gestacional
gestante y - ¿Cuál es la presión arterial en su última visita?
revisar ficha - ¿Tiene antecedentes de eclampsia o preeclampsia en embarazos previos?
clínica:
- ¿Estamos frente a un embarazo múltiple?
- ¿La gestante tiene otras patologías, como por ejemplo hipertensión arterial
crónica, enfermedad renal o enfermedad autoinmune?
Mirar, escuchar Medir la presión arterial en cada visita. Si la presión arterial diastólica es: ≥ 90
y sentir: mmHg, repetir después de una hora de reposo. Si la presión arterial diastólica es
todavía ≥ 90 mmHg, preguntar a la mujer si ella tiene:
- dolor de cabeza
- visión borrosa
- dolor epigástrico y,
- verificar la proteína en la orina
Signos
Preeclampsia severa
- Presión arterial diastólica ≥110 mmHg y 3+ proteinuria, o
- Presión arterial diastólica ≥90 mmHg en dos tomas y 2+ proteinuria, y la presencia de
cualquiera de los siguientes síntomas:
o dolor de cabeza severo
o visión borrosa
- Dolor epigástrico
Preeclampsia
- Presión arterial diastólica
- 90-110 mmHg en dos lecturas y 2+ proteinuria
Hipertensión
- Presión arterial diastólica
- ≥90 mmHg en dos lecturas
Riesgo de Preeclampsia
- Eclampsia o preeclampsia en gestación previa
- Embarazo múltiple
Manejo
Preeclampsia severa:
- Administrar sulfato de magnesio
- Dar los antihipertensores adecuados
- Revisar el plan de nacimiento
- Referir urgentemente al hospital
39
- De manera más específica (5):

1. Asegurarse de que tiene dos accesos venosos con catéter 16 o 18, para infusión de
volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de
magnesio).
2. Iniciar combinación de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina) más
antihipertensivo oral (nifedipino) hasta lograr TAD de 90 mmHg si no ha finalizado el
embarazo
3. Iniciar sulfato de magnesio
4. Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemograma con recuento de
plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina.
5. Remitir a una institución de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de
enfermería o paramédico que realice toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante
el transporte.
6. Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc solución salina
isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo.
Preeclampsia
- Revisar el plan de nacimiento
- Consulte al hospital
Hipertensión
- Asesorar para reducir la carga de trabajo y para descansar
- Asesoramiento en señales de peligro
- Reevaluar en la próxima visita prenatal o en una semana si es > 8 meses de embarazo
- Si la hipertensión persiste después de una semana o a la siguiente visita, referirse al hospital
o discutir el caso con el médico o partera, si están disponibles.
Riesgo de Preeclampsia
- Dar aspirina
- Dar calcio si la ingesta dietética es baja
Sin Hipertensión
- No requiere manejo
4. PARTO PREMATURO
Definición y epidemiología: corresponde a aquellos nacimientos que se producen

entre las 22 y las 37 semanas de gestación. Se ha reportado que la prevalencia oscila entre 5-
18% (83, 84). El parto de pretérmino es la principal causa de muerte neonatal y la segunda
causa de muerte antes de los 5 años. Es además responsable de importantes complicaciones y
secuelas. Debe ser considerado una vía final común de múltiples causas (85). Es así que
interactúan en su producción factores genéticos, pro y antinflamatorios (86).
40
Según la edad gestacional, los recién nacidos prematuros se clasifican en: extremos,
menores a 28 semanas; severos, entre las 28 y 32 semanas; moderados a tardío, entre las 32 y
37 semanas de gestación. Según la causa del parto se clasifican en: idiopático, con inicio de
trabajo de parto espontáneo, derivado de la ruptura prematura de membranas; e iatrogénico,
producto de la indicación médica derivada de alguna patología materna o fetal. Es esta
sección se hará referencia al parto prematuro idiopático (83, 84).
Son múltiples los factores de riesgo que se han asociado al parto de pretérmino, entre
otros: antecedente de parto prematuro previo menor a las 35 semanas de embarazo, edad
materna extrema (<20 años >40 años), tabaquismo, consumo de drogas (cocaína, heroína),
control prenatal poco frecuente, metrorragia posterior a las 20 semanas, infección genital o
sistémica, estrés, embarazo múltiple, DPPNI, PP oclusiva, polihidroamnios, cuerpo extraño
(DIU), incompetencia cervical, malformaciones uterinas y cono cervical previo (84).
Prevención: existen múltiples medidas que pretenden prevenir el parto de pretérmino.

Actualmente se considera que la medida de longitud del cuello uterino menor o igual a 25
mm entre las 18 y 24 semanas es un factor pronóstico de parto de pretérmino. La utilización
de progesterona intravaginal (200mg/día) en estas pacientes, desde el diagnóstico hasta las 34
semanas, ha disminuido la ocurrencia del parto antes de las 35 semanas con la consiguiente
disminución en la morbimortalidad perinatal (85, 87).
Diagnóstico: los siguientes son los criterios diagnósticos (84):
- Edad gestacional entre 22 y 37 semanas

- Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos
- Modificaciones cervicales: borramiento mayor del 50% y dilatación de más de
1 cm o borramiento y dilatación progresiva.
La amenaza de parto de pretérmino se define por el patrón contráctil y modificaciones

cervicales menores a las descritas anteriormente. Cuando la paciente tiene el patrón contráctil
antedicho, pero una longitud cervical por ecografía mayor a 30 mm y fibronectina fetal
negativa, las probabilidades de un parto a la semana siguiente es menor del 2%, y las de que
el nacimiento se produzca después de las 35 semanas es del 95%.
41
Manejo: el examen obstétrico de la mujer debe incluir valoración por palpación de las
contracciones uterinas y el tacto vaginal para la evaluación de las modificaciones cervicales.
En caso de que la mujer presente contracciones uterinas persistentes en ausencia de
modificaciones cervicales, se debe realizar cervicometría en el caso que la longitud del cuello
sea mayor a 30 mm; se descarta el trabajo de parto prematuro; si está entre los 16 y 29 mm y
se aplican medidas generales como hidratación y sedación; y, si es de 15mm o menos se
deben administrar tocolíticos y corticoides. En el caso de presencia de contracciones más
cambios cervicales se indica hospitalización más la administración de tocolíticos y
corticoides. Como medidas generales se debe indicar la hospitalización. El reposo absoluto y
la hidratación y la utilización de antibióticos profilácticos no han demostrado utilidad en el
manejo (53). Las medidas que se han demostrado útiles son la utilización de corticoides
desde las 24 a las 35 semanas para inducir la madurez fetal. La utilización de útero
inhibidores debe ser por periodos cortos para permitir las de los de corticoides. No está
justificado el tratamiento de mantenimiento con útero inhibidores. En los embarazos menores
de 32 semanas, en trabajo de parto está indicado el uso de sulfato de magnesio para
neuroprotección fetal (15).
Es necesaria la evaluación fetal mediante ecografía para determinar crecimiento, peso

estimado y hemodinamia a través de eco doppler. Si el embarazo se encuentra entre las 24 y
34 semanas se debe administrar corticoides para inducir la maduración pulmonar
(Betametasona 12 mg intramuscular, cada 24 horas por dos dosis, o dexametasona 6 mg
intramuscular, cada 12 horas por cuatro dosis).
En cuanto al uso de tocolítico, la elección de éste debe ser evaluado por los posibles
efectos adversos o contraindicaciones maternas. También es posible el uso de Nifedipino por
vía oral, cuya dosis de carga es de 20 mg cada 20 minutos por tres dosis y dosis de
mantención de 10 mg cada 6 horas por 48 horas. Otra alternativa es el uso de Fenoterol por
vía endovenosa, en infusión continua a 2 mcg/min pudiendo aumentar en 0,5 mcg/min cada
30 minutos hasta la dosis máxima de 3 a 4 mcg /min. Se debe mantener la dosis para el cese
de contracciones durante 12 horas y disminuir progresivamente hasta 0,5 mcg/min en las
siguientes 48 horas. Su uso es de segunda línea dado los efectos adversos (taquicardia
materna y fetal, hipotensión, alteraciones de la glicemia, edema pulmonar). En general, su
uso se reserva para el traslado a otro centro asistencial. Antes de las 32 semanas se puede usar
antinflamatorios no esteroideos (indometacina en supositorios 50 mg/día).
42
Las contraindicaciones para el uso de tocolíticos se asocia a muerte fetal intrauterina,

anomalía fetal letal, monitoreo fetal patológico, preeclampsia severa o eclampsia, sangrado
materno con inestabilidad hemodinámica, corioamnionitis, rotura prematura de membranas o
contraindicación materna del fármaco a utilizar. En el caso de la rotura prematura de
membranas, si no hay infección se pueden utilizar tocolíticos para el traslado materno o la
administración de corticoides (89).
En el caso de fracaso del tratamiento se deberá evaluar la posibilidad de infección. Si

el parto es inevitable se recomienda la administración de sulfato de magnesio (en igual dosis
que la usada en la prevención de convulsiones endovenoso) para neuroprotección fetal antes
de las 32 semanas y en el trabajo de parto prematuro, se recomienda el uso de antibióticos
(ampicilina 2 gr. iv seguido de 1 gr iv cada 4 horas) para prevenir la sepsis por Streptococo
grupo B, sino se ha hecho la prueba previamente (84, 90).
Concepto Fundamental:
El parto pretérmino debe ocurrir en el lugar donde se le pueda dar la asistencia que se
requiere. Por tanto, es mandatorio trasladar a la madre en riesgo de parto de pretérmino al
nivel de asistencia adecuado para el recién nacido. La mejor incubadora de traslado es el
vientre de la madre y los resultados son notoriamente peores si es necesario trasladar al recién
nacido a otro centro (91).
5. INFECCIONES OBSTÉTRICAS
Definición y epidemiología: las infecciones obstétricas representan alrededor del 10%

de las muertes maternas en el mundo. La mayoría de las muertes se producen en países en
desarrollo y de ingresos bajos. Además de la mortalidad, la morbilidad que sufren las mujeres
puede generar incapacidades de larga duración, como dolor pelviano, bloqueo de las trompas
de Falopio e infecundidad. Las infecciones maternas que se producen antes del parto o
durante el mismo también están relacionadas con un millón de muertes de recién nacidos al
año (90).
43
Las infecciones durante el embarazo pueden ser:
- Vinculadas al embarazo: Corioamnionitis por rotura prematura de membranas,

Endometritis puerperal, infección de la herida operatoria, Infección postaborto,
mastitis.
- Vinculadas a otros órganos: Pielonefritis, Neumonía, etc.
Estas infecciones deben ser tratadas en forma precoz y adecuada, ya que pueden ser
causa de Sepsis y por ende de mayor morbimortalidad.
Premisa: cualquier infección en una paciente obstétrica, tanto en la gestación como

durante el puerperio, constituye un riesgo potencial de sepsis y shock séptico, por tanto, se
hace perentorio que se inicie tratamiento antibiótico lo antes posible. Por tanto, si la sospecha
diagnóstica se realiza en un contexto no sanitario o no hospitalario, es fundamental considerar
medidas físicas de alivio del malestar y derivar a la usuaria en forma inmediata a un centro
asistencial para manejo integral del cuadro.
5.1. Sepsis y Shock Séptico
La Sociedad de Medicina Crítica (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina Crítica

(ESICM) publicaron recientemente un nuevo consenso sobre la sepsis, que se define como
“una disfunción orgánica secundaria a la respuesta desregulada del huésped a la infección”.
Este consenso adopta las siguientes nomenclaturas: infección sin disfunción, sepsis y shock
séptico, y se abolió la expresión “sepsis grave” (92).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió las sepsis materna como una
condición que pone en riesgo la vida caracterizada por una disfunción orgánica vinculada a
una infección en el periodo del embarazo, parto, posaborto o posparto (93).
La sepsis es una respuesta inflamatoria inadecuada y excesiva del organismo a la

infección que determina daño de órganos y sistemas. Las modificaciones fisiológicas del
organismo materno en el embarazo pueden contribuir a una respuesta séptica exagerada (92).
Se han definido múltiples puntajes para hacer diagnóstico precoz de los pacientes que
van a desarrollar una Sepsis, pero no están validados para el embarazo. Actualmente se
44
encuentra en curso un estudio multicéntrico para analizar la sepsis en el embarazo (GLOSS)

(94).
Para la selección de los pacientes en riesgo de sepsis, se adoptó el tercer consenso de

sepsis que es el SOFA (Sequencial Organ Failure Assessment). Hay dos tipos del puntaje
SOFA. El primero es el qSOFA (quick SOFA), el cual se basa en la presencia de al menos dos
de los siguientes criterios:
• alteración del estado mental

• presión arterial sistólica menor igual a 100 mmHg
• o frecuencia respiratoria mayor o igual de 22 respiraciones por minuto
Si los pacientes son positivos en dos de esos criterios usando el qSOFA, entonces se
continua con una evaluación más profunda usando un SOFA completo (full SOFA Score).
Este método consiste en una evaluación de parámetros de seis sistemas: sistema respiratorio
(a través de presión arterial de oxígeno y necesidad de soporte ventilatorio), coagulación (a
través del recuento de plaquetas), hepático (a través de niveles de bilirrubinemia),
cardiovascular (a través de presión arterial media y necesidad de uso de drogas vasoactivas),
nervioso (a través de escala de Glasgow) y renal (a través de creatininemia y diuresis). A
cada parámetro se le asigna un puntaje de cero a cinco, el cual es ascendente a mayor
gravedad.
La puntuación mayor o igual a 2 refleja un riesgo de mortalidad global de alrededor

