FORMATO SOLICITUD DE COPIA DE FF-SUH-03-SCH-01

HISTORIA CLÍNICA SALUD VISUAL Versión 07

D D M M A A A A

1. Yo _________________________________________ Identificado con documento de identidad No. ________________________

En calidad de
Paciente Padre o Madre Representante legal Hijo Cónyuge Compañero permanente

Solicito copia de la historia clínica del paciente _____________________________________________________________________

Identificado con documento de identidad No. __________________________ de las siguientes fechas de atención _______________
_______________________ Teléfonos de contacto (fijo y/o celular) __________________________

Firma del paciente_________________________________________

2. Autorizo entregar copia de la historia clínica a un tercero

Diligenciar únicamente en los casos que el solicitante de la copia de historia clínica no sea directamente el paciente y que adjunte los
documentos solicitados los cuales acrediten parentesco y autorización
Autorizo a __________________________________________________ Identificado con documento de identidad No.
____________________________

Firma solicitante ________________________________ Firma tercero autorizado _____________________________________

*Se tomará huella en caso de no poder firmar.

“La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregada al titular de esta o con autorización firmada a un tercero.
En caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o representante legal del paciente,
autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999).

Reclame la copia física a los 3 días hábiles de diligenciada esta solicitud. De no ser reclamada en el mes siguiente será destruida.

3. Autorización de correo

Autorizo el envío de la copia de la historia clínica, al correo electrónico: _________________________________________

Acepto la normatividad vigente, y garantizo la custodia de la historia clínica enviada por este medio.

4. Negación

Le informamos que la historia clínica solicitada no puede ser entregada, ya que dicha solitud no cumple con los requisitos legales
vigentes.
1. No la solicita el titular _____
2. No la solicita el responsable del menor de edad _____
3. No presenta autorización del titular _____
Nombre ______________________________________ Identificado con _____No. _____________________________

No. DE FOLIOS _____________________ FACTURA No. __________________

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Respetado usuario:

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento solo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley (Resolución 1995 de 1999); Así mismo según la Sentencia T-182/09 - Corte Constitucional: “para
pacientes fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud
mental o físico, la historia clínica sólo puede ser conocida por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad, cumplie ndo
con los requisitos establecidos por la ley”.

Por tal motivo si usted desea obtener una copia de la historia clínica (historia clínica parcial o completa, prescripción óptica,
consentimiento informado, certificado visual, remisiones de servicio) debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. Si usted es el paciente debe presentar personalmente:

• Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado
• Documento de identificación (original)

2. Si usted es un tercero autorizado por el paciente debe presentar:

• Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por el paciente y por el tercero autorizado
• Fotocopia del documento de identidad del paciente
• Fotocopia del documento de identidad del tercero autorizado

3. Si el paciente es un menor de edad debe presentar:

• Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por los padres o el representante legal del
menor
• Fotocopia del documento de identidad del paciente
• Fotocopia del documento de identidad del padre o el representante legal del menor de edad
• Fotocopia del registro civil donde se confirme el parentesco (padres) o documento que lo acredite como
representante legal del menor de edad

4. Si el paciente es un fallecido debe presentar:

• Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por el familiar (únicamente padre, madre,
hijo, cónyuge o compañero permanente) expresando los motivos de la solicitud.
• Fotocopia del documento de identidad del solicitante
• Copia del registro civil de defunción
• Copia del documento donde se acredite el parentesco con el paciente (padre, madre, hijo, cónyuge o
compañero permanente)

5. Si el paciente se encuentra en estado de incapacidad (mental o física) o mayor de edad debe presentar:
• Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por el familiar (únicamente padre, madre,
hijo, cónyuge o compañero permanente) expresando los motivos de la solicitud.
• Fotocopia del documento de identidad del paciente
• Fotocopia del documento de identidad del solicitante
• Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente
• Copia del documento donde se acredite el parentesco con el paciente (padre, madre, hijo, cónyuge o
compañero permanente)

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CONTROL DE CAMBIOS EN EL DOCUMENTO

VERSIÓN QUÉ SE RAZÓN DEL FECHA SOLICITADO APROBADO

QUE SE MODIFICA CAMBIO MODIFICACIÓN POR POR
MODIFICA
01 Se modifica Actualización 2/12/2015 Coordinador Coordinador
reglamentación Consulta Consulta
legal; se unifica Externa Externa
solicitud de
autorización a
terceros y
negación del
proceso.
02 Se incluye campo Actualización 21/01/2016 Coordinador Coordinador
de N. de folios y Consulta Consulta
N. de factura Externa Externa
03 - Se incluye los - Ajuste de 19-12-2018 Gestor Gestor
requisitos para la requisitos excelencia al administrativo
solicitud de copia - Cambio de usuario
de historia clínica razón social
y se modifica la - Cambio de
estructura del codificación por
formato integración de
- Cambio de los sistemas
razón social de
IMEVI LTDA a
IMEVI SAS
- Cambio de
codificación al
proceso de
gestión
documental
04 Se agrega el -Se hace 21-02-2019 Auxiliar de Director
campo necesario este archivo y Experiencia al
“Teléfonos de dato para la gestión usuario
contacto” comunicación documental
con el solicitante
05 Cambio de logo Cambio de 02-08-2019 Coordinador Director
imagen sistema gestión administrativo
corporativa de calidad
06 Cambios de Control de los 23-12-2019 Coordinador Coordinador
posición e datos del gestión gestión
inclusión de solicitante de documental documental
campos de firma historia clínica

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