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CE Artículo #4 (1,5 horas presenciales)
Revisión por pares arbitrada
HECHOS CLAVE
■ La etiología del hematoma etmoidal
progresivo sigue siendo desconocida;
sin embargo, la progresión del hematoma
se produce por hemorragia
subcapsular repetida.
■ Los hematomas etmoidales progresivos suelen
ser extensos y afectan la cavidad nasal y
los senos paranasales en el
momento del diagnóstico.
■ Quirúrgico y conservador
hay opciones de tratamiento disponibles;
sin embargo, el pronóstico para la resolución
a largo plazo sigue siendo moderado
debido a la recurrencia.
vol. 23, núm. 12 de diciembre de 2001
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Etmoides progresivo
Hematoma en caballos
Universidad Estatal de Kansas
Kelly L. Stich, DVM
Bonnie R. Rush, DVM, MS, DACVIM
Earl M. Gaughan, DVM, DACVS
RESUMEN: El hematoma etmoidal progresivo es un proceso patológico ampliamente reconocido en los
caballos, pero su etiopatogenia no se comprende completamente. La lesión masiva del hematoma etmoidal
progresivo se expande por hemorragia repetida y suele ser extensa cuando se realiza el diagnóstico. Las
técnicas de diagnóstico (p. ej., endoscopia de las vías respiratorias superiores, radiografía, tomografía
computarizada) ayudan a determinar la extensión de un hematoma etmoidal progresivo.
El diagnóstico definitivo se determina mediante examen histopatológico. El tratamiento se basa en la
ubicación, el tamaño y la extensión de la lesión, junto con la consideración de la economía y la disponibilidad
del equipo. Hay múltiples opciones de tratamiento disponibles, incluida la resección quirúrgica, la reducción
quirúrgica con aplicación de criógenos o terapia con láser y la inyección intralesional de formalina.
A pesar del tratamiento, el pronóstico de resolución a largo plazo sigue siendo moderado debido a las altas
tasas de recurrencia.
El hematoma etmoidal es una afección poco común y no neoplásica de
las fosas nasales y los senos paranasales de los caballos. Aunque el hematoma
Progresivo
etmoidal progresivo es una entidad clínica bien conocida, su etiopatogenia no se
comprende completamente. Los equipos de diagnóstico modernos son útiles para
determinar la extensión de las lesiones. Este artículo proporciona una descripción general
de la enfermedad, el diagnóstico y los tratamientos disponibles para el hematoma etmoidal
progresivo en caballos.
ANTECEDENTES/SEÑAL
Los signos clínicos y patológicos asociados con el hematoma etmoidal progresivo han
estado disponibles desde hace algún tiempo, ya que las revisiones retrospectivas de casos
datan de la década de 1930.1,2 Sin embargo, la etiopatogenia no se comprende completamente.
Se informa que la prevalencia de hematomas etmoidales progresivos en poblaciones
hospitalarias es del 0,03% al 0,04% (1 en 2500 caballos).2,3 Se ha informado que los
caballos con hematomas etmoidales progresivos representan el 4% de los caballos con
enfermedad de la cavidad nasal y los senos paranasales y 10% de los caballos sometidos
a cirugía nasal
o de los senos nasales.4 Se han informado hematomas etmoidales progresivos en
caballos de 4 semanas a 20 años de edad, con una media de 9,9 años reportada en una
revisión.1,2,5 Parece haber un aumento probabilidad de que se forme un hematoma
etmoidal progresivo a medida que aumenta la edad.2 La prevalencia entre hombres y mujeres es estadís
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Compendio diciembre de 2001 Equino 1095

Es muy similar en dos informes,2,6, aunque otros informes El laberinto etmoidal está compuesto por componentes de
sugieren una ocurrencia más frecuente en caballos machos.1,7 cavidad nasal y senos paranasales. Por lo tanto, un hematoma
También existe especulación sobre un posible vínculo entre etmoidal progresivo puede estar exclusivamente en la cavidad
las hormonas femeninas y una mayor incidencia de nasal o extenderse dorsalmente hacia el seno concofrontal,
enfermedad bilateral.8 Se ha diagnosticado hematoma ventralmente hacia el seno esfenopalatino o hacia los senos
etmoidal progresivo en árabes. , purasangres, cazadores maxilares.1–3,9 Un hematoma etmoidal progresivo también
irlandeses, caballos cuarto de milla, sangre caliente, puede extenderse directamente hacia la cavidad dorsal o
Appaloosas, caballos de paseo de Tennessee, ponis meato etmoidal ventral sin afectación de los senos
argentinos y belgas.1,2,4–6 Los autores no pudieron localizar paranasales.1 No es inusual que un hematoma etmoidal
ningún informe de hematoma etmoidal progresivo en caballos progresivo llene y oblitere los senos maxilares concofrontal y
de raza estándar.2 caudal con un componente nasal mínimo o nulo.3 Se cree
que esto es el resultado de la alta proporción del hueso
FISIOPATOLOGÍA Los etmoidal. laberinto dentro de los senos paranasales. Los
hematomas etmoidales progresivos aumentan de tamaño hematomas etmoidales progresivos son más comúnmente
por hemorragia repetida en la submucosa de un endoturbinado. unilaterales, pero pueden ocurrir bilateralmente (15% a 16%
Posteriormente, esto estira y espesa la mucosa para formar de los casos).2,3 Algunas lesiones unilaterales también
una cápsula. 1–4 La masa bien encapsulada se pueden agrandarse y afectar la cavidad nasal contralateral.
origina en el laberinto etmoidal dentro de los senos
paranasales o la cavidad nasal y se expande para llenar la
cavidad en la que se está desarrollando (Figura 1).1–3 La SIGNOS CLÍNICOS
naturaleza progresiva puede causar distorsión local y El signo clínico más común asociado con el hematoma
destrucción de los tejidos blandos. tejido y hueso. Los etmoidal progresivo es la epistaxis unilateral leve, intermitente
aumentos de tamaño a menudo producen ulceración de la (Figura 2) debido a ulceración o discontinuidad del epitelio
mucosa que cubre el hematoma etmoidal progresivo y dan respiratorio que cubre la masa (Figura 3).1,2,4–7,10–15 Frank
como resultado una epistaxis ipsilateral (Figura 2).1–3 El Se puede observar hemorragia en las fosas nasales. La
suministro de sangre que sustenta un hematoma etmoidal sangre también puede aparecer como un componente
progresivo generalmente se origina a partir de una extensión sanguíneo de una secreción nasal serosa o mucopurulenta,
de los vasos principales hasta el laberinto etmoidal. 3 Los que puede resultar de una destrucción local o necrosis por
vasos mucosos adyacentes también pueden sustentar un hematomapresión causada
etmoidal por la lesión primaria.1,4 La secreción puede
progresivo.
volverse maloliente con el tiempo. La epistaxis puede ser
espontánea u ocurrir durante períodos de ejercicio o
reproducción.1,2,6

