No.

(mismo número que AST y registro de

PERMISO DE TRABAJO CONSTRUCCION EDIFICIO IMPERIA BALANCE asistencia)

Fecha inicio: ____________________ Hora inicio_____________ Fecha fin___________________ Hora fin______________

ACTIVIDADES A REALIZAR (Marcar con una X las actividades que aplican):
Movimiento de tierras ( ) Armado de acero ( ) Fundición de estructuras de hormigón ( ) Encofrado y desencofrado ( ) Montaje de estructura metálica (
) Albañilería, mampostería, enlucido y puntura ( ) Montaje de vidrio ( ) Instalación de acabados ( ) Instalaciones hidrosanitarias, eléctricas y mecánicas
( ) Trabajos en altura ( ) Trabajos en caliente ( ) Izaje de cargas ( )
TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Marcar con una X las actividades que aplican): En frío ( ) - Altura ( ) - Caliente ( ) – Eléctrico ( ) Confinado ( ) Izaje ( )
MARQUE CON UNA “X” AQUELLAS ACTIVIDADES SEGÚN EL CUMPLIMIENTO
ESTANDARES GENERALES DE SEGURIDAD SI NO NO APLICA EQUIPO ANTI CAIDAS SI NO NO APLICA
Análisis seguro de trabajo vigente Pasamanos o delimitaciones perimetrales resistentes y
No.___________ fijas
Orden y limpieza Pescantes adecuadamente instalados
Equipos, maquinaria y herramientas operativos Red adecuadamente instalada
Extintor (PQS:____) (CO2:____) Malla adecuadamente instada
Líneas de vida ancladas en soportes fijos y resistentes y
Botiquín de primeros auxilios
adecuadamente instaladas
Kit anti derrames MANEJO DE QUIMICOS SI NO NO APLICA
Camilla de evacuación Hojas de seguridad
Iluminación (Natural:____) (Artificial:__) Almacenamiento adecuado
Charla de seguridad impartida a los
Ventilación del área de almacenamiento
trabajadores
Peligros y riesgos informados a los
Ventilación en área de uso
trabajadores
Identificación de punto de encuentro y rutas
ELEMENTOS TRABAJOS EN ALTURA SI NO NO APLICA
de evacuación
Hidratación Uso correcto de EPP (arnés y línea de vida)
Andamios adecuadamente armados (estables y
Señalización de identificación de riesgos
resistentes)
El personal conoce sobre las actividades a Plataformas adecuadamente constituidas (mínimo 50 cm),
ejecutar incluye burritos o caballetes
Personal competente para la ejecución de los Escaleras adecuadas, con base antideslizante, peldaños
trabajos bien constituidos, parantes resistentes
Servicios higiénicos en buen estado de Para trabajos en canastas o sillas se cuenta con una línea
mantenimiento de vida por persona adecuadamente instalada
Herramientas, equipos amarrados a un elemento firme y
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO NO APLICA
fijo para evitar caídas
Casco Uso de frenos en línea de vida de arnés
Barbiquejo Canastas en buen estado en su estructura
Cables de canastas en buen estado sin presencia de
Protección auditiva (Tapones / Orejeras)
desgaste
Canastas y sillas adecuadamente instaladas, sujetadas e
Respirador con filtros / Mascarilla instaladas (contrapesos, puntos de amalle, grilletes y
cables)
Gafas / Pantalla ELEMENTOS TRABAJOS EN SUELDA Y OXICORTE SI NO NO APLICA
Equipo soldadura (guantes / careta / peto / Tanques en buen estado y verticales y asegurados para
mangas) evitar caídas
Guantes (nitrilo, vaqueta, cuero, caucho, látex) Manómetros, mangueras en buen estado
Ropa de trabajo / Chaleco reflectivo Conexión a tierra
Calzado de seguridad Pinzas, porta electrodos en buen estado
Arnés y línea de vida Válvulas con protección (capuchones)
HERRAMIENTAS / MAQUINARIA SI NO NO APLICA ELEMENTOS DE CONEXIONES ELECTRICAS SI NO NO APLICA
Eléctricas en buen estado Uso de cables tipo industrial para extensiones
Manuales en buen estado Estado de cableado, enchufes y tomas en buen estado
Hidráulica en buen estado Conexiones con material aislante
Neumática en buen estado Identificación de tipo en voltaje en las tomas
Cables no deben de pasar por superficies con acumulación
Pesada en buen estado
de agua
Transporte en buen estado Tableros se mantienen cerrados
FACTORES DE RIESGO SI NO NO APLICA ELEMENTOS DE IZAJE SI NO NO APLICA
Físicos X Grúa adecuadamente instalada, fija y estable
Químicos X Fajas, cadenas, estrobos en buen estado
Mecánicos X Gancho en buen estado
Biológicos X Botón de parada de emergencia
Ergonómicos X Comunicación adecuada entre operador personal
Psicosociales X OTROS SI NO NO APLICA
OTROS SI NO NO APLICA Protección en paredes de excavación
Protecciones en ductos o aberturas Marquesina para protección a terceros
Cuartos eléctricos energizados bloqueo y
Guardas de protección en herramientas eléctricas
etiquetado
Medición de aire en espacios confinados Señalización exterior por ocupación de vía
SOLICITADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

CONTRATISTA SUPERVISOR DE SEGURIDAD SUPERINTENDENTE / RESIDENTE

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: