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MDULO ENDOCRINOLOGA
Prof. Dr. Vctor Alejandro Castillo

e-mail; vcastill@fvet.uba.ar

1) TIROIDES
ANATOMIA E HISTOLOGA
La glndula tiroides se ubica en los 5 primeros anillos traqueales, en lateral de la trquea y
cubierta por el msculo esternoceflico. Presenta 2 lbulos independientes entre s, ya que
tanto en el perro como en el gato, el itsmo se halla ausente. Es irrigada por las arterias
tiroidea anterior y posterior (ausente en el gato), provenientes de la arteria cartida. Es
inervada por el Sistema Nervioso Autnomo. Pegado al lbulo tiroideo, en su cara
posterior, y paralelo a la trquea, se encuenra el nervio laringeo recurrente.
Histolgicamente, est constituda por una unidad funcional, llamada folculo tiroideo, de
aspecto esfrico a cuboidal, y que comprende: clulas foliculares o tirocito en la periferia y
el coloide (protena compuesta principalmente por tiroglobulina) en su interior. En el coloide
pueden verse grnulos o vacuolas, que son la tiroglobulina organificada con yodo :
hormonas tiroideas.

Ar. TIROIDEA ANTERIOR

PARATIROIDES
TIROIDES
N. LARINGEO RECURRENTE
Ar. TIROIDEA POSTERIOR
ARTERIA CAROTIDA

EMBRIOGNESIS
La tiroides se forma a partir del endodermo, en la pared de la faringe primitiva, en
las bolsas farngeas 3 y 4. Este se invagina, dando orgen al esbozo tiroideo, que migra
hasta la trquea. En su migracin queda unido a la faringe por el conducto tirogloso, que
se atrofia antes del nacimiento. La migracin de la tiroides, como el inicio de su
funcionalidad, estn regidos por factores de transduccin, siendo los ms importantes el

TTF-1, PAX-8 (regulan el desarrollo y sobrevida del tirocito) y el TTF-2 (regula la migracin
tiroidea). Al final del desarrollo embrionario, se expresa el R-TSH (receptor de TSH,
organificacin y sntesis de NIS).

EMBRIOLOGIA DEL EJE TIROIDEO FETAL


da 7,5

sublingual
TTF-2

da 8,5
da 13,5
TTF-1/PAX-8
da 15
R-TSH
recin nacido

folculo

FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES


a) SINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Es fundamental un correcto aporte de yodo en la dieta y la unin de la TSH a su receptor.
1) Metabolismo del yodo: el yodo es aportado por dieta y absorbido a nivel intestinal, viaja
unido a una protena denominada PBI. Es captada en la tiroides por la protena NIS
2) Unin de la TSH al R-TSH: la TSH es el principal estimulador del crecimiento y
diferenciacin de la glndula tiroides. El receptor de TSH presenta un dominio estracelular
(sitio del R-TSH) y un dominio intracelular, teniendo 7 vueltas por la membrana. De esta
forma se induce la sntesis de ARNm que codifica para la sntesis de Tiroglobulina (Tg) y
tirosinas, procesos de glicocilacin de la Tg para formar tironinas, formacin de perxidos,
protenas NIS y formacin de yodo-tironinas.
3) Proceso de sntesis de las hormonas tiroideas: en el coloide se produce la organificacin
del yodo, dependiendo este proceso de un sistema formador de perxidos (H 2O2). Por
accin de la peroxidasa tiroidea (TPO) se une una molcula de yodo al aminocido tirosina
de la Tg formando las tironinas. Primero se forma la monoyodotironina (MYT). Luego se

adiciona otra formndose diyodotironina (DYT) hasta formarse triyodotirosina (T3) y tiroxina
(T4). Las hormonas formadas, permanecen en el coloide como vacuolas, las cuales son
fagocitadas. En el interior del tirocito, por efecto de lisozimas, la vacuola es atacada, se
hidroliza la Tg y se liberan a circulacin las hormonas tiroideas. La glndula produce
principalmente T4 y en menor medida T3 (4:1). La secuencia de yodacin es 3,5,3,5 para
T4 y 3,5,3 para T3. En el perro la vida media de la T4 es de 12 horas, reemplazndose en
el da el 200% de la T4 producida y el 100% de la T3.

PROCESO BIOSINTETICO DE LAS HT


SANGRE
Yodo

TIROCITO
Na/I

Yodo
NIS

TSH+R

COLOIDE

H202 TPO
Tg

TPO

ARNm

MIT

TPO
H 2 02
H202

DIT
TPO
T3
TPO
T4

TBG-TBPA
T4:T3

pinocitosis/endocitosis
T4:T3

T4:T3

FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS


1) Transporte de las hormonas tiroideas: una vez liberadas a circulacin, se unen a sus
protenas transportadoras TBPA y TBG. Estas actan como reservorio de las hormonas
liberando a las mismas, segn los requerimientos del momento que tenga el organismo. El
99,9 % de las HT van unidas a protenas. El 0,1 % corresponde a la fraccin libre (T4L y
T3L) que es la biodisponible, dando idea del estado tiroideo perifrico y de la disponibilidad
de T4 que tienen los tejidos. La fraccin libre se mantiene constante independientemente
de la fluctuacin de las protenas transportadoras y, por lo tanto, de la fraccin unida a
protena.
2) Deionizacin de la tiroxina: el pasaje de T4 a T3 es regulado por una enzima llamada
Deiodinasa, habiendo dos fracciones importantes: la Deiodinasa 1 o tipo 1 (produccin de
T3 en hgado y rin) y Deiodinasa 2 o tipo 2 (produccin de T3 en SN, tiroides y grasa
parda).

3) Mecanismo de accin de la T3: las hormonas tiroideas tienen una accin genmica,
actuando en su receptor nuclear, y accines no genmicas, unindose a receptores
mitocondriales.
La unin en el receptor nuclear dar inicio a la transcripcin del ADN-ARNm y
sntesis proteica. Hay, bsicamente, 4 tipos tipos de receptores nucleares, los cuales se
encuentran distribudos en diferentes tejidos:
1) 1 todos los tejidos
2) 2 de efecto inhibitor de accin de T3
3) 1 hgado, cerebro, rion, corazn
4) 2 hipfisis, hipotlamo
La unin al los receptores mitocondriales dan efectos relacionados con el consumo
de oxgeno y la termognesis

MECANISMO DE ACCION DE
LAS HORMONAS TIROIDEAS
EXTRACELULAR

T4L
D1-2

T4L

T3

T3+TRE--ADN

D3

ARNm
T2
CITOPLASMA

4) Regulacin del eje tiroideo: la regulacin completa del eje, depende de los niveles de T4
circulantes, que a nivel del hipotlamo y de la hipfisis, ejercen un mecanismo de inhibicin
sobre el TRH y la TSH. Esto depende de los niveles de deiodinasa tipo 2 presentes en
hipfisis e hipotlamo.

REGULACION DEL EJE TIROIDEO


HIPOTALAMO
TRH
HIPOFISIS
TSH

(+/-)

T4--T3
TBG--TBPA

T4L

T3L

MADURACIN DEL EJE TIROIDEO FETAL

T3r

ADN

1,5-2 semanas

TRH

4.5-5 semanas

TSH
(-) hacia el trmino de gestacin y
2 meses post parto

2-3 semanas

captacin de Iodo

4-6 semanas
hasta 6 semanas
disminuye al trmino

T4
T3r

T3

aumenta en el primer tercio hasta el parto

PATOLOGIA TIROIDEA
EPIDEMIOLOGA TIROIDEA
Las enfermedades de la glndula tiroides representan el 39 % del total de endocrinopatas
atendidas en el Servicio de Endocrinologa del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias
Veterinarias-Universidad de Buenos Aires. Discriminando por cada una de las
enfermedades que afectan a la tiroides, y comparndola por el total de casos endcrinos
atendidos en el Servicio a lo largo de 4 aos (1420 en total), el hipotiroidismo tiene una
prevalencia del 30%, seguido de la tiroiditis autoinmune eutiroidea, 4,5%, hipertiroidismo,
2,5%, carcinomas de tiroides, 3,5%. Si se estudia cual es la prevalencia de cada una de
ellas en el total de tiropatas (554 casos), el hipotiroidismo representa el 70 %, la tiroiditis
autoinmune el 12 %, la tiroiditis no autoinmune el 3%, el hipertiroidismo el 5% y el
carcinoma de tiroides el 8%. Por lo expuesto se ve la relevancia de las enfermedades
tiroideas en la clnica diaria y endocrinolgica en particular.
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo (Ho) es la deficiente accin de las hormonas tiroideas en sus rganos
blancos, pudiendo deberse a falla secretora de T4 y T3 por parte de la glndula tiroides,
defecto en el receptor nuclear (resistencia a la hormona) o dficit secretor o molecular de la
TSH. La principal causa en el perro adulto es la autoinmune (60%), llevando a la atrofia

glandular con el tiempo. Otras causas son el dficit de yodo, exceso de yodo, factores
ambientales, como el xido ntrico y fenoles, neoplasias tiroideas no funcionales.
Clasificacin segn su expresin clnica
Hipotiroidismo subclnico (HoS)
Hipotiroidismo clnico (Ho)
Segn su bioqumica se lo clasifica en 4 estados o grados, correspondiendo los 2 primeros
al HoS, y los dos ltimos al Ho clnico.

CLASIFICACIN DEL HIPOTIROIDISMO SEGN CUADRO BIOQUMICO-ENDCRINO


TRH-TSH

TSHb

T4/ T4L

T3

EUTIROIDEOS

ESTADO I

ESTADO II

++

ESTADO III

++

ESTADO IV

++

(*)

* El AcTg puede estar elevado, siendo un eutiroideo con TAI.


+ = hiperrespuesta; N = normal; las flechas indican elevacin o disminucin de las
hormonas. T3 (tri-yodotironina).

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Es la primera fase de esta enfermedad. Se lo denomina as, por presentar
signologa clnica difusa y no caracterstica del hipotiroidismo clsico. Del total de individuos
hipotiroideos, cerca del 25 % es subclnico.
Fisiopatologa del HoS: al comenzar a afectarse la glndula, sta secreta menos T4 a lo
largo del da. Si bien la tiroxina no necesariamente tiene que tener una concentracin
inferior a la normal, la misma tiende a encontrarse cercana a sus valores mnimos o no se
incrementa lo suficiente en situaciones de mayor exigencia. Estas variaciones de la T4 son
captadas por la hipfisis y el hipotlamo. A este nivel hay un descenso en la enzima

deiodinasa 2, habiendo menor conversin de T4 a T3, alterndose la regulacin del eje


tiroideo. Como concepto bsico: la hipfisis es el primer tejido en hacerse hipotiroideo,
detectando los mnimos cambios en la secrecin y concentracin de T4. El sistema
responde con una hipersensibilidad de la hipfisis al estmulo del hipotlamo (TRH), por
presentar un nmero mayor de receptores a TRH disponibles, debido a lo explicado
anteriormente. Al avanzar la enfermedad y comprometerse an ms la secrecin de T4, el
eje tiroideo se desregula, la hipfisis responde con elevacin franca de TSH con el objeto
de forzar la produccin de T4 por parte de la tiroides y mantener el estado eutiroideo. Hay
que tener en cuenta que en esta fase ya hay tejidos perifricos que comienzan a hacerse
hipotiroideos, siendo los principalmente afectados el reproductor y seo. Otro concepto
bsico sera, entonces que hay tejidos hipotiroideos y otros eutiroideos.
Como concepto importante: es la TSH el mejor estimador del eje tiroideo y el ms
sensible en cuanto a evaluar el funcionamiento tiroideo. Su elevacin ya es
diagnstica de hipotiroidismo, independientemente de los valores de T4 hallados. El
HoS debe recibir tratamiento (ver tratamiento)
Efectos deletereos del HoS y signologa clnica:
Cachorro: osteoptas (osteocondrosis cubital), tendencia al hiperparatiroidismo 2 (se
afecta la PTH y la regulacin del Ca), criptorquidismo, retraso en la aparicin del celo.
Bocio.
Adulto: disfuncin reproductiva, subfertilidad, muerte embrionaria y perinatal, seborreas
persistentes, piodermias recidivantes. Dislipemias. Bocio.
HIPOTIROIDISMO CLINICO
En esta fase de la enfermedad ya aparencen signos clnicos ms manifiestos y
caractersticos de esta patologa. La glndula ya est severamente comprometida en
cuanto a su secrecin de T4. Al principio evita un paso biosinttico y produce casi
exclusivamente T3 (estado 3), en el intento de mantener el eutiroidismo. La fraccin libre
(T4L) es la que mejor refleja el estado tiroideo perifrico del individuo y la primera en
afectarse. Un descenso en esta fraccin, ya es indicativo que el organismo se encuentra
en hipotiroidismo, debido que hay menor biodisponibilidad de hormona para entrar a la
clula y ejercer su efecto. Por lo expresado, es la T4L quien mejor valor diagnstico tiene
para evaluar el estado tiroideo del individuo, indicando su descenso que se est ante un
hipotiroidismo franco, independientemente de que valor de T4 y T3 totales (unidas a
protenas) se obtengan. Sin embargo, un valor normal de T4L no descarta la
enfermedad, siendo necesario el estudio de la TSH.

Signologa clnica ms frecuente:


Los signos dermatolgicos han sido sobrestimados en el Ho. Si bien se presentan, lo
hacen en un estado tardo de la enfermedad, habiendo signos ms precoces, como los
reproductivos. La mayora de lo perros con Ho no presentan cada de pelo (slo un 20 %
de casos). S es frecuente la seborrea seca u oleosa y una decoloracin y/o resecamiento
del pelo.
La obesidad puede tambin ser un signo de Ho, si bien la mayora de los perros vienen a
consulta con normopeso o incluso algunos delgados, debido a una mala asimilacin de
nutrientes provocada por el Ho.
Es importante entonces no pensar que un Ho es en s un animal obeso, letrgico, con
alopeca bilateral y seborreico. Generalmente no es as o no se cumplen todas estas
pautas. Es necesario tener en cuenta todo un conjunto de signos, hasta los menos obvios
o que hagan pensar en otra patologa, tales como las convulsiones o lipidosis corneal. De
la correcta apreciacin de ste conjunto de signos, se podr arribar al diagnstico
presuntivo del Ho con bastante certeza y solicitar los estudios complementarios adecuados
para la confirmacin diagnstica.
Los otros signos a tener en cuenta son:
a) METABOLISMO GENERAL
1) Dislipemias
2) Intolerancia al fro: se afecta la termorregulacin obligatoria y adaptativa
3) Anemia normoctica-normocrmica
b) SISTEMA NERVIOSO
1) Sistema Nervioso Autnomo y Aparato Digestivo
MOTILIDAD INTESTINAL: sindrome mal asimilativo y diarreas
HIPOTONIA DE VESICULA BILIAR: sindrome de mala digestin y
deposiciones esteatorreicas.
2) Sistema Nervioso Central
ATAXIAS = SINDROME WOBLER
POLINEUROPATIAS
PARALISIS LARINGEA
c) SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO
Disminucin de la contractilidad, miotonas, debilidad muscular y atrofia
muscular.