Figura 1. Aspecto endoscópico de un hematoma etmoidal Figura 2: La epistaxis unilateral de bajo volumen es el signo
progresivo que se origina en la porción nasal del laberinto clínico más común observado con un hematoma etmoidal
etmoidal. progresivo.
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Figura 3: Vista endoscópica de un hematoma etmoidal
progresivo de color amarillo con hemorragia superficial
presente en la cápsula.
Se pueden observar ruidos respiratorios anormales en
algunos caballos con hematoma etmoidal progresivo. El
ruido anormal es audible en las vías respiratorias superiores
y, a menudo, más fuerte en la tráquea.1,2,6,10,12–16 La
progresión de un hematoma etmoidal hacia la cavidad nasal
o la distorsión de los senos paranasales puede causar una
mayor turbulencia del flujo de aire, con lo que creando
estridor. Un hematoma etmoidal puede progresar hasta
llenar y obstruir el conducto nasal, reduciendo el flujo de
aire a través de las fosas nasales y ocasionalmente
provocando un aumento del
esfuerzo respiratorio durante el ejercicio o incluso en
reposo.1,4,6,10,13,14,16 Otros signos clínicos de etmoides
progresivo El hematoma incluye distorsión de los huesos
faciales,6–8,10,14,15 hinchazón sobre el seno maxilar
caudal,5,6,10 resonancia apagada tras la percusión del
seno maxilar,4,14 timidez de la cabeza y sacudidas de la
cabeza.1, 14 Si un hematoma etmoidal progresivo se
extiende hacia la nasofaringe, puede haber tos, disfagia o
salivación excesiva.1,14 En un caso informado, el único
signo clínico
observado fue la protrusión de la masa desde las fosas
nasales.12 Algunos caballos afectados con hematoma
progresivo El hematoma etmoidal es normal en el examen
físico.2 El hematoma etmoidal progresivo se puede
encontrar incidentalmente cuando se realiza un examen
endoscópico. Los propietarios buscan consejo veterinario
cuando la lesión es clínicamente evidente, momento en el
cual la masa puede tener una afectación muy sustancial de la cavidad
Compendio diciembre de 2001
Si el hematoma pudiera identificarse antes, el caballo podría
ser más fácilmente tratable y menos difícil de manejar.
DIAGNÓSTICO
Se puede hacer un diagnóstico provisional de hematoma
etmoidal progresivo basándose en la historia clínica, los
signos clínicos, el examen endoscópico de las vías
respiratorias superiores y la radiografía. Sin embargo, el
diagnóstico definitivo depende de la evaluación histológica.
Otras modalidades de imágenes, incluida la tomografía
computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI),
pueden ser valiosas para determinar el tamaño y la
ubicación de la masa junto con el alcance del daño estructural.
El examen endoscópico puede ser la herramienta más
valiosa para el diagnóstico inicial del hematoma etmoidal
progresivo y también puede ayudar a determinar la extensión
de la lesión.4–6,10–17 Se deben examinar las fosas
nasales izquierda y derecha porque las lesiones pueden
ser unilaterales, con extensión en la cavidad nasal
contralateral, o bilateral.1,2,7,13,14 La apariencia
endoscópica típica de un hematoma etmoidal progresivo
es una masa de color amarillo verdoso a rojo violáceo que
puede oscurecer parte de la cavidad nasal.1,2 ,7 Las
variaciones de color se deben al tipo y distribución de los
pigmentos de la hemoglobina (Figuras 1 y 3). Los
hematomas etmoidales progresivos tienen una superficie
rostral irregular en forma de bulbo2,7 y pueden presentarse
como masas múltiples o una masa única multilobulada.2,11,12
El aspecto endoscópico aparente de un hematoma etmoidal
progresivo puede ser solo una pequeña porción de la lesión
total como la cara rostral de la masa puede oscurecer la
visión de la masa total o del origen de la masa.2,12 Un
hematoma etmoidal progresivo también puede expandirse
hacia el conducto nasal opuesto, dando la apariencia de
afectación bilateral cuando en realidad todo el tejido
anormal se origina desde un solo sitio. En ocasiones sólo
se puede observar un hilo de sangre procedente del meato
etmoidal1,2. El tabique nasal puede aparecer desviado, reduciendo el ta
El examen radiográfico ayuda a determinar la afectación
de los senos paranasales, lo que puede dirigir la terapia.4,5–
7,10–16 La mayoría de los caballos con hematoma etmoidal
progresivo tienen lesiones radiológicamente aparentes.2
Los estudios radiográficos deben incluir proyecciones
lateral, dorsoventral y oblicua. La proyección lateral
demuestra de manera más consistente la lesión. Un
hematoma etmoidal progresivo aparece como una opacidad
de tejido blando suave, difusa, única o multilobulada
asociada con el laberinto etmoidal y posiblemente
extendiéndose hacia los senos maxilares y/o
concofrontales.1,2 Otras anomalías radiológicas pueden
incluir líneas de líquido debido a las interfaces gas­líquido.
dentro de los senos nasales causado por la presencia de
sangre
o secreción
nasal serosaguineosa.2
y los senos paranasales. SiProyecciones radiográficas oblicua
un etmoides progresivo
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Compendio diciembre de 2001
puede ayudar a demostrar la masa. Sin embargo, los artefactos
producidos por el globo ocular sobre el hueso etmoides pueden
confundirse con una masa de hematoma etmoidal progresivo.1
Otras anomalías radiológicas indirectamente compatibles con
un hematoma etmoidal progresivo incluyen desviación del
tabique nasal y pérdida de densidad mineral de las estructuras
óseas adyacentes. Las características radiográficas descritas
no son específicas de un hematoma etmoidal progresivo, ya que
otros procesos patológicos de los senos paranasales pueden
crear las mismas imágenes radiográficas. Por lo tanto, la
radiografía sola no debe utilizarse para diagnosticar hematomas
etmoidales progresivos. La radiografía con contraste positivo
puede ayudar a proporcionar una evaluación más completa de
los senos nasales.2,18
La tomografía computarizada y la resonancia magnética
pueden mejorar la evaluación diagnóstica de las regiones nasal
y sinusal. La TC puede ayudar a determinar la ubicación, el
tamaño y la extensión de un hematoma etmoidal progresivo.
También puede ayudar a delinear la participación de otras estructuras.1,5,14
Las vistas transversales del cráneo pueden eliminar la posible
superposición de los senos paranasales sobre la cavidad nasal
que complica otros estudios radiográficos.1,19 La calidad de la
imagen de TC es superior para diferenciar diversas densidades
de tejido. Esto permite una localización más detallada, que a su
vez, puede orientar la selección del tratamiento adecuado. 19
La mayor limitación de la TC y la RM es la disponibilidad.
Aunque un diagnóstico provisional puede basarse en la
historia, los signos clínicos y el examen endoscópico, el
diagnóstico definitivo sólo puede proporcionarse mediante un
examen histológico. Las muestras de biopsia de un hematoma
etmoidal progresivo ubicado dentro de la cavidad nasal se
pueden obtener mediante guía endoscópica.2,12 Se pueden
tomar muestras de un hematoma etmoidal progresivo ubicado
dentro de los senos paranasales usando un artroscopio.
Figura 4: apariencia histopatológica de un hematoma
etmoidal progresivo que demuestra una zona irregular de
tejido fibroso submucoso que consiste en fibroblastos,
infiltrado inflamatorio y macrófagos cargados de hemosiderina.
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y un instrumento de biopsia introducido a través de orificios
trépanos en los senos paranasales.17 Las características
histopatológicas distintivas de un hematoma etmoidal progresivo
son el resultado de hemorragia local repetida, posterior
degradación de la hemoglobina y organización de los productos
de degradación.2,7,9, 14 La membrana externa consta de
epitelio respiratorio intacto de forma variable, caracterizado
como epitelio aplanado, columnar, cuboideo y ciliado que
contiene glándulas y/u ocasionalmente caracterizado como
epitelio escamoso estratificado.2,9 Una zona irregular de tejido
fibroso submucoso con fibroplasia variada (de tejido conectivo
laxo y fibrina que contiene pocos fibroblastos hasta un estroma
de tejido conectivo fibroso denso) es típico de hematoma
etmoidal progresivo (Figura 4).2,9 La cara central de la masa
generalmente consiste en hemorragia antigua y reciente con
infiltrados inflamatorios variables de macrófagos cargados de
hemosiderina. , células plasmáticas, linfocitos y, con menos
frecuencia, neutrófilos y eosinófilos (Figura 5). En la mayoría de
los casos están presentes numerosas células gigantes
multinucleadas, de forma irregular.2,9 El hematoma etmoidal
progresivo no es probablemente un proceso neoplásico ya que
no demuestra una multiplicación celular progresiva e incontrolada,
que es un sello distintivo de la neoplasia.2
DIFERENCIALES DE DIAGNÓSTICO
Al considerar el hematoma etmoidal progresivo, los
diferenciales de diagnóstico deben incluir afecciones que
resultan en epistaxis persistente o intermitente o secreción nasal
teñida de sangre. Estas condiciones incluyen micosis de la bolsa
gutural, fractura de cráneo, trauma nasal, cuerpo extraño, rinitis
ulcerosa o fúngica, neoplasia etmoidal, quiste de los senos
paranasales, absceso pulmonar, infección de los senos
paranasales, neoplasia pulmonar,
Figura 5: apariencia histopatológica de un hematoma
etmoidal progresivo que demuestra evidencia de hemorragia
antigua y reciente. Se caracteriza por la presencia de
glóbulos rojos y macrófagos cargados de hemosiderina.
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pleuroneumonía infecciosa y hemorragia pulmonar inducida por
el ejercicio.1,2 La historia, los hallazgos del examen físico y el
examen endoscópico de las vías respiratorias superiores pueden
diferenciar la mayoría de estos procesos patológicos. La
apariencia endoscópica distintiva del hematoma etmoidal
progresivo generalmente permite un diagnóstico tentativo
preciso. Sin embargo, hay varias masas nasales que tienen una
apariencia endoscópica similar, incluidos pólipos nasales, rinitis
ulcerosa o micótica, neoplasia y trauma nasal.2 Por lo tanto, se
recomienda el diagnóstico definitivo mediante biopsia.
TRATAMIENTO
El reconocimiento y tratamiento tempranos de un caballo con
hematoma etmoidal progresivo pueden producir el mejor
resultado. El pronóstico para el rendimiento deportivo y la
supervivencia sin tratamiento es desfavorable ya que la masa
aumentará progresivamente y eventualmente obstruirá los
conductos nasales y distorsionará las vías respiratorias
superiores.1,4,6,11 Las técnicas que se han descrito para el
tratamiento de caballos con hematoma etmoidal progresivo
incluyen escisión quirúrgica a través de un colgajo de hueso
frontonasal, escisión quirúrgica con crioterapia de la base de la
masa, crioterapia de la masa sin escisión quirúrgica, fotoablación
transendoscópica con láser de neodimio:itrio­aluminio­granate
(Nd:YAG), escisión con láser a través de un colgajo de hueso
frontomaxilar , e inyección transendoscópica intralesional de
formalina al 10% .1,3–8,10–16,20–23 La extensión y ubicación
de la lesión pueden determinar qué terapia o terapias se utilizan.
El pronóstico para la resolución a largo plazo, incluso con una
intervención adecuada, es
4,6,11
considerado vigilado a pobre.
Resección/Reducción Quirúrgica La
escisión quirúrgica de un hematoma etmoidal progresivo con
el caballo bajo anestesia general ha sido el tratamiento de
elección durante muchos años.1,7,13 El abordaje quirúrgico
apropiado depende del tamaño y la ubicación de la lesión. El
abordaje recomendado es un colgajo óseo
frontonasal.1,3,6,7,10,11,13–16,20 Sin embargo, puede ser
necesario un colgajo óseo maxilar como abordaje adicional.
Levantar un colgajo óseo frontonasal permite versatilidad en la
manipulación del tejido, especialmente si hay afectación tanto
de la cavidad nasal como de los senos paranasales. El uso de
un colgajo óseo frontonasal permite la visualización del seno
frontal y la pared medial del seno concal dorsal.
La perforación de la pared medial expone la porción nasal del
laberinto etmoidal. Esto permite la resección quirúrgica de un
hematoma etmoidal progresivo que surge del área nasal o
sinusal del laberinto etmoidal.2,3,7 Un hematoma etmoidal
progresivo puede diseccionarse cuidadosamente del tejido
circundante y luego extirparse en la base o extirparse con
procedimientos secuenciales rápidos.
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escisiones de porciones de la masa.3,7 El laberinto etmoidal
comúnmente se destruye durante la escisión quirúrgica, pero
esto tiene pocas consecuencias ya que el laberinto etmoidal se
regenera fácilmente.3 Debido a la hemorragia
voluminosa, la cavidad nasal a menudo requiere un
taponamiento firme con una tira continua. de gasa para la
hemostasia. La gasa puede salir a través del conducto nasal o
a través de un pequeño orificio trépano hacia el seno
concofrontal, alejado o dentro de las incisiones cutáneas y
óseas.1,3,6,7,10,11,16 Se debe retirar la gasa 48 a 72 horas
después de la cirugía. Si se encuentra una hemorragia sustancial
durante el proceso de extracción, se debe volver a tapar la
cavidad nasal y dejarlo en su lugar durante 12 a 24 horas.
Se deben administrar antibióticos sistémicos perioperatorios y
terapia con AINE.1,6,7,10,11,15,16 Se ha sugerido el lavado de
los senos paranasales para eliminar el exudado acumulado, los
coágulos sanguíneos y los restos de tejido después de retirar el
taponamiento.1, 11 Después de la cirugía, los caballos suelen
tener una secreción nasal serosanguinolenta a mucoide durante
aproximadamente 2 a 3 semanas. Algunos casos reportados
han tenido secreción nasal durante hasta 1 año.11 Se debe
restringir a los caballos a descansar en el establo y caminar con
las manos durante 3 semanas después de la 1,6
cirugía.
La hemorragia intraoperatoria es la complicación más común
de la escisión quirúrgica. Un informe documentó una pérdida de
sangre promedio de 4,5 L y un solo caballo perdió 15 L en 5
minutos.3,6 Antes de la cirugía, se recomienda un perfil de
coagulación y pruebas cruzadas para identificar un donante de
sangre adecuado. En casos de masas grandes, se deben
disponer de 4 a 8 litros de sangre para transfusión.1,3,6,7,10,11
Se deben administrar líquidos isotónicos por vía intravenosa
antes, durante y después de la cirugía para aliviar la hipotensión
asociada con la pérdida de sangre. .1,7 La cantidad de líquidos
administrados se basa en los hallazgos del examen físico, los
recuentos sanguíneos completos, los resultados del perfil de
electrolitos y el rendimiento bajo anestesia. Otras técnicas que
se han descrito para tratar la hemorragia intraoperatoria incluyen
la oclusión bilateral temporal de la arteria carótida, el
taponamiento con gasa de los senos paranasales o la cavidad
nasal y/o pinzas vasculares, la fotocoagulación con láser
Nd:YAG, electrocauterio, esponjas salinas frías, esponjas
empapadas en epinefrina, y técnicas de crioterapia aplicadas a
la base de la masa.1,3,6,7,10,11,24 La segunda complicación
más común del tratamiento quirúrgico del hematoma etmoidal
progresivo es la
dificultad respiratoria después de la extracción del tubo
endotraqueal.6,7,10, 11,15,16 La dificultad respiratoria ocurre
cuando hay edema nasofaríngeo posquirúrgico significativo. Se
deben hacer preparativos para realizar una traqueotomía
temporal en todos los casos. Caballos con
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La enfermedad bilateral debe recibir una traqueotomía
temporal antes de la cirugía porque ambos conductos nasales
se taparán con gasa después de la cirugía.6,7,10,11 Otras
complicaciones incluyen dehiscencia de la herida,6 secuestro
11
periostitis, óseo facial 16 , deformidad, sutura
11 infección localizada de la herida. , 1 ftalmo,16 exo­
ceguera, encefalitis,4,11 cólicos,10 fiebre, diarrea6,10 e
infección por hongos.11 La recurrencia
del hematoma etmoidal progresivo después de la escisión
quirúrgica es relativamente alta (30% a 60%).1,3 ,6,10,11 La
recurrencia varía entre los cirujanos, siendo el factor más
importante el grado de extirpación.3 Se han utilizado diversos
medios para determinar las tasas de recurrencia, la mayoría
de ellos basados en signos clínicos y sin examen endoscópico
de seguimiento.3, 6,8,10,11 La tasa de recurrencia real del
hematoma etmoidal progresivo puede ser más alta que los
informes publicados, ya que algunas lesiones pueden tardar
un período prolongado en volver a crecer antes de que se
desarrollen signos clínicos.8,12
Criocirugía La
criocirugía utilizando nitrógeno líquido como criógeno se
puede realizar a través del conducto nasal o mediante
exposición del colgajo óseo guiada por endoscopia o
artroscopia.1,3,7,13,14,20 La técnica recomendada implica
la congelación secuencial de pequeñas porciones del
etmoides progresivo. hematoma con extirpación quirúrgica
del tejido congelado hasta que la base pueda visualizarse y
congelarse. La criocirugía requiere una exposición adecuada
del tejido y un campo quirúrgico libre de sangre, ya que la
terapia es ineficaz cuando hay una hemorragia profusa.1,3,7,13
Los criógenos se pueden aplicar con el caballo parado y
sedado usando una sonda o una técnica de pulverización.7
El criógeno la aplicación a la base de un hematoma etmoidal
progresivo puede preceder a la escisión quirúrgica.3,7 Se ha
informado una menor incidencia de recurrencia en caballos
tratados con una combinación de reducción quirúrgica y
crioterapia que con criocirugía sola.1,3,7,20 Sin embargo, un
estudio de nueve caballos no informó diferencias en la
recurrencia entre los caballos tratados con crioterapia y
extirpación quirúrgica en comparación con otros métodos de
tratamiento.6 El control de la hemorragia es una ventaja de
la crioterapia ya que la hemorragia mínima ocurre en el tejido
congelado.1,3,7 El mayor riesgo informado de la extirpación
criocirugía del hematoma etmoidal progresivo es el daño a la
placa cribiforme y el daño cerebral posterior.3,7 Por lo tanto,
se recomienda el uso prudente de criógenos con cada
congelación que alcance los –10 °C y la profundidad de
congelación controlada mediante la colocación de termopares
en el laberinto etmoidal.1 El uso de la terapia con criógeno
puede verse limitado por la dificultad para obtener acceso al
hematoma etmoidal progresivo, la dificultad para colocar
termopares para controlar la profundidad de congelación y la necesidad de una
Compendio diciembre de 2001
Escisión transendoscópica con láser Nd:YAG
Los láseres quirúrgicos pueden incidir, coagular, fotoablar
y soldar tejidos. La mayor ventaja de los láseres quirúrgicos
para la extirpación del hematoma etmoidal progresivo es una
mayor precisión de la escisión de la lesión, una reducción de
la morbilidad quirúrgica y del tiempo de convalecencia y un
mejor resultado general del tratamiento.1,3,7,8,13,14,22 Se
informa sobre láseres quirúrgicos para reducir la cantidad de
hemorragia.1,3 El láser Nd:YAG administra energía a través
de una fibra óptica larga, flexible y de pequeño diámetro que
puede pasar a través del canal de biopsia de un endoscopio.
La técnica de contacto implica el uso de una fibra esculpida
o una punta de zafiro sintético unida al extremo de la fibra
óptica para entregar de 15 a 30 W de energía láser
directamente al tejido, causando menos daño térmico a los
tejidos circundantes que la técnica sin contacto.8,21 La
técnica sin contacto implica colocar la punta de la fibra óptica
a 5 a 10 mm de la lesión y utilizar altas potencias de 50 a 100
W de energía láser para provocar una fotovaporización
masiva y coagulación del tejido.8 La técnica de contacto se
recomienda cuando se trata de un hematoma etmoidal
progresivo de gran tamaño. con afectación extensa de los
senos paranasales se trata a través de un colgajo óseo.8 La
técnica sin contacto se puede utilizar cuando se localiza un
pequeño hematoma etmoidal progresivo en la cavidad nasal
y se puede obtener beneficio del giro hacia adelante y lateral
de la radiación láser, causando daño térmico latente. y
desprendimiento de más tejido.8
La resección con láser Nd:YAG del hematoma etmoidal
progresivo se puede realizar en un caballo sedado y de
pie.1,3,8 Es posible que se requieran múltiples tratamientos
para extirpar completamente un hematoma etmoidal
progresivo.8 El número de tratamientos necesarios
probablemente varía según el número de casos informados.
son insuficientes para establecer un promedio. Se recomienda
un intervalo de 7 días entre tratamientos.1 La profundidad, la
estrechez y la complejidad del laberinto etmoidal dificultan la
escisión completa o la fotoablación del origen de un hematoma
etmoidal progresivo cuando se utiliza únicamente un abordaje
endoscópico.3,8 Para ayudar a la escisión completa, Se
puede acceder a los senos paranasales a través de un orificio
trépano, con el endoscopio y el láser avanzados para
alcanzar aspectos de una masa inaccesible a través del
conducto nasal. La arquitectura del laberinto etmoidal puede
alterarse después de la ablación con láser y aparecerá diferente en la endo
Se recomienda el tratamiento perioperatorio con antibióticos
y AINE.8 Aunque se informa una disminución de la hemorragia
en caballos tratados con el láser Nd:YAG, se recomienda
taponar la cavidad nasal después de la resección.1,8 Los
caballos deben descansar durante 30 días y reintroducirse
lentamente al ejercicio previo. .8
La complicación más frecuente después de la resección
con láser unidadde
Nd:YAG grande de nitrógeno
un hematoma líquido.1,3,7
etmoidal progresivo es
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dificultad respiratoria debido a una inflamación sustancial
dentro de la cavidad nasal y la faringe después de la aplicación
del láser; en un estudio, 9 de 20 casos requirieron una
traqueotomía temporal.8 También se ha observado con
frecuencia hemorragia que puede disminuir la visibilidad del
campo quirúrgico. Se ha informado que el uso del láser
Nd:YAG disminuye la cantidad de hemorragia con una pérdida
promedio de 2 a 3 L por caballo durante un solo tratamiento.1,3,8
No se ha informado que ningún caballo tratado con el láser
Nd:YAG requiera transfusión de sangre intraoperatoria.1,3,8,21
Otras complicaciones de la ablación con láser Nd:YAG incluyen
meningoencefalitis, ruido respiratorio debido al engrosamiento
nasal y septal e infección bacteriana del sitio quirúrgico.8
Tasas de recurrencia del hematoma etmoidal progresivo
después de Nd :Se informa que el tratamiento con láser YAG
es del 20% al 22%.8
Formalina intralesional
La formalina se ha utilizado para tratar a seres humanos
afectados por cistitis o proctitis hemorrágica inducida por
radiación.22 También se ha utilizado para involucionar cuartos
de ganado lechero infectados crónicamente y para extirpar la
glándula salival parótida de los caballos.23,25 La formalina
seca y coagula el tejido mediante hidrolizar proteínas.12,15 La
formalina (una solución de formaldehído al 4%) se ha utilizado
con éxito para tratar caballos con hematoma etmoidal
progresivo.4,12,14,15,23 Se han descrito tres técnicas de
administración mediante visualización endoscópica e inyección
intralesional:
• Una sonda urinaria de polipropileno de 8 Fr se puede
modificar colocando una aguja de calibre 18 en el extremo.
Este aparato de inyección se coloca en una pipeta de
inseminación artificial y se pasa dorsalmente al endoscopio.4
• Un catéter
de plástico firme se puede modificar colocando una aguja de
calibre 18 en el extremo. Luego se puede pasar a través
del canal de biopsia de un endoscopio.4 • Se puede pasar
un catéter de polipropileno con una aguja retráctil, estampada,
de calibre 23 a través del canal de biopsia de un endoscopio
y usarse para inyección.12,15
La técnica preferida es utilizar un aparato de inyección que
pueda pasar fácilmente a través del canal de biopsia de un
endoscopio para una visualización y colocación confiables de
la aguja (Figura 6).4,12,15,23 El volumen y la frecuencia de
inyección informados varían de 1 a 100 ml inyectados cada 4
días a cada 6 meses.4,12,15 Sin embargo, es consistente la
recomendación de inyectar un volumen que distienda el
hematoma etmoidal progresivo y comience a filtrarse del sitio
de inyección.
Equino 1101
con todos los informes. Probablemente sea mejor realizar las
inyecciones intralesionales con al menos 2 semanas de
diferencia para lograr el desprendimiento de tejido deseado
entre inyecciones (Figura 7). Los períodos de inyección deben
ser frecuentes (cada 2 a 4 semanas) y continuar hasta que la
masa aparentemente se haya resuelto o ya no pueda
inyectarse.4 La formalina se puede inyectar en un caballo
sedado y de pie, pasando el endoscopio a la cavidad nasal.
Un hematoma etmoidal progresivo en el seno paranasal puede
requerir un orificio trépano para la administración intralesional
directa de formalina.4 La terapia sistémica con AINE debe
administrarse antes de la inyección intralesional de formalina.4,12,15,23
Los resultados de la administración de formol intralesional
han sido favorables. Según se informa, la mayoría de los
caballos han experimentado una disminución sustancial en el
tamaño del hematoma etmoidal progresivo y la remisión de los
signos clínicos. Algunas lesiones han permanecido inactivas
sin signos clínicos presentes durante 9 a 42 meses.4,12,23
Puede ocurrir recurrencia, pero el número de casos reportados
no es suficiente para establecer una tasa esperada de
recurrencia. Se recomiendan exámenes endoscópicos
frecuentes para evaluar el hematoma etmoidal progresivo y
determinar los requisitos de tratamiento futuros. La inyección
de formalina se puede realizar de forma ambulatoria, es
económica y requiere un equipo mínimo. Se experimenta un
corto tiempo de convalecencia y un caballo afectado puede
continuar con la actividad atlética entre tratamientos.4,12,23
Aunque la inyección intralesional de formalina
ha demostrado ser muy prometedora para el tratamiento del
hematoma etmoidal progresivo, no está exenta de
Figura 6: aspecto endoscópico de una inyección de formalina
en un hematoma etmoidal progresivo.
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1102 Equino
Figura 7A—Antes del tratamiento con
formalina Figura 7—(A) Una vista endoscópica de un hematoma etmoidal progresivo antes de la inyección con formalina al 10%. (B) Dos semanas
después de la inyección de formalina, el hematoma etmoidal progresivo ha disminuido de tamaño y tiene un aspecto necrótico.
complicaciones. La complicación que se encuentra con más
frecuencia es la secreción nasal copiosa durante 5 a 7 días después
de la inyección.4 Un caballo con antecedentes de laminitis tuvo
episodios laminíticos leves después de tres tratamientos con
formalina intralesional. Los signos clínicos de laminitis se resolvieron
dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento con AINE y no se
observaron efectos adversos a largo plazo.12 La formalina
intravenosa se ha asociado con inquietud, lagrimeo, salivación,
elevación de la cola, aumento de la motilidad gastrointestinal,
tenesmo, defecación. y signos de dolor abdominal.4 Ninguno de
estos signos ha sido
descrito en caballos después de formalina intralesional
tratamiento de hematomas etmoidales progresivos.4,12 En un
caballo se han informado complicaciones neurológicas graves,
estupor y muerte después de una única inyección intralesional de
formalina en un hematoma etmoidal progresivo.15 La placa cribiforme
había sido dañada por el hematoma etmoidal progresivo y la
formalina llegó a los lóbulos frontales del cerebro. La pérdida de
integridad de la placa cribiforme no se observó en el examen
endoscópico o radiográfico.
En opinión de los autores, una tomografía computarizada o una
resonancia magnética pueden ser esenciales para determinar la
extensión de los hematomas progresivos excesivamente grandes
para evitar esta complicación del tratamiento con formalina y
potencialmente también de otras modalidades de tratamiento.15
4. Marriott MR, Dart AJ, Hodgson DR: Tratamiento del hematoma
Selección cuidadosa de los casos para la terapia con formalina e
imágenes específicas Se recomienda una evaluación antes de la inyección.
Compendio diciembre de 2001
Figura 7B: dos semanas después del tratamiento con formalina
RESUMEN El
desarrollo de un plan de manejo para el hematoma etmoidal
progresivo requiere considerar el uso previsto del caballo, el equipo,
las instalaciones, el personal disponible y los deseos del propietario.
Hay varios tratamientos disponibles y algunos se pueden usar en
combinación. Es apropiado un pronóstico cauteloso debido a la alta
recurrencia a pesar del tratamiento.
Sin embargo, con la terapia médica y quirúrgica disponible
actualmente, el hematoma etmoidal progresivo no pone en peligro
la vida y muchos caballos afectados han podido desempeñarse en
su nivel de competencia anterior.
Se deben realizar exámenes endoscópicos repetidos a intervalos de
3 a 6 meses después del tratamiento de caballos por hematoma
etmoidal progresivo durante al menos 5 años para controlar la
recurrencia.
REFERENCIAS 1.
Nickels FA: hematoma etmoidal, en White NA, Moore JN (eds):
Current Techniques in Equine Surgery and Lameness, ed 2.
Filadelfia, WB Saunders Co, 1998, págs. 127­130.
2. Bell BLT, Baker GJ, Foreman JH: Hematoma etmoidal progresivo:
antecedentes, signos clínicos y diagnóstico. Compend Contin
Educ Pract Vet 15(8):1101–1110, 1993.
3. Bell BLT, Baker GJ, Foreman JH: Hematoma etmoidal progresivo:
características, causa y tratamiento. Compend Contin Educ Pract
Vet 15(10):1391–1401, 1993.
etmoidal progresivo mediante inyecciones intralesionales de
formalina en tres caballos. Aust Vet J 77(6):371–373, 1999.
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Compendio diciembre de 2001 Equino 1103

5. Colbourne CM, Rosenstein DS, Steficek BA, et al: Tratamiento quirúrgico

ARTÍCULO #4 PRUEBA CE

del hematoma etmoidal progresivo ayudado por tomografía computarizada
en un potro. JAVMA 211(3):335–338, 1997.
6. Specht TE, Colahan PT, Nixon AJ, et al: Hematoma etmoidal en nueve
caballos. JAVMA 197(5):613–616, 1990.
7. Meagher DM: hematoma etmoidal, en White NA, Moore JN (eds): Práctica
actual de cirugía equina. Filadelfia, JB Lippincott Co, 1990, págs. 227–230.
8. Rothaug PG, Tulleners EP: Neodimio: escisión asistida por láser de itrio­
aluminio­granate de hematomas etmoidales progresivos en caballos: 20
casos (1986­1996). JAVMA 214(7):1037–1041, 1999.
9. Tremaine WH, Clarke CJ, Dixon PM: Hallazgos histopatológicos en trastornos
nasosinusales equinos. Veterinario equino J 31 (4): 296–303, 1999.
10. Laing JA, Hutchins DR: hematoma etmoidal progresivo en
caballos. Aust Vet J 69(3):57–58, 1992.
CE
El artículo que ha leído califica para 1,5 horas de
contacto de crédito de educación continua de la
Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad
de Auburn. Elija la mejor respuesta a cada una de
las siguientes preguntas; luego marque sus
respuestas en el sobre con franqueo pagado insertado en el Compen
1. El diagnóstico definitivo de hematoma etmoidal progresivo
en caballos se realiza
mediante a. examen
endoscópico. b. Historia y examen
clínico.
C. CONNECTICUT. d. examen histopatológico.

11. Salude a TRC: Resultado del tratamiento en 23 caballos con hematoma

etmoidal progresivo. Veterinario equino J 24(6):468–471, 1992.
12. Schumacher J, Yarbrough T, Pascoe J, et al: Ablación química
transendoscópica de hematomas etmoidales progresivos en caballos de
pie. Vet Surg 27(3):175–181, 1998.
13. Embertson RM: Condiciones de las vías respiratorias superiores en caballos
mayores, yeguas de cría y sementales. Vet Clin North Am Equine Pract
7(1): 149–150, 1991.
14. Pascoe JR: hematoma etmoideo, en Smith BP (ed): Large Animal Internal
Medicine, ed 2. St. Louis, MO, Mosby, 1996, págs. 618–620.
2. ¿Cuál es el pronóstico para la resolución a largo plazo de
¿Hematoma etmoidal progresivo?
a. grave sin importar qué tratamiento se realice b.
bueno si se trata con formalina intralesional c.
Guardado a pobre sin importar el tratamiento que se realice
d. Bueno
si se trata con escisión quirúrgica y crioterapia de la base.

3. ¿En qué raza no ha habido reportes de

15. Frees KE, Gaughan EM, Lillich JD, et al: Complicación grave después del
¿Hematoma etmoidal progresivo?
tratamiento con formalina intralesional del hematoma etmoidal progresivo
a. sangre
en un caballo. JAVMA, presentado para publicación, febrero de 2001.
caliente b.

16. Behrens E: Hematoma etmoidal en un semental. Práctica equina 10 (3): 24– Árabe c. Caballo de
27, 1988. Tennessee d. raza estándar

17. Ruggles AJ, Ross MW, Freeman DE: Examen endoscópico de los senos
paranasales normales en caballos. Vet Surg 20(6):418–423, 1991. 4. ¿Qué causa las variaciones de color del hematoma etmoidal
progresivo cuando se observa a través de un
18. Behrens E, Schumacher J, Morris E: Sinusografía paranasal de contraste
para la evaluación de la enfermedad de los senos paranasales de cinco
caballos. Veterinario Radiol 32(3):105–109, 1991.
videoendoscopio? a.
edad de la lesión b.
19. Tietje S, Becker M, Bockenhoff G: Evaluación por tomografía computarizada
fibrosis de la masa c. tipo y distribución de los
de enfermedades de la cabeza en el caballo: 15 casos. Veterinario equino
pigmentos de la hemoglobina d. Ninguna de las anteriores
J 28(2):98–105, 1996.

20. Meagher DM: Elevación y tratamiento quirúrgico de los hematomas

etmoidales en el caballo. Vet Surg 15:128, 1986. 5. ¿Cuál es el signo clínico más común observado en caballos
21. Sullins KE: Electrocirugía endoscópica de pie. Vet Clin North Am Equine con hematoma etmoidal progresivo? a. tos b.
Pract 7(3):571–581, 1991. epistaxis c.
22. Myers JA, Mall J, Doolas A, et al: Cinética de absorción de la instilación rectal presionando
de formalina. World J Surg 21(8):886–889, 1997. la cabeza d.
23. Schumacher J, Honnas C, Yarbrough T, et al: Ablación de hematomas dificultad respiratoria
etmoidales progresivos de caballos mediante inyección intralesional de
solución de formaldehído. Proc Am Assoc Equine Pract 43:244–245, 1997.
6. ¿Qué vista radiográfica de estudio demuestra de manera
más consistente la lesión asociada con el hematoma
24. Wyn­Jones G, Jones RS, Church S: oclusión temporal de la arteria carótida
etmoidal progresivo?
bilateral como ayuda para la cirugía nasal en el caballo. Veterinario equino
J 18(2):125–128, 1986.
a. dorsoventral

25. Schmotzer WB, Hultgren BD, Huber MJ, et al: Involución química de la
b. oblicuo
c. laterales
glándula salival parótida equina. Vet Surg 20(2):128–132, 1991.
d. Ninguna de las anteriores
(continúa en la página 1120)
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1120 Equino Compendio diciembre de 2001

Hematoma etmoidal (continúa de la página 1103)

7. Los diferenciales de diagnóstico después de la visualización

de la lesión masiva con el videoendoscopio deben incluir
todos los siguientes
excepto? a. neoplasia
pulmonar b.
traumatismo nasal
c. neoplasia nasal d. rinitis micótica

8. ¿Cuál es la complicación más importante después de la

escisión quirúrgica de un hematoma etmoidal progresivo?
a. deformidad facial
b. dificultad respiratoria
c. Dehiscencia de la
herida d. hemorragia

9. ¿A través de qué vía se administra el tratamiento con

formalina (10%) para el hematoma etmoidal progresivo en
el
caballo? a. inyección
intralesional b. inyección
intravenosa c. inyección
intramuscular d. una sonda nasogástrica colocada en el estómago

10. Para controlar la recurrencia después del tratamiento de un

hematoma etmoidal progresivo, se deben realizar exámenes
endoscópicos repetidos a intervalos de ______
______.
a. 2 semanas; 2
años B. 1 mes; 1
añoc. 3 a 6 meses; 5 años
d. 1 año; 10 años