NUIP IDENTIFICACIÓN NO.

Parte básica Parte compl.

INSCRITO Primer apellido Segundo apellido Nombres

SEXO ESCRIBA MASCULINO O FEMENINO FECHA DE DÍA MES AÑO

NACIMIENT
O

LUGAR DE País Departamento Municipio

NACIMIENTO

Clínica, hospital, dirección de la casa, vereda, corregimiento, etc.) Hora

DATOS DEL
NACIMIENTO
Documento presentado – Antecedentes (certificado Nombre del profesional que certificó el No. De licencia
médico, acta de partida, etc. nacimiento

Apellidos Nombres Edad

MADRE

Identificación (clase y número) Nacionalidad Profesión

Apellidos Nombres Edad

PADRE

Identificación (clase y número) Nacionalidad Profesión

OFICINA REGISTRO CLASO (Notaría, Consulado, Municipio y Departamento Código

CIVIL Registraduría Estado Civil,
Inspección, etc.)

Identificación (clase y número) Firma (autógrafo)

DENUNCIANTE SECCIÓN GENÉRICA

Dirección postal Nombre

TESTIGO Identificación (clase y número) Firma (autógrafo)

Dirección postal Nombre

SECCIÓN ESPECÍFICA
 Identificación (clase y número) Firma (autógrafo)

TESTIGO

Dirección postal Nombre

FECHA DE
INCRIBCIÓN
(FECHA EN QUE SE SIENTA ESTE REGISTRO) Fimar (autógrafo) del funcionario quien se hace el regi

Día Mes Año

Espacio para notas