NUIP

IDENTIFICACIÓN NO.
Parte básica Parte compl.

OFICINA REGISTRO CLASO (Notaría, Consulado, Municipio y Departamento Código

CIVIL Registraduría Estado Civil,
Inspección, etc.)

SECCIÓN GENÉRICA
INSCRITO Primer apellido Segundo apellido Nombres

SEXO ESCRIBA MASCULINO O FEMENINO FECHA DE DÍA MES AÑO

NACIMIENTO

LUGAR DE País Departamento Municipio

NACIMIENTO

SECCIÓN ESPECÍFICA
Clínica, hospital, dirección de la casa, vereda, corregimiento, etc.) Hora

DATOS DEL
NACIMIENTO
Documento presentado – Antecedentes Nombre del profesional que certificó el No. De licencia
(certificado médico, acta de partida, etc. nacimiento

Apellidos Nombres Edad

MADRE

Identificación (clase y número) Nacionalidad Profesión

Apellidos Nombres Edad

PADRE

Identificación (clase y número) Nacionalidad Profesión

Identificación (clase y número) Firma (autógrafo)

DENUNCIANTE
 Dirección postal Nombre

TESTIGO Identificación (clase y número) Firma (autógrafo)

Dirección postal Nombre

Identificación (clase y número) Firma (autógrafo)

TESTIGO

Dirección postal Nombre

FECHA DE
INCRIBCIÓN
(FECHA EN QUE SE SIENTA ESTE REGISTRO) Fimar (autógrafo) del funcionario quien se hace el
registro)

Día Mes Año

Espacio para notas