de 10% en una población hospitalaria general con infección presunta (92). El shock séptico es
un subconjunto de la sepsis en el cual las anormalidades circulatorias y celulares o
metabólicas son suficientemente profundas para aumentar sustancialmente la mortalidad. El
SOFA es una aceptable alternativa para el diagnóstico y valoración de los pacientes sépticos
(95).
El Shock Séptico se define en una paciente que cursa una sepsis por: hipotensión
persistente que exige el uso de vasopresores y/o nivel de lactato sérico de 2 mmol por litro
(18 mg/dl), a pesar de una redistribución adecuada de fluidos (92).
Tratamiento del Shock Séptico: el inicio urgente del tratamiento de acuerdo a

protocolos reduce la mortalidad (96). Lo ideal es haber realizado en la primera hora la
45
muestra para los cultivos del presunto foco y hemocultivos. Pero más importante aún, es
haber iniciado los antibióticos de amplio espectro para el foco planteado. Se debe iniciar la
reposición con cristaloides. En pacientes con sepsis e hipotensión o hipoperfusión se
recomienda la infusión de soluciones tibias (4mL/kg en bolo cada 15 min con máximo de 30
ml/kg en primeras tres horas de tratamiento) para optimizar el gasto cardiaco, la precarga y
poscarga y la contractilidad (97). El manejo de la reposición debe ser enérgico pero
controlado y cuidadoso para evitar la sobrecarga de volumen.
Es importante, si es posible determinar la concentración de lactato ya que si es mayor

a 2 mmol/lt es un indicador de shock e hipoperfusión de los tejidos y tiene un valor de mal
pronóstico.
Si con la reanimación de fluidos no se logra mantener la perfusión periférica, se deben

aplicar vasopresores en forma precoz para mantener la presión arterial media ≥ 65 mm Hg
(98). En este caso, el fármaco de elección es la norepinefrina.
El descenso del lactato a menos de 2mmol/L y/o el descenso del lactato en un 10% a
las 6 horas, son objetivos útiles en pacientes con shock séptico definido por Sepsis-3 (99).
Prevención de la sepsis: la prevención de la sepsis, como se ha dicho anteriormente,

está basada en medidas demostradas para detectar, diagnosticar y tratar adecuadamente las
infecciones en el embarazo. A continuación, se citan algunas buenas prácticas aceptadas:
- Screening para el Streptococo del grupo b alrededor de las 35 semanas y tratamiento

en el momento del trabajo de parto (100).
- La bacteriuria asintomática debe ser detectada y tratada para prevenir la pielonefritis
(101).
- El tratamiento empírico de la pielonefritis puede ser realizado con ampicilina +
gentamicina o cefuroxime (101).
- Uso de antibióticos profilácticos en la cesárea (Cefalosporinas de 1a generación, antes
de la incisión de piel) (102).
- En la rotura prematura de membranas en pacientes que van a cesárea es
conveniente asociar al antibiótico Azitromicina de amplio espectro, en única dosis
preoperatoria (103).
46
- En la rotura prematura de membranas de pretérmino debe realizarse tratamiento

antibiótico profiláctico (104).
- En la rotura prematura de membranas de término debe iniciarse antibióticos a las
12 horas de la rotura (105).
- El régimen de tratamiento de la corioamnionitis es Ampicilina más Gentamicina o
una Cefalosporina de tercera generación (106).
- En caso de diagnosticarse una endometritis puerperal debe indicarse el tratamiento
adecuado que puede ser la combinación de clindamicina y gentamicina (102).
El tratamiento del aborto séptico requiere antibióticos que cubran el espectro y el

tratamiento del foco mediante la evacuación uterina y eventualmente la histerectomía. Se
debe implementar el uso de la aspiración por vacuum y el Misoprostol para prevenir la sepsis
post aborto. Los microrganismos que pueden causar sepsis, dependiendo del foco, son
múltiples y deben ser tratados de acuerdo con las guías existentes internacionales y locales, y
en cada caso de acuerdo con los gérmenes más frecuentes.
Factores de riesgo para la infección: son variados los factores de riesgo, pero es
importante tener presente que muchos dependen de la acción de los profesionales y que
pueden ser minimizados. Algunos de estos factores de riesgo son: técnica aséptica
inadecuada, manipulación excesiva del canal del parto, retención de fragmentos de la
placenta o membranas, anemia, parto prolongado, rotura prolongada de las membranas,
exámenes vaginales frecuentes, cesárea u otras operaciones obstétricas, laceraciones del
cuello del útero no reparadas y laceraciones vaginales grandes, infecciones de transmisión
sexual preexistentes, hemorragia del puerperio, inmunización con toxoide tetánico
inadecuada o inexistente y diabetes mellitus (90).
Otros factores de riesgo son: obesidad, intolerancia a la glucosa, paciente

inmunocomprometida y uso de inmunosupresores, antecedentes de infección pelviana,
amniocentesis y otros procedimientos invasivos y cerclaje cervical (84).
47
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La mayor parte de las muertes maternas ocurren debido a hemorragias graves

Una de las formas de prevenir y reducir la mortalidad materna es brindar atención

1.1. Objetivos de Aprendizaje

- Analizar las principales emergencias obstétricas.

2. HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS/ SHOCK HIPOVOLÉMICO

La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna en el

En el contexto de las emergencias obstétricas, en general hay una serie de medidas

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En una primera instancia es fundamental identificar síntomas y signos de shock

- Signos muy precoces o subclínicos: disminución de la intensidad del pulso (pulso

Luego de identificar signos y síntomas de shock hipovolémico, se debe realizar un

Cuadro 1: Estimación de las pérdidas, de acuerdo con

Perdida de Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado del Transfusión

Cuando se realiza el diagnóstico de shock hipovolémico, el equipo debe realizar

- Iniciar suministro de oxígeno a la paciente.

Posterior a estas medidas iniciales de reanimación y de determinar la causa, la

Figuras 1 a 3. Evaluación y Manejo Rápido de las hemorragias (15)

2.1. Hemorragias en la primera mitad del embarazo

2.1.1. Embarazo ectópico

Definición y epidemiología: el embarazo ectópico consiste en la implantación

Cuadro clínico: la presentación puede ser inespecífica y variable. El 50% de las

Diagnóstico: un diagnóstico temprano antes de la presencia de hemoperitoneo y shock

En la ecografía transvaginal se puede identificar una masa anexial no quística (18). En

Cuadro 2. Hallazgos ecográficos de embarazo ectópico según localización

Tipo de Embarazo Hallazgo Ecográfico

Manejo: el manejo del embarazo ectópico depende de las condiciones en que se

- Manejo Expectante: el manejo expectante solo puede ser planteado en situaciones

menores de 1.000 mUI/ml, masa anexial de menos de tres cm o no detectable, sin

- Manejo Médico: el fármaco utilizado es el Metotrexato, que es un antagonista del

- Manejo quirúrgico: el manejo quirúrgico es más costo efectivo si se compara con

laparoscópico y puede ser: a) conservador, mediante una salpingostomía lineal,

2.1.2. Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG)

Definición y epidemiología: es un término que agrupa un conjunto de lesiones

Cuadro clínico: clínicamente se clasifica en dos grupos: Enfermedad Trofoblástica

anucleado por un espermio haploide. La placenta se observa como múltiples vesículas, no se

Dentro de las manifestaciones clínicas, puede existir sangrado genital persistente de

Diagnóstico: se realiza en base a los niveles de β-HCG y a la ecografía. Los niveles de

Manejo: el tratamiento inicial de la mola hidatiforme se realiza por medio del

Durante el vaciamiento uterino se recomienda el uso de 20 UI de oxitocina en 500 ml

2.1.3. Aborto espontáneo

Definición y epidemiología: es la interrupción espontánea del embarazo antes de las

Cuadro clínico: el síntoma clásico es la presentación de metrorragia con la presencia

Cuadro 3. Presentación clínica del aborto

Cuadro 4. Manejo clínico del aborto según presentación clínica

Tipo Manejo Clínico

Las recomendaciones de uso de Misoprostol según la Federación Internacional de

- Siempre se debe evaluar el estado general de la mujer, controlar signos vitales y

Es de vital importancia considerar los aspectos sicológicos de la mujer después de

2.1.4. Resumen de las hemorragias de la primera mitad del

- En el embarazo ectópico se debe hacer el diagnóstico adecuado, valorar la estabilidad

- En el aborto retenido se puede adoptar una conducta expectante o inducir la expulsión

2.2. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo

Definición: consiste en el sangrado proveniente de la cavidad uterina después de las

2.2.1. Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta

Definición y epidemiología: el desprendimiento prematuro de placenta es la

Cuadro clínico: sangrado vaginal oscuro, dolor abdominal y contracciones uterinas

Se han descrito los siguientes grados de DPPNI (5):

- Grado 0: asintomático. El diagnóstico es retrospectivo y por anatomía patológica.

frecuencia cardíaca y tensión arterial maternas normales, no asociado a coagulopatía

Manejo: el manejo del DPPNI depende de la presentación del cuadro clínico, de la