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d) SISTEMA CARDIOVASCULAR
Menor contractilidad del miocardio, menor gasto cardaco, bradicardia, signos de
taponamiento cardaco por efecto del mixedema intrapericrdico.
Vasoconstriccin perifrica, hipertensin arterial.
e) SISTEMA REPRODUCTIVO
El sistema reproductivo es el primero en afectarse en los hipotiroideos, tanto subclnicos
como clnicos. En su fisiopatologa est involucrada directamente los niveles de prolactina
(PRL) elevados. Hay que recordar que el TRH es tambin el factor liberador de PRL. Al
estar desregulado en los Ho, afectar a la secrecin de PRL. A su vez, esta hormona acta
inhibiendo la secrecin de las gonadotrofinas.
Estos cambios provocarn la signologa clnica siguiente:
Hembras: anestros o celos irregulares o anovulatorios. Subfertilidad o infertilidad.
Reabsorciones embrionarias, muerte fetal, perinatal o abortos (cada de la progesterona y
no formacin de la circulacin feto-placentaria, falta de hormonas tiroideas maternas en el
feto, pasaje de anticuerpos maternos al feto, nace hipotiroideo, mala termorregulacin del
recin nacido). Partos distcicos y diestrs fetal. Galactorrea.
Machos: oligoespermia o azoespermia, descenso o falta de libido. Galactorrea

FISIOPATOLOGIA REPRODUCTIVA
DEL HIPOTIROIDISMO
T4L
++
TRH
++

TSH

PRL

G. MAMARIA

GALACTORREA

TESTICULO

< TESTOSTERONA

OVARIO

< ESTROGENO//P4

(-)
FSH--LH

HIPOTIROIDISMO EN HEMBRA GESTANTE


Consideraciones fisiolgicas: los estrgenos determinan un rpido aumento de TBG por
lo que se incrementa la T4 total (T4t) durante el primer tercio de gestacin. La T4L se
mantiene normal durante la gestacin.

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Se produce un pico de hCG en el primer tercio de gestacin que tiene efecto estimulante
en la tiroides aumentando la secrecin de T4-T3 y disminuyendo los niveles de TSH
momentaneamente. Las hormonas que marcan la funcin tiroidea durante la gestacin son
la TSH y la T4L
La TSH no pasa la placenta, s la T4 y T3 en casos necesarios (Ho materno, Ho fetal). Los
anticuerpos antitiroideos atraviesan placenta, afectando la tiroides fetal.
El aporte excesivo de yodo provoca en la madre disminucin de T4L con incremento de
TSH y en el feto bocio, pudiendo provocar asfixia fetal y partos distcicos. La TSH fetal
aumenta y disminuye la T4 fetal.
Tanto en el HoS como clnico, la fertilidad y la gestacin estn dificultadas, ya sea por el
aumento de PRL e inhibicin de la FSH/LH, produciendo ciclos anovulatorios y/o de baja
ovulacin, o por lutelisis del cuerpo lteo gestante, por el dficit de las HT. No se decarta
la gestacin, pero el nmero de embriones y fetos que llegan a trmino es menor. Esto es
debido a muerte fetal, reabsorcin embrionaria. Fetos a trmino nacen muertos, inmaduros
o con estrs de parto, siendo comn el parto distcico.

HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO Y JUVENIL

CLASIFICACIN Y ETIOLOGIAS
hipoplasia
Disgenesia tiroidea aplasia

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ectopa
definitivo
Dishormonognesis

Ho congenito

transitorio

Drogas antitiroideas
Ac antitiroideos maternos
Dficit severo de yodo
Compuestos yodados
Idioptico

adquirido

Congnito de manifestacin tarda


Tiroiditis linfoctica
Compuestos yodados
Insuficiencia eje Hipotlamo-hipfisis
Drogas (corticoides, anticonvulsivantes, etc)

CONSIDERACIONES:

1)

No usar en el neonato sustancias yodadas, ni suministrar a la madre, porque el


fenmeno de escape de las tiroides neonatal es insuficiente, originando Ho transitorio (el
yodo pasa placenta y leche).

2)

Es importante la ltima etapa de gestacin y en el primer mes de vida

Consideraciones fiosiolgicas: el efecto Wolff-Cheikoff (adaptacin al yodo) madura


lentamente. No hay mecanismo de autorregulacin tiroidea y no se produce el fenmeno
de escape. La tiroides fetal comienza a funcionar a partir de las 2-3 semanas de vida
intrauterina. No hay mecanismo de defensa contra el yodo.
No hay retroalimentacin porque: la T3 fetal est disminuda habiendo un aumento del TRH
y la deiodinaza 1 madura lentamente.
El sistema est armado para aumentar la conversin de T4 a T3r evitando el aumento de
T3, defendiendo al feto de la produccin de T3.
En casos de Ho materno s se forma T3 para evitar la inmadurez nerviosa. La TSH no pasa
la placenta.
En Ho fetal (causado por pasaje de anticuerpos, yodo,etc.) pasan hormonas tiroideas a
travs de la placenta, utilizndose la T4 para la proteccin y maduracin del SN fetal. La T4
materna llega a ser 1/3 de los valores fetales de T4, convirtindose en T3 en el SN.
SIGNOLOGIA DEL RECIEN NACIDO Y CACHORRO HIPOTIROIDEO
BAJO PESO AL NACER

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HIPOTERMIA
RETRASO EN LA MADURACION PSICO-MOTRIZ
SORDERA O HIPOACUSIA
MENOR TASA DE CRECIMIENTO: BAJA TALLA
APATIA -- DESCONECCION CON EL MEDIO
DEFORMIDADES OSEAS : CONDROESCLEROSIS
CARTILAGO RETENIDO
FISIOPATOLOGIA DEL DEFICIT DE HT EN EL RECIEN NACIDO
El dficit de HT provoca en el SN:
a) disminucin ARNm
b) disminucin sntesis proteica
c) menor nmero de neuronas e interaccin dendtrica
d) dficit de mielina
e) menor actividad de sistemas enzimticos
Las HT maduran e intervienen en la mielinizacin del SNC: perodo crtico en los primeros
2 a 3 meses de vida. Los primeros 15 das de vida son los ms crticos.
Cretinismo: es el inadecuado rendimiento de HT durante la vida intrauterina y neonatal,
provocando un severo retraso neurolgico y psicolgico.
El dficit de HT provoca en el hueso:
a) retraso de maduracin osea
b) menor osteognesis por haber disminucin de osteoblastos debido a una menor
mitognesis al disminuir el IGF-1 y 2 (factor insulino smil)
c) menor sntesis de matriz osteoidea y colgeno seo
d) tendencia al HPT2 y defectuosa mineralizacin.
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL Ho CONGENITO
La talla del recin nacido es normal, pudiendo tener bajo peso, pero se observa un
retraso de la edad sea.

Precoz: dificultad de succin, apata, constipacin, tendencia a hipoglucemia. Retraso


en la velocidad de crecimiento, retraso psico-motriz.

Tardo (a partir de los 15-20 das de nacido): enanismo con extremidades anchas y
cortas, denticin tarda, manos y pies cortos y anchos, engrosamiento de epfisis distal
del radio.

HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO JUVENIL


La principal etiologa es autoinmunne (TAI) y por compuestos yodados. Tambin es
una expresin tarda de un congnito. En ste caso hay una glndula predispuesta por
leves deficiencias enzimticas o de factores transcripcionales. Estos se expresan
tardamente, ante una mayor exigencia de la glndula o por factores que desencadenan la
enfermedad.

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SIGNOLOGIA CLINICA

Piel seca y descamativa por menor secrecin sebasea


Desvo de eje oseos (valgo) por desarrollar cartlago retenido bilateral
Plantgrado (laxitud tendinosa y ligamentosa)
Falta de desarrollo muscular, aparenta caquctico
Mala absorcin-digestin de alimentos (Sindrome malasimilativo)
Inmadurez sexual.
Criptorquidismo
Retraso en el recambio de pelo
Tendencia al HPT2
Deficiencias neuromotoras por depsitos de mucina que comprimen el nervio

DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO Y JUVENIL

Medicin de alzada
Radiografa de mano izquierda (frente y perfil): Edad osea y presencia de cartlago
retenido bilateral, subluxacin.

Evaluacin de la maduracin sexual (gnadas externas)


Medicin de T4L y TSH
Test dinmicos de funcin tiroidea (TRH-TSH)
Ecografa y centellografa tiroidea
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dficit de GH-IGF-1
Dficit de Vitamina D
Panhipopituitarismo
Hipoproteinemia por malnutricin
Cardiopata, megaesfago, shunt porto-cava, distintas patologas del aparato digestivo.
Corticoterapia, antibiotecoterapia con cefalexina (y derivados), trimetroprimsulfametoxasol, anablicos, progestgenos, etc.

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METODOS DIAGNOSTICOS EN LA ENFERMEDAD TIROIDEA


1) Diagnstico de aproximacin
a) Hematologa
b) Bioqumica: colesterol y sus fracciones. Fosfatasa Alcalina Srica
2) Bioqumica endcrina
a) Hormonas tiroideas en sangre: medicin de TSH y T4L
b) Titulacin del anticuerpo antitiroblobulina (aTg) y antiperoxidasa tiorpodea (aTPO)
c) Estimulacin con TRH, evaluando la respuesta de la TSH a los 15 minutos pos
estimulacin con 200 g/ev deTRH (vn: <0,5o ng/ml), y su delta (TSH) de variacin
(TSH 15m -basal TSH), siendo el valor normal <0,2 2TSH.
3) Diagnstico por Imgenes
a) Ecografa tiroidea: primera eleccin. Se calcula el volmen total tiroideo. Debe
utilizarse un transductor de 7,5 mHz, se toman los dimetros transverso (T),
longitudinal (L) y espesor (E) y se los multiplica por 0,523 (factor de correccin del
elipse tiroideo). Lbulo derecho // izquierdo = LxTxEx0,523, el volmen total tiroideo
es la suma de ambos lbulos.
VALORES DE REFERENCIA (perro, kg/peso):
1 A 7 kg: 0,05-0,15 cc
7 A 17 kg: 0,15-0,70 cc
>17 kg: 0,70-1,50//2,00* cc
*razas gigantes
b) Centellografa tiroidea: se estudia la funcionalidad de la glndula. Se determina
hipercaptacin (caliente), hipocaptacin (fro) o normocaptacin. Es til en la
evaluacin de los ndulos, hipotiroideos congnitos y juveniles, hipertiroidismo y
carcinomas de tiroides, tanto para estudiar su funcionalidad como focos
hipercaptantes a distancia. Es complementaria de la ecografa.
c) Tomografa computada: til en los carcinomas de tiroides para estudiar el
compromiso de estructuras adyacentes al tumor y metstasis.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL HIPOTIROIDISMO


Estudio bsico de pesquisa del Ho: ECOGRAFA + aTPO+TSH-T4L

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+ ECOGRAFIA TIROIDEA: (bocio, atrofia, ndulos, quistes)


TSH + T4L
a) ELEVACIN DE TSH CON DISMINUCIN DE T4L: HIPOTIROIDEO CLINICO
b) ELEVACION DE TSH CON T4L NORMAL: HIPOTIROIDEO 2 ESTADO (HoS)
c) CONCENTRACION NORMAL O EN LIMITE DE TSH Y T4L, CON O SIN TAI
ESTIMULACION CON TRH
a) NORMORRESPUESTA (<0,50 ng/ml <TSH 2): EUTIROIDEO C/S TAI
b) HIPERRESPUESTA: HIPOTIROIDEO 1 ESTADIO (HoS)
DIAGNOSTICO DE CERTEZA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO Y JUVENIL

De poder obtenerse una suficiente cantidad de sangre a los 15-20 das (2-3 ml) realizar
directamente TSH y T4L

TSH y T4L en los casos de hipotiroideos juveniles o congnitos diagnsticados a partir


de los 20-30 das de vida.
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO
El objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideo y los valores de T4 circulantes. Se
recomienda una dosis sustitutiva (dar lo que le falte para llegar al estado eutiroideo sin
suprimir el eje y depende de cada paciente), a la dosis supresiva. La cantidad a suminstrar
est en relacin a la concentracin de TSH y T4L halladas. Se busca obtener una T4L en el
lmite superior o levemente elevada y una TSH en el lmite inferior. De esta manera se
evitan perodos de falta de T4 o desregulacin del eje. El HoS debe ser tratado con dosis
menores de levotiroxina (LT4), que no deben superar los 100 150 g/das totales.
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDEO CACHORRO
Levotiroxina (LT4):

12 a 50 g totales das en los primeros 15-20 das


50 a 100 g totales a partir de los 30 a 45 das de edad
100 a 150 o ms (segn peso) despus de los 45-60 das (ajustar segn retesteos y/o
peso ) o de inicio en caso de ser juvenil.

Suspensin de aporte extra de yodo o de compuestos yodados

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CONTROL DEL TRATAMIENTO

Retestear T4L a los 3 y 6 meses de edad (valor superior a la media)


Evaluar ritmo de crecimiento por curva y edad osea.
Ecografa y centellografa tiroidea a los 60-90 das de edad y a los 6-7 meses de edad.
Retestear despus del ao en casos adquiridos y en el transitorio
TRATAMIENTO DEL ADULTO HIPOTIROIDEO
LT4: dosis a efecto (sustituiva), orientativa: 150-450 ug/da de inicio. Se incrementa de
acuerdo a la respuesta clnica y a la posterior medicin de TSH y T4L.
Suspender compuestos yodados o aporte extra de yodo en la dieta
En la gestante aumentar un 25% la dosis total de T4
CONTROL DEL TRATAMIENTO

Medicin a los dos meses de tratamiento de LT4 (valor superior a la media)


Reajuste de dosis segn valores de TSH y T4L
Control ecogrfico de tiroides (3 meses de tratamiento)

HIPERTIROIDISMO FELINO
El hipertiroidismo tiene una prevalencia del 3%, si bien las estadsticas europeas y
norteamericanas son mayores. Tal vez se deba al hecho del tipo de crianza que se hace de
los gatos en nuestros pases, al tipo de alimentacin que reciben y a la mayor proporcin
de gatos mestizos, con menores predisposiciones hereditarias que los de raza.
Al igual que el hipotiroidismo, al hipertiroidismo (H+), se lo clasifica en subclnico y clnico.
ETIOLOGIA
a) Autoinmune: por anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Est discutido en el
gato
b) Yodoinducido: la sobrecarga de yoduros produce que la glndula acte en forma
autnoma, produciendo y liberando ms cantidad de hormonas tiroideas, sin la
regulacin de la TSH. Asimismo, el exceso de yodo es predisponente a la
autoinmunidad y al adenoma tiroideo.

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c) Adenoma tiroideo: esta sera la principal causa en el gato. Ocurre por alteracin de la
protena G, la cual est permamentemente activada, activando la va del AMPc y del
oncogn RAS (accin mitognica).
SIGNOS CLNICOS
+ Prdida de peso, con perodos de ganancia
+ Cada de pelo
+ Protrusin de la membrana nictitante
+ Excitacin, cambio de conducta, asustadizo, nervioso
+ Diarreas.
+ Tendencia a la polidipsia-poliuria-polifagia.
+ Taquicardia, taquipnea.
+ Secundariamente se le puede asociar diabetes mellitus y osteoporosis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diabetes mellitus
Feocromocitoma
Neoplasias del sistema nervioso, toxoplasmosis aguda, linfomas, tuberculosis
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
a) Laboratorio de rutina
GGT aumentada (enzima de impacto tiroideo heptico)
Tendencia a hiperglucemia o hiperglucemia franca.
FAL aumentada por ostelisis.
Urea aumentada (protelisis).
b) Laboratorio bioqumico
Medicin de T4, T4L y T3. En el caso del H+, la T3 tiene relevancia diagnstica.
Medicin de TSH: no es relevante, por ser los kits actuales de una sensibilidad baja
para la deteccin de valores muy disminudos de TSH.
Pruebas dinmicas:
1) Supresin con T3: se suministra T3 y se evala a las 24, 48 horas y a la semana.
En caso de hipertiroidismo no hay supresin.

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DIAGNOSTICO POR IMGENES


Ecografa
Centellografa: fundamental en los hipertiroideos, siendo de primera eleccin. Con esta
se diferencia: a) hipertiroidismo con alta captacin: el bocio difuso txico (ambos
lbulos), el adenoma txico (un lbulo)
b) Hipertiroidismo con captacin normal o baja: yodoinducido (la glndula saturada de
yodo no capta el readiotrazador).
Con la centellografa se decide la conducta teraputica a seguir segn la imagen y
captacin obtenida.
TRATAMIENTO
+ Farmacoterapia: su usa el metil-mercapto-imidazol (MMI), de 2 a 5 mg/totales/da. Los
efectos se ven entre 10 das a un mes de iniciada la terapia.
+ Quirrgico: en adenomas o carcinomas; bocio difuso txico no respondiente al MMI .
+ Retiro de la dieta con sobrecarga de yodo o cualquier antisptico o sustancia yodada.
CARCINOMAS DE TIROIDES
CLASIFICACION DEL CARCINOMA DE TIROIDES (Ca T)
Clasificacin segn ubicacin en la glndula:
+ Origen en las clulas tiroideas
1) Propios de clulas foliculares
a) Ca diferenciados: papilar, folicular, alveolar, pobremente diferenciado (slido folicular o
papilar)
b) Ca indiferenciado (slido de tiroides, sin presencia de folculos)
2) Clulas parafoliculares: carcinoma medular
+ Origen en clulas no tiroideas pero ubicados en la glndula
Linfoma tiroideo, hemangiosarcoma tiroideo, metstasis de otros rganos

EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA TIROIDEO


Tienen una prevalencia del 8 % del total de endocrinopatas y del 12% respecto a las
tiropatas.

a) Carcinomas diferenciados:
1) Carcinoma papilar: codificado por oncogen RAS. Se disemina por va linftica

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Presenta 4 estados: Estado I: localizado


Estado II: metstasis en ganglio regional
Estado III: metstasis regional
Estado IV: metstasis a distancia

2) Carcinoma Folicular: codificado por oncogn RET.


Presenta mayor malignidad e invasividad local. Se disemina por va hematgena
MARCADORES TUMORALES PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO
b) Carcinomas indiferenciados

1) Carcinoma anaplsico: gran crecimiento e invasin local. Puede originarse como un


Ca diferenciado, el cual se fue indiferenciando paulatinamente hasta llegar a
anaplsico o iniciarse directamente como anaplsico.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
+ Tomografa computada
+ Centellografa
+ Ecografa
Los 3 mtodos son complementarios entre s. Se deja la TAC para carcinomas muy
grandes (>10 cm o bilaterlales), donde es necesario evaluar el compromiso vscular
(cartica y yugular) preoperatorio y si hay infiltracin en trquea y/o esfago.
En caso de CaT <10 cm, es suficiente, generalmente, con la ecografa y la centellografa.
TRATAMIENTO Ca DIFERENCIADOS

Tratamiento papilar y folicular. Quirrgico.


La quimioterapia (doxorrubicina, cisplatino) la mayora de las veces no es efectiva,
dependiendo del grado de diferenciacin.
La recurrencia tumoral, de haberla, acontece entre los 6 y 9 meses postquirrgico
.

2) EJE HIPOTLAMO-HIPOFISO-ADRENAL
INTRODUCCIN
El eje hipotlamo-hipfiso-adrenal (HHA), se lo debe considerar una unidad funcional e
interrelacionada. Anatmicamente la hipfisis se ubica en la silla turca del esfenoides,

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conectada con el hipotlamo por el tallo hipofisario. Histolgica y funcionalmente presenta,


en los animales domsticos, tres partes bien diferenciadas:
1) adenohipfisis (anterior): la misma es irrigada por el sistema porta-hipofisario (corto y
largo) por donde llegan los neurotransmisores liberados en el hipotlamo. La
adenohipfisis (AH) tiene varios clones celulares, entre ello las clulas corticotropas
(productoras de ACTH y MSH).
2) Lbulo intermedio (LI): no est irrigado. Recibe inervacin proveniente del ncleo
periventricular, siendo neuronas dopaminrgicas, ya que su neurotransmisor es la
dopamina (Da). El efecto es inhibitorio. En las clulas corticotropas del LI se sintetiza la
MSH y el CLIP (pptido relacionado con la corticoropina)
Regulacin del eje HHA: los factores estimuladores del rea corticotropa son: CRF, HAD,
angiotensina, noradrenalina (NA) y las interleukinas 1,2 y 6. Como factor inhibidor, se
conoce el efecto del cortisol a nivel del hipotlamo. La regulacin fina del eje se ejerce en
el hipocampo por medio de neuronas receptoras de tipo 1 (alta afinidad) y de tipo-2 (baja
afinidad). Estas neuronas van decayendo con el tiempo producindose un incremento
estimulatorio sobre la hipfisis. Las clulas corticotropas son inhibidas por la dopamina
(expresan el receptor dopaminrgico D2) y el cortisol. Hay dimorfismo sexual de las
corticotropas, variando en la hembra el tamao de stas clulas con el ciclo estrual.
Sntesis de la ACTH y MSH: la molcula base es la pro-opiomelanocortina (POMC). Esta es
cortada en varias regiones dando orgen a la ACTH (1-39 aminocidos), la cual luego se
corta en las clulas del LI, dando la MSH (1-14) y al CLIP (15-24)
Glndula adrenal: la izquierda (AI) se encuentra en relacin a la aorta abdominal y tiene
forma de 8, en tanto la derecha (AD) se haya en relacin a la vena cava caudal y tiene
forma de tringulo invertido. Esta ltima muchas veces es difcil de ver por la ecografa,
como tambin su tumorizacin suele comprometer a la vena cava.
La adrenal se diferencia en 2 partes: corteza y mdula. La primera est dividida en tres
partes histolgica y funcionalmente diferentes:
a) Zona glomerular o arcuata: sntesis de mineralocorticoides (aldosterona)
b) Zona fasciular: sntesis de glucocorticoides (cortisol)
c) Zona reticular: sntesis de andrgenos (androstenediona).
La mdula sintetiza la adrenalina, estando inervada por el SNA. Tambin la corteza est
inervada por el SNA.
Sntesis de hormonas esteroideas: la molcula base es el colesterol. Este es captado por
las clulas de la adrenal (por el estmulo de la ACTH) y transportado hacia la mitocondria,
donde se realizar el proceso biosinttico. El colesterola para a pregnegnolona como
primer paso y de ah se contina como Progesterona o 17 OH progesterona (17 OHP4), de
las cuales derivar el cortisol y la aldosterona. Por otra va se sintetizan los andrgenos.

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Este proceso es controlado por una serie de enzimas, siendo las limitantes de la sntesis:
CYP11a (no pasa a pregnegnolona), 3 B-HSD (no sigue hacia progesterona o 17 OHpregnegnolona) y la 21- hidroxilasa o CYP21 (se inhibe la sntesis de aldosterona y
cortisol).
La glndula presenta un cilclo de maduracin, denominado adrenarca, y otro de
envejecimiento llamado adrenopausia. El primero de ellos acontece en el perro entre los 4
y 5 meses de edad y se caracteriza por un desarrollo corporal importante y una aceleracin
de la velocidad de crecimiento (pico prepuberal). A partir de los 9 11 aos acontece la
adrenopausia, que se caracteriza por disminuir la actividad de la zona reticular. Las otras
zonas mantiene su actividad normalmente. Sin embargo en el gerente el eje HHA esta ms
activado, con aumento de la ACTH. Esto se debe principalmente a la neurodegeneracin
propia de la edad, con lo cual se pierde el tono inhibitorio de la dopamina sobre el rea
corticotropa.
Ritmo circadiano: el ritmo secretorio de la ACTH y cortisol es bien marcado en el humano,
roedores, felinos. No as en el perro, donde la secrecin de ACTH y por lo tanto de cortisol,
son espordicas. Por otra parte, se sabe que el ritmo integrado de 24 hrs de ACTH esta no
presenta diferencias entre las diferentes horas, siendo importante los picos secretorios ms
que las variaciones horarias. Estos picos dependen de la amplitud y altura de la onda
secretoria y no de su frecuencia. Estas variaciones de la ACTH se vern reflejadas en los
cambios del cortisol. Sin embargo la adrenal presenta autonoma respecto a la hipfisis. El
ritmo secretorio de sta glndula no slo depende de las variaciones de ACTH, sino
tambin de la accin exitatoria e inhibitoria que sobre ella ejerce las terminales nerviosas
autonmicas. El ritmo de cortisol se mantiene an en ausencia de ACTH, pero se pierde si
la adrenal es denervada.

ENFERMEDADES DEL EJE HHA


1) Hiperfuncin adrenal: exceso de produccin de hormonas de la corteza
La ms caracterstica es el Sindrome de Cushing
2) Hipofuncin adrenal: es la falta de secrecin del cortisol, acompaado o no por
deficiencia de aldosterona.
Enfermedad de Addison, Hiperplasia Adrenal Congnita, Hipofisitis linfoctica, adenoma no
funcionante de hipfisis, etc.
El trmino primario indica que es la adrenal la que est afectada, en tanto que el trmino
secundario hace referencia a la disfuncin hipotlamo-hipofisaria (tanto exceso como falta)

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3) Mdula adrenal: su principal patologa es el feocromocitoma, tumor productor de


adrenalina. Este puede ser benigno o maligno y de presentacin nica o formando parte
del Sindrome de Neoplasia Endcrina Mltiple (MEN). Su diagnstico se realiza
principalmente por TAC de adrenal, dosaje de adrenalina, Acido Vainilln mandlico (VAM).
El diagnstico definitivo es por medio de la inmunohistoqumica.

SINDROME DE CUSHING

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se define al Sindrome de Cushing (SC) como un aumento en el ritmo de produccin de
cortisol o una secrecin tnica y persistente de la hormona por parte de la corteza adrenal
(zona fascicular), ya sea como respuesta a una mayor estimulacin de la glndula adrenal
debido a un incremento de la secrecin de ACTH o en forma primaria por parte de la
corteza, independiente a la regulacin del eje Hipotlamo-Hipofisario (H-H).
Se lo clasifica de acuerdo si es ACTH dependiente o no.
a) ACTH dependiente
1) Enfermedad de Cushing (EC): corticotropinoma (tumor de clulas del rea
corticotropa de hipfisis). Representa el 83% de la causa del sindrome.
2) Secrecin de ACTH ectpica: generalmente carcinoide bronquial o pulmonar.
b) ACTH independientes: son hipercortisolismos primarios. La glndula adrenal genera
cortisol sin regulacin del HH. Representa el 12% del SC
1) Tumor adrenal: representan el 95 % de los ACTH independientes. Adenoma (40%) o
carcinoma (55%) de adrenal.
2) Hiperplasia macronodular o micronodular adrenal (HMA): formacin de ndulos (uni
o bilateral) en la adrenal (se los suele confundir con adenomas), provocados por
una reaccin exagerada al estmulo normal de la ACTH. Estos ndulos responden a
la ACTH produciendo ms cortisol. Es el 4,5%
3) Receptores aberrantes en adrenal: son receptores a otras hormonas o pptidos,
como la LH o el VIP (pptido intestinal vasoactivo), que se expresan en la glndula
induciendo la sntesis de cortisol. Hay hiperplasia bilateral.
Existe un 5% de SC (1% sobre el total de endcrinopatas) que presentan tumor tanto en la
glndula adrenal como en la hipfisis.
ETIOLOGA
Origen del corticotropinoma: a) teora monoclonal (sera una enfermedad estrictamente
hipofisaria): parte de una clula corticotropa que se desarrolla indefinidamente alterndose

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los mecanismos apoptticos; y b) teora hipotalmica: sobreestimulacin del CRH sobre el


rea corticotropa provocara primero una hiperplasia de las clulas corticotropas y luego
stas se tornaran tumorales. Esta causa sera factible en el perro, donde hemos
encontrado hipfisis con reas de hiperplasia corticotropa rodeando el tumor.
En el caso de los tumores adrenales, se explica por la desrepresin de oncogenes y de
factores de transcripcin. Estos factores de transcripcin se expresan en la vida fetal
durante el desarrollo embriolgico de la adrenal. Se considera que persisten o se vuelven a
expresar en el adulto (por ejemplo como producto de estrs crnico). Esta anomala
provocar un nuevo crecimiento de clulas adrenales, pasando de ndulo a adenoma y
que por sucesivas mutaciones puede terminar en carcinoma. Hay una diferencia funcional
entre el adenoma y el carcinoma. El primero responde a la estimulacin con ACTH
generando altos niveles de cortisol por el mayor nmero de receptores y clulas. El
carcinoma la cantidad de receptores disminuye conforme la clula se va haciendo cada vez
ms indiferenciada. Esto resulta en que no responde, o lo hace pobremente, al estmulo de
la ACTH, siendo totalmente autonmico. La cantidad de cortisol secretado est en relacin
directa al tamao tumoral, por ello la aparicin de los signos es tarda, habiendo un tumor
de tamao considerable, incluso con infiltracin circundante, al momento del diagnstico.
SIGNOS CLNICOS
Se presenta a partir de los 2 aos, siendo entre los 7 a 9 aos de edad la mayor frecuencia
de expresin clnica de la enfermedad. El SC tiene una fase subclnica de duracin
variable (entre 2 a 5 aos). En ste perodo los signos que hacen sospechar de la
patologa son: obesidad, piodermias recurrentes y subfertilidad. En la fase clnica, los
signos predominantes son: polidipsia-poliuria, polifagia, abdomen prominente, piel fina,
seca y descamativa con estriaciones, cada del pelo en forma progresiva (vara con la raza
y el tipo de pelaje), sequedad pilosa y decoloracin. Los msculos se atrofian en forma
progresiva, traducindose como cansancio al ejercicio. La atrofia comienza por los glteos,
continuando por los intercostales (se manifiestan con diestrs respiratorio), temporales y
lumbares .
Cuando se llega al diagnstico de carcinoma adrenal ste ya tiene dimensiones
considerables y se halla afectando los vasos sanguneos vecinos: vena cava inferior en el
caso de ser derecho y la arteria aorta en el caso del izquierdo.
El SC en el gato es de presentacin infrecuente (incidencia de 1 caso/ao o cada 2 aos,
segn nuestra estadstica). Los gatos presentan obesidad de moderada a severa,
pudindose asociar a diabetes mellitus asociada (motivo de la consulta). El pelaje puede
presentarse con cambio de estructura (reseco) y cada leve o no haber ninguna alteracin.

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DIAGNOSTICO
El laboratorio de rutina orienta en el diagnstico, siendo los parmetros ms sensibles al
aumento del cortisol la densidad urinaria (<1010), la concentracin de fosfatasa alcalina
(FAL) que suele estar elevada y el recuento absoluto de eosinfilos (<100/mm 3).
Diagnstico definitivo: bioqumica endcrina.
1) Diagnstico del SC (ninguno de stos estudios discrimina origen del sindrome)
a) Relacin cortisol : creatinina en orina (RC/C). Es el mtodo ms preciso y sensible (100
% de especificidad y 95% de sensibilidad). Evala la produccin diaria de cortisol. Se
debe recolectar (en el mismo recipiente) muestras de la segunda orina de la maana
(descartar la primera), todas las micciones del da hasta la ltima de la noche (es
importante las orinas postprandiales, ya que se libera ms cortisol por efecto del GIP y
VIP) y primera de la maana siguiente (representativo de 24 horas y de los cambios del
cortisol durante el da). Todo en el mismo frasco y se remite refrigerado.
b) Estimulacin con ACTH: consiste en administrar 25 UI de ACTH sinttica va I.V.,
determinando el cortisol basal y a la hora post inyeccin. Se considera hiperrespuesta a
valores de cortisol a la hora mayores a 20 g/dl. Tiene una sensibilidad del 90% y
especificidad del 100%. En carcinoma adrenal o SC subclnico la respuesta suele ser
normal.
2) Diagnstico de causa del sindrome (ACTH dependientes o no dependientes)
a) Medicin de ACTH: es el de eleccin para el diagnstico de origen. Valores elevados o
cercanos al lmite superior indican ACTH dependientes (EC), valores suprimidos
(menores del lmite inferior) o inhibidos (de la media hacia el lmite inferior) son
causados por hiperfuncin adrenal autnoma (tumor adrenal o ndulo autonmico). Es
importante la tcnica de recoleccin y procesamiento de la muestra: 1) Horario: entre
las 10.00 y las 15.00 horas; 2) Tubos y jeringas de plstico previamente
refrigeradas, con anticoagulante (EDTA o Heparina o Estabilizante para ACTH); 3)
Manejo de la muestra refrigerada; 4) centrifugacin inmediata (no ms de 5 minutos de
centrifugado); 5) Frizado inmediato y remisin congelada al laboratorio. Desde la
extraccin hasta el congelamiento no deben pasar ms de 20 minutos. Estos pasos son
importantes por ser la ACTH una hormona lbil y de vida media corta. La interpretacin
se realiza teniendo en cuenta la concentracin de ACTH en relacin a los niveles de
cortisol. Es indicador de patologa hipofisaria una ACTH en rango normal alto o en valor
suprafisiolgico con un cortisol urinario elevado (ACTH inadecuadamente elevada en
relacin a valores elevados de cortisol).
b) Inhibicin con Dexametasona (DXM) a alta dosis: tiene una sensibilidad del 75- 80%,
habiendo un 20-25% de casos que no inhiben siendo corticotropinomas. Distintos
autores consideran que esta resistencia a la dexametasona est en relacin directa con

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el tamao tumoral, encontrando que a mayor tamao mayor resistencia. Por lo tanto la
no inhibicin NO es diagnstica de tumor adrenal NI descarta hipfisis, debiendo ser
confirmado por imgenes. Tambin hay casos de adenomas de hipfisis o en los casos
de receptor aberrante, donde hay inhibicin. Por lo tanto la inhibicin con DXM debe ser
referida como posible causa hipofisaria, siendo la confirmacin por ACTH plasmtico
e imgenes. Si bien el mtodo ms difundido es la aplicacin EV de DXM, el mtodo
desarrollado por la Universidad de Utrecht en orina es til y permite diagnosticar el
Sndrome y luego discriminar orgen con slo dos muestras de orina. La tcnica es la
siguiente: Se recolecta orina como se lo describiera previamente (frasco 1 para
diagnstico del Sndrome). Una vez recolectada la primera orina de la maana
siguiente, se suministran 0,1 mg/kg oral de DXM cada 8 horas (3 tomas en total). Al
da siguiente se recolecta la primer orina del da (frasco 2). Se considera que hay
inhibicin (posible patologa hipofisaria) si el valor de la relacin C/C del frasco 2 es
<50% del valor del frasco 1. La gran ventaja del mtodo holands es que se evita el
estrs de venopuncin, en particular en las razas chicas.
c) NOTA: cada grupo o servicio suele utilizar diferentes tipos de pruebas y con tiempos
diferentes de extraccin, a su vez se las puede realizar en suero, plasma u orina en su
totalidad (no la ACTH). Aqu se expone lo que a criterio y experiencia del autor
resultaron los ms exactos en el diagnstico. En el SC ningn mtodo bioqumico es
100% concluyente, dado el comportamiento de la enfermedad.
3) Diagnstico por imgenes: es indispensable para la certeza diagnstica, ubicacin del
tumor, tamao, compromiso con las estructuras vecinas, decisin y riesgo quirrgico.
a) Ecografa: es de baja sensibilidad. La derecha puede no visualizarse en los obesos.
Deben ser vistas ambas adrenales para dar jerarqua diagnstica. El tamao normal de
las glndulas no significa normalidad funcional. La presencia de tumor adrenal no
descarta el de hipfisis ni diferencia con ndulo unilateral. Adems, la presencia de
hiperplasia no significa necesariamente patologa hipofisaria, ya que en el receptor
aberrante de LH habr aumento de tamao de la glndula.
b) Tomografa Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magntica (RNM): son los
mtodos de eleccin, en particular el segundo (de primera eleccin). Deben ser
solicitadas de regin sellar (silla turca) y adrenales con el objeto de descartar o
comprobar la presencia de tumores combinados y compromiso de estructuras vecinas.
Segn la imagen obtenida por TAC o RMN se los clasifica en macroadenomas o
extraselares (>5mm) y microadenomas o intraselares (<5mm) La ausencia de imagen
patolgica a la RMN en hipfisis no descarta la enfermedad (habiendo ACTH elevada),
debido que el tumor puede no ser detectado. La patologa del lbulo intermedio se

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visualiza a la RMN como un incremento de tamao sin intensidad (negro) al corte


sagital de ms de 1 mm de ancho.
Resumiendo, como indicacin diagnstica se recomienda seguir los siguientes pasos:
1) Relacin cortisol/creatinina en orina (con muestreo seriado, 4 tomas mnimo)
2) ACTH entre las 10.00 y 15.00 horas:
a) ACTH elevada: SC ACTH dependiente, probable origen en hipfisis.
b) ACTH rango normal inferior, inhibida o suprimida: SC ACTH independiente
3) Imgenes de regin selar y adrenales: RMN o TAC
4) De no contarse con RMN o TAC: proceder a realizar inhibicin con DXM segn mtodo
holands, midiendo la ACTH plasmtica + ecografa adrenal.
TERAPEUTICA
a) ACTH dependientes: Enfermedad de Cushing por corticotropinoma
1) Farmacoterapia: se usan drogas de accin sobre la glndula adrenal o de accin en
hipfisis
Drogas de accin en adrenal
a) Inhibidores de la esteroideognesis: actan en los diferentes pasos biosintticos de
las hormonas adrenales. Generalmente afectan las 3 capas, no slo el cortisol, por lo
que se debe considerar el riesgo de insuficiencia de aldosterona.
- Aminoglutetimide (AGT): Inhibidor de la esteroideognesis y efecto citoltico adrenal.
Dosis 5 10 mg/Kg/da. Riesgo de Insuficiencia adrenal. Control del hepatograma.
- Ketoconazol (KTZ): Inhibidor de la esteroideognesis. Dosis 20-30 mg/kg/da. Control
del hepatograma. Se recomienda su uso por no ms de 6 7 meses. Luego se
suspende y en caso de recurrencia de signos, se retoma la medicacin realizando
ciclos. El Ktz tiene efecto residual de entre 2 4 meses una vez suspendido.
- Trilostane: de uso en Europa
c) Citostticos adrenales: destruyen la corteza adrenal con gran riesgo de insuficiencia
adrenal. El OP-DDD (o mitotane) es el representante ms descripto. No est disponible
en varios pases de Latinoamrica y Europa.
El tiempo de sobrevida con estas drogas es entre 1 a 2 aos. No atacan la causa primaria
(la hipfisis), pudiendo el corticotropinoma crecer en forma expansiva y rpida por caer la
inhibicin, parcial o completa, que sobre la clula adenomatosa ejerce el cortisol.
Drogas de accin en hipfisis:
a) Dopaminrgicos: aumentan los niveles de dopamina, inhibindose la secrecin de
ACTH y -MSH. La ms utilizada por haber presentado una excelente respuesta
teraputica es la Cabergolina (Cbg). Esta se suministra en 0,07 mg/kg/peso/semana
dividiendo la dosis total semanal en 2 a 3 tomas (cada 48 o 72 horas).

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Aproximadamente esto da, segn el peso, entre 0,25 a 2 mg/totales cada 48-72 horas
(0,5 a 4 mg totales por semana), segn respuesta clnica. Se debe iniciar la terapia con
la menor dosis e ir incrementndola paulatinamente segn la respuesta clnica
observada (normalizacin de la ingesta lquida y slida, disminucin del peso, etc.).
Cabe aclarar que en algunos casos el pelo puede decolorarse o no crecer, siendo un
efecto colateral de la cabergolina, ya que tambin se afecta la sntesis de la hormona
melanocito estimulante. La respuesta teraputico a esta droga depender si el
corticotropinoma expresa o no receptores dopaminrgicos D2 y de la isoforma presente
de este receptor. Es efectiva en el 40% de los casos de Cushing, habiendo una
respuesta inicial en el 60% de los perros tratados. El fenmeno de escape a la Cbg se
produce a partir de los 2 a 4 meses de iniciada la terapia.
Si a los dos meses de dar Cbg no hay respuesta clnica (menor ingesta slida, lquida y
miccin) la Cbg debe ser discontinuada ya que no est siendo efectiva. Los perros que
no responden a la Cabergolina deben pasarse a otra terapia. Los animales que
responden positivamente a la droga, la misma puede ser dada durante aos sin
inconveniente alguno.
La principal indicacin de la Cbg es en los gerentes (ms afectado el lbulo intermedio
por neurodegeneracin), en aquellos cuyo orgen sea el lbulo intermedio y en
ademonas de hipfisis <5mm.
b) Inhibidores de la sntesis de POMC e inductores a la apoptosis tumoral: en este
grupo est el cido retinoico (AR), en la forma de isotretinona 9-cis (2 mg/kg/da
oral). Recientemente probamos que el AR era efectivo en el control y curacin del
Cushing en el 90% de los perros tratados. La droga se debe suministrar durante 6 8
meses con control del hepatograma y en horas vespertinas o a la noche (evita
quemaduras solares por ser un precursor de de la Vitamina A). Es comn el incremento
de los triglicridos durante la terapia. Los animales tratados no presentaron recurrencia
de la enfermedad luego de dos aos de suspendida la terapia. El efecto del AR es
inducir la muerte de la clula tumoral coricotropa sin afectar a las clulas normales, e
inhibir la sntesis de POMC, sin inhibir al resto de las hormonas hipofisarias. No es de
utilidad en casos de ser el orgen el lbulo intermedio o por depresin del tono
dopaminrgico como en el geronte. Se debe esperar 2 a 3 meses para ver el efecto.
Esta droga se puede combinar con Cbg ya que tienen vas de sealizacin molecular
en comn y se potencian sus acciones.
El tiempo promedio de sobrevida con Cbg y AR ha sido de 3-4 aos, debindose la
muerte a causas propias de la edad o por enfermedades relacionadas con la edad
(IRC, ICC) y no por falta de control del hipercortisolismo ni apopleja tumoral.

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2) Ciruga de hipfisis: sera el mtodo de eleccin en caso de tenerse la experiencia


necesaria y poder slo extirpar el adenoma. En el humano tiene recurrencia el 25-30%
de los individuos operados, pudiendo quedar secuelas colaterales. Es de uso comn en
los Pases Bajos, si bien la tcnica extirpa la totalidad de la hipfisis.
b) ACTH no dependientes: se pueden usar las drogas de accin adrenal,
especialmente en los casos de HMA y receptores aberrantes. En los ndulos unilaterales,
adenomas o carcinomas se indica la extirpacin quirrgica de la glndula afectada. De no
poderse extirpar el carcinoma se debe comenzar con AGT, KTZ.
Control de la adrenalectoma:
1) Prequirrgico: dar KTZ para llevar al eucorticismo.
2) Intraquirrgico: anticuagular, hipotenseros y e hidrocortisona.
3) Postquirrgico: Luego de extirpada la adrenal es recomendable la internacin con
cuidados intensivos, debido que son posibles varias complicaciones que comprometen la
vida del paciente, como hemorragias, desequilibrios hidroelectrolticos, tromboembolismo
pulmonar y crisis hipertensivas. Se indica mantener al paciente heparinizado o con
fibrinolticos por lo menos 5 a 7 das postciruga y realizar ionogramas seriados. Continuar
con hidrocortisona (20-30 mg/da) por lo menos 2 a 3 meses posteriores a la ciruga.
Reevaluar la funcin adrenal con el Test de ACTH.
Se considera una prueba satisfactoria cuando 1 hora postestimulacin se alcanza un valor
entre 13-15 g/dl de cortisol. La recuperacin de la funcin adrenal y del eje adrenal
dependern del tiempo en que haya transcurrido en realizar el diagnstico y de la ciruga. A
mayor tiempo en diagnosticar y realizar la ciruga, mayor inhibicin del eje y ms tardar el
mismo en recuperar su funcin. Hay que considerar que por los menos durante un ao
posterior a la ciruga el eje adrenal estar parcialmente inhibido, por ms que la
estimulacin con ACTH resulte normal.

INSUFICIENCIA ADRENAL

DEFINICION
La Insuficiencia adrenal, se la define como la hipofuncin de la corteza adrenal (zona
fascicular y gomerular, ambas o slo una), provocando un dficit de cortisol, con o sin
dficit de mineralocorticoides (aldosterona). Se presenta generalmente en animales
jvenes, siendo de curso crnico e insidioso, caracterizada por un conjunto de signos
clnicos inespecficos, como alteraciones digestivas, cardiovasculares y caquexia. En la
zona glomerural, el efecto de la ACTH es corto y agudo, siendo el principal mecanismo
regulador de la sntesis de aldosterona la concentracin de K + (su elevacin estimula la

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sntesis) y la angiotensina II (sistema renina-angiotensina, se pone en funcin ante una


cada del Na+ o disminucin de la volemia y presin arterial).

ETIOLOGIA
a) Insuficiencia adrenal primaria: Se produce por una hipofuncin adrenocortical primaria,
que obedece a: 1) autoinmune: anticuerpos anti receptor de ACTH e infiltrado linfocitario
(linfocitos T), se destruye la corteza adrenal preservando la mdula adrenal.
2) Hipoplasia Adrenal congnita
3) Micosis y tuberculosis: tanto las micosis internas como el mycobacterium sp tienen
predileccin por zona ricas en colesterol.
Estas tres causas afectan la morfologa de la adrenal, y el lo que se conoce como
Enfermedad de Addison
b) Insuficiencia adrenal secundaria:
1) Hiposecrecin de ACTH: es de muy baja prevalencia. Las causas son el
hipopituitarismo generalizado (congnito), hipofisitis linfoctica y Sndrome de Shee-Ham
(microinfartos generalizados). Estas dos ltimas causas pueden sobrevenir luego del parto
(hipofisitis postparto). Debido a la hiposecrecin de ACTH resultante, las adrenales tienden
a atrofiarse, en particular las zonas fasicular y reticular, resultando en hipocortisolismo y
descenso en la androstenediona. La aldosterona no se ve afectada en su reserva funcional
(mediado por la angiotensina-II), pero s en cuanto la respuesta aguda.
3) Iatrognico: a) administracin exgena de glucocorticoides: provoca la inhibicin del eje
hipotlamo-hipofisario-adrenal (HHA), disminuyendo la secrecin de ACTH. Como
consecuencia de ste evento se llega a la hipoplasia primero y luego a la atrofia de la
corteza adrenal. Se considera que 1 semana de corticoterapia, inhibe parcialmente el
eje HHA durante un mes.
b)Drogas inhibidoras de la esteroideognesis (ketoconazol y aminoglutetimide)

SIGNOS CLINICOS
La signologa clnica aparece tanto como consecuencia del progreso de la enfermedad,
como ante un hecho estresante, en el que la adrenal no tiene la capacidad de responder a
la demanda de cortisol y/o aldosterona del organismo (en caso del secundario es el
hipotlamo e hipfisis quienes no pueden responder al estrs). La evolucin es lenta y
gradual, caracterizada por debilidad muscular generalizada, letargia, depresin, temblores,

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poliuria, polidipsia, con inapetencia progresiva, pudiendo llegar a la anorexia y prdida de


peso y caquexia. La poliuria se produce por una excesiva natriuresis, que conduce a un
lavado medular y la posterior deshidratacin. Los signos gastrointestinales son anorexia,
nuseas, vmitos, dolores abdominales, y en ocasiones heces blandas o diarrea con
melena o hemorragia relacionada directamente con la hipocortisolemia. Hay disminucin
del tono vascular adrenrgico y prdidas urinarias de Na + (resulta en hiponatremia) y mayor
retencin del K+ (hiperkalemia) lo que conduce a hipotensin arterial y bradicardia. La
alteracin en el equilibrio mineral se pone de manifiesto cuando se afecta la aldosterona.
Como manifestaciones dermatolgicas se observan hiperpigmentacin cutnea y de
mucosas debido al aumento de la hormona melanocito estimulante (MSH). En casos
severos puede haber convulsiones por hipoglucemia asociada.
CRISIS ADDISONIANA: es una urgencia clnica grave.
Clnicamente se manifiesta con anorexia acompaada de nuseas y vmitos, debilidad,
deshidratacin intensa con disminucin del volumen plasmtico e hipotensin arterial,
hipoglucemia, bradicardia severa, pueden presentar dolor abdominal y colapso.

