FORMATO 1

RESUMEN ESTADÍSTICO MENSUAL SOBRE

ACCIDENTES DE TRABAJO

COMPAÑÍA : COIMSUR S.A. de C.V.

NÚMERO DE CONTRATO: CS-RTUL-096/13 4600023408 RFC: COI040224463

DIRECCIÓN: : Avenida Díaz Mirón No. 708, Colonia Centro Coatzacoalcos, Veracruz

TELÉFONO: (921) 212 35 23 FAX: (921) 212 35 26

CORREO ELECTRÓNICO: jmartinez@coimsur.com.mx

INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: NOVIEMBRE AÑO: 2013

TOTAL MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO CON PERDIDA DE TIEMPO: Ninguno

TOTAL MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO CON PERDIDA DE TIEMPO: Ninguno
TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: Ninguno
TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE: Ninguno
TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS DE MUERTE POR ACCIDENTE DE TRABAJO: Ninguno
TOTAL MENSUAL DE DÍAS PERDIDOS POR INCAPACIDAD: Ninguno
TOTAL MENSUAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: Ninguno
TOTAL MENSUAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE O MUERTE: Ninguno

IMPORTE TOTAL MENSUAL DE SALARIOS Y PRESTACIONES PAGADOS POR INCAPACIDAD: Ninguno

IMPORTE TOTAL MENSUAL DE GASTOS POR SERVICIOS MÉDICOS PROPORCIONADO A LOS

Ninguno
TRABAJADORES ACCIDENTADOS:

IMPORTE TOTAL MENSUAL DE LAS INDEMNIZACIONES PAGADAS POR RIESGO DE TRABAJO: Ninguno

TOTAL MENSUAL DE HORAS HOMBRE LABORADAS: 550

NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES: 5

LUGAR: Refinería “Miguel Hidalgo” FECHA (DÍA/MES/AÑO): 02 DE: NOVIEMBRE DE: 2013

RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

NOMBRE Y FIRMA