REPORTE DE RESULTADO DE PCR EN TIEMPO REAL

NITRATO REDUCTASA (GRIESS)/PSD EN MEDIO LÍQUIDO MGIT

DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL / TUBERCULOSIS
Formulario 09

Institución: ................................................................... Zona: ................................ Distrito: ............................................... Establecimiento de salud: ...............................................................

N° de Teléfono y correo electrónico del establecimiento de salud que reporta el resultado: ............................................./..............................................................................................................

Apellidos y Nombres del usuario: .......................................................................................... Edad: .............. Sexo: M ( ) F( ) I ( ) Documento de Identidad: ...........................................

Establecimiento de salud solicitante: ...................................................................... Nombres, Apellidos del responsable de la solicitud del examen: .......................................................................

Resultado de: PCR en tiempo real ( ) Nitrato reductasa (Griess) ( ) PSD medio líquido MGIT ( )

Nitrato reductasa
Pcr en tiempo real (xpert/mtb/rif) PSD Medio Líquido MGIT
(Griess)
Primera línea Segunda línea

Resistencia a rifampicina no

Resistencia indeterminada
Resistencia a rifampicina

ESTREPTOMICINA ( S )

LEVOFLOXACINA ( Lfx)

CONTAMINACIÓN
CAPREOMICINA (Cm)
KANAMICINA (Km)
Fecha de

PIRAZINAMIDA (Z)
RIFAMPICINA ( R )

CICLOSERINA (Cs)
CONTAMINACIÓN

ETAMBUTOL ( E )
Muestra insuficiente

Número Fecha de

ISONIAZIDA (H)
recepción Número Tipo de
de la
de
correlativo muestra Nivel (a, m, b, mb) Resultado

NHD

NHD
NHD
muestra H R

ED

ED
No detectado

muestra
Detectado

Detectada

Detectada

Invalido
Error

Observaciones: ...............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. Nombres y apellidos del técnico: Validado por el líder de laboratorio:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................