DIAGNSTICO
Aproximacin diagnstica
1) Laboratorio de rutina: hemograma, bioqumica e ionograma. Lo caracterstico es la
hemoconcentracin, tendencia a la hipoglucemia o hipoglucemia franca y azotemia
prerrenal. El ionograma es importante (aunque no determinante) para la aproximacin
diagnstica, siendo caracterstico el cuadro de hiponatremia, hipocloremia e
hiperkalemia. La relacin Na/K es < 27/1, pero valores entre 27/1 y 28-29/1 con signos
compatibles con EA, deben ser considerados altamente sospechosos de la enfermedad
2) Imgenes:
El diagnstico definitivo se basa nicamente en la estimulacin con ACTH, con la que se
evala la capacidad de respuesta y reserva funcional de la glndula adrenal. Junto con la
determinacin de cortisol se puede determinar los valores de aldosterona (ya que algo
responde a la estimulacin con ACTH) para saber si zona arcuata tambin est afectada.
La estimulacin con ACTH no diferencia entre EA primario y secundario. Para ello es
necesario la medicin de ACTH, estando elevada en el primario.
Como diagnstico diferencial se debe considerar la insuficiencia renal aguda o crnica,
nefropatas tubulares, hipoglucemias, enterocolitis o grastroenteritis, infecciones agudas o
crnicas.

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TRATAMIENTO
1) Crisis aguda: solucin fisiolgica, para corregir inmediatamente la hipovolemia y la
hipotensin. Laboratorio de urgencia (urea, ionograma, hemograma) y EKG. De
sospecharse EA (con o sin los datos de laboratorio y el EKG) es indicado inyectar
dexametasona e hidrocortisona EV, 1mg/kg y 0,5 a 1 mg/kg respectivamente. Una vez
estabilizada el paciente se contina con dexametasona dosis de 0,5 a 1 mg/Kg EV o IM c/6
u 8 hs. De estar alterado el ionograma se contina con hidrocortisona a la misma dosis. La
recuperacin de la crisis es muy rpida, pero si no se instaura el tratamiento correcto
nuevamente recidiva el cuadro ante un mnimo estrs.
2) Crnico y en mantenimiento:
GLUCOCORTICOIDES: hidrocortisona :100-300 mg/da oral.
DIETTICO: SUPLEMENTACION CON SAL.

HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA


Se debe principalmente por la deficiencia de 21 HXA (CYP21), si bien pueden estar
afectadas otras enzimas que catalizan los pasos de esteroideognesis. El orgen de la
enfermedad es gentico, estando afectado el gen que codifica para la enzima afectada.
Los padres deben ser portadores sanos de la enfermedad (heterocigotos) o padecerla. Al
estar en falta (total o parcial) la enzima, el producto siguiente, en este caso el cortisol y la
DOCA (va hacia la aldosterona) se ve afectado y disminuye su sntesis. El producto
precedente se acumula (en este caso la 17OH-P4 y la P4) y el proceso biosinttico
predominante es el de la va de la 4 en la zona reticular. Es una forma de insuficiencia
adrenal, pero con hiperfuncin de la zona reticular.
A diferencia del Addison, no se latera la morfologa, slo la funcionalidad. El trmino de
hiperplasia es por que al no haber una adecuada sntesis de cortisol, el mecanismo de
retralimentacin negativo es deficiente, habiendo incremento de la ACTH y mayor
estimulacin sobre la adrenal.
Se presenta en animales jvenes, manifestndose con retraso del crecimiento (crece hasta
los 5 meses y se queda por la falta de la adrenarca), pubertat precoz, anestros,
hiperpigmentacin, obesidad (forma tarda) o directamente el animal muere intrautero o de
cachorro (forma clsica) si no es tratado. En los casos intrateros no mortales, provoca
genitales ambiguos en la hembra, dando orgen a sudohermafroditas.
El diagnstico se realiza con la Estimulacin de ACTH, midiendo la 17 OHP4
(hiperresponde) y el cortisol (hiporresponde).

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El tratamiento se realiza con dexametasona (0,5 mg/da). Se debe dar como consejo
gentico el retiro de los padres del animal afectado por la enfermedad por ser portadores
de la mutacin y por supuesto al enfermo.

3) PANCREAS ENDCRINO
DIABETES MELLITUS
La DM es una alteracin del metabolismo de hidratos de carbono que cursa con tendencia
a la hiperglucemia o hiperglucemia franca, debido a una hiposecrecin de insulina (dficit
parcial o absoluto) o a una secrecin normal o elevada de insulina pero sin que esta pueda
ejercer su efecto en los tejidos (dficit relativo).
FISIOLOGIA DE LA REGULACION DE HEDRATOS DE CARBONO E INSULINA
Hay dos vas de aporte de hidratos de carbono (HC): 1)exgena: aporte dietario; 2)
endgena: a travs de la neoglucognesis (a partir de protenas y lpidos), tanto heptica
como renal, ya que ambos rganos poseen las enzimas necesarias para realizar la
neoglucognesis como tambin liberar glucosa al torrente circulatorio (por la glucosa 6
fosfato). Los principales tejidos de captacin de glucosa y almacenaje de glucgeno son el
msculo y el tejido adiposo.
La insulina ejerce su accin sobre los tejidos unindose a su receptor, el cual se fosforila
en el aminocido tirosina, dando lugar a una cascada de fosforilacin que termina en: a)
captacin de glucosa; b) proteinognesis, c) sntesis de glucgeno; d) sntesis de lpidos y
e) accin mitognica de la insulina (promueve el desarrollo folicular ovrico, accin en
endotelio vascular, tiroides, en hueso promueve el metabolismo del cartlago de
crecimiento, etc.). La captacin de glucosa se lleva a cabo por medio de los GLUT
transportadores, siendo el GLUT 4 el ms importante y de mayor afinidad por la glucosa
estando regulado por la insulina y el ejercicio. El GLUT 2 cumple un papel importante en
rin e intestino, en tanto el GLUT 1 (est en todos los tejidos) y 3 en las neuronas.
Excepto los glbulos rojo, TODOS los tejidos son insulinodependientes desde el punto de
vista de las diferentes acciones de la insulina.
La insulina (In) es liberada en forma bifsica por la clula pancretica, siendo su primer
pico el correspondiente a los grnulos de almacenaje liberndose al momento de la
ingesta. El 2 pico se libera a los 25-30 minutos de haber iniciado la ingesta, siendo ms
prolongado en el tiempo (hasta 2 horas). Ambos picos ayudan a mantener la glucemia
postprandial dentro de los valores normales (60 100 mg/dl, y no ms de 115-120
postprandial, retornando en 2 horas a <110 mg/dl).

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INSULINORRESISTENCIA Y DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIN Y ETIOLOGA


Segn su etiologa se las clasifica en:
-

Diabetes Mellitus Tipo-1 (DM-1): es conocida como insulinodependiente, habiendo un


dficit secretorio de la clula pancretica. Las causas son: 1) autoinmune citomediada
(se altera el complejo mayor de histocompatibilidad, posiblemente por partculas virales
que pueden o no causar enfermedad clnica, incluso los virus vacunales) y 2)
degeneracin de los islotes pancreticos por causas an no establecidas. La DM-1 se
presenta en perros jvenes, ya sea en cachorros o en animales menores de 6 aos
(aparicin tarda).

Diabetes Mellitus Tipo-2 (DM-2): hasta hace poco se la denominaba no


insulinodependiente, concepto que cambi por el de insulinorrequiriente, debido que un
diabtico tipo 2 puede necesitar insulina para normalizar su glucemia. Este tipo de
diabetes es la ms frecuente y se presenta en animales (perros o gatos) mayores de 7
aos, con mayor prevalencia en hembras que machos (9:2) en el perro y en sentido
contrario en el gato. En muchos casos se asocia a obesidad con o sin ovarios
poliqusticos. Si est asociada la obesidad con la poliquistosis ovrica ms DM-2, se
est en presencia del Sindrome de Ovario Poliqustico (SOP). La causa de DM-2
obedece a dos eventos: primero hay un defecto en el receptor de insulina (pre, intra o
postreceptor), habiendo insulinorresistencia. Esto se traduce en hiperinsulinismo para
mantener la normoglucemia. El segundo evento es el aumento progresivo de la
glucemia debido que se afecta la respuesta secretoria de la clula . Esto ocurre
porque al haber perodos de glucemia elevada (en ayunas o postprandial), esta glucosa
ejerce un efecto txico en la clula, inhibiendo primero la secrecin de insulina y luego
disparando los mecanismos de apoptosis celular. Esto ltimo trae como consecuencia
una disminucin de islotes funcionantes agravando el cuadro de hipoinsulinismo. A
medida que la capacidad secretoria de la clula se ve afectada o el nmero de islotes
va disminuyendo, el perro o el gato irn requiriendo cada vez ms insulina para
mantener la normoglucemia. El depsito de amiloide en los islotes como causa de DM
en gatos es discutida, ya que se encontr amiloide en pncreas de gatos no diabticos.
Se considera que la amiloidosis sera la consecuencia de la muerte celular por
apoptosis y los mecanismo de remocin de la clula muerta. Otra teora, indicara que
el aumento de la secrecin de insulina se acompaa de aumento en la secrecin
conjunta de amilina, la cual se deposita en los islotes dificultando la secrecin
insulnica.

Se reconoce una progresin o fases en DM-2:


1) Intolerancia a la glucosa o Latente: presenta dos perodos

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a) normoglucemia de ayuno (glucemia entre 60-110 mg/dl) con hiperglucemia


postprandial (>140 mg/dl de glucosa a las 2 horas post ingesta).
b) hiperglucemia de ayuno o intolerancia a la glucosa en ayuno (IGA): glucemia
>110 y <125 mg/dl (en perros).
2) Diabetes Mellitus: dos estado clnicos
a) Subclnica o asintomtica: glucemia > 125 y <170 mg/dl). En este estado al ingerir
alimentos se pasa a glucemias que superan los 200 mg/dl.
SE CONSIDERA DIABTICO A UN PERRO CON VALORES DE GLUCEMIA
EN AYUNAS > 125 mg/dl.
b) Clnica o sintomtica: glucemias > 170 mg/dl en perros y >250 a 300mg/dl en gatos,
acompaados de signos clnicos
Puede ocurrir que se pase de la fase latente a la clnica ante situaciones que agraven la
resistencia insulnica, tales como infecciones, corticoterapia , diestro (diabetes del diestro)
gestacin (diabetes gestacional). Cuando cesa el efecto contrainsulnico se retorna a la
latencia o queda en estado asintomtico. Una vez que el perro o gato pasaron por la fase
clnica DEBEN SER CONSIDERADOS DIABETICOS an en normoglucemia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
a) DM-1: es de aparicin rpida. Signos cardinales: polidipsia-poliuria-polifagia y prdida
de peso en forma alarmante. Veloz desarrollo de cataratas.
b) DM-2: aparicin lenta e incidiosa. Puede haber un largo perodo de latencia o de fase
asintomtica. Los perros o gatos pueden ser obesos o normopesos y desarrollar un
perodo sintomtico breve durante el diestro las hembras. Estos perodos sintomticos
tambin son observados postingesta, donde el dueo refiere un marcado incremento
de la ingesta lquida. El 60% de las perras con DM-2 se asocia a obesidad y ovario
poliqustico. Los signos en fase cnica son semejantes a DM-1, pero la prdida de peso
no es tan abrupta, pudiendo los obesos mantener el sobrepeso. Las cataratas son de
aparicin tarda, incluso con largos perodos de hiperglucemia. Debido que en el
diabtico el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal se encuentra exacerbado, pueden los
perros y gatos desarrollar una cuadro cushingoide (tanto clnico como bioqumico), por
lo que en estos casos se debe ser prudentes antes de emitir un diagnstico definitivo.
ALTERACIONES METABLICAS ASOCIADAS A DM
1) Obesidad:
2) Sindrome de ovario poliqustico (SOP): se caracteriza por el desarrollo de quistes
ovricos por causa de la accin mitognica de la In. El sistema se perpeta por una
estimulacin de la LH en el folculo. Los datos clnicos del SOP son: obesidad,
acantosis nigricans, virilizacin y DM.

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3) Diabetes mellitus gestacional (DMG): es una entidad que aparece sbitamente, en


perras con normoglucemia en ayuno. La DMG se manifiesta en la mitad de gestacin
provocando abortos por muerte fetal. De sobrevivir algn feto, este nacer con
sobrepeso (gigantismo). No se puede hacer diagnstico retrospectivo, el mismo se
realiza durante la gestacin, siendo sospechosa una glucemia > 110 y <120 mg/dl y
confirmativa con valores superiores a estos.
4) Otras patologas asociadas: nefropata diabtica, neuropata diabtica, enfermedad
cardiovascular, cataratas y ceguera, dislipemias.

DIAGNSTICO
Es sencillo en los casos de DM sintomtica. Se debe tener en cuenta para el diagnstico
de la enfermedad en la fase asintomtica y en la de Intolerancia a la glucosa (latente) la
poblacin de riesgo: obesos, hembras, quistes ovricos, bajo corticoterapia o
progestgenos. Tambin la presencia de enfermedade metablicas que puedan provocar
DM tales como el Sindrome de Cushing o el Hipertiroidismo. El diagnstico definitivo se
realiza midiendo la glucemia en ayunas. Valores > de 125 mg/dl son diagnsticos de DM en
perros, mayores de 150 mg/dl en gatos son sospechosos si el animal no est estresado y
en 3 muestras seriadas repite estos valores. Con glucemias > de 300 mg/dl o > 220 mg/dl y
signos clncos es diagnstico de DM en gatos. En caso de sospecha de latencia, sea por
IGA o sospecha de hiperglucemia postprandial, es indicado realizar el test de tolerancia oral
a la glucosa (TTOG), dando jerarqua diagnstica a una glucemia > de 120 mg/dl a las 2
horas postprandial (intolerancia) y en caso de haber un pico que sobrepase los 170 mg/dl a
la hora se debe considerarlo diabtico asintomtico. Juntamente con la glucemia de ayuna
se debe medir la insulinemia. En los casos de hiperglucemias francas (> 150 mg/dl y/o
cuadro clnico de DM), donde hay un potente efecto glucotxico, antes de evaluar la
insulinemia se debe normalizar la glucemia, para lograr que la clula recupere
funcionalidad y as tener un valor preciso. Se la debe relacionar con la glucemia para saber
si se est o no en normoinsulinismo. Como estimador del tiempo que un individuo ha
estado o pasado por perodos de hiperglucemia se indica la hemoglobina glicosidada
(HbA1C), que evala el historial glcido de los ltimos 3 meses en el perro y en el gato. Es
de gran utilidad en el caso de la poblacin de riesgo y ante sospecha de fase latente. Para
el diagnstico de IR se calcula el ndice HOMA: G/18 x In/22,5 = <2,5
TERAPEUTICA
1) Insulinoterapia: los tipos de insulina segn su accin se clasifican en: NPH (INPH,
accin intermedia, dura entre 18 20 horas, pico entre 4 a 6 horas de administrada),
Corriente Neutra (ICN, accin rpida, dura entre 6 a 8 horas y pico entre los 30m y una

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hora de aplicada), y los anlogos de insulina. Estos son: Insulina Glargina (Lantus
accin lenta, dura aproximadamente 24 horas y no tiene picos, siendo su efecto en
meseta), Insulina Detemir (Levemir, dura 24 horas, hace una leve curva ascendente) y
la Insulina Asprtico Bifsica (es un insulina premezclada que imita la accin de la
clula beta en cuanto a los picos de secrecin insulnica) siendo una mezcla de insulina
ultrarrpida (30%) y de accin lenta (70%). La DM-1 y DM-2 sintomtica deben tratarse
con insulina. En el ltimo de los casos la dosis y frecuencia de insulina pueden variar
segn el grado de requerimiento del paciente. Es importante sealar que la dosis de
insulina, como su frecuencia de administracin y tipo de insulina depender de cada
individuo en particular. Como dosis orientativa se dan 0,5 a 1 UI/kg en perros y 0,25 a
0,5 UI/kg en gatos. Generalmente se aplican dos veces por da de INPH o una dosis de
NPH ms otra de CN como segunda dosis. El horario de aplicacin debe ser
consensuado con el propietario segn sus horarios y las costumbres del animal (de
comida, ejercicio, etc.), de esta manera se lograr una correcta adhesin al tratamiento.
Una vez elegido los horarios de aplicacin, estos deben ser constantes a lo largo del
ao, pudiendo haber una tolerancia de 1 hora. Luego de aplicada la insulina, el
animal deber comer dentro de las 3 a 4 horas de recibida la NPH (puede haber un
entrems al momento de darla) y no ms all de los 30m de recibida la CN (se
aprovecha la accin mxima de cada insulina). Existen varios esquemas: alterno (NPH,
ICN con la comida), combinado (2/3NPH + 1/3 CN en primera dosis y NPH + CN
en 2 dosis). Las insulinas premezcladas (Ej. Mixtard 30) evitan la combinacin
manual de la misma. Cada esquema se adapta al paciente. La insulina Glargina, si bien
se aplica una vez al da, en algunos casos es necesario dar correcciones con Insulina
rpida o ultrarrpida al momento de la comida, de esta forma se estara imitando lo ms
cera posible la accin fisiolgica de la clula beta, la cual libera insulina en forma
permanente y al momento de la ingesta lo hace en pico. Con insulina Detemir no
conviene superar los 0,7 UI/kg/da. Tanto el esquema de la insulina premezclada,
como el uso de la I. Glargina y/o Detemir (sla o en combinacin con la rpida),
han sido la mejor forma de lograr la regulacin glucmica, tanto en el perro como
en el gato.
2) Farmacoterapia: dos tipos de drogas: a) hipoglucemiantes orales: derivados de las
sulfanilureas, accin insulinogoga. Las ms comunes son la glicazida, gibenclamida y
glimepirida, esta ltima de menor riesgo hipogluceminate y de uso actual. Dosis de
glimepirida: entre 1 a 4 mg/con cada comida o una vez al da. Se ajusta de acuerdo a la
respuesta de glucemia y HbA1C. De uso en gatos.
b) Normoglucemiantes orales: son insulinosensibilizantes, aumentando el nmero y
sensibilidad de receptores a la insulina y los transportadores de glucosa. Normalizan la

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actividad heptica (neoglucognesis) y el metabolismo lipdico. Su efecto mximo se


consigue al mes de iniciada la terapia. Se los puede dar como monoterapia o
combinados con la insulina (se logra reducir la frecuencia de administracin y la dosis).
Para su uso debe haber produccin endgena de insulina (valores >15 UI/ml). Se las
suministra con la comida. Hay dos grupos: 1) biguanidas: metformina; 2)
tiazoledenidionas: rosiglitazona y pioglitazona (sta se da una vez al da en cualquier
momento del da).
EN CASO DE HIPERGLUCEMIA FRANCA (>170 mg/dl) ESTA CONTRAINDICADA LA
FARMACOTERAPIA (efecto glucotxico). Primero se debe normalizar la glucemia, se
desintoxica la clula y recomienza la sntesis de insulina. Evaluar la insulinemia previa
decisin teraputica.
3) Dietoterapia y ejercicio: la mejor dieta es aquella que el animal come. Tener en cuenta
los hbitos del perro y gato. De ser posible administrar dieta comercial formulada
especialmente para diabticos. Si no se puede (costos o hbitos del animal), se debe
formular una dieta casera. Como orientacin (perro): del total de comida: 50% hidratos
de carbono de alta digestin (arroz, pastas); 25% hidratos de carbono de lenta
digestin (zapallo, calabaza, zapallito, remolacha, zabahoria); 25% protenas (carnes
rojas o blancas). Agregar fibras (salvado, acelga) y 15 ml de aceite. Los lcteos deben
ser descremados. El aporte de comida se distribuye de la siguiente manera (perro): a)
insulina: 1) desayuno (post inyeccin): leche descremada o queso descremado; 2)
Almuerzo (3-4 horas de la 1 dosis de insulina): partes del total; 3) Cena (2-3 horas
de la 2 dosis) parte restante. De ser la mayor dosis de insulina a la noche se
invierten las proporciones de almuerzo y cena. B) Farmacoterapia: mismo esquema o
repartir la comida en partes iguales.
SEGUIMIENTO
1) Clnica: normalizacin de la ingesta lquida y slida. Ganancia de peso (de haber prdida
previa) o descenso del peso (en caso de obesidad): Objetivo: normopeso.
2) Bioqumica: glucemias en ayunos (previo a la insulina y/o 4 horas de aplicada
prepandrial o 2 horas post prandial). Con hipoglucemiantes o normoglucemiantes como
monoterapia se mide la glucemia en ayunas y/o 2 horas post prandial. Objetivo: glucemia
de ayuno no mayor de 150 mg/dl, a las 4 horas (insulina) no menor de 60 mg/dl, 2 horas
postprandial no mayor de 150 mg/dl (insulina o frmacos) o normal (frmacos). HbA1C:
medir cada 3 a 4 meses. Objetivo: <7,5% en perro y <8% en gatos.

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PREVENCION
Es importante la medicin de glucemia rutinaria en poblacin de riesgo, en caso de IGA o
valores superiores a 125 mg/dl, evaluar la HbA1C y el TTOG. El dosaje de insulina es
necesario en todos los casos. De haber DM clnica realizarla una vez normalizada la
glucemia. Castracin en hembras no reproductoras, en especial aquellas que realizan
suedopreeces reiteradas. Ejercicio fsico diario, evitar el sobrepeso. En caso de obesidad
evaluar la posibilidad de insulinorresistencia.
CETOACIDOSIS DIABETICA
DEFINICIN
La cetoacidosis diabtica (CAD) es el disturbio caracterizado por el desarrollo de acidosis
metablica asociada a la acumulacin de cuerpos cetnicos como resultado de una
deficiencia insulnica persistente o tratamiento inadecuado.
ETIOPATOGENIA
En la diabetes mellitus (DM) no tratada o inadecuadamente tratada, el medio interno
experimenta un estado de inanicin, donde a pesar de la hiperglucemia se impide la
entrada de glucosa a las clulas privndolas de ese recurso energtico. En respuesta
a este dficit se disparan el catabolismo proteico, la gluconeognesis y la liplisis,
con el consecuente aumento en la liberacin de aminocidos, glucosa y cidos
grasos, respectivamente. El catabolismo de los cidos grasos es una fuente
energtica alternativa til a corto plazo; pero cuando esto persiste a lo largo del
tiempo se saturan las rutas metablicas y se acumulan los cuerpos cetnicos. La
produccin creciente de cetocidos supera a los sistemas de amortiguacin corporal
(buffers sanguneos, compensacin respiratoria y renal) causando la cetoacidosis
diabtica. La CAD se retroalimenta a expensas de la deshidratacin (diuresis
osmtica, vmitos, diarrea), el ayuno (nuseas) y la liberacin de agentes
contrainsulnicos activada debido al estrs fisiolgico (glucagn, cortisol,
catecolaminas, hormona de crecimiento). Debido al catabolismo proteico, la urea se
incrementa, provocando, en combinacin con la hiperglucemia, hiperosmolaridad
plasmtica llegando al coma diabtico.
La CAD puede ser compensada o descompensada. Como signos clnicos se tendr:
Compensada: prdida de peso, aliento cetnico, manto deslucido, Pd-Pu, pudiendo haber
vmitos.

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Descompensada: sopor o coma, convulsiones, anorexia, vmito y/o diarrea, caquexia,


respiracin profunda o de Kussmaul.

MEDIDAS TERAPUTICAS
Aportar insulina, restaurar el dficit hidroelectroltico, controlar la acidosis
FLUIDOTERAPIA
Se indica la administracin de soluciones de ClNa al 0,9% que se la considera como el
fluido de eleccin inicial.
La reposicin del sodio es de gran importancia en los pacientes con CAD, ya que
experimentan importantes depleciones del mineral. Es tambin importante controlar el
potasio cuando se instaura la insulinizacin en microdosis, ya que se tiende a una
deplecin del mineral.
TERAPIA CON BICARBONATO
La acidosis suele corregirse en la mayora de los pacientes gracias a la fluido e
insulinoterapia sin necesidad de recurrir a la administracin de bicarbonato. En caso de
bicarbonatemia inferiores a 12 mEq/L es indicado suministrarlo.

Bicarbonato a reponer = Peso corporal x 0,4 x (23 bicarbonatemia del paciente)


(mEq)

(kg)

La mitad de la cantidad estimada se

(mEq)
administra por infusin endovenosa lenta en un

perodo no menor a 6 horas, luego de lo cual se recomienda determinar nuevamente la


bicarbonatemia y continuar con la reposicin solo si sta es menor a 12 mEq/L.
En caso de no porderse evaluar la bicarbonatemia, NO se debe pasar bicarbonato por el
riesgo de alcalosis metablica y la hipoxia cerebral resultante, sindo esto mortal.
INSULINOTERAPIA
Seleccin del tipo de insulina:
Para la estabilizacin inicial del paciente con CAD es necesario utilizar una insulina de
efecto rpido y duracin relativamente breve para permitir ajustes en su dosificacin. Se
prefiere la insulina regular corriente neutra o de accin rpida.
Rgimen de Insulinoterapia. Dosis, frecuencia y vas de administracin:
La insulina se aplica inicialmente por va intramuscular (IM) logrando una absorcin
predecible, poco afectada por la deshidratacin del paciente, NO por va subcutnea (SC).

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Cuando el paciente ya est hidratado se puede recurrir a la aplicacin SC. La glucemia


debe corregirse lentamente, sin descender por debajo de los 200 mg/dl en las primeras
horas. Existen diversos protocolos de insulinizacin, de los cuales se recomienda el plan
de microdosis contnua de insulina por considerarlo muy seguro. Se administran va EV
diluda en Sl Fisiolgica de ClNa 1-2 UI de insulina corriente rpida cada 100 ml de suero y
se pasa a una velocidad de 100ml/hora (30 gotas/minuto), se determina cada hora la
glucemia hasta llegar a un valor entre 200-250 mg/dl, luego de lo cual se interrumpe. A
partir de este momento se pasa a un rgimen de 0,5 U/kg/8 horas, en general va IM o SC
segn el grado de hidratacin. El objetivo es mantener la glucemia entre 150 y 300 mg/dl,
si fuera necesario ajustando el esquema de insulinoterapia.
Otro mtodo es aplicar una dosis total de insulina de 0,25 UI/kg: 2/3 de insulina corriente
neutra y 1/3 de NPH repitiendo cada 4-6 horas segn la glucemia.

HIPOGLUCEMIAS

DEFINICIN
Se define hipoglucemia cuando la concentracin de glucosa en ayuno de 12 horas es
inferior a 60 mg/dl, siendo sintomtica a partir de 50mg/dl en menos.

CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Segn su etiologa se las clasifica en:
-

Hipoglucemias del cachorro y juveniles: por lo general son debidas a dficit enzimticos
de la vas glucogenognica, glucognica o gluconeognica. Estas deficiencias traen
aparejado una falta de almacenamiento de la glucosa, tanto intraheptica como
intramuscular, deficiente utilizacin de la glucosa o falta de aporte glcido a los tejidos.
El organismo no tiene la suficiente glucosa de reserva para usar en los procesos
energticos, hecho que se ve agravado en el sistema nervioso. Los depsitos de
glucgeno son rpidamente utilizados, quedando los tejidos sin la fuente de energa
necesaria para cumplir sus funciones.

Hipoglucemias por dficit hormonales e infecciosas: el hipotiroidismo severo y el


hipotiroidismo congnito pueden cursar con tendencia a la hipoglucemia o
hipoglucemias leves (<60 >50 mg/dl), debido que las hormonas tiroideas regulan el
metabolismo de hidratos de carbono. En el caso del hipotiroidismo congnito es factible

42

la aparicin de hipoglucemias severas (hipoglucemia del recin nacido), debido a: falla


en la absorcin de hidratos de carbono en intestino, alteracin de las vas sintticas de
glucgeno y glucosa e hipotermia, lo que induce a la utilizacin de depsitos de
glucgeno ya de por s escasos. La Enfermedad de Addison tambin cursa con
tendencia a hipoglucemia a hipoglucemias moderadas (<60 > 40 mg/dl), existiendo en
sta enfermedad una hipoglucemia neuronal. Respecto a las infecciones, las
septicemias o infecciones agudas severas llevan a la hipoglucemia por consumicin de
la glucosa por parte de las bacterias. Tambin las parasitosis intestinales severas puden
provocar un cuadro hipoglucmico, en este caso por falta de absorcin de hidratos de
carbono u consumicin de los mismos por los parsitos.
-

Hipoglucemias por neoplasias: la principal causa es el INSULINOMA, tumor de las


clulas pancreticas que se caracteriza por la produccin tnica de insulina sin
regulacin de los niveles de glucemia circulantes. El insulinoma puede ser benigno
(adenoma de islotes) o maligno (carcinoma de clulas ) siendo de comportamiento
agresivo, tanto funcionalmente como por su alta capacidad de metastizar en varios
rganos.
Se describe que otras neoplasias pueden provocar hipoglucemia por mayor
consumicin de glucosa por el tumor, o por secrecin de citokinas con actividad insulino
smil.

Iatrogenia: es el caso de sobredosis de insulina o de hipoglucemiantes orales


(grupo sulfunilureas, en especial gibenclamida, glipiirida).

Hipoglucemia del perro de caza: se produce en los momentos previos a la


cacera o durante la misma, debido a una rpida consumicin del glucgeno
intraheptico y muscular por parte de los msculos en actividad, no dando
tiempo al oarganismo a reponer la glucemia por la va gluconeognica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Hay que tener en cuenta que el organismo, en particular la neurona y en especial en
el perro, se va adaptando a concentraciones de glucosa cada vez ms bajas. Es por ello
que al principio la hipoglucemia pasa desapercibida. Si bien es esperable que los signos se
manifiesten con valores de glucemia < 40 o 30 mg/dl, el autor a podido constatar perros y
gatos con glucemias de 25-20 mg/dl sin manifestar signologa en ese momento. Es
evidente que la neurona se adapt progresivamente a dichos valores, pero ante
situaciones que fuercen mayor utilizacin de glucosa, sobrevendr la signologa
caracterstica.
Los signos clnicos caractersticos son: en el curso crnico (tpico del insulinoma),
intolerancia al ejercicio, tendencia a la obesidad, convulsiones. Estas se manifiestan en

43

cualquier momento, particularmente despus del ejercicio o de ayuno prolongado. No


tienen un patrn de tiempo, como en el caso de la epilepsia.
El curso agudo, al haber un abrupto descenso de la glucosa, sin dar tiempo a los
mecanismos adaptativos del sistema nervioso, la convulsin puede sobrevenir
rpidamente, o pasar previamente por un estado de debilidad, mareos, temblores leves y
desmayos (por ejemplo la hipoglucemia insulnica). De no ser normalizada la glucemia,
entonces habr convulsiones. En casos hiperagudos o con hipoglucemias incontrolables
(caso de los hipoglucemiantes o sobredosis de insulina), puede acontecer el fallecimiento
del animal, debido a muerte neuronal. Otro efecto colateral de las convulsiones
hipoglucmicas es el edema cerebral y dao cerebral, pudiendo ser irreversible las
secuelas.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico del insulinoma es orientativo: desmayos o convulsiones
frecuentes y de aparicin aparentemente sbita en un animal sano. El cuadro convulsivo
suele aparecer al principio en ayuno de 12 horas o ms, para luego ir hacindose ms
frecuente y menos espaciadas respecto de las comidas. Tambin pueden manifestarse
luego del paseo, subir escaleras o cualquier tipo de ejercicio simple. Estos datos orientan
hacia la hipoglucemia y al insulinoma.
2) Laboratorio: la medicin de la glucemia hace al diagnstico. Esta debe tomarse con 12 a
8 horas de ayuno (dependiendo cada caso). Glucemias < 60 y > 55 mg/dl, sospechoso y
hay que repetir, glucemia < 55 mg/dl es diagnstico de hipoglucemia y se deben buscar las
causas. Junto con la glucemia se solicita insulina y se realiza la Relacin Insulina/glucosa
corregida para conocer si hay o no hiper o normoinsulinemia. Algunos insulinomas por
carcinomas de clula pueden pasar por estados de normalidad funcional y disparar
insulina en forma abrupta o con un tono secretor bajo pero constante. En estos casos se
puede presentar una aparente normoinsulimemia. De sospecharse el insulinoma (por haber
signos clnicos correspondientes) NO debe descartrselo, o se repite el estudio en otro
momento o se realiza la exploracin quirrgica del pncreas.
El insulinoma en su presentacin tpica cursa con hiperinsulinismo, siendo casi diagnstico
de la enfermedad.
3) Imgenes: el insulinoma es difcil de ver por imgenes. Tampoco las metstasis pudieron
ser evidenciadas por las imgenes, cualquiera haya sido el mtodo utilizado. Es
recomendable la realizacin de tomografa prequirrgica + ecografa intraquirrgica.
4) Ciruga exploratoria e histopatologa: es la forma de realizar el diagnstico definitivo de
insulinoma. Este tumor presenta un tamao que vara entre 0,5 mm, o incluso menos, a 5

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cm. Se exploran ambas ramas del pncreas, y cualquier cambio en la forma de la textura o
color debe ser resecada. Adems del pncreas se expora el resto del abdomen en busca
de posibles metstasis (no siempre visibles), en especial en hgado. La histopatologa dar
la tipificacin del insulinoma.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EPILEPSIA

TOXOPLASMOSIS

ECLAMPSIAS O TETANIAS

CONVULSIONES POR HIPERLIPEMIAS

TERAPEUTICA
a) Hipoglucemia por causas no neoplsica: en el momento de la convulsin, de ser en el
hogar, indicar suministrar algn jarabe, jalea, miel o directamente azcar que son
absorbidas rpidamente por las mucosas y elevan el nivel de glucosa. Posteriormente se
contina, segn la severidad de la hipoglucemia: 1) glucemias <40 mg/dl: goteo de
dextrosa al 25% controlando la glucemia o ampolla EV de dextrosa o glucosa al 50%; 2)
glucemia > 40 mg/dl o con dexametasona 1 mg/kg/EV hasta obtener normoglucemia.
Para el perro de caza es indicado dar una dieta rica en hidratos de carbono 15 das antes
de la temporada de caza y el da de la cacera. Indicar al propietario llevar dexametasona
inyectable y jarabe, miel o azcar ante la eventualidad de una hipoglucemia.
b) Insulinoma: 1) terapia de sostn: est CONTRAINDICADO el tratamiento con azcares
como en el punto anterior, ya que estimula an ms la secrecin de insulina tumoral. Se
suministra dexametasona 1 a 2 mg/kg/EV o IM para producir neoglucognesis cada 12
horas. Una vez estabilizado se pasa a prednisona 0,5 a 1 mg/kg/oral cada 12 horas. Dieta
NO hipercalrica NI hiperproteica para evitar estimular al tumor, y con frecuencia no mayor
de 4 horas entre comida.

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2) terapia definitiva: ciruga y reseccin del tumor. Posterior a la ablacin tumoral, se


controlar la posibilidad de pancreatitis. En las primeras 72 horas postquirrgicas se
presenta una diabetes mellitus transitoria, hasta que el resto de los islotes que se hallaban
inhibidos se desensibilizan y comienzan a producir insulina normalmente. Cuando ocurre
este evento indica reseccin total del tumor, caso contrario debe sospecharse de
metstasis, no ablacin o ablacin parcial del tumor. Pude ocurrir que despus de un
perodo de normalidad (incluso con el episodio de diabetes transitoria), retorne la
hipoglucemia. Cuando esto sucede es debido a recurrencia tumoral o presencia de otros
insulinomas, diseminados o no, que se hallaban en estado de quiescencia ante la
produccin del tumor principal. De ocurrir los eventos sealados o no poder ser extirpado el
o los insulinomas, se contina con terapia de sostn, sea con corticoides y dieta o con
diasxido (droga que inhibe la sntesis de insulina) a dosis de 10 mg/kg/oral repartida en 2
tomas. Se debe advertir al propietario que el tratamiento ser slo paliativo, siguiendo el
tumor su curso. Generalmente la muerte sobreviene por hipoglucemia severa aguda, dado
que las unidades funcionantes de insulinomas provocan un aumento sostenido e
inmanejable de la insulina.

4) METABOLISMO FOSFO-CALCIO Y SEO.


EL HUESO: CARACTERISTICAS, REGULACION Y MODULACION.
El hueso es un rgano dinmico, contitudo por una base orgnica y otra mineral. La
primera est formada principalmente por colgeno tipo-1 (Col-1) y ser la base de la
mineralizacin (osteoide). La segunda est formada por Ca, Pi, Mg y F principalmente,
siendo los cristales de hidroxiapatita (fosfato triclcico) la principal sal.
Es hueso debe tener flexibilidad y fortaleza, no ser rgido, caso contrario se fracturara ante
la mnima presin. La flexibilidad lo da la disposicin laminar, en tanto la fortaleza y
resistencia la disposicin trabecular en ngulo de 90. As al hueso se lo divide en hueso
cortical (con lminas concntricas - sistemas de Harvers) predominantes en los huesos
largos y cortezas, y el hueso trabecular que predomina en huesos planos, vrtebras y
epfisis de huesos largos. Desde el punto de vista del metabolismo seo, el trabecular es
metablicamente ms activo que el cortical.
Respecto a los factores que actan en el hueso, el principal factor es el mecnico, ejercido
por los msculos que lo rodean. Las presiones que ejercen los msculos hacen que el
hueso se modele y remodele. Es, por lo tanto la accin muscular uno de los principales
estimulados de la formacin sea y del mantenimiento de la masa sea. Este proceso se
llama mecanostato seo.

46

La deformacin a la que es sometido el hueso (peso/contraccin muscular) es registrada


por el mecanostato del esqueleto e inicia cambios en el remodelamiento seo para ajustar
la masa sea y su distribucin a un nivel apropiado para las fuerzas biomecnicas
ambientales.
COMPONENTE CELULAR
1)Osteocito: es el cerebro del hueso y sensa los cambios mecnicos y de presiones. Da
informacin al osteoblasto para el inicio de la formacin y la resorcin. Se encuentran en
lagunas y se comunican entre s a travs de procesos citoplasmticos que atraviesan los
canalculos oseos.
2) Osteoblasto (Ob): es la clula formadora de hueso, iniciando la sntesis de colgeno y la
posterior mineralizacin a partir de enzimas (FAL, fibronectina, osteopontina) y protenas
(osteocalcina o protena GLA). Los receptores a PTH, VitD (vitamina D) y otras hormonas
se encuentran en el osteoblasto, siendo adems sta clula la que da la informacin al
precursor del osteoclasto para que se diferencie en osteoclasto. El Ob es la clula que
inicia la resorcin, teniendo por lo tanto un efecto dual.
3) Osteoclasto (Oc): proviene de una stem cells o line cells comn con el Ob, estas se
hallan en clulas del estroma de la mdula sea. Al activarse, comineza a resorber matriz
mineral. Su vida media es de 7 a 10 das, durando el proceso resortivo entero 1 mes. Es
activado por el Ob y la VitD tiene receptores en el precursor del Oc, pero no en el Oc
diferenciado. La calcitonina lo induce a la apoptosis, juntamente con citoquinas liberadas
por el Ob y clulas del estroma.
Del balance de Ob y Oc y de la vida media del Oc, depender que no se pierda masa sea
ni se forme dems.
HORMONAS
La PTH, VitD y Calcitonina (CT) son consideradas las hormonas que tienen accin directa
en el hueso, tanto para su formacin, como resosrcin y son las encargadas de mantener
las homeostasis fosfo-clcica. Juntamente con estas tres hormonas actan otras, como la
tiroxina, insulina, GH, esteroides sexuales, corticoides, cuyo efecto en el hueso es
necesario para un correcto balance y formacin sea, como as tambin para el
mantenimiento de la calcemia. Adems de las hormonas mencionadas, actan factores
locales de crecimiento y sealizacin.
1) Acciones de la PTH
a) En Hueso: favorece la formacin la activacin de los osteoblastos. Tiene efecto
osteognico y osteocstico. Segn sea su accin:
Accin rpida: libera Ca de la superficie sea

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Accin sostenida: aumenta nmero y actividad de Oc libera Ca, P, Mg y componentes de la


matriz
Accin intermitente (pulstil): aumenta la formacin de hueso trabecular
b) En rin: activa la VitD, promueve la reabsorcin fraccional de calcio, es fosfatrica,
activa canales de Ca en el tbulo contorneado proximal.
2) Acciones de la Vitamina D (1,25 (OH)2D3) o calcitriol.
a) Favorece la calcificacin del cartlago epifisario
b) Estimula el crecimiento del hueso
c) Incrementa la absorcin intestinal de Ca y P
d) Permite la retencin de Ca y P en tbulo contorneado proximal
e) Inhibe a la PTH en la paratiroides.
f)

En otros tejidos favorece la proliferacin y diferenciacin celular.

3) HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)


a) Incrementa la formacin y actividad de los osteoblastos.
b) Estimula la sntesis de colgeno.
c) Induce la proliferacin y maduracin del cartlago de crecimiento
4) TIROXINA (hormonas tiroideas)
a) Interviene en el trofismo del hueso.
b) Promueve la osteognesis y sntesis de colgeno.
c) Media la accin del sistema GH-IGF-1 en osteoblasto. M
d) Moviliza calcio del hueso.
e) Favorece la absorcin de Ca intestinal y la reabsorcin renal.
5) Insulina
a) Estimula la sntesis de colgeno.
b) Aumenta el trofismo del cartlago estimulando su crecimiento.
6) Hormonas Esteroideas
SEXUALES (ESTROGENOS -- ANDROGENOS)
a) Aceleran el desarrollo seo y favorecen la osteocondensacin.
b) Disminuyen la resorcin osea.
c) Accin sinrgica con la GH.
d) Los andrgenos en el hueso se aromatizan a estrgenos para ejercer su accin.

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GLUCOCORTICOIDES
Incrementan la resorcin del endostio y reducen la formacin de hueso.

HORMONAS
ACCION OSTEOGENICA

ACCION OSTEOCLASTICA

CALCITONINA
PTH
VITAMINA D
TIROXINA
GH-IGF-1
CORTICOIDES
ANDROGENOS
ESTROGENOS
INSULINA

PTH
VITAMINA D
CORTICOIDES

Concepto de osteopenia y osteoporosis


Osteopenia: es la prdida de masa sea, leve a severa se denomina, habiendo riesgo de
fractura en traumatismos leves.
Osteoporosis: cuando se afecta y pierde la arquitectura sea se denomina osteoporosis,
osteoporosis
siendo una osteopenia fragilizante (riesgo de fractura espontnea).
...es una patologa esqueltica sistmica caracterizada por el compromiso de la fortaleza
sea que predispone a un aumento en el riesgo de fractura. (Consenso 2000)
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se define al HPT2 como un aumento fisiolgico de la paratohormona (PTH) como
respuesta a una disminucin del calcio inico (Ca 2+), ya sea en concentraciones cercanas
al lmite inferior normal o subnormal. El incremento de la PTH tiene como objeto mantener
la normocalcemia y normofosfatemia, y esto lo logra a expensas de incrementar la
resorcin sea, mayor retencin de Ca en rin, activacin de la vitamina D (VitD) con el
correspondiente aumento de la absorcin intestinal de calcio. El sistema se inhibe por dos
vas: aumento de la calcemia y la misma VitD activada es el principal factor inhibidor de la
PTH.

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ETIOLOGA
Las causas del HPT2 son todas aquellas que provoquen un desbalance en la calcemia y
fosfatemia, ya sea por falta o exceso de aporte de calcio (se inhibe la PTH, hay mayor
prdida de Ca por orina con descenso de la calcemia, desrepresin y aumento de la PTH y
resorcin sea), menor absorcin o mayor prdida, falta de fijacin, etc. Por lo tanto las
etiologas son variadas (nutricionales, hormonales-metablicas, renales) y hay que
identificarlas para realizar la teraputica correcta.
El cuadro de HPT2 renal es principalmente por insuficiencia renal crnica. En este caso
hay una disminucin de la sntesis de 1,25VitD 3 provocando el incremento de la PTH; y una
menor reabsorcin renal de Ca y excrecin de fosfatos.
RAQUITISMO: es la deficiencia de Vitamina D. Esto provoca una menor absorcin intestina
de calcio, no se inhibe la PTH y aumenta la resorcin. Tambin no hay actividad
condroblstica, con disminucin de la mineralizacin y del crecimiento. Es referida en
perros en crecimientos.
Las causas pueden obedecer a un menor aporte de grasas en la dieta (no se absorbe la
VitD), causas genticas (deficiencia en la enzima 1-hidroxilasa renal: pasa el precursor,
25OH calciferol a vitamina D activa, [1,25VitD3 o calcitriol]) o renopatas (disminucin de la
masa renal con menor sntesis de la VitD activa o falta de la enzima). Al ser la 1,25VitD 3 el
inhibidor de la PTH, este efecto no se cumple totalmente, por lo que la PTH no se inhibe,
aumentando su concentracin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El HPT2 es frecuente durante la etapa de crecimiento en perros de raza grande (alta tasa
metablica y de requerimientos) y en los gatos cachorros. La edad crtica en el perro es
entre los 60 das y 4 meses. Generalmente se evidencia en forma severa a los 90 das o
ms tardamente a los 4 meses de edad. En el gato acontece entre los 60 90 das. Previa
a las manifestaciones clnicas se pasa por un estado de osteopenia que de no mediar
tratamiento evoluciona hacia la osteoporosis con un cuadro clnico florido. La fase
subclnica (osteopnica) cursa con dolor a la palpacin vertebral lumbar o en las
extremidades, pudiendo haber fracturas ante un traumatismo de intensidad de leve a
moderada. Conforme avance el proceso de desmineralizacin y se llegue a la osteoporosis
y fase clnica evidente habr fractura espontnea o ante traumatismo de intensidad leve
(no justifica la fractura). Esta se manifiesta principalmente en el fmur en los perros y en la
columna lumbar en el gato con cuadro neurolgico y/o dificultad para defecar. El dolor es
intenso.

