FICHA KINESICA DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

PRIMERA INFANCIA (0 A 5 años)

I. FILIACION
Nombre:
…………………………………………………………………………………………………………………….
Género: F M
Peso: ………………... Talla: ………..…… Edad: …………......... FN: ………………………………..
…………….………………………….
Nombre de la Madre :……………………………………………… Edad …….. Ocupación
……………………… Telf./Cel.: ……….
Nombre del Padre:…………………………………………………. Edad: ……. Ocupación: ……………………
Telf./Cel.: ……….
Domicilio:
…………………………………………………….....................................................................................................
.......
Diagnóstico Médico:………………………………………………………………….. Hospital/Centro:
…………………………………..
Fecha de Evaluación: ………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA

………………………………………………………………………………………………………………………
……………

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

…………………………………………………………………………………………………..
Antecedentes pre - peri y posnatales
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

II. ANTECEDENTES DE SALUD

a. Específicos (Displasia, alteraciones posturales, cardiopatías)
b. Trastorno del sueño ………………..………………………………………………………….
c. Trastorno de alimentación ………………………………………………………………..
d. Trastorno del control de esfínteres …………………………………………………………

III. VALORACIÓN DE LAS ÁREAS DEL DESARROLLO (Ministerio) ANEXO

Coloque la edad de desarrollo madurativa: (resultado)

a. Desarrollo Motricidad Gruesa ……………………………………………………………………

b. D. Motricidad Fina …………………………………………………………………………………….
c. Lenguaje …………………………………………………………………………………………………..
d. Socio Afectiva …………………………………………………………………………………………..
e. Cognitiva ………………………………………………………………………………………………….

IV. OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 V. DIAGNÓSTICO PSICOMOTOR
……………………………………………………………………………………………………………………………..

VI. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

……………………………………………………………………………………………………………………………..

VII. PLAN DE TRATAMIENTO

……………………………………………………………………………………………………………………………..
VIII. EVOLUCIÓN (en proceso)
…………………………………………………………………………………………………

IX. RECOMENDACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………..

BATERIA VITO DA FONSECA SEGUNDA INFANCIA (6 a 11 años) ANEXO

FIRMA DEL EVALUADOR

Magdalena Cáceres
María Morales
Alejandra Guzmán
Adelaida Centellas Córdova