DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 23/02/2024 08:21:43 No. Solicitud: NO REPORTADO

Direccionada el: 03/04/2024 08:24:19 No. Direccionamiento: (POS) 253-107964537
Impresa el: 03/04/2024 08:24:25 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.21102644 AVILA CORTES MARIA ESPERANZA

Edad: 57.1.6 Fecha Nacimiento: 27/02/1967 Típo afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: KLLE 15A 8 20 LOS CEREZOS URBANO Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FACATATIVA (269)
Teléfono afiliado: 1 - 3134590532 Teléfono celular afiliado: 3134590535
Correo electrónico: M.ESPERANZA272@HOTMAIL.COM

Solicitado por : CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM FACATATIVA

Nit: 860013570 - 3 Código:

Dirección: CL 4 2 60 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FACATATIVA (269)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: PALACIO , ,MANUEL

Remitido a : IMAGENES DE LA SABANA SAS

Nit: 804017235 - 5 Código: 254730235901

Dirección: KR 1 # 4 75 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: MOSQUERA (473)
Teléfono: 1 - 8941065- whatsapp 3138897367

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-895100 1 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 895100

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

OM 23/03/2024, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: SONIA NATALY CARRANZA BARRETO
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL DIRECCIONAMIENTO.

* * Referencia - Cuenta Medica: 253-107964537

CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: SONIA NATALY CARRANZA BARRETO