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Raquitismo: retraso en el crecimiento y menor talla, miembros curvados hacia afuera,


signos de osteopenia a osteoporosis moderada. Puede haber ms de un cachorro de la
lechigada afectado.
Tomando en cuenta las diversas etiologas del HPT2, es importante una correcta
anamnesis, corroborar el aporte de Ca (tipo de dieta, sobredosis de Ca a una dieta
balanceada). Pensar en hipotiroidismo, ya que es una de las principales causas de HTP2
en el cachorro (en el hipotiroideo hay una menor absorcin de Ca intestinal, mayor prdida
por orina, elevacin de la PTH y menor actividad osteognica). Otro factor a tener en
cuenta (especialmente en gatos) es la presencia de parsitos (giardias, coccidios y
ancylostomas que dificultan la absorcin del Ca). La corticoterapia prolongada o el
Sindrome de Cushing, llevan a la osteoporosis corticoidea de mediar el tratamiento de la
enfermedad.
DIAGNOSTICO
Adems de la impresin clnica, es fundamental el diagnstico por imgenes y el
laboratorio endcrino. En los cachorros, la presencia de fractura sin traumatismo severo
que lo justifique, el dolor a la palpacin de la zona de la columna lumbar y extremidades
(epfisis), la adinamia en casos extremos (debido al dolor, haya o no fractura) o la
disfuncin neurolgica (parlisis sbita) en el gato, son sugerentes de HPT2. Si el
cachorro no crece o su velocidad de crecimiento y talla es inferior a la correspondiente por
la edad, debe sospecharse de hipotiroidismo o raquitismo, de presentar curvatura de
miembros. En el adulto, una fractura que no consolide o la radiolucidez sea indican este
cuadro.
a) Diagnstico radiolgico: se deben pedir incidencias en columna lumbar (evala el hueso
trabecular ms sensible) y miembro anterior: radio/cubito-carpo-metacarpo y falanges
(radiografa de tercio distal y mano). Con sta radiografa se estudias: huesos trabecular de
menor tasa de recambio (carpo y epfisis distal) y huesos largos (compactos), siendo los
metacarpianos de mayor recambio que el radio. De esta manera se puede establecer una
graduacin y curso de la enfermedad: a mayor cantidad de huesos afectados, ms
prolongado el cuadro y ms severo. El orden de afectacin ante una HPT2 es (por
aparicin de lesin y tiempo de enfermedad): 1) vrtebras lumbares (1 las apfisis
espinosas y luego los cuerpos vertebrales); 2) epfisis distal del radio y huesos del carpo; 3)
metacarpos y falanges (hueso cortical) y 4) radio y cbito (hueso cortical)
En el raquitismo aparece una lesin en radio y a veces tambin en cbito denominada
copa de champage o copa de sidra invertida. Esta imagen es prcticamente
patognomnica de la enfermedad y se debe a la falta de mineralizacin de los
condroblastos en el cartlago de crecimiento.

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b) Diagnstico de laboratorio:
a) bioqumica sea: 1) Ca y Pi en sangre; Ca en orina relacionado con la creatinina
(Relacin calcio: creatinina en orina). Siempre el Ca debe ser solicitado en orina, ya que da
idea de la excrecin o retencin del mineral, hecho ligado a la accin de la PTH. Es de
esperar en el HPT2 una hipo o normoclaciuria, pero en casos de hipotiroidismo clnico, en
la hipercalciuria idioptica o en la sobrecarga de Ca dietario se ve hipercalciuria. La
calcemia se mantiene en los rangos normales o cercana al lmite inferior. La fosfatemia
debe ser referida con la edad (ver captulo de mtodos complementarios: laboratorio
endcrino).
2) Marcadores de osteognesis y osteoclasis: fosfatasa alcalina (FAL) y osteocalcina.
Ambos referidos con la edad .Hidroxiprolina y fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP),
ambos de osteoclasis.
b) Bioqumica endcrina: PTHi (hormona intacta) y 25 OH vitamina D (25 OH-D). Esta
ltima se indica ante sospecha de raquitismo, cuyos valores estn disminudos. Junto con
la 25 OH-D, se solicita el calcio inico. La PTHi suele encontrarse cercana a su lmite
superior o levemente elevada. Esta depende del momento de extrada la muestra y la
calcemia del momento. Tambin se solicita el calcio inico. El exmen se completa con la
medicin de hormonas tiroideas (TSH, T4L) en caso de ser necesario.
TERAPEUTICA
La terapia debe apuntar a tratar la enfermedad de base que origin el HPT2 o corregir el
desbalance dietario. El Ca se suministra en forma de sales: carbonato o citrato de calcio,
ste ltimo de eleccin por tener mayor y mejor absorcin. La cantidad a administrar en
cachorros de raza grande es de 1 a 1,5 grs/diarios. Es importante tener en cuenta que el
calcio es slo preventivo, pero NO curativo, una vez presentada la osteoporosis u
osteopenia es necesario inhibir la resorcin drogas antirresortivas: alendronato o
risedronato (familia de los bifosfonatos). La dosis del alendronato es de 5 a 10
mg/totales/da (segn la severidad del cuadro), suministrndoselo de maana. No se lo
debe dar junto con las sales clcicas ni lcteos. A la noche se dan las sales clcicas.
En raquitismo se indica, junto con el citrato de calcio (no son necesarias las drogas
antirresortivas, excepto en caso de osteoporosis severa), vitamina D en forma de raquiferol
(24,25 (OH)2 vitamina D). La dosis es de 40UI/kg/da/semana. Se da la dosis semanal en
un solo da. Ejemplo para cachorro de 10 kg: 10 x 40 x 7: 2800 UI totales (equivalen a 7
gotas de 400 UI en la forma comercial) en UN SOLO da.

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SINDROMES HIPERCALCEMIANTES
Se define al Sindrome hipercalcemiante al conjunto de signos debidos al aumento de la
concentracin de Ca inico, provocado por enfermedades cuya fisiopatologa lleve al
incremento de la calcemia.
ETIOLOGA
Las causas de hipercalcemia son:
1) Hiperparatiroidismo 1 (HPT1): adenoma o hiperplasia de la/s glndulas paratiroides.
En este caso la sntesis y liberacin de PTH es contnua, sin responder a los controles
inhibitorios de la Vitamina D ni de la concentracin del calcio srico.
2) Metablicas:
a)Sindrome de Cushing (puede cursar con hipercalcemia leve debido a un
incremento de la resorcin sea, si bien la PTH est inhibida).
b) Hipervitaminosis D: generalmente iatrognica en el perro. En este caso hay
mayor resorcin con PTH inhibida.
c) Hipertiroidismo: mayor resorcin por efecto de la T3
3) Neoplsicas (hipercalcemias malignas): en este caso la neoplasia secreta una protena
de estructura molecular y actividad biolgica semejante al de la PTH, recibiendo el
nombre de rPTH (protein releated PTH, siglas en ingls). Se lo considera un sindrome
paraneoplsico, aunque muchas veces es un comportamiento propio del tumor dentro
de su accionar. En este caso la PTH se encuentra inhibida o suprimida debido a la
hipercalcemia, pero la rPTH est elevada.
Las neoplasias que suelen sintetizar rPTH son: mieloma mltiple, linfoma,
carcinoma mamario (algunos tipos), carcinoma de clulas escamosas y paranales (algunos
tipos), carcinomas diversos (toda clula maligna es capaz de producir sustancias, citokinas
o incluso hormonas aberrantes).
El osteosarcoma, en algunos casos, puede provocar hipercalcemia, debido a una
intensa resorcin sea ya sea en el sitio primario del tumor o por los diversos focos
metastsicos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La signologa clnica de la hipercalcemia es comn a todas las causas anteriormente
descritas, dependiendo su intensidad de los valores de calcio en sangre: mayor
concentracin de Ca, ms signologa. Es por ello que en las causas metablicas
difcilmente se manifiesten, quedando incluso solapadas por la signologa propia de la
enfermedad de base, por dems relevantes. En estos casos, la hipercalcemia debe
pesquizarse en la rutina de laboratorio.

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Respecto a las neoplsicas, suele advertirse fcilmente el tumor, debindose evaluar la


calcemia. La excepcin la constituye el mieloma mltiple, ciertas presentaciones del linfoma
(ganglios internos afectados) y tumores internos que produzcan rPTH. Estos tumores, al no
ser visibles ni detectables por maniobras semiolgicas e incluso por imgenes, pueden
desarrollar una signologa clnica idntica al HPT1 , hecho que cobra mayor relevancia en
el mieloma.
En orden de severidad (de menor a mayor) de hipercalcemia los signos son:
1) Urolitiasis (tanto urter como vejiga): debido a una mayor excrecin renal de calcio.
Cristales o clculos con componente clcico (oxalatos o estruvita)
2) Nefrocalcinosis: por la misma razn anteriormente descripta. Puede haber
nefrocalcinosis sin urolitiasis
3) Nerviosismo a hiperexcitabilidad: el aumento de Ca en Sistema Nervioso Central
aumenta la despolarizacin de la neurona.
4) Polidisia-poliuria: la nefrocalcinosis afecta los receptores a la hormona antidiurtica
(HAD).
5) Adinamia: tendencia a fatiga muscular. Hay aumento del umbral de excitabilidad en la
placa neuro-muscular.
6) Dolor seo: palpacin de columna y miembros. La osteoporosis es de desarrollo rpido,
vindose afectados los huesos largos (compacto) rpidamente.
7) Fracturas espontneas.
La presencia de uno o varios de estos signos son suficientes como para investigar la
calcemia y calciuria como primer paso del diagnstico.
DIAGNOSTICO
Adems de la impresin clnica, es fundamental el diagnstico por imgenes y el
laboratorio de rutina y endcrino
a) Diagnstico radiolgico y centellogrfico: se deben pedir incidencias en columna lumbar
(evala el hueso trabecular ms sensible) y miembro anterior: radio/cubito-carpo-metacarpo
y falanges (radiografa de tercio distal y mano) y crneo. En sta radiografa se describe el
crneo salpimentado o en sacabocado (puntos negros pequeos en fondo blanco). Las
imgenes de columna y miembro darn idea del grado de osteoporosis. Tambin en
columna y en cadera se pueden ver las imgenes en sacabocado. Estas son debidas a la
intensa ostelisis provocada por el accionar de la PTH o rPTH.
La centelografa de paratiroides se realiza con el radiotrazador MIBI, el cual indica la
paratiroides afectada. En caso de neoplasias extraparatiroideas, la centellografa es til
principalmente en los osteosarcomas.
b) Diagnstico de laboratorio:

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a) bioqumica sea: 1) Ca y Pi en sangre. Los sindromes hipercalcemiantes cursan con


hipercalcemia o normoclacemia cercana al lmite. Ante el hallazgo de hipercalcemia
sta se debe repetir, un segundo hallazgo es diagnstico del sindrome. En caso de
normocalcemia cercana al lmite, de sospecharse del sindrome, debe repetirse la
muestra por lo menos tres veces y relacionarlo con la calciuria. El Ca en orina
relacionado con la creatinina (Relacin calcio: creatinina en orina) da idea bastante
aproximada de los que est ocurriendo con el calcio. Los sindromes hipercalcemiantes
cursan con hipercalciuria, sea con calcemia elevada (hipercalcemia) o en el lmite
superior. Estos hallazgos se deben relacionar con las imgenes y el cuadro clnico.
2) Marcadores de osteognesis y osteoclasis: son tiles la FAL (osteognesis),
Hidroxiprolina y TRAP (osteoclasis)
3

3) Bioqumica general til: proteinograma, simple y electrofortico e


imunoelectroforesis. En el mieloma mltiple las protenas totales se encuentran
elevadas a expensas de las globulinas, el proteinograma electrofortico
informa que tipo de inmunoglobulina est elevada (la Ig gama en estos casos)
y la inmunoelectroforesis identifica el tipo de Ig gama ( IgG o IgM, etc). En estos
casos es indicado solicitar protenas de Bence Jones. El HPT1 cursa con
proteinemia normal.

b) Bioqumica endcrina: PTHi (hormona intacta), rPTH y calcio inico. En el HPT1 se


tendr la PTHi y Ca2+ elevados. En los casos de neoplasias, la PTHi est disminuda, el
Ca2+ y la rPTH elevada. De no evaluarse la rPTH, se debe tener en cuenta que la
hipercalcemia con disminucin de la PTHi es por causa neoplsica extraparatiroidea.
TERAPEUTICA
La terapia debe apuntar a tratar la enfermedad de base que origin la hipercalcemia y
proteger al hueso y rin. Cada neoplasia debe recibir su tratamiento especfico, an con
corticoterapia de ser necesario (sabiendo que se puede agravar la osteoporosis y la
hipercalcemia). Como primer paso se recurre a las drogas antirresortivas: alendronato,
pamidronato (APD) o residronato. En casos severos se deben dar por va EV. en goteo
lento (pamidronado o residronato), para luego continuar por va oral en dosis de 10 a 20
mg/totales/da para el alendronato o residronato, y de 200 a 400 mg/totales/da para el
APD. Las drogas antineoplsicas debern ser suministradas concomitantemente. El Ca
est contraindicado hasta tanto no se normalice la calcemia y la calciuria. La sal de calcio
de eleccin es el citrato de calcio, 500mg a 1.000 mgrs/diarios. En el HPT1 debe
realizarse la extirpacin de la paratiroides enferma.

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OSTEOPATAS METABLICAS
Son todas aquellas que afectan primariamente al hueso, sin necesariamente haber
alteracin de la homeostasis fosfo-clcica. Entre ellas se encunetran la Osteodistrofia
hipertrfica, las displasias esquelticas y la osteognesis imperfecta (OI). Todas stas
causas obedecen a trastornos genticos, tanto gnicos como polignicos (genes ms
ambiente).
La Osteognesis imperfecta, tiene su causa en la deficiencia de colgeno tipo-1, llevando a
una mala mineralizacin del osteoide, dando un hueso frgil, pero mineralizado.
Una de las caractersticas es el hueso en acorden, presencia de microfracturas y baja
talla. El pronstico es malo desde el punto de vista seo, aunque en casos severos, lo es
tambin para la vida.
No hay un tratamiento especfico. En casos de desvo invalidante de los ejes seos la
correccin teraputica est indicada. Recientemente se postula el uso de bifosfonatos
(alendronato) para el tratamiento de la OI.

LABORATORIO BSICO PARA LOS TRASTORNOS DEL Ca, Pi Y HUESO

SUERO

ORINA

FAL
PROT. T.
ALBUMINA
CREATININA

Ca (total o inico de preferencia)


Pi
BIOQUMICA ENDOCRINA
PTHi
25 (OH) D

CREATININA

Ca
Pi

IMGENES BASICAS
Rx COLUMNA LUMBAR
Rx RADIO CUBITO METACARPOS-FALANGES
CRANEO Y CADERA EN HIPERCALCEMIAS MALIGNAS
CENTELLOGRAMA OSEO EN PRESENCIA DE NEOPLASIAS OSEAS
TRATAMIENTO BASICO
CITRATO DE CALCIO
ALENDRONATO (5-10 mg/da)
PAMIDRONATO (90 mg/ev/mes en hipercalcemias y/o osteoporosis severa)
CORRECCIN DE LA PATOLOGA DE BASE
24,25 VitD EN RAQUITISMO.