Código: D-SEG-FOR-036

INSPECCION DE ARNÉS DE SEGURIDAD Revisión: 2

Fecha: 1/2/2023

1. DATOS DEL EMPLEADOR

Razón Social: ESTRUCTURAS INDUSTRIALES EGA S A RUC: 2 0 1 0 0 3 6 9 5 0 9 Domicilio : Car. Panamericana Sur Km 21.5 Lote. 3-A

2. DATOS GENERALES

Obra: Tipo de Inspección:

Trabajo a realizar: Color de inspección del mes:

3. IMAGEN DE ARNÉS DE SEGURIDAD

LÍNEA DE ANCLAJE SIN

AMOTIGUADOR

LÍNEA DE ANCLAJE CON

AMOTIGUADOR

ALTURA DE CAÍDA LIBRE ALTURA DE CAÍDA LIBRE

(FACTOR 1) (FACTOR 2)

4. LISTA DE CHECK LIST DE PRE USO

Marcar con un aspa (X) según corresponda

FECHA: / / / / / / / / / / / /
DÍA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

MARCA:

CÓDIGO DE ARNES:

CÓDIGO DE LINEA DE ANCLAJE:

N° DETALLE DE INSPECCIÓN ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO

6.1 Cintas de Arnes de seguridad. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.2 Indicador de impacto de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.3 Buje de argolla de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.4 Hebilla de ajuste de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

Argollas de posicionamiento de
6.5 Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo
arnés.
6.6 Hebillas de conexión de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.7 Argolla "D" frontal de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.8 Etiqueta de arnés de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.9 Hebilla de graduación de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.10 Porta eslinga de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

6.11 Argolla dorsal de arnés. Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

Cinta de Línea de anclaje o

6.12 Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo
conexión.
Etiqueta de línea de anclaje o
6.13 Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo
conexión.
Amortiguador de impacto de Línea
6.14 Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo
de anclaje o conexión.
Mosquetones de Línea de anclaje o
6.15 Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo
conexión.
5. OBSERVACIONES 6. RECOMENDACIONES

7. RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

Día: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

Apellidos y Nombres:

Cargo:

Firma:

INGENIERO RESPONSABLE Firma Firma Firma Firma Firma Firma

Apellidos y Nombres:

Cargo:
ÁREA SSOMA Firma Firma Firma Firma Firma Firma
Apellidos y Nombres:

Cargo: