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01
ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN
Para mayor conformidad, firmo la presente a los …………días del mes de ……………….. del
año……………….
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Firma
Nombre y Apellido del Declarante:……………………………………...................................
N° DNI/CE:…………………………………………………………………………………………………………...
Dirección domiciliaria:………………………………………………………………………………………….
N° Teléfono/celular:…………………………………………………………….……………………………….
Correo electrónico:………………………………………………………………………………………………. Huella Digital
Adjunto N° 1:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 2:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 3:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 4:……………………………………………………………………….……………………………….
1. El Plan de Seguro de Salud mínimamente debe coberturar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS. NO son considerados
como Planes de Seguro de Salud:
- Los Planes referidos a una especialidad como la dental, maternidad, oncológica, cardiológica, entre otros.
- El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo- SCTR.
- Planes de Salud que coberturen SOLO EL COMPLEMENTARIO.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS Y COMPLEMENTARIO.
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Firma del responsable de la cancelación de la afiliación. Firma del administrado
Nombre del responsable:……………………………….
En caso de solicitud presentada en Canal de Atención virtual:
Autorizo la notificación a la siguiente dirección electrónica: …………………………………………………………… Asimismo, en un
máximo de dos (2) días hábiles contados a partir de la recepción del correo SIS, me comprometo a confirmar la
recepción del mismo.
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Firma del administrado